On the issue of accessory Fallopian tubes and holes (tubae accessoriae et ostia accessoria, Nebentuben)

Full Text

Не смотря на то, что придаточныя трубы и отверстія не составляютъ рѣдкости, мнѣ въ русской литературѣ не удалось найти описанія случаевъ этой интересной аномаліи. Что касается иностранной литературы, то первое изслѣдованіе по этому вопросу было произведено во Франціи въ 1851 году А. Richard’омъ ^[1]), который нашелъ ихъ въ 5-ти случаяхъ изъ 30-ти; придаточныя отверстія въ его наблюденіяхъ были расположены на разстояніи отъ нѣсколькихъ миллиметровъ до 2—3 снт. отъ абдоминальнаго отверстія Фаллопіевой трубы, во всѣхъ 5-ти случаяхъ зондъ проходилъ чрезъ придаточное отверстіе въ просвѣтъ трубы и придаточныя отверстія были во всѣхъ случаяхъ окаймлены ясно выраженными фимбріями. Случаи Richard’а распредѣляются слѣдующимъ образомъ: первый принадлежитъ плоду послѣднихъ мѣсяцевъ беременности, 2-й относится къ 15-ти лѣтней еще не менструировавшей дѣвушкѣ, при чемъ въ обоихъ этихъ случаяхъ находятся на главной трубѣ рядомъ съ абдоминальнымъ ея отверстіемъ еще 2 придаточныхъ отверстія; остальныя 3 случая принадлежатъ взрослымъ женщинамъ: у каждой по одному придаточному отверстію. Въ Германіи Merkel [2]) въ 1856 году первый обратилъ вниманіе на эту аномалію, въ короткое время ему встрѣтились 4 случая съ придаточными отверстіями. Слѣдующія указанія находимъ у Rokitansk ^[3]), который говоритъ, что придаточныя отверстія встрѣчаются довольно часто.

Waldeyer ^[4]) присоединяется къ этому мнѣнію. Henning ^[5]) находилъ придаточныя отверстія въ 3%. Henle ^[6]) наблюдалъ ихъ въ большомъ числѣ препаратовъ только одинъ разъ. Henle и Henning первые говорятъ о придаточныхъ трубахъ и называютъ ихъ Nebenleiter. Nagel ^[7]) упоминаетъ о двухъ случаяхъ. Въ послѣднее время въ нѣмецкой печати появились двѣ обстоятельныя работы, относящіяся къ интересующему насъ вопросу, а именно въ 1892 году Amann jr. въ статьѣ своей «Beiträge zur Morphogenese der Müller’schen Gänge und über accessorische Tubenostien» ^[8]) описалъ одинъ случай съ прибавочнымъ отверстіемъ и 2 съ придаточными трубами, найденными имъ въ 130 препаратахъ; кромѣ того онъ описалъ еще одинъ случай прибавочнаго отверстія, хранящійся въ коллекціи Мюнхенской клиники женскихъ болѣзней. Микроскопическихъ изслѣдованій придаточныхъ трубъ какъ Amann’омъ, такъ и предыдущими авторами не было сдѣлано. Другая изъ болѣе новыхъ работъ принадлежитъ берлинскому профессору Kossmann’y. Въ работѣ этой, озаглавленной «Ueber accessorische Tuben u. Tubenostien» ⁹) Kossmann сообщаетъ, что онъ находилъ придаточныя трубы и отверстія въ 4 — 10% всѣхъ бывшихъ у него случаевъ. Его изслѣдованія сводятся къ слѣдующему: «Придаточныя трубы бываютъ съ просвѣтомъ и безъ таковаго; просвѣтъ придаточныхъ трубъ никогда не сообщается съ просвѣтомъ главной трубы, но можетъ открываться въ брюшную полость; въ послѣднемъ случаѣ всегда существуютъ фимбріи; но бываютъ придаточныя трубы безъ просвѣта, но снабженныя фимбріями. Пучки фимбрій, сидящіе непосредственно на главной трубѣ, могутъ окружать придаточное отверстіе, но послѣдняго можетъ и не быть. Придаточныя трубы съ со всѣхъ сторонъ закрытымъ просвѣтомъ могутъ кистовидно переродиться. Въ послѣднемъ случаѣ онѣ могутъ вырости до размѣровъ такихъ кистъ, которыхъ очень легко смѣшать съ пароваріальными. Возможно, что всѣ такъ называемыя пароваріальныя кисты суть не что иное какъ кистовидно-перерожденныя придаточныя трубы». Что касается до клиническихъ наблюденій, то въ концѣ прошлаго года проф. Sänger ^[10]) наблюдалъ придаточное отверстіе при производствѣ Кесарскаго сѣченія. Этотъ случай будетъ нами описанъ ниже. Этимъ и оканчивается краткій перечень тѣхъ случаевъ придаточныхъ отверстій и трубъ, которыхъ мнѣ удалось найти въ литературѣ.

