Colpotomia post. or keliotomia vaginalis post., as a method of treatment of uterine appendages and their neoplasms.

Full Text

Въ 1857 г. W. Atlee впервые сдѣлалъ попытку воспользоваться разрѣзомъ влагалища, въ заднемъ сводѣ, для удаленія перерожденнаго яичника. Эта операція — colpotomia post. впослѣдствіи была повторена нѣкоторыми изъ гинекологовъ (G. Thomas, Davis, R. Battey) и, по статистикѣ Mignon’а, до 1878 г., уже насчитывалось въ литературѣ до 113 кольпотомій. Однако вскорѣ этотъ методъ былъ совершенно оставленъ. Причинъ къ тому было нѣсколько; главною же можно считать то, что въ это время, т. е. въ 70—80 г.г., благодаря началу примѣненія въ хирургіи основъ антисептики, гинекологія вступила въ новую эру развитія своей терапіи и чревосѣченіе сдѣлалось операціею, на которой сосредоточились симпатіи и вниманіе всѣхъ гинекологовъ. Увлеченіе этимъ методомъ леченія, дошедшее среди нѣкоторыхъ изъ операторовъ до pruritus secandi, принесло громадныя услуги дѣлу развитія нашей науки. Удаленныя при чревосѣченіи трубы и яичники,— эти трофеи нерѣдко «безполезныхъ увѣчій», обогатили патологоанатомическіе кабинеты чрезвычайно цѣннымъ матеріаломъ для детальнаго изученія патологіи и физіологіи женскихъ половыхъ органовъ, что способствовало развитію гинекологической діагностики.

Благодаря тому же увлеченію относительно примѣненія чревосѣченія, не только усовершенствовалась техника самой операціи, но, что особенно важно, въ умахъ наиболѣе наблюдательныхъ гинекологовъ произошла благодѣтельная реакція въ смыслѣ разработки новаго пути, по которому должна слѣдовать раціональная терапія заболѣвшихъ придатковъ матки.

И на этомъ пути гинекологія вскорѣ обогатилась такими методами леченія, какъ: solutio adhaesiorum perimetricorum по Harda, incisio ovarii et tubae Fallopii по Martin’у и Schröder’у, oophorrhafia по Imlach’y, salpingoëctomia и т. п., т. е. методами, которые, по справедливости, могутъ считаться весьма цѣннымъ пріобрѣтеніемъ гинекологической терапіи.

И вотъ, когда гинекологія какъ въ смыслѣ своей діагностики, такъ и оперативной терапіи, достигла въ послѣднее время высшаго своего развитія; когда идеалъ нашей науки, хотя бы съ чисто терапевтической точки зрѣнія, казался вполнѣ достижимъ, по крайней мѣрѣ, относительно сохраненія и возстановленія болѣзненно-нарушенныхъ половыхъ функцій женщины, какъ производительницы рода; когда, наконецъ, чревосѣченіе сдѣлалось операціею не только не жизнеопасною, но и спасительною, въ это время снова появляется на сцену давно оставленная colpotomia. Въ 1892 г. она почти одновременно производится въ Россіи проф. Рейномъ и д-ромъ И. Львовымъ, въ Америкѣ — Byford’омъ, во Франціи — Doyen’омъ, Popelen’омъ и Jacobs’омъ, а въ Германіи въ пользу соіроtomiae рѣшительно высказываются въ послѣднее время Dührsen и А. Martin.

И хотя въ рукахъ вышеупомянутыхъ гинекологовъ операціи черезъ влагалище посчастливилось болѣе, чѣмъ въ рукахъ американскихъ хирурговъ въ періодъ возникновенія ея, тѣмъ не менѣе невольно напрашивается вопросъ: имѣетъ ли соіроtomia въ настоящее время право на свое существованіе на ряду съ këliotomia abdominalis и не служитъ ли возстановленіе этой операціи признакомъ регресса въ оперативной гинекологіи? Намъ кажется, что причины, побудившія Atlee создать вагинальный методъ удаленія придатковъ и мотивы современныхъ гинекологовъ, стремящихся къ возстановленію этого метода, достаточно серьезны для того, чтобы не приз-

навать извѣстнаго права на законность существованія этой операціи и въ будущемъ.

