Dr. Gordon Cribb. 25 Cases of abdominal Section. (The Australasian medical Gazette, 1894, VII, p. 230 et seq.). 25 laporatomies

Abstract

Dr. Cribb, a surgeon at New-Castle Hospital, Australia, has produced 25 laporatomies during the year, of which he describes only three that seem interesting in terms of technique (1st and 3rd), and the 2nd, made for the sake of diagnosis, at the same time saved the life of the patient; Moreover, in the first two cases, the author made repeated laporatomies on the same patients.

Full Text

Д-ръ Cribb—хирургъ больницы въ New-Castle, въ Австраліи, произвелъ въ теченіи года 25 лапоратомій, изъ которыхъ онъ описываетъ только три, представляющіяся интересными по техникѣ (1-я и 3-я), а 2-я, сдѣланная ради діагноза, вмѣстѣ съ тѣмъ спасла жизнь больной; при томъ, въ первыхъ двухъ случаяхъ, авторомъ произведены повторные лапоратоміи на тѣхъ же больныхъ.

I. У 41 л. женщины, 3 года назадъ, удалена опухоль праваго яичника; послѣ операціи произошла грыжа брюшной стѣнки. Вторая операція ради излѣченія грыжи, не удалась: черезъ шесть мѣсяцевъ грыжа возобновилась, причиняя больной значительныя страданія. St. pr.: общее здоровье — хорошее; на животѣ замѣчаются два грыжевыя отверстія: одно правѣе средней линіи, трехъ дюймовъ длины, на дюйма выше пупка, содержимое грыжи вправимо; вторая грыжа—ниже и лѣвѣе пупка, содержимое невправимо вслѣдствіе срощеній.

Cr. произвелъ слѣдующую операцію: эллиптическій разрѣзъ, обхватывающій обѣ грыжи; вскрытіе ихъ мѣшковъ и вправленіе содержимаго; часть лоскута брюшныхъ покрововъ отрѣзана; прилегающія поверхности m.m. recti abdom. освѣжены и мышцы разрѣзаны въ длину, такъ, чтобы можно было вложить одну мышцу въ другую и черезъ мускулы и брюшину проведены до 12 шелковыхъ швовъ, соединившія обѣ мышцы въ длину на 11 дюймовъ. Остальная часть раны зашита обычнымъ образомъ. Такъ какъ значительная часть покрововъ была удалена, то первые дни въ швахъ замѣчалась нѣкоторая напряженность, въ остальномъ выздоровленіе прошло гладко. Черезъ 3 мѣсяца на мѣстѣ одного изъ поверхностныхъ швовъ образовался нарывъ; при вскрытіи, изъ полости его удалены двѣ не инкапсулировавшіяся петли глубокихъ швовъ. Нынѣ, по истеченіи 11 мѣсяцевъ, опериванная совершенно здорова; возврата грыжи не замѣтно.

Этотъ способъ зашиванія грыжи—совершенно новъ и лучше, чѣмъ обычные прежніе способы.

II. Больная съ асцитомъ, вслѣдствіе предположеннаго туберкулеза брюшины, лапоратомія; кромѣ просовидной бугорчатки брюшины оказалось припуханіе брыжжеечныхъ железъ; животъ промытъ теплой борной водой, выздоровленіе гладкое. Черезъ 1¹/₂ года у больной появилась мучительная колика въ животѣ; 4 дня не слабило, рвоты. St. pr.: паціентка лежитъ скорчившись, стонетъ, выраженіе лица страдальческое, частые приступы болей и желчной рвоты; животъ умѣренно вздутъ и тимпаниченъ, болящее мѣсто непрощупывается, пульсъ 120, слабый, дыханіе поверхностное, 28 въ минуту, температура около 38° С. Когда состояніе больной ухудшилось и въ рвотѣ появился запахъ кала, д-ръ Cribb произвелъ лапоратомію. Туберкулезныхъ отложеній на брюшинѣ и увеличенныхъ железъ нѣтъ; тонкія кишки

оказались очень растянутыми, раздвинувъ ихъ и перекрывъ салфетками, смоченными въ горячей борной водѣ, Cr. нашелъ, что одна петля тонкихъ кишекъ опустилась книзу и ущемлена тонкой фиброзной оболочкой, трехъ дюймовъ длины, толщиною съ гусинное перо; ложная оболочка начиналась отъ брыжжейки и укрѣплялась на тонкихъ кишкахъ, образуя кольцо въ которое и ущемилась одна петля тонкой же кишки. Наложивъ лигатуры, Cr. перерѣзалъ оболочку: ущемленная петля оказалась потемнѣвшею, но не омертвѣвшей. Вставивъ дренажную стеклянную трубку черезъ Дугласово пространство, Cr. зашилъ брюшную рану, а на второй день извлекъ дренажъ. Выздоровленіе гладкое. Газы начали выдѣляться на второй день, а на пятый послѣ пріема слабительнаго—больную прослабило; на 14 день она вышла изъ больницы совершенно здоровой.

