Results of measurements of female pelvic outlet

Full Text

Какъ мы уже говорили (см. стр. 6). всѣхъ узкихъ тазовъ нами было измѣрено 178. Обладательницы ихъ принадлежали къ самымъ разнообразнымъ мѣстамъ нашего отечества, а именно: уроженокъ С.-Петербургской губ. было 53 (29,77%), Тверской—23(17,79%), Новгородской—23 (12,92%), Псковской—8 (4,49%), Архангельской и Рязанской по 7 (3,93%), Смоленской и Ярославской по 6 (3,37%) и менѣе 6 изъ другихъ губерній. Женщинъ не русскаго происхожденія было 8 (или 4,49% общаго числа), а именно: 4 изъ Финляндіи, 2 изъ Эстляндіи и по одной изъ Варшавской и Плоцкой губ. Такимъ образомъ, имѣя въ виду столь незначительное количество не русскихъ тазовъ мы, какъ думаемъ, безъ большой погрѣшности можемъ отнести результаты нашихъ измѣреній къ русскому тазу.

Изъ всего числа 178 женщинъ съ узкимъ тазомъ было: родившихъ въ первый разъ 54, во второй—47, въ третій—15, въ четвертый—26, въ пятый—12, въ шестой—8, въ седьмой—11, въ восьмой—1, въ девятый—2, и въ десятый и двѣнадцатый по одной. Такимъ образомъ, 100 женщинъ были I—parae и II—parae; пятеро же отличалось въ особенности большимъ количествомъ предшествовавшихъ родовъ.

По возрасту женщины съ узкимъ тазомъ были: до 20 л.—6, между 20 и 25 л. — 59, между 25 и 30 58, между 30 и 35 л. — 33, между 35 и 40 —15 и, наконецъ, 7 женщинъ было въ возрастѣ старше 40 лѣтъ. Такимъ образомъ, 123 женщины были моложе 30 лѣтъ. Не вдаваясь далѣе въ изложеніе подробностей при каждомъ случаѣ узкаго таза (что желающіе могутъ съ удобствомъ найти въ прилагаемыхъ къ работѣ таблицахъ), мы позволимъ себѣ перейти къ прямой цѣли нашего изслѣдованія, именно къ описанію измѣреннаго таза, какъ таковаго, въ случаяхъ его узкости. За узкій тазъ, какъ уже было нами сказано, мы принимали такой, въ которомъ conj. externa была меньше 18 сант. Какъ видно изъ таблицъ, къ категоріи узкаго таза мы въ нѣсколькихъ случаяхъ отнесли и такіе тазы, гдѣ это съуженіе и не наблюдалось, но если всѣ другіе размѣры таза показывали, что тазъ несомнѣнно значительно съуженъ.

Такъ какъ величина прямаго діаметра входа обычно принимается (въ сути, ошибочно) въ качествѣ критерія степени съуженія таза, то всѣ случаи нашихъ узкихъ тазовъ располагаются такъ:

Conj. externa наблюдалась:

Изъ этихъ данныхъ видно, что среди нашихъ случаевъ въ 47 было значительное съуженіе conj. externae, а именно она была меньше 17 сант.

Conj. diagonalis была опредѣлена:

Принимая за I степень съуженія такіе тазы, въ которыхъ С. D. уменьшена до 10,5 с., за II—уменьшеніе ея отъ 10,5—9 сант., за III—уменьшеніе отъ 9 — 7 сант., мы видимъ, что среди тѣхъ 96 случаевъ узкаго таза, гдѣ было произведено измѣреніе С. D., мы имѣли:

Располагая всѣ 178 тазовъ по анатомическому ихъ складу мы получаемъ приблизительно слѣдующее:

Покончивъ, такимъ образомъ, съ характеристикой нашихъ узкихъ тазовъ, сообщимъ средніе размѣры этихъ 178 тазовъ:

Примѣняя же къ полученнымъ даннымъ формулы Stied'’ы, получаемъ слѣдующую таблицу:

Примѣняя же къ даннымъ, полученнымъ въ таблицѣ III, выраженія M±r и М±К получаемъ размѣры выхода въ слѣдующемъ видѣ:

Сравнивая между собою величины отдѣльныхъ размѣровъ, относящихся къ нормальному тазу (см. стр. 33), съ таковыми же узкаго таза, мы находимъ между ними слѣдующую разницу:

Изъ этого слѣдуетъ, что разница между размѣрами нормальнаго и узкаго таза постепенно убываетъ по направленію къ выходу.

Разсматривая же таблицу III, въ которой къ среднимъ величинамъ размѣровъ узкаго таза примѣнены формулы Stied’ы, и сопоставляя между собою данныя, полученныя помощью выраженій М ± r и M ± R и относящіяся какъ нормальному (см. стр. 36) и къ узкому тазу, мы относительно размѣровъвыхода должны сдѣлать нижеслѣдующее заключеніе: тазъ, ложный прямой размѣръ выхода котораго ниже 12,81 с., долженъ считаться съуженнымъ въ этомъ прямомъ размѣрѣ; съуженъ же онъ въ поперечникѣ выхода въ томъ случаѣ, когда этотъ размѣръ, полученный измѣреніемъ по Breisk’ому, ниже 8,30 с., а по способу Schroeder’а оказывается ниже 9,19 с.

