About abdominal drainage

Abstract

The question of the use of drainage during operations on the abdominal cavity is far from complete, and the indication for its application and removal is subject to varied interpretations. Achieving unity in views on this issue would be highly desirable: it would indicate the greater accuracy of our practical knowledge of this powerful and reasonable surgical approach.

Full Text

Вопросъ о примѣненіи дренажа при операціяхъ на брюшной полости далеко нельзя считать законченнымъ и показанія къ его примѣненію и удаленію допускаютъ разнорѣчивыя толкованія. Достиженіе единства во взглядахъ по этому вопросу было бы весьма желательно: оно указывало бы на большую точность нашихъ практическихъ знаній объ этомъ могучемъ и разумномъ хирургическомъ пріемѣ.

Повидимому Koeberlé первому пришла мысль воспользоваться примѣненіемъ дренажа послѣ чревосѣченія. Польза этого усовершенствованія, какъ и многихъ другихъ, рекомендованныхъ этимъ талантливымъ піонеромъ брюшной хирургіи, была оцѣнена только впослѣдствіи. Thomas Keith еще въ 1866 году вывезъ изъ Страсбурга образцы стеклянныхъ трубочекъ, подаренныхъ ему Kaeberlé, и сталъ примѣнять ихъ при своихъ операціяхъ. Блестящіе результаты, полученные знаменитымъ Эдинбургскимъ хирургомъ, приводившіе въ изумленіе его современниковъ (М. Sims), онъ самъ приписывалъ въ значительной степени примѣненію дренажа. «Я убѣжденъ», писалъ онъ въ 1878 году, «также какъ въ моемъ собственномъ существованіи, что если бы я пользовался имъ (т. е. дренажемъ) раньше и чаще, то смертность моя была бы меньше по крайней мѣрѣ на цѣлую треть ^[1])». Marion Sims ^[2]), подмѣтивши клиническое значеніе скопленія въ брюшной полости серознокровянистой жидкости (blody serum), которое онъ видѣлъ при вскрытіяхъ послѣ чревосѣченій, много способствовалъ убѣдительностью своихъ сужденій распространенію внутри-брюшиннаго дренажа. Особенно сильное впечатлѣніе на него произвело необыкновенно хорошее теченіе нѣсколькихъ тяжкихъ огнестрѣльныхъ поврежденій тазовыхъ органовъ, которое ему случилось наблюдать подъ Седаномъ въ 1870 году. Раненные выздоравливали безъ всякихъ осложненій и безъ всякаго лѣченія только въ силу хорошаго оттока выдѣленій, обезпеченнаго самой формой раненія ^[3]). Онъ рекомендовалъ сквозной дренажъ черезъ брюшную стѣнку и черезъ вагину ^[4]). Этотъ методъ былъ впослѣдствіи усвоенъ и примѣняемъ Spiegelberg’омъ ^[5]). Отъ него же беретъ свое начало вагинальный дренажъ Martin’а ^[6]). Bardenheuer ^[7]) своими публикаціями много способствовалъ вентилированію на континентѣ вопроса о дренированьи брюшной полости. Его catgut’овая сѣтка оказалась слишкомъ комплицированной, чтобы найдти примѣненіе, но быть можетъ она много способствовала разрабокѣ капиллярнаго дренажа. Чрезвычайно здравое и толковое объясненіе многихъ клиническихъ свойствъ дренажа и его вліяніе въ смыслѣ вторичной, послѣдовательной антисептики (Secunder antisepsis), т. е. такой антисептики, которая имѣетъ мѣсто не только во время операціи (Primär antisepsis), а вліяетъ и послѣ нея и выясненіе многихъ сторонъ показаній къ дренажу находимъ въ обстоятельной статьѣ Wiedow ⁸). Обстоятельная работа Miculicz ⁹) разъяснила многія изъ условій дренированія брюшной полости, въ особенности по отношенію къ полному, т. е. всемѣстному дренированію этого обширнаго серознаго мѣшка, на физіологію коего не задолго передъ тѣмъ пролито много свѣта работою Wegener’а ¹⁰). Одинъ изъ самыхъ счастливыхъ, по своимъ результатамъ въ брюшной хирургіи, операторовъ нашего столѣтія L. Tait такъ выражается о значеніи дренажа при операціяхъ на брюшинѣ: «когда я слышу», говоритъ онъ ¹¹) «что какой-либо авторъ говоритъ, что онъ никогда не моетъ брюшиной полости и не нуждается въ дренажѣ, то я дѣлаю только такое заключеніе, что онъ теряетъ тѣ случаи, которые я спасаю и приписываетъ свои неблагопріятные результаты всемогущимъ зародышамъ».

Въ настоящее время для дренированія брюшной полости употребляются слѣдующіе виды дренажа: 1) трубчатые, по типу предложенному Chassaignac’омъ и 2) пористые, по типу выработанному Miculicz’емъ.

1) Трубчатые дренажи примѣняются или а) стеклянные, преимущественно англичанами (Тh. Keith, Bantok, Doran, В. Sutton, Sk. Keith) или b) резиновые: они приготовляются или просто изъ обыкновенной резиновой трубки (Снегиревъ), или въ видѣ особыхъ снарядовъ изъ твердаго каучука (вродѣ цилиндрическихъ влагалищныхъ зеркалъ) (Hegar).

При пользованіи этими дренажами поступаютъ двояко: одни, въ особенности англичане, высасываютъ особыми спринцовками жидкость, скопляющуюся въ трубкѣ или откачиваютъ её ватными стерилизованными шариками (Hegar); наконецъ, другіе—просто накладываютъ толстую повязку, которая всасываетъ содержимое трубки по мѣрѣ того, какъ оно достигаетъ ея наружнаго конца.

2) Пористые дренажи тоже бываютъ двухъ видовъ: они дѣйствуютъ своею капиллярностью и состоятъ или просто изъ марли стерилизованной, или іодоформной и устраиваются по типу мѣшка Miculicz’а это очень распространенный видъ и въ Германіи, и во Франціи (Pozzi, Doyen и др.) и у насъ (Снегиревъ); или трубчатые наполненные пористымъ матерьяломъ, напр. стеклянные, наполненные марлей (Hegar, Kästner ^[12]); по дѣйствію они аналогичны простому марлевому дренажу Miculicz’a.

Выборъ того или другого вида дренажа не основывается, повидимому, на какихъ либо существенныхъ преимуществахъ каждаго изъ нихъ и много зависитъ отъ субъективныхъ впечатлѣній и привычекъ оператора.