Въ 60—70 годахъ, когда чревосѣченіе представлялось операціею крайне жизнеопасною, появленіе вагинальнаго метода оправдывалось весьма естественнымъ стремленіемъ гинекологовъ отыскать путь къ придаткамъ матки, наиболѣе обезпечивающій отъ неизбѣжныхъ случайностей, какія представлялись при вскрытіи живота.

Въ настоящее же время, хотя эти случайности доведены до minimum’a своей вредоносной силы и операція чревосѣченія можетъ считаться дающею 0% смертности, тѣмъ не менѣе и теперь еще продолжаютъ существовать условія недостаточно изученныя и даже совершенно намъ неизвѣстныя, которыя обусловливаютъ нерѣдко весьма серьезныя осложненія, какъ напр., срощенія между листками брюшины, развитіе грыжъ передней брюшной стѣнки, появленіе ileus’а также шока; все это осложненія тѣмъ болѣе серьезныя, что и самая операція вскрытія живота является теперь едва-ли не самою популярною изъ всѣхъ операцій въ гинекологіи и производится при крайне разнообразныхъ показаніяхъ. Оцѣнивая по существу болѣзненныя осложненія, появляющіяся такимъ образомъ вслѣдъ за чревосѣченіемъ или вслѣдствіе послѣдняго, и проводя параллель между страданіями больныхъ передъ операціею и послѣ нея, невольно въ такихъ случаяхъ приходится ставить вопросъ: дѣйствительно ли выигрываетъ больная, избавившись отъ одной болѣзни цѣною развитія новой? Правда, такіе случаи встрѣчаются не часто, тѣмъ не менѣе фактъ остается фактомъ и давно уже побуждаетъ нѣкоторыхъ изъ врачей проповѣдывать крайній консерватизмъ въ гинекологической терапіи. Съ другой же стороны усовершенствованіе техники оперированія черезъ влагалище, какъ напр., при вырѣзываніи міоматозно перерожденной матки, или при операціи Макенрода— vaginofixatio vaginalis uteri, — естественно дало направленіе мысли примѣнить этотъ путь и для удаленія болѣзненно измѣненныхъ маточныхъ придатковъ. Путь этотъ тѣмъ болѣе представляется заманчивымъ, что здѣсь уже, повидимому, нѣтъ мѣста для развитія осложненій, связанныхъ съ разрѣзомъ живота. Такъ, по заявленію проф. Рейна, «при этомъ способѣ рана брюшины представляется менѣе доступной для проникновенія инфекціонныхъ началъ во время операціи, самое раненіе въ значительной степени меньше, чѣмъ при чревосѣченіи, брюшина и вообще всѣ органы брюшной полости гораздо меньше подвергаются механическимъ инсультамъ, наконецъ избѣгается возможность послѣдовательныхъ грыжъ передней брюшной стѣнки, далеко нерѣдкихъ послѣ чровосѣченія». Д-ръ же Львовъ, сравнивая кольпотомію съ чревосѣченіемъ въ тѣхъ же случаяхъ, видитъ кромѣ того слѣдующія выгоды первой: а) «болѣе скорое заживленіе раны и болѣе скорое выздоровленіе; б) возможность скорѣе поворачиваться въ постели, сидѣть и ходить; в) меньшую продолжительность строгой діэты, а отсюда меньшее истощеніе, чѣмъ послѣ чревосѣченія и г) возможность скорѣе перейти къ обычной жизни». Въ томъ же смыслѣ высказываются Byford, Doyen и др. Если же въ свое время американскіе хирурги, послѣ ряда удачныхъ операцій, и должны были отказаться отъ colpotomiae, въ виду возможности встрѣтиться съ непреодолимыми трудностями, вслѣдствіе наличности срощеній между органами малаго таза, то въ этомъ отношеніи нельзя не принимать во вниманіе, насколько современная гинекологія стала богаче и діагностическимъ, и оперативнымъ опытомъ, сравнительно съ гинекологіею тѣхъ американскихъ хирурговъ, которые наталкивались на серьезныя осложненія при этой операціи. Обладающій этимъ опытомъ современный гинекологъ въ достаточной степени можетъ быть застрахованъ отъ подобныхъ случайностей, подобно тому, какъ тотъ же опытъ (оперативно-діагностическій) избавляетъ его отъ необходимости столь-же частаго примѣненія операціи, такъ называемаго, пробнаго чревосѣченія, какъ это было въ недавнее еще время,—операціи, которая по этому въ послѣднее время стала все рѣже и рѣже фигурировать въ отчетахъ на ряду съ оконченными чревосѣченіями. Но большинство тѣхъ кольпотомій, какія произведены были въ свое время американскими хирургами, по существу своему носятъ также характеръ «пробнаго разрѣза», когда операторы шли ощупью на встрѣчу случайностей (Cl. Wing, Battey, Ch. Thomas и др.). Нельзя браться за ножъ съ цѣлію радикальной операціи, говоритъ Veit, прежде чѣмъ не получено будетъ убѣжденіе, что oпeрація можетъ быть закончена. А потому выборъ подходящихъ случаевъ есть вѣрная гарантія успѣшности самой операціи. По мнѣнію д-ра Львова, подходящіе случаи для colpotomiae post. слѣдующіе: а) «кисты яичниковъ, до дѣтской головы, лежащіе въ заднемъ Douglas’овомъ пространствѣ и тамъ ущемленные или сросшіеся съ сосѣдними частями; б) больныя Fallopi’евы трубы и яичники и широкія маточныя связки en masse, когда онѣ крѣпко срощены съ окружающими частями и нѣсколько опущены кзади и в) больные яичники, опущенный кзади, хотя бы и подвижные». Byford также совѣтуетъ примѣнять этотъ методъ только въ случаяхъ, гдѣ придатки смѣщены въ Douglas; кромѣ того онъ высказывается за incisio задняго свода съ цѣлію даже діагностическою, такъ какъ при этомъ, путемъ внутритазоваго ощупыванія (intrapelvic palpation), достигается возможность болѣе точнаго распознаванія случаевъ сомнительныхъ.