Чтобы покончить рѣчь объ узкихъ тазахъ, скажемъ два слова о типѣ узкаго таза. Къ сожалѣнію время не позволило намъ тщательно справиться въ источникахъ, говорится ли гдѣ нибудь въ иностранной литературѣ объ этомъ типѣ. Но, думается, что въ виду того, что, во первыхъ, формулы Stied’ы получили еще незначительное распространеніе, а, во вторыхъ, въ виду того, что безъ примѣненія этихъ формулъ къ вычисленнымъ среднимъ размѣрамъ, нельзя говорить о типѣ, думаемъ, что вопросъ этотъ ждетъ еще своихъ дѣятелей. Въ русской литературѣ до сихъ поръ этимъ еще никто не занимался. Въ виду этого позволимъ себѣ указать, что полученныя нами съ помощью формулы Stied’ы данныя относительно размѣровъ узкаго таза русской женщины говорятъ съ полной очевидностью, что типичный узкій тазъ русской женщины представляется общенеравномѣрно съуженнымъ, при чемъ эта неравномѣрность съуженія, какъ это нами было указано, убываетъ по направленію къ выходу. Эта неравномѣрность въ выходѣ имѣетъ весьма большое значеніе и показываетъ, какую цѣнность при опредѣленіи характеристической анатомической особенности изслѣдуемаго таза представляетъ измѣреніе выхода. Если бы мы, въ опредѣленномъ нами типичномъ узкомъ тазѣ русской женщины, руководились бы исключительно обычно производящимися размѣрами, то тазъ могъ бы быть характеризованъ какъ общеравномѣрно съуженный (колебанія между отдѣльными размѣрами maximum 0,28 с.); измѣреніе же выхода придаетъ ему значеніе неравномѣрно съуженнаго, такъ какъ разница между diff. cristarum съ одной стороны и diff. diam. transvers. по Breisk’ому выхода съ другой достигаетъ 1,63 сант.

III.

Теперь мы переходимъ къ изложенію нашихъ изслѣдованій на трупахъ. Всѣхъ измѣреній тазовъ было сдѣлано 29. Изъ этого числа на долю нормальнаго таза приходится 24 случая; въ пяти же случаяхъ тазъ былъ болѣе или менѣе съуженъ.

Измѣренія производились слѣдующимъ образомъ. Не вскрытый еще трупъ помѣщался горизонтально на спинѣ и на немъ производились обычныя акушерскія измѣренія. Вслѣдъ за этимъ трупъ помѣщался въ спинно-ягодичномъ положеніи на краю стола. Подъ тазъ подкладывалась толстая доска, а нижнія конечности приводились къ животу и удерживались двумя помощниками. Ощупавъ сѣдалищные бугры и опредѣливъ приблизительную середину ихъ основанія, я отмѣчалъ чернилами точки, соотвѣтствующія этой серединѣ, и металлической линейкой, раздѣленной на. сантиметры, опредѣлялъ разстояніе между этими точками. Такимъ образомъ получался diameter transversum spurium выхода по Schroeder’у. Для полученія истиннаго размѣра по Schroeder’у я вонзалъ на мѣстахъ, отмѣченныхъ чернилами, строго придерживаясь линіи проходящей черезъ передній край anі, длинныя иглы, которыя посредствомъ молотка крѣпко вбивалъ въ существо сѣдалищнаго бугра. Вслѣдъ за симъ вверхъ и внизъ отъ иглы острымъ скальпелемъ разрѣзались общіе покровы и ткани, одѣвающіе сѣдалищные бугры; обнажался хрящь и видны были вбитыя иглы.

Тогда оставалось только провѣрить, соотвѣтствуетъ ли положеніе вбитыхъ иголъ дѣйствительной серединѣ сѣдалищныхъ бугровъ. Данныя заносились въ протоколъ, а въ случаѣ неправильнаго положенія иголь точно опредѣлялась середина сѣдалищнаго бугра съ той и другой стороны и циркулемъ отмѣрялось разстояніе между найденными и точно опредѣленными теперь серединами основаній сѣдалищныхъ бугровъ. Такимъ образомъ получался истинный поперечный размѣръ выхода по Schroeder’у.

Для полученія ложнаго прямаго размѣра трупъ помѣщался на лѣвомъ боку и измѣреніе ничѣмъ не отличалось отъ измѣренія на живой съ тою, впрочемъ, разницею, что обѣ вѣтви циркуля я уставлялъ одинъ. Истинный прямой размѣръ выхода опредѣлялся уже тогда, когда трупъ былъ вскрытъ.

По вскрытіи трупа и по вынутіи изъ него всѣхъ внутренностей мы опредѣляли посредствомъ металлической палочки, а гдѣ возможно было и посредствомъ линейки, раздѣленной на сантиметры, слѣдующіе размѣры: conj. diagonalem, conj. veram, косые и поперечные размѣры входа въ тазъ и, наконецъ, истинный прямой размѣръ выхода—отъ нижняго края симфиза до articul. sacro-coccygoidea. Относительно каждаго изъ размѣровъ дѣлалось повторное измѣреніе и, когда въ точности измѣренія не оставалось никакого сомнѣнія, полученныя данныя вносились въ протоколъ.