Дренированье черезъ влагалище обыкновенно избѣгаютъ, вслѣдствіе затрудненій примѣнять асептику и только нѣкоторые французскіе авторы пользуются имъ какъ методомъ electionis (Boisleux, иногда Pozzi). Дренированье черезъ влагалище послѣ вагинальной экстирпаціи матки, на чемъ настаивалъ Bardenheuer еще въ 1880 году, примѣняется всѣми тѣми, кто не зашиваетъ послѣ этой операціи рану брюшной полости, слѣдовательно едва ли не большинствомъ хирурговъ, дѣлающихъ эту операцію и видѣть въ этомъ модификацію (L. Landau) рѣшительно нѣтъ никакой надобности.

Christofer Martin ^[13]), бывшій ассистентъ и непосредственный помощникъ L. Tait’а въ Бирмингамѣ, довольно удачно резюмируетъ слѣдующимъ образомъ показанія къ дренажу брюшной полости послѣ лапаротоміи.

Вотъ эти показанія.

• Когда находится на лицо peritonitis, или асцитическая жидкость.
• Когда во время операціи брюшина пришла въ соприкосновеніе съ каломъ, мочей, или вонючимъ содержимымъ опухоли.
• Когда сдѣлано прополаскиваніе брюшной полости.
• Когда были разорваны обширныя срощенія.
• Когда отъ какой либо причины существуетъ паренхиматозное кровотеченіе.
• Когда есть основаніе предполагать, что кишки, или пузырь могли быть поранены.

Показанія подъ № 1 и подъ № 3 требуютъ значительнаго ограниченія. № 1 относительно простой асцитической жидкости, которая только въ исключительныхъ случаяхъ, а не сама по себѣ можетъ потребовать примѣненія дренажа; т. е. здѣсь все таки показаніемъ къ нему служитъ измѣненіе брюшины. Показаніе № 3 справедливо только для тѣхъ случаевъ, когда промываніе дѣлается простой водой, какъ это дѣлаютъ англичане, или когда нельзя почему либо тщательно вытереть брюшную полость послѣ промыванія. Если промываніе дѣлать стерилизованнымъ физіологическимъ растворомъ, какъ мы это всегда дѣлаемъ, то показаніе это выпадаетъ.

Остальные изъ приведенныхъ показаній обнимаютъ всѣ случаи, дѣйствительно требующіе примѣненія дренажа. Особаго вниманія заслуживаетъ показаніе подъ № 5 и примѣненіе дренажа въ тѣхъ случаяхъ, когда можно ожидать послѣдовательнаго кровотеченія, потому что этимъ отмѣчается кровоостанавливающее дѣйствіе дренажа способствующаго свертыванію крови. Надо считать фактомъ установленнымъ, что при введеніи дренажа въ брюшную полость въ огромномъ большинствѣ случаевъ нельзя дренировать всей этой полости. Это установлено и экспериментальнымъ путемъ и путемъ клиническаго наблюденія (Miculicz [14]). Delbet ¹⁵) дѣлалъ многочисленные опыты на трупахъ и убѣдился, что черезъ дренажнуютрубку и даже помощью двухъ дренажныхъ трубокъ, помѣщенныхъ рядомъ промыть брюшную полость нельзя. На трупѣ даже нельзя черезъ дренажную трубку выдавить изъ брюшной полости всю жидкость, которая въ нее налита. На живомъ человѣкѣ при дыхательныхъ движеніяхъ и вообще при дѣйствіи брюшнаго пресса, черезъ дренажъ просачивается и вытекаетъ жидкость, находящаяся въ брюшной полости. Это совершенно тоже, что бываетъ иногда послѣ прокола при асцитѣ если не вся жидкость выпущена черезъ троакаръ и если брюшной прессъ работаетъ энергично. Припоминаю случай, гдѣ послѣ такого прокола втеченіе четырехъ' сутокъ изъ ранки тонкой струйкой сочилась серозная жидкость, такъ что приходилось нѣсколько разъ въ день перемѣнять толстую повязку, которая ею пропитывалась. Никакого раздраженія брюшины при этомъ не было и больная эта впослѣдствіи выздоровѣла совершенно. Если брюшина измѣнена вслѣдствіе хроническаго воспаленія, то дренажъ, введенный въ ея полость еще имѣетъ право на названіе дренажа брюшной полости. Дренажъ, помѣщенный въ полость здоровой брюшины весьма скоро, обыкновенно, уже черезъ 24—36 часовъ теряетъ право на это названіе. Такъ велика пластическая способность здоровой брюшины, что уже черезъ 24 часа, слипчивое воспаленіе образуетъ замкнутый каналъ, въ коемъ находится дренажъ. Въ брюшинѣ, измѣненной хроническимъ воспаленіемъ, или продолжительнымъ пребываніемъ въ ней асцитической жидкости, пластическія явленія ослаблены. Если такую брюшину промыть и въ особенности хорошенько протереть, какъ напримѣръ, при сухомъ методѣ оперированія, то этимъ можно возвратить ей часть ея пластическихъ свойствъ. Промытая и затѣмъ вытертая брюшина можетъ иногда сростаться столь же быстро, какъ брюшина здоровая.

Жидкость, скопляющаяся въ брюшной полости, просачивается черезъ трубчатый, или стеклянный дренажъ долѣе, чѣмъ черезъ дренажъ марлевый, или вообще пористый; конечно, это бываетъ только тогда, когда сальникъ, или appendices epiploici не закупориваютъ механически отверстія дренажа. Въ этомъ случаѣ дѣйствіе дренажа представляется мнѣ болѣе, чѣмъ иллюзорнымъ. Не предрѣшая вопроса объ интересныхъ и загадочныхъ физіологическихъ функціяхъ сальника и другихъ придатковъ брюшины, не могу однако не отмѣтить, что изо всей брюшной полости сальникъ, быть можетъ, единственное мѣсто ея поверхности, которое не должно требовать дренажа. И патологическая анатомія, и клиническія наблюденія учатъ насъ, что сальникъ во многихъ случаяхъ самъ играетъ роль естественнаго дренажа, приходя на помощь въ тѣхъ мѣстахъ брюшной полости, коимъ угрожаетъ опасность со стороны воспалительнаго заболѣванія какого либо органа. Всѣмъ извѣстны сращенія сальника съ тазовыми органами женщины, столь часто встрѣчаемыя при вскрытіяхъ. Всѣмъ извѣстна польза прикрытія задней поверхности брюшной раны сальникомъ при лапаротоміяхъ. Сростаясь съ болѣзненно измѣненнымъ, или пораненнымъ мѣстомъ, сальникъ устанавливаетъ связь пораженнаго мѣста съ своею богатою лимфатическою сѣтью. Огромное развитіе лимфатической сѣти сальника еще ждетъ изслѣдователей, которые изучили бы ее помощью инъекцій. Патолого-анатомы находятъ иногда чрезвычайно богатыя развѣтвленія этой сѣти въ зависимости отъ патологическихъ условій, ее обнаруживающихъ. Проф. В. А. Аѳанасьевъ наблюдалъ чрезвычайно интересный случай этого рода, въ коемъ лимфатическіе сосуды занимали весь сальникъ и были такъ нашпигованы казеозной массой туберкулезнаго происхожденія, что имѣли видъ прекрасной естественной инъекціи. Къ сожалѣнію, попытки налить лимфатическіе сосуды сальника даже такой тонкой массой, какъ растворъ асфальта въ скипидарѣ, веществомъ указаннымъ лишь для этой цѣли покойнымъ моимъ учителемъ проф. А. И. Бабухинымъ, еще не дали мнѣ тѣхъ результатовъ, какіе я иногда получалъ помощью этого метода при изученіи лимфатическихъ сосудовъ въ другихъ областяхъ тѣла. Изобиліе слоевъ эндотелія, коимъ характеризуется исторія развитія сальника и энергическое фагоцитарное вліяніе эндотеліальныхъ клѣтокъ брюшины, обусловливающее способность этой мембраны переваривать различныя ткани, должно придавать сальнику огромное значеніе съ точки зрѣнія фагоцитарной теоріи и должно въ значительной степени усиливать значеніе его дренирующаго вліянія. Клиническія наблюденія, повидимому, подтверждаютъ въ данномъ случаѣ справедливость самой фагоцитарной теоріи.