Матеріаломъ для моихъ изслѣдованій послужили мнѣ придатки внутреннихъ половыхъ органовъ отъ 78 женщинъ, умершихъ въ больницахъ—Петропавловской, Маріинской, Александровской для чернорабочихъ, Обуховской и клиническомъ военномъ госпиталѣ. Изъ этого числа мы нашли 6 случаевъ съ прибавочными отверстіями и въ 13 мы наблюдали такъ называемые parasalpynx или прибавочныя трубы. Изъ сопоставленія названныхъ цифръ мы получаемъ для прибавочныхъ отверстій 7,7%, а для придаточныхъ трубъ 16,6% нахожденія.

Что касается до прибавочныхъ отверстій, то въ каждомъ отдѣльномъ случаѣ, наблюдалось всегда только по одному отверстію, при чемъ въ четырехъ случаяхъ, оно находилось на правой трубѣ, а въ двухъ—на лѣвой. Во всѣхъ шести случаяхъ, придаточныя отверстія были расположены на верхней периферіи трубы на разстояніи отъ 3 до 12 млм. отъ абдоминальнаго отверстія послѣдней и окружены фимбріями, образующими кольцо или большею частью, болѣе или менѣе ясно выраженную воронку. Во всѣхъ случаяхъ, придаточныя отверстія позволяли тонкому зонду безъ всякаго насилія проникать въ просвѣтъ главной трубы, какъ по направленію къ маточному, такъ и къ абдоминальному ея концамъ.

Въ трехъ случаяхъ, на мѣстѣ нахожденія придаточныхъ отверстій, главная труба была согнута (упоминаемъ объ этомъ обстоятельствѣ въ виду мнѣнія Rokitansky’аго о механизмѣ происхожденія прибавочныхъ отверстій, о чемъ впрочемъ рѣчь будетъ ниже). Подъ микроскопомъ строеніе прибавочныхъ фимбрій, ни чѣмъ не отличалось отъ строенія фимбрій окружающихъ normaliter абдоминальное отверстіе трубъ, т. е. онѣ состояли изъ слизистой оболочки, мышечной ткани съ прослойками изъ соединительной ткани и обильнаго количества сосудовъ разныхъ калибровъ и непрерывность между слизистой оболочкой, выстилающей придаточныя фимбріи и слизистой главной трубы, выступала безъ всякихъ сомнѣній.