Всѣ эти данныя читатель можетъ увидѣть въ прилагаемой при семъ таблицѣ. Тамъ между прочимъ мы помѣстили и полученныя нами данныя относительно ширины сѣдалищныхъ бугровъ, относительно толщи кожи покрывающей эти бугры и относительно того, вѣрно-ли и съ какою точностью были опредѣлены черезъ общіе покровы середины сѣдалищныхъ бугровъ. Послѣднее, конечно, констатировалось дѣйствительнымъ мѣстомъ вкола иголъ въ толщу бугра. Кромѣ того, въ наши протоколы мы внесли еще полученныя данныя относительно разницы между conj. externa и diagonalis, между conj. diagonalis и vera и, наконецъ, между conj. externa и vera. Конечно, въ виду количественной скудности цифръ никакихъ особыхъ выводовъ изъ этихъ данныхъ дѣлать не приходится.

Какъ мы уже сказали, восемь случаевъ относилось къ узкимъ тазамъ. Эти случаи находятся въ протоколахъ подъ №№ 6, 7, 8, 17, 20, 24, 27 и 28. Въ качествѣ критерія узости принималась діагональная конъюгата: именно, мы, согласно съ изслѣдованіями Рунге и Рымши, причисляли къ узкому тазу такой, діагональная конъюгата котораго была ниже 12,2 сант. Наши восемь узкихъ тазовъ имѣли слѣдующую анатомическую характеристику №№ 6, 17, 24 и 28 слѣдуетъ причислить къ категоріи общеравномѣрно-узкихъ тазовъ, а №№ 7, 8, 20 и 27—къ простымъ плоскимъ.

Относительно того, соотвѣтствовало ли положеніе намѣченной нами чернилами черты на ягодицахъ дѣйствительному положенію середины бугровъ, то, какъ видно изъ протоколовъ, иглы оказались вколоты:

Толща (поперечникъ площади основанія) сѣдалищныхъ бугровъ въ ихъ широкомъ мѣстѣ оказалась около 2,5 сант.; толща же мягкихъ частей, одѣвавшихъ бугоръ, колеблющаяся въ зависимости отъ массы жировой клѣтчатки, была около 1,5 сант. Разница между conj. extr. и diagonalis была mах. = 8,2 с., min. = 3,6 с., среднее = 5,8 сант.; разница между conj. diagon. и vera оказалась max. = 3,5 с., min. = 1,2 с., среднее 2,23 с. и наконецъ, разница между conj. externa et vera мы опредѣлили въ нашихъ случаяхъ равной maximum 10,5с., minimum 6,3; среднее же получилось равнымъ 8,1 сант.

Litzmann ¹), сравнивая отношеніе истинной конъюгаты къ наружной, полученное имъ при жизни женщинъ, съ посмертнымъ отношеніемъ этихъ же размѣровъ на скелетированныхъ тазахъ тѣхъ же субъектовъ, нашелъ среднюю разницу между обѣими конъюгатами въ 9,5 сант., max. въ 12,5, minimum въ 7,0 с. Такимъ образомъ, наша средняя величина получилась значительно (на 1,4 сант.) меньше Litzmann’овской. Объясненія тому надо искать, конечно, главнѣе всего въ томъ, что въ то время какъ Litzmann имѣлъ дѣло со скелетированнымъ тазомъ мы измѣряли тазъ свѣжеотпрепарованный и притомъ невполнѣ. И хотя у насъ колебанія разницы между обѣими конъюгатами получились и не столь большія, какъ у Litzmann’а (4,2 сан. вмѣсто 5,5), тѣмъ не менѣе и нашими цифрами подтверждается то несомнѣнное нынѣ положеніе, что наружная конъюгата не имѣетъ нынѣ практическаго значенія и что при помощи ея истинная конъюгата можетъ быть вычислена лишь очень и очень приблизительно [2].

Такимъ же весьма приблизительнымъ вычисленіемъ оказывается по нашимъ даннымъ опредѣленіе conj. diagonalis изъ conj. externa. Колебаніе между maximum и minumum роженицы здѣсь оказывается даже нѣсколько больше, чѣмъ въ предъидущемъ случаѣ, а именно равно 4,6 сант. Что же касается до опредѣленія истинной конъюгаты изъ наклонной, то наши данныя до извѣстной степени приближаются къ общепринятымъ, а именно: conj. vera получается изъ діагональной путемъ отсчитыванія около 2-хъ сант. (у насъ 2,23 въ среднемъ).

Переходя теперь къ разсмотрѣнію истинныхъ діаметровъ выхода таза, мы видимъ, что въ нормальныхъ тазахъ diameter rectum spurium превосходитъ diameter rectum verum на величину maximum 2,75, minimum 0,4, въ среднемъ же на величину 1,065 сант.; въ узкихъ же тазахъ разница была max. 1,5, minimum 0,5, среднее — 0,835 с. Такимъ образомъ, какъ въ нормальныхъ, такъ и въ узкихъ тазахъ истинный размѣръ меньше ложнаго на величину около 1 сант. Поперечный размѣръ, (измѣренный по Breisk’ому) истиный больше ложнаго въ нормальномъ тазу maxim, на 3,0 сант., min. 0,25 сант., среднее — 1,342 сант., въ узкомъ же тазу maxim, на 1,9 с., min. на 0,5 с., въ среднемъ на 1,337 сант.