Такимъ образомъ попаданіе сальника въ отверстія дренажа нельзя считать явленіемъ безразличнымъ: затрачиваются силы, которыя могутъ понадобиться въ другихъ мѣстахъ брюшной полости, на такое дѣйствіе, коего мы въ правѣ ожидать отъ самого дренажа. Мало того приростаніе сальника къ каналу, въ коемъ помѣщается дренажъ и интимная связь лимфатическихъ сосудовъ сальника съ этимъ каналомъ, отъ коего они отдѣляются только слоемъ грануляціонной ткани, съ каналомъ, который пока онъ еще не заростетъ окончательно, все же можетъ послужить путемъ для проникновенія заразныхъ началъ въ организмъ, есть явленіе далеко не безопасное. И кто знаетъ, многiе случаи поздняго зараженія, послѣ совершеннаго изолированія брюшины отъ канала, въ коемъ помѣщался дренажъ; тѣ случаи, когда зараженіе случается на 12-й—20-й день и приводятъ къ летальному исходу, не зависятъ ли они отъ этой особенности въ строеніи сальника. Приросшія мѣста, облеченныя рубцовой тканью и лишенныя эндотелія съ его фагадитарными особенностями, сохраняютъ, однако, свои лимфатическіе сосуды и разрывы этой молодой ткани могутъ поставить концы разрыва лимфатическихъ сосудовъ въ непосредственное соприкосновеніе съ отдѣляемымъ дренажнаго канала; а кто можетъ поручиться что оно асептично. Да и бываетъ ли оно асептично? Бактеріологи это отрицаютъ. Такимъ образомъ тѣ мѣста, гдѣ сальникъ соприкасается съ дренажемъ, или его каналомъ, едва ли можно включать въ область полезнаго и желательнаго дѣйствія дренажа. Всѣ виды трубчатаго дренажа предрасполагаютъ къ этой случайности и это ихъ недостатокъ.

Въ большинствѣ случаевъ при дренажѣ пористомъ: будетъ ли то стеклянная трубка, наполненная марлей, или просто марлевый кусокъ, напр. мѣшокъ Місиlicz’а, уже черезъ 24 часа можно разсчитывать на сформированіе канала, вслѣдствіе слипанія серознаго покрова кишекъ, сальника. Дренажъ марлевый, по типу Miculicz’а, вызываетъ болѣе плотныя сращенія и они образуются скорѣе, чѣмъ при дренажѣ трубчатомъ. Я могъ убѣдиться при вскрытіи одной больной, которую я потерялъ послѣ резекціи толстой кишки, какъ далеко распространяется вліяніе такого марлеваго дренажа въ брюшной полости. Случай этотъ поучительный во многихъ отношеніяхъ закончился смертью черезъ 36 часовъ послѣ операціи отъ остраго, гнойнаго и чрезвычайно злокачественнаго септическаго перитонита. Всѣ тѣ мѣста, которыя соприкасались съ марлевымъ дренажемъ, были совершенно здоровы и серозный покровъ кишекъ въ этихъ мѣстахъ былъ блѣднаго цвѣта и сохранилъ часть своего блеска. На разстояніи около 10 сантиметровъ по сосѣдству съ дренажемъ, кишки были спаяны слипчивымъ воспаленіемъ и тонкими ложными фибринозными оболочками; никакихъ признаковъ гноя здѣсь не замѣчалось; (а между тѣмъ дренажъ соприкасался съ тѣмъ мѣстомъ, гдѣ были сшиты концы кишки и гдѣ можно было ожидать просачиванья ея содержимаго). За этимъ срощеннымъ пространствомъ, т. е. около 10 сантиметровъ отъ поверхности марлеваго дренажа, начинались владѣнія гнойнаго перитонита: здѣсь ложныя оболочки слѣпливали кишечныя петли гораздо слабѣе, чѣмъ по сосѣдству съ дренажемъ, сращенія были рыхлѣе,— онѣ разрывались легче; въ ихъ толщѣ попадались отдѣльныя капли гноя. Серозная поверхность была совершенно матовая, мутная и гиперемія кишекъ была выражена интензивно. Еще далѣе наблюдались цѣлые фокусы, наполненные гноемъ: сначала густымъ и желтымъ, а чѣмъ дальше, тѣмъ болѣе похожимъ на ихоръ.

Въ этомъ случаѣ благодѣтельное вліяніе дренажа на воспалительное состояніе серознаго покрова произвело на меня глубокое впечатлѣніе. Если бы мнѣ удалось дренировать всю брюшную полость такъ, какъ это удалось сдѣлать по сосѣдству съ полемъ операціи, то я глубоко убѣжденъ, что удалось бы сохранить жизнь этой больной, ибо явленія остраго перитонита, найденныя при вскрытіи, были выражены по сосѣдству съ дренажемъ гораздо слабѣе, чѣмъ во время производства операціи, продолжавшейся къ тому же 1 часъ 55 минутъ и потребовавшей эвентраціи всего кишечника для отъисканія и изсѣченія причины внутренняго ущемленія.

