To the question of the use of constant irrigation with running vesicovaginal fistulas

Full Text

Всякому, конечно, извѣстно, насколько ужасное страданіе представляютъ пузырно-влагалищныя фистулы не только въ физическомъ, но и въ нравственномъ отношеніи, какъ въ богатомъ, интеллегентномъ классѣ, такъ въ особенности въ бѣдной крестьянской средѣ. Единственное радикальное лѣченіе, возможное, правда, не во всѣхъ случаяхъ — это конечно хирургическое зашиваніе фистулы. Но нерѣдко больныя прибѣгаютъ къ этой помощи въ то время, когда уже поле операціи представляется загрязненнымъ — слѣдовательно, приходится прежде всего считаться съ этимъ осложненіемъ. Загрязненіе поля операціи подчасъ бываетъ настолько упорное, что, при самомъ тщательномъ примѣненіи всевозможныхъ обычныхъ методовъ леченія, результаты получаются далеко не удовлетворительные: удаленные съ большимъ трудомъ налеты быстро возвращаются; самочувствіе больныхъ ухудшается, силы падаютъ, такъ какъ боль, вслѣдствіе разъѣданія мочей тканей, лишаетъ ихъ сна и аппетита. Вотъ въ такихъ-то отчаянныхъ случаяхъ постоянное орошеніе, предложенное проф. Н. А. Толочиновымъ и съ успѣхомъ примѣняемое въ его клиникѣ ^[1]), является поистинѣ благодѣтельнымъ средствомъ.

По блестящимъ результатамъ, съ одной стороны, и по простотѣ техники — съ другой, постоянное орошеніе вполнѣ заслуживаетъ серьезнаго вниманія со стороны врачей. Поэтому я считаю своимъ долгомъ къ случаямъ, описаннымъ д-ромъ Поюровскимъ, изъ Харьковской клиники, прибавить свои наблюдаемые мной въ Екатеринбургскомъ Родовспомогательномъ Домѣ и подѣлиться тѣми впечатлѣніями, какія я вынесъ при примѣненіи этого метода, подготовительнаго леченія запущенныхъ везико-вагинальныхъ фистулъ.

Въ нашей мѣстности влагалищно-пузырныя фистулы встрѣчаются вообще сравнительно рѣдко, по крайней мѣрѣ, мнѣ за 1¹/₂ года пришлось наблюдать всего только трехъ больныхъ, при чемъ случаи были болѣе или менѣе запущенные. У всѣхъ примѣнялась различное подготовительное леченіе, въ одномъ случаѣ примѣнялось исключительно только постоянное орошеніе, въ другомъ — обычные, давно примѣняемые методы леченія и, наконецъ, у одной больной былъ примѣненъ и тотъ и другой методъ подготовительнаго лѣченія (больная поступала два раза).

Случаи эти слѣдующіе:

1) Н. А—на, поступила въ Екатеринбургскій Родовспомогательный Домъ, і/х 93 г, съ жалобой на постоянное, непроизвольное выдѣленіе мочи, болъ внизу живота и въ наружныхъ половыхъ органахъ.

Больная—крестьянка, Екатеринбургскаго уѣзда, 23 лѣтъ, замужемъ 3 г. Первыя регулы на 19 году, послѣднія 3 нед. тому назадъ, типъ 2―3 дн./4 нед. 2-хъ дѣтей, послѣдняго родила 3¹/₂ мѣс. тому назадъ, при чемъ, по словамъ больной, роды были трудные, ребенка извлекалъ докторъ щипцами. Вскорѣ послѣ родовъ больная замѣтила непроизвольное истеченіе мочи, что и заставило ее поступить въ больницу Р—скаго завода. Черезъ полторы недѣли, по домашнимъ обстоятельствамъ, больная должна была уѣхать домой, гдѣ и пробыла до поступленія въ Родовспомогательный Домъ безъ всякаго лѣченія.

А—на неболыпаго роста, худая, блѣдная, очень истощенная, ходитъ медленно; при ходьбѣ поворачиваетъ туловище въ ту и Другую сторону, стараясь не сгибать ногъ въ бедренномъ суставѣ.

Грудные и брюшные органы нормальны.

Внутренняя поверхность бедеръ представляется красной, мацерированной, мѣстами изъязвленной и покрытой слизистой массой и мочевыми солями.

Ту-же картину представляютъ и ягодицы, на которыхъ сверхъ того находится въ значительномъ количествѣ ezema’тозная сыпь. Около отверстія anus’a глубокія, очень болѣзненныя трещины, покрытыя слизью и мочевыми солями. Наружные половые органы тверды, сильно опух-

шіе, мацерированные, съ массою ссадинъ, при дотрагиваніи очень чувствительные.