Отсюда слѣдуетъ, что истинный (внутренній) поперечный размѣръ выхода (по Breisk’ому) во всѣхъ тазахъ больше ложнаго (наружнаго) на величину 1,3 сант. Эта величина есть ничто иное, какъ толща мягкихъ тканей (кожи, подкожной клѣтчатки и фасцій), одѣвающихъ tubera ischii.

Разница же между наружнымъ и внутреннимъ размѣрами поперечника, измѣреннаго по Schroeder’y, содержится иначе. Изъ протоколовъ мы видимъ, что эта разница была отъ 0 (въ двухъ случаяхъ) до 1,8 (въ одномъ случаѣ), при чемъ d. tub. sp. была меньше d. t. vera въ 15-ти случаяхъ, больше ея въ 7-ми и равна ей въ двухъ. Средняя же разница выразится для нормальныхъ тазовъ въ 0,64 сант., для узкихъ же въ 0,35 сант. Такая незначительная разница въ такихъ сравнительно далеко не математически-точныхъ измѣреніяхъ, какими представляется пельвиметрія наживой, даетъ возможность допустить, что наружный (ложный) и внутренній (истинный) размѣры поперечника, измѣреннаго по Schroeder’у, почти совпадаютъ.

Далѣе намъ необходимо остановиться нѣсколько на двухъ вопросахъ, а именно, какъ, во первыхъ, взаимно относятся между собою поперечникъ входа въ малый тазъ къ истинному поперечнику, измѣренному по Breisk’ому, и, во вторыхъ, какое отношеніе существуетъ между истинной конъюгатой входа и таковой же выхода.

На 19 случаевъ нормальнаго таза въ 18-ти истинный поперечникъ входа оказался превосходящимъ истинный поперечникъ выхода Breisk’аго, а именно maximum на 4,05 сант., minimum на 0,5 с., въ среднемъ первый поперечникъ превосходилъ второй на 2,18 сант. И такъ какъ эта величина (1,5—2,5 сант.) оказалась изъ 19 случаевъ въ 9-ти, т. е. почти въ половинѣ всѣхъ случаевъ, то нельзя не допустить, что зависимость отношенія между поперечникомъ входа и выхода на самомъ дѣлѣ существуетъ.

Въ одномъ случаѣ нормальнаго таза получилось обратное: превышеніе размѣра поперечника выхода Breisk’аго надъ поперечникомъ входа (№ 10): на 1,25 с.

Что же касается до узкихъ тазовъ, то въ семи случаяхъ истинный поперечникъ входа былъ болѣе истиннаго поперечника выхода, а именно max. на 2,7 5 с., min. на 0,5 с., среднее составляло 1,85 сант. Въ одномъ же случаѣ (№ 17) поперечникъ входа былъ меньше на 0,3 с.

Взаимныя отношенія между conj. vera входа и conj. vera выхода (spatii isthmi minoris) выразились слѣдующимъ образомъ. Изъ 19 случаевъ нормальныхъ тазовъ conj. входа было меньше conj. выхода въ 10 случаяхъ, въ трехъ равна ей и въ 6 случаяхъ превосходила ее. Разница въ случаяхъ первой категоріи была maximum 1,7 с., minimum 0,2 с., medium равнялся 1,08 сант.; въ случаяхъ же другой категоріи max. былъ = 1,6 с., minimum 0,6 с., среднее 1,02 сант.

Въ случаяхъ же узкаго таза conj. входа вездѣ была меньше conj. выхода max. на 2,0 с., min. на 0,3, среднее составляло 1,01 с.

Такимъ образомъ, отношенія истинныхъ конъюгатъ указываютъ, что онѣ отличаются другъ отъ друга на величину нѣсколько большую, чѣмъ 1 сант. и что въ значительномъ количествѣ случаевъ эта величина представляетъ собою число, которымъ истинная conjugata выхода больше истинной конъюгаты входа.

Но такъ какъ конечныя точки измѣренія обѣихъ истинныхъ конъюгатъ представляются различными, а потому и получающіяся при измѣреніи цифры не могутъ претендовать на абсолютное равенство условій полученія, то посмотримъ, какое взаимное отношеніе существуетъ между conj. diagonalis входа и conj. vera выхода: у обѣихъ этихъ конъюгатъ переднія точки— нижній край симфиза—идентичны. Оказывается, что во всѣхъ случаяхъ conj. diagonalis превосходитъ conj. veram выхода на извѣстную величину, а именно, въ нормальныхъ тазахъ max. на 4,25 с., minimum 0,5 с. среднее же = 2,18 сант. Въ тазахъ же узкихъ (восемь случаевъ) колебаніе не столь рѣзкое, а именно: max. 1,3 с., min. 0 с., среднее = 0,76.