Вотъ пока тѣ указанія современнаго опыта, которыми слѣдуетъ руководствоваться при выборѣ случаевъ подходящихъ для colpotomiae post. Съ теченіемъ времени эти указанія несомнѣнно будутъ и полнѣе, и точнѣе, какъ при каждомъ оперативномъ методѣ, который вырабатывается многими и на многихъ. Отрицать же эту операцію въ интересахъ одной только, какъ единственно годной для удаленія придатковъ матки, операціи чревосѣченія, — это значитъ ставить узкія границы на пути свободнаго развитія гинекологіи, какъ науки вообще. Напротивъ, чѣмъ больше вырабатывается методовъ леченія одной и той же болѣзни и чѣмъ эти методы разнообразнѣе, тѣмъ плодотворнѣе дѣятельность врача, обладающаго такимъ образомъ, соотвѣтствующимъ каждому случаю запасомъ средствъ, для индивидуализированнаго леченія. Съ этой точки зрѣнія и возстановленіе операціи colpotomiae post. должно служить доказательствомъ лишь прогрессивнаго развитія гинекологіи, и усовершенствованіе этого метода и въ дальнѣйшемъ несомнѣнно избавитъ многихъ больныхъ отъ тѣхъ неизбѣжныхъ увѣчій, на какія онѣ теперь бываютъ обречены въ силу необходимости производства у нихъ леченія маточныхъ придатковъ при помощи чревосѣченія.

Мы лично имѣли возможность примѣнить операцію colpotomiae post., ради удаленія перерожденныхъ яичниковъ, въ 2-хъ случаяхъ.