Входъ во влагалище и само влагалище настолько узко, что съ трудомъ пропускаетъ указательный палецъ, при чемъ введеніе пальца очень болѣзненно.

Стѣнки влагалища сплошь покрыты сѣроватымъ дифтеритическимъ налетомъ, а также комками слизи съ солями, очень утолщены и настолько тверды, что представляются какъ бы рубцевой тканью.

На передней стѣнкѣ влагалища, въ верхней его трети, прощупывается отверстіе, ведущее въ мочевой пузырь, величиною въ 1¹/₂ снтм.; края этой фистулы утолщены, шероховаты и также обложены слизью и мочекислыми солями. Отъ больной сильный запахъ разложившейся мочей.

Въ такомъ видѣ поступила больная.

Понятно, что пока объ оперативномъ пособіи нечего было и думать; надо было сначала очистить влагалище отъ налетовъ и сдѣлать стѣнки его по возможности эластичнѣе. Съ этой цѣлью назначены были влагалищные дути нѣсколько разъ въ день, смазываніе налетовъ то oleo ferri sesquichlor., то t-ra jodi, механическое удаленіе ихъ. Чтобы вызвать заживленіе трещинъ задняго прохода, онѣ нѣсколько разъ въ день промывались растворомъ борной кислоты и защищались отъ раздраженія, постоянно стекающей мочей слоемъ какой нибудь мази.

Не только механическое удаленіе налетовъ, но даже введеніе пальца во влагалище сопровождалось такой болью, что больная обыкновенно кричала, не говоря уже про ту постоянную боль, которая вызывалась попаданіемъ мочи на свѣжія ссадины, трещины и т. д. Не смотря на всѣ тщательно примѣняемыя мѣры къ очищенію влагалища, не смотря на ежедневное удаленіе налетовъ цѣлыми пленками, налеты снова образовывались, болѣзненность не уменьшалась, трещины не заживали. Самочувствіе больной не улучшалось, аппетитъ и сонъ былъ также плохіе. Въ такомъ положеніи больная безъ замѣтнаго улучшенія пробыла до конца ноября, когда она выписалась изъ Родовспомогательнаго Дома по домашнимъ обстоятельствамъ.

Спустя 7 мѣсяцевъ, т. е. 20 іюня 94 г., А—на снова поступила въ Родовспомогательный Домъ, при чемъ при изслѣдованіи влагалище оказалось нѣсколько чище, чѣмъ въ первый разъ поступленія (по словамъ больной она нѣсколько разъ въ день подмывалась въ банѣ и смазывала влагалище крѣпкой водкой).

22/VI было сдѣлано зашиваніе фистулы.

Уже на 5-й день послѣ операціи моча стала опять идти непроизвольно, на 7-й день сняты были швы, такъ какъ они разошлись.

Края фистулы и стѣнки влагалища снова покрылись обильными налетами. Снова были назначены рукавные души, подмываніе, смазываніе налетовъ liq. ferri sesqrichlor. и т. д.

Такое леченіе безъ благопріятныхъ результатовъ продолжалось почти мѣсяцъ т. е. до 17 іюля, когда, наконецъ, потерявъ надежду добиться скораго и полнаго очищенія влагалища отъ налетовъ, подъ хлоформомъ, сначала тщательно была выскоблена острой ложечкой вся слизистая оболочка влагалища, а затѣмъ была зашита фистула. На второй день моча снова стала течь непроизвольно, а на 4-й день опять появились налеты. Пришлось обратиться вновь къ тому-же мѣстному лѣченію, а внутрь кромѣ того былъ назначенъ lythium carbon. и Ессентуки.