Полученныя нами, такимъ образомъ, взаимныя отношенія съ одной стороны между истинными конъюгатами входа и выхода и съ другой—между этой послѣдней и conj. diagonalis подтверждаютъ еще разъ установленное уже изслѣдователями взаимное отношеніе прямыхъ размѣровъ различныхъ отдѣловъ таза. И, дѣйствительно, стоитъ только взглянуть, напр., на рис. № 5 на стр. XVI «Оперативнаго Акушерства» Крассовскало или на рисунокъ на стр. 17 въ Introduction à l’étude clinique et à la pratique des accouchements Farabeuf’а и Varnier для того, чтобы наглядно убѣдиться въ томъ, что истинный прямой діаметръ входа меньше прямаго истиннаго размѣра выхода и что діагональный діаметръ больше этого прямаго выхода. У Крассовскаго эти цифры таковы: с. vera входа 11,0, conj. diag. 13,0, conj. выхода (isthmus sp. min.) 11,5.

Что же касается до того, существуетъ ли между конъюгатами входа и выхода какая нибудь строго опредѣленная зависимость, то въ виду слишкомъ большихъ колебаній въ разницѣ между conj. diag. входа и conj. выхода, достигающей амплитуры въ 4,2 сант., мы должны признать эту зависимость маловѣроятной, по крайней мѣрѣ для правильнаго таза.

Нѣсколько выше мы обращали вниманіе на тазы №№ 10 и 17, въ которыхъ истинный поперечникъ выхода оказался сверхъ обыкновенія больше поперечника входа. Отношеніе конъюгатъ въ этихъ тазахъ было слѣдующее: въ № 10 разница между conj. vera входа и conj. vera выхода была значительно больше нормальной, а именно: conj. vera была не только не меньше, но значительно превосходила conj. выхода (на 1,0 с.). И такъ какъ conj. vera входа была нормальна (11,0 с.), то такая разница объяснится ненормально-малой величиной conj. выхода (10,0 с.). Такимъ образомъ, тазъ № 10 слѣдуетъ считать ненормальнымъ въ томъ отношеніи, что въ то время, какъ поперечникъ выхода его оказывается значительно расширеннымъ (Br. vera = 12,75с.) передне-задній размѣръ выхода представляется значительно уплощеннымъ. Такой тазъ можно назвать тазомъ плоскимъ въ выходѣ.

Тазъ № 17 тоже представлялся въ поперечникѣ выхода расширеннымъ, хотя и въ меньшей степени, чѣмъ въ предыдущемъ случаѣ (Br. vera = 11,6 с.) Conj. vera и diagonalis въ этомъ случаѣ представлялись нѣсколько съуженными (9,8 с. и 11,5 с.) въ то время какъ истинный прямой выхода былъ лишь очень слабо съуженъ (11,5). Въ виду того, что и другіе размѣры (большаго таза и полости) указываютъ на съуженіе, слѣдуетъ отнести этотъ тазъ къ категоріи общенеравномѣрно съуженныхъ тазовъ.

IV.

Намъ остается перейти теперь къ выводамъ изъ обработки всего того матеріала, который прошелъ черезъ наши руки. Постараемся же сопоставить все то, что нами было до сихъ поръ сказано относительно измѣренія выхода таза на живыхъ, съ данными, полученными при измѣреніи труповъ. Матеріалъ клиническій послужилъ намъ для вывода (изъ значительнаго количества наблюденій) среднихъ величинъ обоихъ ложныхъ (внутреннихъ) діаметровъ выхода. Сопоставляя ихъ между собою въ нормальномъ и узкомъ тазу мы видимъ:

ТАБЛИЦА IV. Ложные діаметры выхода:

Такимъ образомъ, опредѣляются на живыхъ величины обоихъ діаметровъ выхода или, иначе, ихъ ложные размѣры. Для того же, чтобы получить истинные размѣры и послужили наши измѣренія труповъ. Изъ данныхъ, полученныхъ при этихъ измѣреніяхъ, слѣдуетъ, что для того, чтобы изъ ложнаго, клинически найденнаго, размѣра опредѣлить истинный анатомическій слѣдуетъ:

1. При отысканіи величины прямаго размѣра отнятъ около сантиметра (точнѣе 1,065 — 0,83 5).
2. При отысканіи величины поперечнаго размѣра Breisk’аго прибавить тринадцать миллиметровъ.
3. При отысканіи величины поперечнаго размѣра Schroeder’а считать найденную величину почти соотвѣтствующей дѣйствительной серединѣ сѣдалищныхъ бугровъ. (Ошибка на 0,64—0,35 с.).

Такимъ образомъ, ясно, что толща тканей, находящихся на мѣстѣ крестцово-копчиковаго сочлененій, въ среднемъ равна около 1,0 сайт, (у Гарфункеля она была 1,5 сант.); толща же мягкихъ частей, одѣвающихъ сѣдалищные бугры, равна около 1,3 сант. (у Гарфункеля 1,5 сант.).

Вставляя въ таблицу IV только что приведенныя поправки получаемъ истинные размѣры выхода въ слѣдующемъ видѣ:

ТАБЛИЦА V. Истинные діаметры выхода:

Приведенная таблица V указываетъ, между прочимъ, что разница въ діаметрахъ выхода между нормальнымъ и узкимъ тазомъ, оказывается весьма равномѣрной: разница эта выражается въ 0,5 сант., что составляетъ маленькую величину въ сравненіи съ разницею между размѣрами нормальнаго и узкаго таза въ діаметрахъ большаго таза и его входа (см. выше).