Случаи поврежденія и ушиба кишекъ, которые ведутъ къ образованію кишечныхъ фистулъ, появляющихся иногда спустя много дней послѣ операціи, нельзя относить исключительно къ пораненію кишки дренажемъ, къ пролежню — вслѣдствіе давленія дренажа: въ случаѣ резиноваго дренажа такое объясненіе еще понятно; но какъ объяснить появленіе каловаго запаха и одновременнаго нагноенія въ ранѣ, явленія обнаружившіяся на 12-й день, какъ это было въ одномъ изъ моихъ случаевъ и на 5-й, какъ это было въ другомъ. Въ первомъ изъ этихъ случаевъ внесеніе заразы я допустить не могу, ибо первые признаки нагноенія появились послѣ самаго осторожнаго, простаго (не двойнаго) изслѣдованія, не вызвавшаго никакихъ болѣзненныхъ ощущеній и выразились повышеніемъ температуры и болями. Повязка была перемѣнена за 4 дня передъ этимъ и у этой больной, у коей были вставлены во время операціи два стерилизованныхъ марлевыхъ мѣшка Місиlicz’а одинъ спереди ножки огромной нагноившейся кисты, а другой — сзади ея, до этого изслѣдованія, бывшаго на 12-й день, температура была все время нормальная и теченіе послѣопераціоннаго періода отличалось простотой, не смотря на тяжелое раненіе, которое она перенесла при этой затруднительной операціи.

Брюшная рана заросла вездѣ per primam (швы сняты на 14-й день) и при перемѣнѣ повязки всѣ мѣры принимались совершенно такія же, какія примѣняются при чревосѣченіи. Совершенно гладкое теченіе, сдѣланныхъ при тѣхъ же условіяхъ чревосѣченій, позволяетъ мнѣ выразить увѣренность, что и въ этомъ случаѣ, гдѣ никто, кромѣ самого оператора, не прикасался къ ранѣ, асептика была соблюдена полная и появленіе нагноенія при томъ только въ томъ мѣстѣ, гдѣ помѣщался задній «Miculicz» (т. е. дренажъ, который лежалъ кзади отъ оставленной ножки), тогда какъ спереди этой ножки, при совершенно одинаковыхъ условіяхъ, никакого выдѣленія гноя не наблюдалось, есть фактъ дѣйствительно убѣдительный. Появленіе каловаго запаха одновременно съ гноемъ, быть можетъ, слѣдуетъ объяснить въ данномъ случаѣ проникновеніемъ микробовъ изъ полости кишки въ томъ мѣстѣ, гдѣ еще во время операціи мною была сдѣлана попытка отдѣлить срощенія кишечныхъ петель. Отъ попытки этой пришлось отказаться въ виду большаго протяженія приросшаго отдѣла кишечника, въ виду прочности срощеній и въ виду разложившагося содержимаго этой нагноившейся кисты. По всей вѣроятности, ушибленное, а быть можетъ лишенное части своего серознаго покрова мѣсто этой кишки и вызвало эти явленія, допустивъ, или диффузію кишечныхъ газовъ, въ чемъ сомнѣваюсь, ибо при двухъ первыхъ перевязкахъ каловаго запаха не было, или допустивъ частичное излитіе этого содержимаго.

Другой случай появленія на дренажѣ отдѣлимаго съ каловымъ запахомъ относится къ экстирпаціи матки черезъ влагалище по случаю интерстиціальной фиброміомы. Операція была сдѣлана по способу Doyen ^[16]) безъ лигатуръ, съ наложеніемъ щипцовъ на широкія связки, способу коимъ пользуюсь съ весны нынѣшняго года въ виду какъ необыкновенной быстроты и легкости его выполненія, такъ и благопріятнаго теченія. (Матки, при удаленіи коихъ по старымъ способамъ, требовали нѣсколькихъ десятковъ лигатуръ и затягивали продолжительность операціи до 45 и даже 55 минутъ, при этомъ методѣ удаляются въ 12—15 минутъ). Щипцы были удалены черезъ 48 часовъ и теченіе не представляло особенностей. Іодоформная марля, введенная въ брюшную полость послѣ операціи, оставлена была еще на двое сутокъ, вслѣдствіе нѣкоторыхъ особенностей, встрѣтившихся при операціи. Извлеченіе этой фиброматозной матки, величиною въ два кулака взрослаго человѣка, удалось весьма скоро; но, какъ это часто бываетъ при удаленіи большихъ матокъ черезъ влагалище, вслѣдъ за маткой выпала петля тонкой кишки: она тотчасъ была вправлена назадъ, но въ брюшной полости не удерживалась и пришлось поручить помощнику удерживать ее тамъ, помощью куска марли, захваченнаго корнцангомъ. При такихъ условіяхъ, пришлось накладывать Doyen’овскiе щипцы на широкія связки и отрѣзать ихъ прикрѣпленія къ маткѣ. При этомъ вслѣдствіе короткости щипцовъ, съ которыми я тогда работалъ (у меня еще не было большой модели Doyen, съ коей я познакомился только нынѣшнимъ лѣтомъ въ клиникѣ Doyen въ Реймсѣ и я довольствовался среднею моделью этихъ щипцовъ, изготовленною для меню инструментальнымъ мастеромъ Mariaud въ Парижѣ, отъ коего я ихъ привезъ во время зимнихъ каникулъ прошлаго года) появилось кровотеченіе изъ лѣвой arteria aterina, которая щипцами захвачена быть не могла, вслѣдствіе ихъ короткости. Наложеніе отдѣльныхъ щипцовъ на этотъ сосудъ и затрудненія, испытанныя при этомъ помощникомъ при удерживаньи въ это время вышеупомянутой кишечной петли, заставили меня помедлить съ удаленіемъ марли изъ брюшной полости respective дренажа и я удалилъ его только на пятый день, тогда какъ обыкновенно мѣняю марлю одновременно со снятіемъ щипцовъ, т. е. черезъ 48 часовъ послѣ операціи.