Что касается до tuba accesoria, то на 13 препаратахъ была 31 прибавочная труба, такъ что въ среднемъ, на каждый препаратъ приходилось по 2,4 прибавочныхъ трубы, въ одномъ случаѣ ихъ было даже 4 на одной лѣвой сторонѣ. Придаточныя трубы, parasalpynx или Nebentuben нѣмцевъ, наблюдались въ самыхъ разнообразныхъ формахъ; это по большей частью были привѣски, сидѣвшіе то на самой периферіи трубы, то на протяженіи широкой связки. Привѣсокъ состоялъ изъ основанія, образованнаго тѣмъ мѣстомъ, на которомъ сидѣлъ, (оболочкой трубы, листкомъ широкой связки) изъ ножки различной толщины и длины (длина ножекъ колебалась между 3 и 17 млм.) и головки, имѣющей кругловатую или нѣсколько овоидную форму. Сплошь и рядомъ головка состояла изъ пучка, то мало замѣтныхъ, то ясно выраженныхъ фимбрій, иногда онѣ были расположены воронкообразно, но зонда никогда не пропускали. На трехъ препаратахъ мы имѣли случай наблюдать кистовидное перерожденіе головокъ. Два раза намъ встрѣтились пучки фимбрій, сидящихъ непосредственно на трубѣ и такъ какъ онѣ не окружали прибавочное отверстіе, то и такіе случаи были отнесены нами къ категоріи tuba accessoria ¹¹).

При микроскопированіи привѣски или Nebentuben оказались слѣдующаго строенія: верхушка головки покрыта довольно высокимъ цилиндрическимъ эпителіемъ, подъ которымъ находится довольно толстый слой рыхлой волокнистой ткани по строенію совершенно похожей на слизистую оболочку. Спускаясь съ верхушки головки на болѣе отлогія мѣста эпителій дѣлается низкоцилиндрическимъ, а покрывая отлогія части головки вблизи шейки и самую шейку онъ имѣетъ уже кубическую почти плоскую форму, основаніе же покрыто по поверхности исключительно низкимъ кубическимъ эпителіемъ съ большимъ ядромъ. Пониженію цилиндрическихъ эпителіальныхъ клѣтокъ соотвѣтствуетъ и постепенное уменьшеніе толщины рыхлой волокнистой ткани, лежащей подъ эпителіемъ, которая въ концѣ концовъ превращается въ очень тонкій едва замѣтный слой. Идя снаружи внутрь за слизистой оболочкой слѣдуетъ мышечная ткань, расположенная всего болѣе въ продольномъ и лишь изрѣдка въ циркулярномъ направленіи. Строма головки состоитъ изъ зрѣлой соединительной ткани, пронизанной въ обильномъ количествѣ капиллярами, мелкими артеріями и нѣсколько расширенными венами. Въ случаѣ наличности на головкѣ фимбріоподобныхъ образованій микроскопъ даетъ картину, представляющей собою строеніе фимбрій Фаллопіевой трубы. Ножка состоитъ изъ старой соединительной ткани среди которой лишь изрѣдка заложены скудные мышечные пучки; въ нѣкоторыхъ случаяхъ здѣсь проходили въ продольномъ направленіи очень крупные сосуды. Наконецъ основаніе tubarum accessoriarum состоитъ изъ соединительной ткани съ большимъ количествомъ сосудовъ самыхъ разнообразныхъ калибровъ до весьма крупныхъ включительно и мышечной ткани, преимущественно въ видѣ продольныхъ пучковъ. Что касается жировой ткани, которую нашелъ въ Nebentuben проф. Kossmann, то мы нашли ее изъ 10 микроскопированныхъ случаевъ только 2 раза и то въ очень ограниченномъ количествѣ, при чемъ жировая ткань располагалась въ одномъ случаѣ въ видѣ одиночнаго фокуса, въ другомъ—въ видѣ нѣсколькихъ. Ни въ одномъ изъ микроскопированныхъ нами случаевъ не удалось найти просвѣта ни въ головкѣ и тѣмъ паче ни въ ножкѣ.

Интересны мнѣнія авторовъ, объ исторіи развитія интересующихъ насъ придатковъ, обоснованныя нѣкоторыми просто на различнаго рода чисто апріорныхъ предположеніяхъ, другими же на тщательно изслѣдованной микроскопической картинѣ. Въ мои планы, само собою, не входитъ намѣреніе произвести критическую оцѣнку относящихся сюда работъ, я лишь позволю себѣ сопоставить взгляды и мнѣнія авторовъ о происхожденіи и первомъ развитіи придаточныхъ отверстій и трубъ.