21 іюля мною было примѣнено для очищенія влагалища постоянное орошеніе, предложенное проф. Н. А. Толочиновымъ. Уже съ первыхъ дней примѣненія постояннаго орошенія картина рѣзко измѣнилась: появившіеся было налеты быстро стали изчезать; боль, вызываемая раньше мочей, которая попадала въ трещины, и раздражала ихъ, почти моментально прекратилась, да и сами трещины быстро стали заживать. Благодаря прекращенію постоянно бывшихъ раньше болей, самочувствіе больной замѣтно улучшилось, появились сонъ и аппетитъ, силы больной стали быстро прибывать. Въ какія нибудь 6—7 дней налеты во влагалищѣ совершенно изчезли, трещины задняго прохода зажили; стѣнки влагалища стали мягче, гораздо эластичнѣе, оставалась только краснота и нѣкоторая чувствительность при введеніи пальца. Рѣзкій запахъ разлагающейся мочи, который отравлялъ воздухъ и дѣлалъ совершенно невозможнымъ держать больную въ общей палатѣ, теперь окончательно исчезъ. 29 іюля, т. е. на 13-й день послѣ операціи сняты были швы, при чемъ оказалось, что фистула нѣсколько съузилась, края ея совершенно чисты. Постоянное орошеніе продолжалось до 11-го августа, когда была сдѣлана снова fistuloraphia; въ это время отверстіе фистулы было нѣсколько больше булавочной головки, т. е. фистула подъ вліяніемъ орошенія значительно съузилась. На 10-й день послѣ операціи больная выписалась: мочится произвольно, фистула почти совершенно закрылась, моча идетъ непроизвольно только по каплямъ. Спустя мѣсяцъ послѣ выписки А-ной я частнымъ образомъ узналъ, что она чувствуетъ себя прекрасно, моча теперь непроизвольно совершенно не течетъ.

Вышеприведенный случай представляетъ особый интересъ, потому что здѣсь примѣнялся и тотъ и другой методы леченія.

2) Второй случай относится къ крестьянкѣ, Е—аго уѣзда, Г—вой, 35 л., поступившей въ Родовспомогательный Домъ 22/х 93 г. По словамъ больной она 6 мѣсяцевъ тому назадъ родила; роды были трудные. Вскорѣ послѣ родовъ больная замѣтила, что у ней непроизвольно стала течь моча. При гинекологическомъ осмотрѣ больной оказалось, что все влагалище сплошь покрыто налетами сѣроватаго цвѣта и осадками мочекислыхъ солей; на передней стѣнкѣ—фистула величиною въ 1 снтм., ведущая въ мочевой пузырь. Больной было назначено то лѣченіе, которое раньше практиковалось въ Родовспомогательномъ Домѣ, т. е. нѣсколько разъ въ день рукавныя души, смазываніе налетовъ различными прижигающими средствами и механическое удаленіе ихъ; внутрь Эссентуки и lythium carbonic.

Не смотря на самое тщательное примѣненіе всѣхъ этихъ мѣръ—очищеніе поля операціи влагалища подвигалось весьма медленно; сонъ и аппетитъ отсутствовали, самочувствіе больной угнетено; 14/хі 93 г., т. е. пролѣчившись три недѣли, больная, потерявъ надежду на скорое выздоровленіе, выписалась (больной) домой съ едва замѣтнымъ улучшеніемъ.

Этотъ случай, описанный мной кратко, я привожу съ цѣлью показать, какъ иногда малодѣйствительнымъ является прежній методъ лѣченія запущенныхъ пузырно-влагалищныхъ фистулъ.

3) Зыранка, М. П—ва, 24 л., замужемъ 2 года; дѣтей было двое; послѣдняго родила 1¹/₂ мѣс. тому назадъ. По словамъ больной она три дня мучилась родами, въ концѣ концовъ ребенка извлекъ по частямъ докторъ. Послѣ родовъ появилось постоянное непроизвольное истеченіе мочи, что и заставило больную обратиться за помощью въ Родовспомогательный Домъ. При осмотрѣ больной оказалось слѣдующее: больная хорошо упитана; грудные и брюшные органы нормальны. Внутренняя поверхность бедеръ мацерирована, красна, покрыта слизистой массой и мочекислыми солями; также мацерированными представляются и наружные половые органы. Влагалище почти на всемъ протяженіи покрыто налетами сѣроватаго цвѣта; стѣнки влагалища набухшія; при введеніи пальца довольно сильная болѣзненность. На передней стѣнкѣ влагалища воронкообразное отверстіе, ведущее въ мочевой пузырь, величиною въ 1 снтм. Отъ больной на далекое разстояніе разспространяется сильный запахъ разложившейся мочей. Лѣченіе этой больной было прямо начато съ постояннаго орошенія влагалища 2% борной кислотой. Подъ вліяніемъ орошенія больная быстро стала поправляться налеты быстро исчезали, внутренняя поверхность мало по малу принимала надлежащій видъ. На 10-й день, при осмотрѣ — влагалище оказалось совершенно чистымъ; на мѣстѣ бывшихъ налетовъ — свѣжая кровоточащая поверхность. На 17-й день послѣ поступленія больной была сдѣлана операція fistuloraphia. Въ продолженіи 5 дней больная лежала сухая; мочу два раза въ сутки выпускали катетеромъ, а мочевой пузырь выполаскивали 3% растворомъ ас. borici (моча была мутная, съ сильнымъ амміачнымъ запахомъ). На 6-й день моча стала течь непроизвольно, а потому на 7-й день сняты были всѣ швы, при чемъ оказалось, что одинъ шовъ разошелся—получилась фистула величиною съ булавочную головку; края фистулы представляютъ гноящуюся поверхность. Снова было назначено орошеніе, подъ вліяніемъ котораго фистула стала все болѣе и болѣе съуживаться и на 13-й день послѣ операціи фистула совершенно исчезла. Въ первое время больная сама не могла мочиться; приходилось выпускать мочу катетеромъ. Больная пробыла въ Родовспомогательномъ Домѣ еще мѣсяцъ, такъ какъ захворала influenz’ей, въ это время въ продолженіи почти двухъ недѣль больная немогла удерживать мочи, образовался какъ бы парезъ sphincter’a мочеваго пузыря. При выпискѣ больной не было и слѣда бывшей фистулы.