Чрезвычайно благопріятное теченіе послѣ-операціоннаго періода, послѣ удаленія матки черезъ влагалище по способу Doyen, я приписываю въ значительной степени идеальному дренажу, который при этомъ получается черезъ вагину. Два случая удаленія большихъ фибромъ per laparotomiam съ полной экстирпаціей матки, по способу Doyen ¹⁷), и выведеніемъ широкихъ связокъ во влагалище и четыре случая полнаго удаленія матки черезъ влагалище убѣдили меня, какъ въ огромныхъ преимуществахъ этого метода, такъ и въ преимуществахъ получающагося при этомъ дренажа черезъ вагину, въ тѣхъ случаяхъ, когда удалена вся матка. Въ самомъ дѣлѣ, самый каналъ влагалища, какъ не содержащій вовсе железъ (Sappey), можно дезинфицировать также какъ и кожу на поверхности тѣла. Кромѣ того, длина этого канала такова, что если положить въ него марли, напр., іодоформную, то черезъ нее не скоро могутъ процѣдиться микроорганизмы. Кромѣ того, и въ чемъ легко убѣдиться на трупѣ, черезъ влагалище послѣ вырѣзыванія матки, вытекаетъ всякая жидкость, налитая въ брюшную полость. Уже два эти условія даютъ огромныя преимущества такому дренажу черезъ влагалище. Но самымъ существеннымъ его преимуществомъ, надо считать его капиллярное дѣйствіе. Въ самомъ дѣлѣ: давно было извѣстно и изучено, между прочимъ, экспериментально докторомъ Преображенскимъ, что всякое пористое тѣло, введенное въ рану, высасываетъ изъ нея, вслѣдствіе капиллярности, всякую жидкость, въ ней находящуюся. Здѣсь происходитъ совершенно то же, что бываетъ съ фитилемъ лампы, который подаетъ масло по мѣрѣ его сгоранія. Только здѣсь происходитъ не сгораніе, а высыханіе жидкости, ибо вата, помѣщенная снаружи и закрывающая половую щель конечно смачивается жидкостью, вытекающею изъ влагалища и высыхая вытягиваетъ содержимое этого канала, а онъ въ свою очередь снова наполняется жидкостью, высасываемой марлей, коей влагалище затампонировано. Такимъ образомъ, соприкосновеніе марлеваго пористаго дренажа, или его продолженія съ воздухомъ, а слѣдовательно высыханіе наружнаго конца усиливаетъ высасывающее дѣйствіе этого дренажа.

Такъ велико и энергично его дѣйствіе, что даже въ тѣхъ случаяхъ, когда отщемленныя Doyen’овскими щипцами ткани, подвергаются распаду и загниванію, неудобство, которое случается нерѣдко на 4-й или 5-й день послѣ операціи, такое явленіе нисколько не осложняетъ теченіе выздоровленія и только заставляетъ прибѣгать къ болѣе частому промыванію раны. Брюшная рана къ этому времени уже давно бываетъ зарощена. Мнѣ приходилось удивляться, какъ иногда чрезвычайно фетидное отдѣленіе не сопровождалось никакими субъективными явленіями со стороны больныхъ и не сопровождалось никакимъ повышеніемъ температуры. Явленіе это я приписываю исключительно благопріятному вліянію марлеваго дренажа. Единственное осложненіе, которое встрѣтилось мнѣ въ одномъ изъ шести случаевъ, оперированныхъ мною, по Doyen, касается случая, о коемъ я уже говорилъ по поводу появленія каловаго запаха на марлевомъ дренажѣ. (Второй случай этого осложненія см. выше, запахъ появился на 5-й день). У этой больной на 12-й день послѣ операціи появились всѣ признаки внутренняго ущемленія кишекъ. Сначала чрезвычайно частый пульсъ при низкой температурѣ, отсутствіе испражненій и характерное выступаніе Wahl’евскаго признака мѣстнаго вздутія лѣвой regionis hypogastricae. Слабительныя не дѣйствовали: онѣ стали вызывать тошноту и даже по временамъ рвоту. Животъ вздулся до огромныхъ размѣровъ, отдѣленіе газовъ прекратилось совершенно (признакъ Tillaux) и вечеромъ на 13-й день я уже подумывалъ назначить ей на другой день laparatomiam для устраненія внутренняго ущемленія. (Къ операціи этой пришлось недавно прибѣгнуть послѣ такой же операціи моему учителю и другу проф. Снегиреву, о чемъ онъ сообщилъ мнѣ на дняхъ). При внутреннемъ изслѣдованіи, сдѣланномъ довольно энергично, оказалось, что омертвѣвшія и отщемленныя щипцами ткани уже отдѣлились и образовался гранулирующій рубецъ. Я сдѣлалъ попытку смѣстить этотъ рубецъ въ сторону и онъ съ нѣкоторой запинкой смѣстился. Вольная при этомъ отмѣтила, что у нея внутри что-то перемѣстилось—передвинулось. Черезъ полчаса послѣ этого изслѣдованія у нея стали отходить газы въ большомъ количествѣ и къ утру животъ опалъ, facies peritonialis исчезла и пульсъ спустился съ 130—140 въ минуту до 90—84. Всѣ явленія остраго ущемленія исчезли и послѣ небольшой фарадизаціи живота её хорошо прослабило. Съ этого дня больная стала быстро поправляться и выписалась здоровою. Въ этомъ случаѣ мы имѣемъ подтвержденіе того, какъ далеко распространяются сращенія кишечныхъ петель при марлевомъ дренажѣ. Исчезновеніе внутренняго ущемленія я приписываю въ этомъ случаѣ тому, что, быть можетъ при энергическомъ изслѣдованіи мнѣ удалось освободить прилипшую кишечную петлю и тѣмъ устранить ущемленіе.

Такія сращенія образуются обыкновенно въ тѣхъ мѣстахъ, гдѣ на марлевомъ дренажѣ находится гноевидное желтоватое отложеніе. Вынимая дренажъ по прошествіи 48 часовъ, можно обыкновенно на самыхъ глубокихъ частяхъ его поверхности видѣть эти отложенія. Если операція сдѣлана вполнѣ асептично, то разумѣется здѣсь о настоящемъ гноѣ говорить не приходится. Не дѣлавши бактеріологическихъ изслѣдованій, утверждать не рѣшаюсь, но подъ микроскопомъ въ этихъ отложеніяхъ встрѣчается очень немного крупныхъ элементовъ съ ядрами: они состоятъ изъ круглыхъ лимфоидныхъ клѣтокъ, которыя за гнойныя признать едва ли возможно, тѣмъ болѣе, что по удаленіи дренажа изъ раны гноя не выдѣляется, а выдѣляется липкая серозная жидкость, которая гной не напоминаетъ. Если марлевый дренажъ прикасается гдѣ либо къ печени, то въ этомъ мѣстѣ поверхность этого органа принимаетъ видъ грануляцій и съ нее легко соскрести бѣловатое вещество, состоящее почти исключительно изъ лимфоидныхъ элементовъ, то же самое относится, собственно, ко всѣмъ органамъ брюшной полости къ коимъ прикасается дренажъ. Такое богатство клѣточныхъ безразличныхъ элементовъ объясняетъ намъ, почему получается такое обиліе новой соединительной ткани въ тѣхъ мѣстахъ брюшной полости, гдѣ дренажъ пробылъ время большее, нежели то, какое эта полость индивидуально по своимъ пластическимъ свойствамъ этого требовала, т. е. какъ уже сказано въ большинствѣ случаевъ около 48 часовъ. Это образованіе молодой соединительной ткани объясняетъ намъ, почему, при удаленіи такого дренажа, онъ такъ крѣпко приростаетъ въ глубинѣ, что требуется иногда значительное усиліе, чтобы удалить его.