Но прежде всего необходимо въ нѣсколькихъ словахъ упомянуть о нынѣ существующемъ взглядѣ на развитіе мочеполоваго аппарата: первичная почка (Vomiere, Pronepros Balfour’а представляетъ самую примитивную форму мочеполоваго аппарата у позвоночныхъ. Она образуется въ началѣ въ видѣ желобообразнаго раздвоенія грудо-брюшной полости или въ видѣ сплошнаго валика. Въ первомъ случаѣ края желоба соприкасаются между собою только въ нѣкоторыхъ мѣстахъ, въ послѣднемъ случаѣ образуется въ валикѣ просвѣтъ, сообщающійся во многихъ мѣстахъ съ грудо-брюшной полостью. Въ обоихъ случаяхъ получается одинъ и тотъ же эффектъ. Изъ одного изъ этихъ отверстій образуется главный протокъ первичной почки, который ростетъ и въ концѣ концовъ доходитъ до клоаки. Въ стѣнку этого протока вростаетъ сосудистый клубокъ, выпячивая передъ собою стѣнку протока и образуя нѣчто похожее на Мальпигіево тѣльце. Такимъ образомъ первичная почка превращается въ секреторный органъ. Изъ этой первичной почки образуется вторичная (Urniere, Mesonephros Balfour’а) или Вольфово тѣло, состоящее изъ попарно въ извѣстномъ разстояній другъ отъ друга расположенныхъ канальцевъ, соединяющихся съ одной стороны съ Мальпигіевыми клубочками, а съ другой съ просвѣтомъ главнаго протока, выводнаго или такъ называемаго Вольфова протока. Передняя часть вступаетъ теперь въ извѣстныя отношенія къ половому аппарату, въ ней не развиваются Мальпигіевы тѣльца или въ случаѣ ихъ существованія они облитерируются; у мужчины канальцы этой части Вольфова тѣла входятъ въ видѣ vasa efferentia въ сообщеніе съ testes, образуя такимъ образомъ epidydimis. У женщины же передняя часть Вольфова тѣла перестаетъ функціонировать и остается въ видѣ рудиментарнаго органа, заложеннаго въ ligamentum latum между трубой и яичникомъ—corpus Rosenmulleri (parovarium Kobelt’а, paroophoron Henning’а) или epoophoron (Waldeyer). Послѣ образованія постоянной почки (metanephros Balfour’а) вторичная уже теряетъ свое значеніе, перестаетъ функціонировать и остается въ видѣ рудимента, у женщинъ подъ названіемъ paroophoron’a, а у мужчинъ въ видѣ

parepidydimis или paradydimis или corpusin nominatum Giraldés. Рядомъ съ Вольфовымъ протокомъ образуется Мюллеровъ протокъ; у женщинъ, какъ извѣстно, изъ него образуются tubae, uterus и vagina, Вольфовъ же протокъ у нихъ теряетъ функцію и значеніе, а остатки его заложены въ ligamentum latum въ видѣ Gartner’овскаго хода. У мужчинъ изъ Вольфова протока образуются vas deferens.

Послѣ этого небольшаго уклоненія вернемся опять къ нашему вопросу.