Покончивъ наконецъ, съ опредѣленіемъ величинъ обоихъ діаметровъ выхода спросимъ себя, какой же способъ опредѣленія поперечника, способъ Breisk’аго или Schroeder’а удобнѣе и скорѣе ведетъ къ цѣли? Отвѣтъ на этотъ вопросъ въ извѣстной степени уже сформировался при изложеніи сказаннаго въ III и IV главѣ. И, дѣйствительно, мы видѣли, что наружные и внутренніе діаметры поперечника по Schroeder’у, какъ это слѣдуетъ изъ измѣреній труповъ, почти совпадаютъ. Въ тоже время размѣры, полученные способомъ Breisk’аго, значительно разнятся другъ отъ друга и эта разница находится въ прямой связи какъ съ развитіемъ подкожной жирной клѣтчатки, такъ (въ меньшей степени) отъ степени прижатія и растяженія ея, мышцъ и фасцій при спинно-ягодичномъ положеніи измѣряемой женщины. Такимъ образомъ, мы встрѣчаемся здѣсь съ двумя ингредіентами, изъ которыхъ лишь одинъ (толща подкожной клѣтчатки), можетъ быть опредѣленъ, да и то чрезвычайно приблизительно.

Для практическихъ, такъ сказать повседневныхъ цѣлей способъ Breisk’аго представляетъ еще нѣкоторое правда весьма устранимое неудобство. Онъ требуетъ циркуля съ расходящими вѣтвями. Между тѣмъ большинство акушеровъ (по крайней мѣрѣ русскихъ и нѣмецкихъ) употребляетъ исключительно циркуль Martin’а который непригоденъ для измѣренія поперечника по Breisk’ому.

Однако, въ пользу способа Breisk’аго говоритъ легкость и удобство его примѣненія на практикѣ. Въ спино-ягодичномъ положеніи измѣряемой женщины, особенно у худощавыхъ, внутреннюю поверхность бугровъ можно осязать довольно отчетливо и съ большимъ удобствомъ (по линіи проходящей черезъ промежностный край апі) приставить къ нимъ пуговки вѣтвей тазамѣра.

Нѣсколько иначе дѣло обстоитъ съ способомъ Schroeder’а. Здѣсь мы должны избрать среднюю точку на возвышеніи, имѣющемъ нижнюю поверхность, а особенно наружный край, не всегда отчетливыми и лишь практика даетъ намъ возможность разъ на всегда освоиться съ отысканіемъ этой точки. Но разъ это достигаются и всѣ мѣры, обезпечивающіе правильность измѣренія приняты (см. выше), то результаты получаются весьма хорошіе; данныя вполнѣ точны и, что весьма важно, не нуждаются ни въ какихъ вычитаніяхъ приблизительныхъ величинъ.

Такимъ образомъ, полагаемъ, что вопросъ о томъ, какой способъ ближе ведетъ къ цѣли рѣшается слѣдующимъ образомъ: способъ Schroeder’а точнѣе, а потому его слѣдуетъ рекомендовать вообще тамъ, гдѣ возможная точность является непремѣннымъ условіемъ измѣренія и въ частности въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ въ виду возникшихъ подозрѣній необходимо совершенно отчетливо выяснить пространственныя величины выхода; способъ же Breisk’аго найдетъ себѣ болѣе многочисленныхъ поклонниковъ потому, что вмѣстѣ съ удовлетворительною точностью соединяетъ въ себѣ чрезвычайную легкость и быстроту примѣненія. Такимъ образомъ, если первый способъ будетъ имѣть большее примѣненіе въ клинической и поликлинической практикѣ у лицъ многозанимающихся пельвиметріей, то второй способъ будетъ по преимуществу находиться въ рукахъ простыхъ практиковъ.