И такъ, при продолжительномъ пребываніи дренажа въ брюшной полости, слѣдуетъ всегда ожидать болѣе или менѣе плотныхъ срощеній.

При повторныхъ на томъ же субъектѣ лапаротоміяхъ удивляешься незначительности срощеній, которыя иногда при этомъ встрѣчаются, особенно въ тѣхъ случаяхъ, когда чревосѣченіе сдѣлано за нѣсколько лѣтъ передъ тѣмъ. Даже классическое приростаніе сальника къ задней поверхности раны брюшной стѣнки удивляетъ своей рыхлостью, или незначительнымъ протяженіемъ. Если дренажъ не былъ примѣненъ вовсе, или если онъ пробылъ очень непродолжительное время, напримѣръ 24 часа, то срощеній можетъ не быть вовсе. Припоминаю случай gastro enterostomiae по случаю cancer pylori, (который при микроскопическомъ изслѣдованіи оказался саркомой), гдѣ марлевый мѣтокъ Miculicz былъ удаленъ черезъ 24 часа послѣ операціи. На вскрытіи этого тяжелаго случая, окончившагося летально на 7-й день послѣ операціи, я былъ пораженъ отсутствіемъ всякихъ срощеній въ томъ мѣстѣ, гдѣ помѣщался дренажъ и о томъ, что онъ былъ поставленъ во время операціи можно было знать, а догадаться при аутопсіи не было никакой возможности. Брюшина была вездѣ гладкая и блестящая — словомъ совершенно здоровая. Единственныя срощенія были около сшитой поверхности кишки и желудка и только въ томъ мѣстѣ, гдѣ эти органы были наложены другъ на друга.

Невольно напрашивается вопросъ, слѣдуетъ ли прибѣгать къ особымъ, кромѣ тщательнаго сшиванія пораненыхъ серозныхъ поверхностей, мѣрамъ, чтобы избѣжать срощеній? Способъ Martin’а, смазывающаго брюшную полость оливковымъ масломъ, не понятенъ по физическимъ условіямъ. Невозможно себѣ представить, чтобы масло могло расположиться на влажной серозной поверхности иначе, какъ въ видѣ отдѣльныхъ капель и отдѣлить одну серозную поверхность отъ другой такія капли могутъ только отчасти. Отсутствіе срощеній у этого оператора я склоненъ болѣе объяснять его искусствомъ, чѣмъ примѣненіемъ оливковаго масла. Гдѣ хорошо зашито, тамъ и такъ не будетъ срощеній, а если зашить тщательно не удается, то и масло не поможетъ.

Чрезвычайная продуктивность эндотелія брюшной полости и энергическая пролиферація ея клѣточныхъ элементовъ, стремящихся возстановить эндотеліальный покровъ и цѣлость серозной полости брюшины съ ея огромными проявленіями всасыванія и транссудаціи и различными токами жидкости, въ ней совершающимися,—все это въ значительной степени оберегаетъ брюшную полость отъ излишнихъ срощеній. Подвижные органы брюшной полости сростаются только тогда, когда они начинаютъ воспаляться и чѣмъ меньше это воспаленіе, тѣмъ меньше и сращенія. Только серьезная опасность заставляетъ брюшину жертвовать въ этомъ случаѣ существенной особенностью, обусловливающей одну изъ главныхъ ея функцій безпрепятственной подвижности брюшныхъ органовъ.

Способность брюшины перерабатывать срощенія и возстановлять подвижность сросшихся органовъ по истинѣ изумительна. Недавно мнѣ встрѣтился случай, гдѣ практически брюшная полость отсутствовала совершенно, а подвижность кишекъ была сохранена и отправленія ихъ нисколько не были нарушены. По вскрытіи брюшной полости кишки оказались до такой степени срощенными между собой и такъ приросли къ паріэтальному листку передней брюшной стѣнки, что не было никакой возможности раздѣлить эти срощенія, допускавшія однако нѣкоторую подвижность кишечныхъ петель. Внѣшній видъ кишекъ представлялся совершенно нормальнымъ, но обильныя срощенія покрывали ихъ въ видѣ паутины. Эти, похожія по внѣшнему виду на рыхлую клѣтчатку, срощенія оказались настолько плотными и оказывали такое сопротивленіе, что серозный покровъ кишекъ рвался и кровоточилъ, а срощенія не уступали. Достигнуть опухоли лѣвыхъ придатковъ матки, не смотря на ея подвижность, не было никакой возможности и я закрылъ брюшную полость, намѣреваясь впослѣдствіи достигнуть опухоли черезъ влагалище. Повидимому это былъ старый туберкулезный перитонитъ, съ давно закончившимся процессомъ, ибо женщина на видъ была очень крѣпкая. На туберкулезную натуру этихъ измѣненій указывали нѣкоторыя данныя изъ анамнеза и небольшія, величиной съ горошину, бѣловатыя отложенія, мягкія на ощупь, и по виду напоминавшія казеозную массу, въ большомъ количествѣ найденныя во время операціи въ промежуткахъ между срощенными кишечными петлями. Черезъ 3 недѣли послѣ операціи эта больная совершенно выздоровѣла и къ общему удивленію отъ опухоли, величиною въ 1¹/₂ кулака взрослаго человѣка, которая ясно прощупывалась и до операціи и во время нея, ничего кромѣ небольшой резистенціи въ лѣвомъ сводѣ не осталось, что и было демонстрировано многимъ изъ изслѣдовавшихъ эту женщину ранѣе. Боли, коими она страдала нѣсколько лѣтъ, совершенно исчезли и матка сдѣлалась совсѣмъ подвижной. Такихъ случаевъ исчезновенія опухолей послѣ простой лапаротоміи при туберкулезныхъ страданіяхъ брюшины описано въ литературѣ нѣсколько. Случаи отсутствія брюшной полости встрѣчались L. Tait’y и Снегиреву.