1-й случай. Cystis parovarialis dex., ophoritis chr. sin., hydrosalpinx dex., endometritis et metritis ehr.

1. П—ва поступила въ клинику января 1895 г. Больная 25 л. отъ роду, интеллегентная, первыя крови получила на 18 г., вторыя пришли черезъ мѣсяцъ и установились въ типѣ по 4 дня черезъ 4 недѣли безъ боли. Половою жизнею начала жить съ 19 лѣтъ, на 20 г. родила въ срокъ и послѣ родовъ болѣла лихорадкою около 3 мѣсяцевъ; съ тѣхъ поръ считаетъ начало своей настоящей болѣзни. Жалобы больной: общая слабость, ноющія боли въ крестцѣ и внизу живота, головныя боли, запоры на низъ по 3—4 дня, регулы въ послѣдніе 4 мѣсяца стали болѣзненными, сопровождаясь схватко-образными болями и затягиваясь до 10 дней, при чемъ въ промежутокъ между двумя послѣдними регулами больная настолько чувствовала себя нездоровою, что пролежала все время въ постели съ лихорадочнымъ повышеніемъ температуры; регѵлы 20 декабря продолжались всего нѣсколько часовъ. Въ послѣдніе мѣсяцы появились также бѣли, по временамъ, въ обильномъ количествѣ, съ этого времени больная замѣтила и увеличеніе объема живота.

Больная средняго роста, правильнаго тѣлосложенія; сердце и легкіе здоровы, объемъ живота на уровнѣ пупка 75 стм., ниже на 5 стм. = 84¹/₂ стм., выше на 5 стм. = 72 стм. Черезъ наружные покровы его, надъ правой лонной кистью, опредѣляется сегментъ шаровидной опухоли нѣсколько болѣзненной, эластичной, величиною до головки новорожденнаго ребенка; опухоль опускается въ малый тазъ. Наружные половыя органы развиты правильно, на промежности имѣется старый рубецъ отъ разрыва 2 степени; входъ въ рукавъ зіяетъ, передняя стѣнка влагалища укорочена до 4 стм., задняя имѣетъ до 7 стм. Матка увеличена и смѣщена in toto влѣво и кзади, влагалищная же часть расположена непосредственно за симфизою, orif. ext. пропускаетъ конецъ пальца. Черезъ задне-правый сводъ опредѣляется неправильной формы, фиксированная, болѣзненная и глубоко флюктуирующая опухоль, которая, повидимому, находится въ тѣсной связи съ колбасовиднорасширеннымъ приматочнымъ участкомъ правой трубы. Отъ взаимной комбинаціи этой опухоли и той, которая опредѣляется черезъ наружные покровы, получалось впечатлѣніе какъ бы одной бисквитообразной опухоли. Лѣвый яичникъ увеличенъ и фиксированъ при боковой стѣнкѣ таза, лѣвая труба, повидимому, нормальна. Выдѣленія изъ матки слизисто-гнойнаго характера. 5/і у больной появились регулы, продолжавшіеся 5 дней, обильно, сопровождаясь головною болью, тошнотою, схваткообразными болями внизу живота и лихорадочнымъ состояніемъ, доходившимъ до 37,9° на 2 и 4 день. Въ дальнѣйшемъ лѣченіе больной состояло въ методическомъ расширеніи полости матки ламинаріями съ послѣдовательнымъ промываніемъ ея дезинфицирующими растворами и въ примѣненіи 2 раза въ день горячихъ до 38° R. влагалищныхъ спринцеваній. Подъ вліяніемъ данной терапіи 16/і отмѣчено обильное выдѣленіе изъ матки сукровичной жидкости (жидкость изливалась по бедрамъ больной, обильно смочила подкладъ и тампонъ), при чемъ бисквитообразная форма опухоли исчезла, а шаровидная ея часть опустилась глубже въ малый тазъ, вслѣдствіе чего объемъ живота ниже пупка уменьшился до 76 стм. Въ теченіи времени съ 16/і по 23/і выдѣленія изъ матки, хотя и продолжались еще, и по временамъ также въ обильномъ количествѣ, но сдѣлались болѣе слизистыми.