Сказаннымъ, какъ кажется, вопросъ о методикѣ измѣренія выхода представляется болѣе или менѣе исчерпаннымъ. Считаемъ не безполезнымъ теперь же указать на одно практическое значеніе методическаго примѣненія измѣренія выхода, по скольку это обнаружилось на нашемъ матеріалѣ. Какъ извѣстно, многіе акушеры и до сихъ поръ считаютъ, что съуженія таза въ выходѣ представляются не частыми. Съуженіе въ выходѣ характеризуетъ собою по преимуществу, такъ называемые, воронкообразные тазы. Какъ извѣстно воронкообразнымъ тазомъ называется такой, въ которомъ при нормальныхъ или слегка съуженныхъ (Schauta) размѣрахъ входа въ тазъ, одинъ изъ діаметровъ выхода, по преимуществу поперечный, или оба вмѣстѣ, представляются съуженными. Относительно того, какъ часто встрѣчаются эти тазы, мнѣнія акушеровъ склоняются къ тому, что воронкообразная форма не представляется заурядной. Такъ Runge ^[4]) говоритъ, что эта аномалія таза встрѣчается рѣдко, а Крассовскій ^[5]) пишетъ: «Чистая форма воронкообразнаго таза встрѣчается вообще весьма рѣдко». Да и многіе другіе акушеры, о которыхъ говорилъ еще Breisky ^[6]), считали съуженіе въ выходѣ большею рѣдкостью («grosse Seltenheit»). У Schaut’ы ^[7]), мы читаемъ слѣдующее: «По Schroeder’у и Spiegelberg’y, единственнымъ авторамъ, которые занимались этой аномаліей, воронкообразный тазъ встрѣчается очень рѣдко («soll sehr selten sein»). Изученіе протоколовъ пражской акушерской клиники, въ которой во время завѣдыванія этой клиникой Breisk’имъ, обращалось особенное вниманіе на съуженіе выхода, показало мнѣ что на 2 070 узкихъ тазовъ, опредѣленныхъ въ теченіи 1875—1886 годовъ, находятся 122 воронкообразныхъ таза». Такимъ образомъ, частота воронкообразнаго таза составляетъ 5,9% общаго числа узкихъ тазовъ. Несомнѣнно, что это число не выражаетъ собою истинной частоты воронкообразнаго таза, такъ какъ во многихъ случаяхъ не было сдѣлано измѣренія выхода. Въ томъ, что до сихъ поръ не въ обычаѣ въ каждомъ безъ исключенія случаѣ родовъ точно измѣрять не только входъ, но и выходъ, нахожу я объясненіе указанной рѣдкости случаевъ воронкообразно-съуженнаго таза (стр. 316). Ahlfeld ^[8]) въ своемъ руководствѣ ничего не говоритъ о частотѣ воронкообразнаго таза, но повидимому онъ ему встрѣчался не часто, такъ какъ, говоря о теченіи родовъ при этой аномаліи, Ahlfeld указываетъ лишь на 8 случаевъ. Быть можетъ, это были случаи рѣзкаго съуженія выхода, которое встрѣчается дѣйствительно не часто.

Но для практической дѣятельности врача важны не столько эти рѣдкости, діагнозъ которыхъ—разъ тазъ вообще съуженъ— поставить не трудно, а тѣ случаи, гдѣ тазъ согласно съ обыденными измѣреніями, третируемый какъ нормальный, представляется въ сути съуженнымъ въ выходѣ и иногда даже весьма значительно. Если мы примемъ согласно съ нашими данными, въ правильномъ тазу за норму прямаго размѣра выхода величину 13,61 с., а за крайній предѣлъ колебанія этой средней, величину въ сторону отрицательнаго 12,81 с., то просматривая сдѣланную нами таблицу относительно прямаго размѣра выхода въ нормальномъ тазу мы видимъ, что 68 женщинъ или 26,6% имѣютъ этотъ размѣръ меньше нормальнаго, причемъ у 52 женщинъ степень съуженія принадлежитъ къ слабымъ (уменьшеніе противъ средней не выше 0,81), 14 къ среднимъ степенямъ (maximum уменьшенія 1,81) и, наконецъ, у двухъ съуженіе достигло значительной степени, а именно: прямой выходъ былъ у одной 10,5, у другой же даже 10,0 ^[9]). Далѣе, если взять за норму для правильнаго таза поперечникъ Schroeder’а равнымъ 9,83 с., съ колебаніями въ отрицательную сторону до 9,19 с., то нашъ матеріалъ такъ называемыхъ правильныхъ тазовъ показываетъ, что на 274 случая приходится 69 или 25,1% тазовъ съуженныхъ въ поперечникѣ, а именно: въ 9,0 с. — 30 сл., въ 8.75—16 сл., въ 8,5—8 сл., въ 8,25—4 сл., въ 8,0 — 7 сл., въ 7,75—2 сл., а въ 7,5 и 7,0 по одному. Такимъ образомъ, слабая степень таза съ поперечникомъ до 8,50 с. (съужен. maximum на 0,44 с.) наблюдалось въ 46 случаяхъ (16,7%), средняя степень таза съ поперечникомъ 8,5—7,5 с. (maximum съуженія 1,44 с.), въ 21 случаѣ (7,6%) и, наконецъ, высокая степень съуженія въ двухъ случаяхъ (съуженіе въ 1,69 и выше).

Точно также, если норму поперечника по Breisk’ому, мы примемъ въ правильномъ тазу равной 8,82 с., а за предѣлъ ея колебанія въ сторону меньшаго 8,30 с., то среди измѣренныхъ нами 57 повидимому нормальныхъ тазовъ, мы находимъ 12 такихъ (21%), гдѣ поперечникъ Breisk’аго былъ меньше этой крайней цифры 8,30 с., а именно онъ былъ въ 8,25 с.— 1 разъ, въ 8,0—3 раза, въ 7,75—4 раза, въ 7,5 и 7,0 по разу и, наконецъ, въ 7,0—2 раза.

Такимъ образомъ, мнѣніе, что съуженія въ выходѣ представляютъ большую рѣдкость, оказывается несостоятельнымъ.