Для дренажа пористаго, по типу Miculicz, вовсе не требуется, чтобы онъ былъ помѣщенъ въ Дугласовомъ пространствѣ. Его можно помѣщать въ любомъ отдѣлѣ брюшной полости и его капиллярное дѣйствіе не замедлитъ проявиться. Въ одномъ случаѣ, гдѣ послѣ резекціи желудка, по Kocher’у ^[18]), при чемъ была удалена ровно половина желудка, я былъ пораженъ тому огромному количеству серозной жидкости, которое въ первые сутки три раза смочила толстую ватную повязку. Повидимому жидкость эта стекала изъ перерѣзанныхъ около большой кривизны желудка лимфатическихъ сосудовъ сальника. Черезъ 48 часовъ при удаленіи дренажа поверхность его была едва окрашена кровью и выдѣленіе изъ дренажнаго канала было ничтожное. Случай этотъ отличался необыкновенно благопріятнымъ теченіемъ первые 10 сутокъ, къ сожалѣнію на 10-е сутки послѣ операціи образовалась фистула и содержимое двѣнадцатиперстной кишки стало вытекать черезъ дренажный каналъ. Больная, уже и раньше находившаяся въ состояніи глубокаго маразма, скончалась на 13 день, вслѣдствіе бураго перерожденія сердца и марантическаго истощенія. Аутопсія показала, что каналъ, въ коемъ раньше находился дренажъ и черезъ который вытекало содержимое кишки, былъ совершенно изолированъ отъ брюшной полости. Стѣнки его состояли изъ большаго сальника, передней поверхности желудка и небольшаго, сантиметра въ 4 квадратныхъ, отдѣла нижней поверхности печени. Рана желудка срослась такъ, что ее удалось розыскать только разрѣзавши желудокъ и отыскавъ на внутренней поверхности этого органа мѣсто, гдѣ находился глубокій основной шовъ. Никакого раздраженія при этомъ найдено не было и только шелковая нить указывала на мѣсто шва. Па серозной поверхности и послѣ этого невозможно было отыскать то мѣсто, на которое былъ наложенъ серозный шовъ Lembert. (Я накладываю этотъ шовъ тонкимъ шелкомъ и простой обыкновенной, женской, прямой, швейной иглой безъ иглодержателя, ибо убѣдился, что со всякими иглодержателями у меня дѣло идетъ гораздо медленнѣе, и выходитъ не такъ ровно и чисто. Во время операціи по наложеніи скорняжнаго Lembert’овскаго шва, стежки его ложились также часто и имѣли совершенно такой же видъ какъ швы на лайковыхъ перчаткахъ, когда они бываютъ сшиты скорняжнымъ швомъ). Въ этомъ мѣстѣ даже самаго слабаго слипанія съ сосѣдними органами не было и заросшая рана желудка была совершенно свободна и подвижна. Къ сожалѣнію въ томъ мѣстѣ, гдѣ передній край duodeni былъ пришитъ къ задней поверхности желудка, повидимому, вслѣдствіе натяженія этого мѣста, произошло частичное омертвѣніе этой кишки. Омертвѣвшая поверхность занимала пространство около 2 квадратныхъ миллиметровъ и могло конечно зависѣть отъ сдавливанія глубокими швами и не достаточнаго притока крови къ этому мѣсту. На это, повидимому, указываетъ отдѣленіе эшары, которое имѣло, однако, мѣсто не на 9-й день, какъ это обыкновенно бываетъ, а къ концу 10 хъ сутокъ. Какъ бы то ни было, но едвали можно ставить летальный исходъ этого случая въ непосредственную связь съ этимъ осложненіемъ. Я не сомнѣваюсь, что еслибы этой больной была сдѣлана операція даже двумя недѣлями раньше, она могла бы выздоровѣть и эта незначительная фистула закрылась бы сама собою. Отсутствіе всякихъ метастазовъ и полное удаленіе пораженныхъ новообразованіемъ тканей могло бы въ данномъ случаѣ дать полное выздоровленіе, что конечно при этомъ страданіи встрѣчается не часто. Случай этотъ, кромѣ того убѣдилъ меня въ важномъ значеніи промыванія желудка при операціяхъ на этомъ органѣ. День на третій или четвертый я имѣлъ неосторожность назначить этой больной пептонъ Кетmerich’а и дѣйствіе этого средства обнаружилось уже черезъ полчаса: появилась тошнота и даже рвота. Всѣ присутствующіе были изумлены тѣмъ зловоніемъ, которое исходило отъ жидкости, добытой изъ желудка при промываніи, (хотя состояніе больной и самочувствіе были все время прекрасные). Послѣ промыванія больной назначенъ обыкновенный бутылочный бульонъ и всѣ явленія со стороны желудка быстро исчезли и не повторялись: она переносила разнообразную жидкую пищу.

Есть еще одна услуга, которую можетъ оказать простой марлевый дренажъ. Онъ можетъ механически поддерживать части, покрытыя брюшиной, до того времени, пока онѣ успѣютъ слипнуться, въ тѣхъ случаяхъ, когда укрѣпленіе этихъ частей жвами нельзя считать надежнымъ, здѣсь дренажъ играетъ роль и шва и удерживающей повязки. Не знаю, отмѣчена ли кѣмъ эта особенность, но въ практическомъ значеніи ея я могъ убѣдиться въ одномъ чрезвычайно затруднительномъ случаѣ salpingoöphoritidis purulentae. Въ этомъ случаѣ опухоль, величиною въ кулакъ взрослаго человѣка, обладала нѣкоторой подвижностью, хотя тѣсно была срощена съ кишками. При отдѣленіи S. Romanum, которая была прирощена на всемъ протяженіи опухоли, срощенія оказались настолько интимными, что ни помощью тупыхъ инструментовъ: пальцы, марля, пинцетъ, ни помощью термокаутера отдѣлить эту кишку не удалось. При этомъ ея стѣнка разрывалась два раза. Въ первый разъ она была зашита швомъ Lembert’а, а во второй разъ, въ виду возможности излитія гнойнаго бленноройнаго содержимаго опухоли, я рѣшился отказаться отъ вылущенія этой однокамерной гнойной полости и пришилъ ее къ нижнему углу брюшной раны (Marsupiolisatio). Въ нижній уголъ раны я вставилъ резиновый дренажъ и помѣстилъ его въ верхній, т. е. приводящій конецъ кишки, которая была прирощена болѣе чѣмъ половиной своей периферіи къ опухоли. Сзади опухоли я помѣстилъ огромный стеклянный дренажъ, выполненный марлей (одинъ изъ тѣхъ дренажей, которые я унаслѣдовалъ отъ моего предшественника проф. Кюстнера), такъ какъ въ то время я еще не зналъ незамѣнимыя преимущества мѣшка Mikulicz’а для этихъ случаевъ. Между этимъ дренажемъ и опухолью, которую я укрѣпилъ шестью узловатыми швами къ паріэтальному листку брюшины, я помѣстилъ полоску іодоформной марли, чтобы обезпечить удержаніе опухоли, ибо въ виду натяженія не расчитывалъ, что швы не прорѣжутся, что, впрочемъ, впослѣдствіи и случилось. Теченіе этого случая было изъ простыхъ. Первые дни температура поднималась съ яснымъ типомъ гнойной лихорадки, что объяснялось шел. новыми швами, погруженными въ гнойную полость. Перитонеальныя явленія все время отсутствовали. Гнойная полость вскрылась около одного изъ швовъ и опорожнившись, сморщилась окончательно. Кишечная фистула, черезъ которую выходило много ascarides, закрылась на 18 день и на 32 день больная выписалась здоровою.