Относительно показанія къ лапоратоміи по причинѣ туберкулеза брюшины, Cr. говоритъ, что операція получила теперь право гражданства въ наукѣ: одна больная, Spencer-Wells’a, живетъ послѣ операціи 25 лѣтъ уже; L. Tait спасъ 50% оперированныхъ имъ, а König собралъ 150 случаевъ съ 65% выздоровленій. Hartmann приводитъ 48 случаевъ съ 46 выздоровленіями. Поэтому нельзя медлить этой операціей, хотя иные врачи считаютъ ее недозволенною: такъ д-ръ Тіпlау въ Middlesex Hospital приводитъ 35 случаевъ этой болѣзни съ 19 выздоровленіями безъ операціи, пользованныхъ ртутными втираніями. Полная безопасность лапоратоміи оправдываетъ предпочтеніе оперативнаго метода другимъ способамъ лѣченія. Sinclair, собравъ 205 случаевъ туберкулезнаго перитонита, пришелъ къ заключенію, что случаи съ огромнымъ асцитомъ, даютъ лучшіе результаты, чѣмъ съ малымъ эксудатомъ. Проф. Coccherelli утверждаетъ, что существуютъ двѣ формы туберкулезнаго перитонита: сухая и съ асцитомъ: въ первой лапоратомія безполезна вслѣдствіе многочисленныхъ срощеній брюшины, разъединеніе которыхъ не безопасно; при асцитѣ— лапоратомія спасаетъ больныхъ; при этомъ брюшина промывается и остающіеся въ ней туберкулы, перерождаются въ фиброзную ткань, такъ какъ съ одной стороны бациллы лишаются своей питательной среды, съ другой—организмъ ставится въ болѣе благопріятныя условія для выздоровленія (по Broadbent’^,. Mourang’y, König’у и др.).

III. 38-лѣтняя, родившая первый разъ 18 лѣтъ назадъ и имѣвшая 1 выкидышъ 14 лѣтъ назадъ, заболѣла въ мартѣ 93 г. сильными болями въ животѣ со рвотой и поносомъ; регулы, до того правильныя, возобновились черезъ недѣлю, продолжались дней 7 и, по прекращеніи, крови появились вновь черезъ 4 дня; изнурительные ночные поты и потеря аппетита заставили ее слечь въ постель и она прохворала 3 мѣсяца. Поправившись, она проходила 2 мѣсяца и, заболѣвши вновь, поступила въ больницу. St. pr.: видъ кахектическій, температура до 38° С., п. 100, животъ вздутъ и такъ напряженъ, что безъ наркоза изслѣдованіе не даетъ никакихъ результатовъ; подъ анестезіей эфиромъ—ощупывается эластическая опухоль, достигающая пупка съ неясной флюктуаціей и, повидимому, срощенная съ атрофированной маткой (зондъ проходитъ на 1¹/₂ дюйма), смѣщенной кпереди и влѣво. Дугласово пространство выполнено эксудатовъ, широкія связки утолщены. Вслѣдствіе чрезвычайной слабости больной операція отложена на 2 недѣли. 20/х произведена лапоротомія. Разрѣзъ въ 3 дюйма длины; опухоль выдается изъ раны, ея содержимое жидкое, стѣнки срощены съ окружающими частями. Обложивши опухоль губками, ввели въ нее троакаръ и выпустили 4 пинты (2 фунта) страшно вонючей жидкости. Вслѣдствіе неисправности троакара нѣсколько унцъ разложившагося жидкаго гноя попала въ брюшину. Полость абсцесса опорожнена, промыта; часть ея съ троакарнымъ отверстіемъ пришита къ нижнему углу раны для изолированія ея полости отъ брюшины; послѣдняя хорошо промыта теплымъ борнымъ растворомъ, пока вытекавшая обратно жидкость стала совершенно чистою. Въ Дугласово пространство вставлена стеклянная дренажная трубка и укрѣплена въ верхнемъ углу раны, а другая дренажная трубка вставлена въ нижній уголъ раны. Матка оказалась срощенною съ наружною поверхностью мѣшка. У паціентки появился колляпсъ, но скоро прошелъ. На второй день верхняя дренажная трубка вынута, температура не повышалась, полость абсцесса постепенно сокращалась. Единственное осложненіе — частые позывы и недержаніе мочи уступили скоро промывкѣ пузыря горячей борной водой.

Происхожденіе гнойника не было выяснено. Было ли это haema tocele, нагноившаяся киста яичника или широкой связки, pyosalріnх, внѣматочная беременность или параметральный нарывъ— осталось неизвѣстнымъ. Сильныя боли со рвотой и поносомъ незадолго до регулъ, изнурительную лихорадку съ ночными потами авторъ считаетъ подтвержденіемъ того, что здѣсь было haematocele широкой связки, перешедшее въ нагноеніе. Киста переходитъ въ нагноеніе болѣе медленно; pyosalpinx не достигъ бы такой громадной величины; внѣматочная беременность исключается правильнымъ появленіемъ регулъ; параметральный абсцессъ вскрылся бы скорѣе во влагалище. Такимъ образомъ авторъ останавливается на haematocele. Относительно способовъ лѣченія такаго гнойника, д-ръ Cribb указываетъ, что у Lawson Tait’а изъ 88 лапоратомій, произведенныхъ по этому поводу, всѣ выздоровѣли; а изъ 19 случаевъ Savage’а, пользованныхъ выпущеніемъ гноя аспираціоннымъ троакаромъ или предоставленныхъ самопроизвольному вскрытію, 5 окончились летально.

М. Гинзбургъ.