Не говоря уже о томъ, что въ большинствѣ узкихъ тазовъ выходъ такъ или иначе съуженъ, даже въ такъ называемыхъ нормальныхъ тазахъ съуженія въ томъ или другомъ размѣрѣ выхода оказываются въ количествѣ почти четверти всѣхъ случаевъ (отъ 21,0—26,6%). Такимъ образомъ, важность примѣненія въ клиникѣ систематическаго измѣренія выхода для объясненія тѣхъ или другихъ уклоненій въ теченіи II періода родовъ явствуетъ сама собой.

Сказаннымъ кромѣ того подтверждаются выше приведенныя слова Schaut’ы. Дѣйствительно, если бы измѣреніе тазоваго выхода было бы также обычно, какъ это имѣетъ мѣсто относительно тазоваго входа, то несомнѣнно тазы съуженные въ выходѣ не представлялись бы рѣдкостью.

При съуженіяхъ нижней части костнаго скелета таза важно уже то, что пространственныя отношенія такъ или иначе ненормальны. Въ виду этого изъ боязни увеличивать и безъ того растянувшіе предѣлы нашей работы мы и не приводимъ статистики случаевъ, гдѣ оба размѣра представляются съуженными. Но мы не можемъ обойти малчаніемъ слѣдующій интересный вопросъ: если въ нормальныхъ тазахъ столь часто встрѣчаются такъ сказать, локализованныя съуженія выхода, то нельзя ли найти среди узкихъ тазовъ такіе случаи, гдѣ бы выходъ оказался не только нормальнымъ, но даже широкимъ. Обращаясь для этого къ протоколамъ по матеріалу узкаго таза, мы находимъ слѣдующее.

Средняя величина прямаго размѣра выхода таза въ узкомъ тазу= 12,99 с., и колеблется между 13,80 с. и 12,18 с. Отсюда слѣдуетъ, что если мы встрѣчаемъ въ узкомъ тазу прямой размѣръ выхода болѣе 13,80 с., то это будетъ означать, что этотъ діаметръ принадлежитъ нормальному тазу или, иными словами, тазъ въ прямомъ размѣрѣ будетъ расширенъ. Такихъ случаевъ на 166 тазовъ, оказалось 38 или 23%, а именно прямой въ 14 случаяхъ наблюдался въ 12 случаяхъ, въ 14,25—въ пяти, въ 14,5—въ 7, въ 14,75—въ 6, въ 15,0—въ 4, въ 15,5— въ 2 и, наконецъ, въ 16,0—въ 2.

Средняя величина поперечника, по Schroeder’у, для узкаго таза нами установлена въ 9,66, съ колебаніями этой средней между 10,24 и 9,04. Въ таблицахъ узкихъ тазовъ мы нахо димъ среди 143 случаевъ 43 случая или 30%, гдѣ этотъ размѣръ больше 10,24, и именно 10,25 с.—11 случаевъ, 10,5 с.—10 случаевъ, 10,75 с.—8 случаевъ, 11,0 с.—4 случая, 11,25 с.—6 случаевъ, 11,5 с.-2 случая, 11,75 с. и 12,0 с. по одному случаю.

Наконецъ, средняя величина поперечника, по Breisk’ому, нами найденая равной 8,30 с., находится въ предѣлахъ 8,97 и 7,64 с. Протоколы же говорятъ, что среди 69 случаевъ находится 18 случаевъ или 26%, гдѣ поперечникъ оказывается больше 8,97 с. Эти случаи суть: съ діаметромъ въ 9,0—7 сл., съ 9,25 — 1 сл., въ 9,5 — 5 сл., въ 9,75 — 1 случай и, наконецъ, въ 10,0 сант. 4 случая.

Такимъ образомъ и для узкаго таза наблюдается тоже несоотвѣтствіе между размѣрами входа и діаметрами выхода, только, конечно, vice versa: въ 23—30% всѣхъ случаевъ имѣетъ мѣсто широкій въ одномъ изъ діаметровъ выходъ при съуженной остальной костной основѣ.

Уже а priori можно было ожидать, что могутъ имѣть мѣсто и такіе случаи, гдѣ оба діаметра выхода окажутся расширенными сравнительно съ размѣрами большаго и малаго таза. И, дѣйствительно, такихъ случаевъ оказалось 11, что на все число узкихъ тазовъ (178) составляетъ 6,1%.

Эти случаи вкратцѣ суть слѣдующіе:

Такимъ образомъ, слѣдуетъ считать несомнѣннымъ, что существуютъ такіе тазы, которые имѣютъ до нѣкоторой степени форму опрокинутой воронки, т. е. при узкомъ входѣ широкій выходъ. Клиническое значеніе этихъ тазовъ должно выражаться исключительно въ замедленіи и затрудненіи I періода родовъ и ускореніи II періода.

Таблицы къ главѣ II (Узкіе тазы) *).

¹) Въ таблицѣ сдѣланы слѣдующія сокращенія: S означаетъ Schroeder, Br—Breisky, Ж—живоі. буквы означаютъ предлежаніе и его видъ. Цифра и буква п. въ графѣ „открытіе матки при постметрахъ, а время въ часахъ и минутахъ.

Мертв.—мертвый; мац.—мацерированный; м—мальчикъ, д—дѣвочка. Въ графѣ „положеніе плода леніи“ означаетъ число поперечныхъ пальцевъ. Вѣсъ опредѣленъ въ граммахъ, длина въ санти-