Вотъ и всѣ случаи, которые находились подъ моимъ наблюденіемъ; правда ихъ немного, но мнѣ кажется, они достаточно характерны, чтобы видѣть преимущество постояннаго орошенія, какъ подготовительнаго лѣченія мочевыхъ фистулъ, передъ другими способами.

Самая техника примѣненія постояннаго орошенія приблизительно такая-же, какъ и въ Харьковской клиникѣ проф. Н. А. Толочинова. Бралась обыкновенная стеклянная кружка съ длиннымъ каучуковымъ рукавомъ, оканчивающимся краномъ; на свободный конецъ этого крана надѣвался мягкій Nelaton’овскiй катетеръ. Въ кружку наливается 2% растворъ борной кислоты t° 30°—35° R., затѣмъ открываютъ кранъ настолько, чтобы жидкость вытекала изъ катетера каплями. Затѣмъ катетеръ вводится черезъ уретру въ мочевой пузырь и тамъ оставляется. Чтобы при движеніи больной изъ мочеваго пузыря не выпалъ катетеръ, этотъ послѣдній полосками липкаго пластыря прикрѣпляется къ внутренней поверхности бедеръ больной. Больная лежитъ на подкладномъ суднѣ, на которое во избѣжаніе сильнаго давленія предварительно кладется резиновый кругъ; для большаго удобства больной подъ поясницу подкладывается подушка. По мѣрѣ накопленія жидкости въ суднѣ, она посредствомъ сифона переливается въ другое судно, такъ что постоянно безпокоить больную не приходится. Обыкновенно больныя легко переносятъ такое положеніе; правда, первое время онѣ жалуются на нѣкоторую неловкость, но потомъ скоро привыкаютъ, благодаря улучшенному самочувствію, къ нѣсколько неудобному положенію. Часа на 2—3 въ сутки больнымъ давался отдыхъ; катетеръ вынимался и подвергался чисткѣ. Никакихъ неблагопріятныхъ послѣдствій отъ примѣненія постояннаго орошенія наблюдать не приходилось.

Въ заключеніи я настойчиво рекомендую примѣнять постоянное орошеніе, какъ подготовительное леченіе запущенныхъ случаевъ пузырно-влагалищныхъ фистулъ для ихъ дальнѣйшаго оперативнаго лѣченія. Я убѣжденъ, что всякій испытавшій этотъ методъ лѣченія останется вполнѣ доволенъ полученными результатами. Мнѣ кажется, что въ земской практикѣ въ особенности, примѣненіе постояннаго орошенія съ цѣлью подготовительнаго лѣченія пузырно-влагалищныхъ фистулъ представляетъ драгоцѣнное, незамѣнимое средство во 1-хъ,—потому, что по простотѣ техники легко можетъ быть примѣняемо въ любой больничкѣ; во 2-хъ,—не требуетъ затраты ни времени, ни рукъ врача; въ 3-хъ,—даетъ возможность помѣщать фистулезныхъ больныхъ въ общія палаты, такъ какъ при примѣненіи постояннаго орошенія положительно нѣтъ никакого запаха и наконецъ въ 4-хъ, — быстро и вѣрно очищаетъ поле операціи, благодаря чему больныя долго не задерживаются въ больницахъ, что, при малочисленности коекъ, имѣетъ громадное значеніе.

¹ Журн. Акуш. и Женскихъ бол. 94 г., Іюнь.

About the authors

Ya. S. Fedulov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Yekaterinburg

References

Supplementary files