Richard ^[12]) говоритъ въ своей работѣ, что придаточныя отверстія не суть образованія патологическія и что онѣ повремени происхожденія принадлежатъ тому періоду когда Мюллеровъ протокъ образуется на латеральной сторонѣ Вольфова тѣла. Изслѣдованія Rokitansky’аго ^[13]) по этому поводу сводятся приблизительно къ слѣдующимъ результатамъ: придаточныя отверстія развиваются безъ всякаго сомнѣнія уже intra uterum (случай Richard’a), но можно предположить, что онѣ образуются и extra uterum и можетъ быть въ особенности часто во время половой зрѣлости; онѣ происходятъ, по мнѣнію автора, вслѣдствіе разрыва перегнутой и на мѣстѣ перегиба истонченной трубы, слизистая оболочка со всѣми своими складками выворачивается на этомъ мѣстѣ чрезъ отверстіе разрыва наружу въ брюшную полость и изъ этой вывороченной слизистой оболочки образуются фимбріи, окружающія происшедшее такимъ образомъ придаточное отверстіе. Отсутствіе воспаленія, которое должно было бы сопровождать такой процессъ, онъ объясняетъ медленностью теченія этого процесса. Происхожденіе перегиба трубы онъ объясняетъ первоначальной короткостью той части брюшинной дупликатуры, которая покрываетъ наружную часть трубы или которая переходитъ отъ свободнаго конца трубы на яичникъ. Rokitansky допускаетъ возможность прохожденія оплодотворенныхъ яицъ чрезъ такого рода придаточныя отверстія въ брюшную полость и происходящаго вслѣдствіе этого внѣматочнаго заберемениванія. Что же касается до придатковъ сидящихъ на широкой связкѣ, то онъ говоритъ, что они происходятъ изъ пароваріальныхъ мѣшечковъ и канальцевъ, расположенныхъ въ ligamentum latum вблизи яичника, если же придатки сидятъ около трубы, то такого рода явленіе происходитъ, по его мнѣнію, вслѣдствіе сдвиганія придатковъ во время роста съ ихъ обыкновеннаго мѣстоположенія. Въ случаѣ придатки снабжены пучкомъ фимбрій, то это опять таки произошло вслѣдствіе разрыва извѣстной части придатка и выворачиванія слизистой оболочки наружу ¹⁴). Waldeyer [15]) объясняетъ происхожденіе придаточныхъ отверстій отдѣленіемъ небольшой части отъ воронкообразнаго углубленія, которое находится на мочеполовомъ валикѣ и изъ котораго впослѣдствіи образуется Мюглеровъ протокъ, v. Michalkowicz и Nagel [16]) думаютъ что придаточныя отверстія и трубы образуются изъ вторичнаго углубленія зародышеваго эпителія мочеполоваго валика рядомъ съ первычнымъ, изъ котораго образуется Мюллеровъ протокъ и что это вторичное углубленіе раньше или позже соединяется съ протокомъ, происшедшимъ изъ первичнаго углубленія, Amann jr. ¹⁷) смотритъ нѣсколько иначе, чѣмъ другіе авторы, на первое развитіе Мюллерова протока и потому я не считаю лишнимъ передать его взглядъ на происхожденіе протока: по мнѣнію названнаго автора, этотъ протокъ развивается изъ зародышеваго эпителія на латеральной сторонѣ первичной почки такимъ образомъ, что въ сильно утолщенномъ зародышевомъ эпителіѣ, образуются продольно относительно оси плода расположенные канальцы, числомъ чаще всего не болѣе трехъ, эти канальцы оканчиваются слѣпо у головнаго и хвостоваго ихъ концовъ; болѣе дорзально расположенный каналецъ находится въ прямомъ соприкосновеніи съ эпителіемъ Вольфова протока и вотъ этотъ то каналецъ и составляетъ первый стадій развитія Мюллерова протока и Amann думаетъ, что придаточныя трубы и отверстія образуются изъ одновременно и параллельно съ Мюллеровымъ протокомъ развивающихся канальцевъ, числомъ отъ одного до двухъ, рѣдко трехъ. Kossmann ^[18]) также думаетъ, что акцессорныя отверстія и трубы суть сверхсчетныя эмбріональныя образованія, развивающіяся одновременно съ главной трубой. Въ своей послѣдней работѣ: «Zur Pathologie der Urnierenreste des Weibes ¹⁹)» проф. Kossmann проводитъ взглядъ, что всѣ интралигаментарныя кисты, величиною больше боба, происходятъ изъ придаточныхъ трубъ, другими словами, среднія и большія интралигаментарныя кисты суть паратубарнаго происхожденія; всѣ же другіе авторы производятъ эти кисты изъ parovarium’a (Spiegelberg, Duplay, Kilian, Klebs, Lesavre, Coblenz и много другихъ авторовъ). Это мнѣніе проф. Kossmann’а, требуетъ понятно еще дальнѣйшаго повтвержденія, основаннаго на тщательномъ изслѣдованіи большаго матеріала.