По отношенію къ остановкѣ кровотеченія всѣ преимущества находятся на сторонѣ дренажа пористаго. Дренажъ трубчатый, напр., резиновый можетъ закрыться кровянымъ сгусткомъ, образующимся въ немъ и тогда кровь изъ дренажа не потечетъ. Самое кровоостанавливающее дѣйствіе такого дранажа не можетъ быть значительнымъ. Механически слишкомъ малая поверхность трубчатаго дренажа служить тампономъ не можетъ. Воздухъ, проникающій черезъ такой дренажъ, хотя и увеличиваетъ свертываемость крови, но для того, чтобы онъ проникалъ въ глубину, необходимо, чтобы въ полости дренажной трубки не было жидкости, а это можетъ быть только тотчасъ послѣ отсасыванья жидкости и продолжается не долго. Правда, въ такой дренажъ можно влить какое нибудь stipticum, какъ это рекомендуетъ Christofer Martin, по совѣту Tait’а, но никогда нельзя быть увѣреннымъ, что такая жидкость, налитая въ дренажъ, достигнетъ своего назначенія, ибо она прежде всего свернетъ кровь, находящуюся въ полости дренажа и свертокъ закроетъ просвѣтъ этой трубки. Какъ средство кровоостанавливающее, дренажъ марлевый, напр. Miculicz, гораздо надежнѣе. Въ самомъ дѣлѣ, мѣшокъ Miculicz’а, дѣйствуетъ прежде всего какъ тампонъ и механически придавливая кровоточащее мѣсто останавливаетъ парэнхиматозное кровотеченіе. Это показываютъ ежедневныя наблюденія. Кромѣ того онъ уже по самымъ физическимъ своимъ свойствамъ устраняетъ всякую возможность образованія свободнаго сгустка въ глубинѣ. Конечно, это не относится къ тѣмъ случаямъ, когда соскочитъ лигатура, или когда оставлено артіальное кровотеченіе. Но такое парэнхиматозное кровотеченіе, которое останавливается отъ прижатія теплымъ компрессомъ простымъ или смоченнымъ tinctura matico (средство которое я перенялъ у Bantok’а въ hospital) не даетъ сгустка внѣ ткани самаго дренажа. Кровотеченіе, если оно продолжается, окрашиваетъ дренажъ и находящуюся на немъ повязку; свертыванье крови, если оно и происходитъ, то главнымъ образомъ у наружнаго конца дренажа.

Все вышесказанное заставляетъ меня высказаться въ пользу дренажа пористаго и въ частности въ пользу марлеваго мѣшка Mikulicz’а, если дѣло касается простой лапоратоміи, требующей примѣненія дренажа и простой марлевой тампонады черезъ влагалище въ тѣхъ случаяхъ, когда матка удалена, а показанія ко всѣмъ видамъ трубчатаго дренажа въ брюшной полости считаю болѣе чѣмъ сомнительными, а для ухода онъ несомнѣнно болѣе затруднителенъ.

Показанія къ удаленію дренажа основываются главнымъ образомъ на присутствіи или отсутствіи кровянистой сыворотки, т. е. того самаго явленія (bloody serum) для борьбы съ коимъ его предложилъ еще Marion Sims.

Чѣмъ раньше удалить дренажъ, тѣмъ лучше. Если жидкость, пропитывающая дренажъ и смачивающая повязку, совершенно безцвѣтна и нѣтъ указаній со стороны общаго состоянія, то можно удалить дренажъ черезъ 24 часа и тотчасъ завязать провизорный, заранѣе наложенный шовъ. Въ этомъ случаѣ, теченіе не отличается отъ теченія простыхъ случаевъ, гдѣ дренажъ не былъ примѣненъ вовсе. Показаніемъ къ удаленію дренажа, служитъ густое липкое серозное отдѣлимое. Если отдѣлимое не содержитъ крови и гноя и если количество его не велико: 30—50 граммъ въ ¹/₂ сутокъ, то это показаніе къ удаленію дренажа.

Въ случаяхъ, гдѣ есть основаніе ожидать осложненій, разумѣется, необходимо оставлять въ каналѣ отъ дренажа полоску іодоформной марли и уменьшать ее по мѣрѣ того, какъ она вылѣзаетъ изъ раны. Въ случаѣ нагноенія, это показаніе становится обязательнымъ также какъ и промываніе (t-rajodii съ водой)

• Britisch Med. Journ., 1878, Vol. II, p. 591.

^[2])  American Journal of obstetr., 1880, April, pag. 301.

³) Marion Sims on Ovariotomy, 1873.

^[4] Ibid.

^[5] Archiv für Gynaecol., 1875, Bd. ѴII und VIII.

^[6] A. Martin. Die Drainage bei peritonealen Operationen Samml. klin. Vorträge V. Volkmann, № 219, 1882.

^[7] Bardenheuer. Zur Frageder Drainirung der Peritonealhöle, 1880. Derselbe—

⁸ Wiedow. Berliner klinische Wochenschrift, 1880, № 39.

⁹ Archiw für clinische Chirurgie, 1881, Bd. XXVI.

¹⁰ Arch. für klin. Chir., 1878, Bd. XXI.

¹¹ L. Tait. Peritonitis its nature aud prevention Britich. Med. Jour., 1892, Nov. 12, p. 1048.

^[12]) Küstner. Grundzüge der Gynaecologie. Iena, 1893.

^[13]) Christofer Martin The after treatment of cases of abdominal section. London und Birmingham, 1894.

¹⁴ Mikulicz. Arch. für clin. Chir., 1881, Bd. XXVI.

¹⁵ Pierre Delbet. Des Suppurations pelviennes chez la femme. Paris, 1891.

^[16]) Doyen. Archives Provinciales de Chirurgie, 1892, 1 Decem., a также Comptes rendues du I Congrès International de Gynécologie. Bruxelles, 1894.

¹⁷ loco citato.

^[18]) Th. Kocher. Chirurgische operationslehre, lena, 1894. pag. 146 und folgend.