Подъ конецъ я позволю себѣ еще упомянуть объ одной весьма важной роли, которую могутъ играть придаточныя отверстія, а именно они могутъ принять на себя физіологическую функцію абдоминальнаго отверстія главной трубы, т. е. захватить зрѣлое яйцо и провести его въ трубу и матку.

Замѣчательно наглядный примѣръ такой викарной, если можно такъ выразиться, дѣятельности придаточныхъ отверстій даетъ намъ проф. Sänger ^[20]) въ описаніи произведеннаго имъ Кесарскаго чревосѣченія по случаю абсолютнаго препятствія для рожденія плода чрезъ естественныя родовыя пути. Послѣ удаленія ребенка изъ матки и зашиваніи маточной раны проф. Sänger приступилъ къ отысканію препятствія для родовъ и осмотру маточныхъ придатковъ. Препятствіе состояло въ опухоли, величиною въ кулакъ, сидящей въ заднемъ Дугласѣ. Правая труба толщиною въ мизинецъ направлена назадъ и внизъ, абдоминальная часть ея теряется въ Дугласѣ въ плотныхъ соединительно-тканныхъ разрошеніяхъ. Праваго яичника не удалось найти. Лѣвая труба направлялась дугообразно кнаружи и внизъ также въ Дугласово пространство и абдоминальный ея конецъ былъ также погруженъ въ плотныя соедительно-тканныя разрощенія. Приблизительно на серединѣ свободно оставшейся трубы на разстояніи 7 снт. отъ матки находилось ясно выраженное придаточное отверстіе, окруженное фибріями, позади этого мѣста былъ расположенъ лѣвый яичникъ. Послѣднее поступленіе зрѣлаго яйца въ трубу могло такимъ образомъ за неимѣніемъ другаго пути произойти только черезъ придаточное отверстіе.

Къ вопросу о придаточныхъ Фаллопіевыхъ трубахъ и отверстіяхъ (tubae accessoriae et ostia accessoria, Nebentuben)

Объясненіе рисункамъ:

Т —Фаллопіева труба.

О—Яичникъ.

t—придаточная труба.

о—придаточное отверстіе.

¹ Gazette médicale de Paris, 1851, № 26, (28 luin).—Anatomie des trompes de l’utérus chez la femme, Thèse de Paris, 1851, (Цит. по Ammann’y).

² Beitrag zur pathologischen Entwickelungsgeschichte der weiblichen Genitalien. Inaugural-Dissertation. Erlangen 1856 (Цит. по Amann’у).

^[3] Beitrag zur pathologischen Entwickelungsgeschichte der weiblichen

^[4] „Eierstokk u. Ei“. Leipzig. 1870.

^[5] „Krankheiten der Eileiter“ 1876.

^[6] Handbuch der Eingeweidelehre. Braunschweig. 1886.

^[8] Zeitschrift für Geburtshülfe u. Gynaekologie, Bd. XXIX, 1894.

⁹ Zeitschrift für Geburtshülfe u. Gynaekologie, Bd. XXIX, 1894.

^[10] Monatsschrift für Geburtshülfe u. Gynäkologie, Baud. I, Heft 1. Januar. 1895.

¹¹ См. рисунки.

¹² 1. с.

¹³ 1. с.

¹⁴ Lehrbuch der pathologischen Anatomie, p. 434.

¹⁵ 1. c.

¹⁶ 1. c.

¹⁷ 1. c.

¹⁸ 1. c.

¹⁹ Monatsschrift für Geburtshülfe u. Gynäkologie, Band I, Heft 2 Februar, 1895.

^[20] Monatsschrift für Geburtshülfe u. Gynäkologie, Bd I, Heft 1. Januar 1895. „Conception durch ein accessorisches Tuben-Ostium“.

About the authors

N. N. Kybe

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. On the issue of accessory Fallopian tubes and holes (tubae accessoriae et ostia accessoria, Nebentuben)

Download (120KB)

Indexing metadata