24/і произведена операція colpotomiae post., съ послѣдовательнымъ удаленіемъ кисты. Подъ хлороформнымъ наркозомъ больной шейка была захвачена Мюзеевскими щипцами и матка низведена ко входу; задній сводъ влагалища вскрытъ вмѣстѣ съ брюшиною поперечнымъ сѣченіемъ до 5 стм., и на боковыя края раны наложены швы. При легкомъ надавливаніи на брюшную стѣнку, сегментъ кисты, въ видѣ темнаго пузыря съ тонкими стѣнками, обозначился въ брюшино-влагалищной ранѣ, киста была вскрыта уколомъ ножа, при чемъ изъ полости ея выдѣлилось около 200 к. с. прозрачно-желтоватой, пѣнящейся жидкости; при низведеніи во влагалище стѣнки опорожнившейся опухоли, обозначился вторичный мѣшокъ кисты, изъ которой было выпущено около 300 к. с. жидкости. Спавшіяся стѣнки обѣихъ мѣшковъ были затѣмъ легко выведены во влагалище вмѣстѣ съ правою широкою связкою, трубою и яичникомъ, parovarium котораго вѣроятно и составлялъ исходную точку для развитія двукамерной опухоли, которая при своемъ ростѣ вышла изъ предѣловъ широкой связки, вытянувъ послѣднюю въ форму объемистой ножки ¹). Ножка ея была прошита 4 шелковыми лигатурами, а поверхъ наложена одна общая лигатура; правая труба, утолщенная и гиперемированная была оставлена, а лѣвый яичникъ освобожденъ отъ срощеній. Послѣ резекціи опухоли операціонное поле обсушено марлею, концы лигатуръ выведены во влагалище и послѣднее затампонировано, равно какъ и Douglas, іодоформированною марлею. Операцію больная перенесла чрезвычайно легко и послѣопераціонное теченіе прошло безъ всякихъ осложненій со стороны процесса заживленія брюшинно-вагинальной раны. На 4-й день былъ удаленъ тампонъ, на 9-й больная оставила постель, а на 10-й сняты были швы. По удаленіи тампона влагалище ежедневно два раза промывалось растворомъ двуіодистой ртути 1:4000.

7/II больная оставила клинику, чувствуя себя вполнѣ здоровой. При изслѣдованіи ея половыхъ органовъ отмѣчено: матка нѣсколько увеличена, въ нормальномъ положеніи, подвижна, бѣлей нѣтъ; черезъ правый сводъ опредѣляется болѣзненное уплотненіе — культя; лигатуры держатся еще довольно прочно, а потому онѣ были обрѣзаны у самой раны и оставлены in situ.

2-й случай. Fibrosarcoma ovarii dex., hydrosalpinx dex., metritis et endometritis chr.

1. M—ская поступила въ клинику 25/і—1895 года. Вольная 23 лѣтъ отъ роду, крестьянка Варшавской губ.: первыя крови получила на 16 г., которыя и установились черезъ 4 недѣли по 3—4 дня въ умѣренномъ количествѣ и безъ болей. На 17 году начала жить половою жизнію, на 18 году сдѣлалась беременною, беременность прошла безъ всякихъ осложненій и закончилась благополучно въ срокъ; на 9-й день послѣ родовъ больная получила лихорадку и пролежала въ постели болѣе мѣсяца; съ тѣхъ поръ и считаетъ себя нездоровою. Жалобы больной: частыя головныя боли, тошнота, боль подъ ложечкою, упадокъ силъ, иногда появленіе конвульсій съ потерею сознанія (hystero-epilepsia); въ послѣдніе же 6 мѣсяцевъ регулы стали путаться и сопровождаться сильными схваткообразными болями внизу живота, кромѣ того онѣ сдѣлались обильнѣе и продолжительнѣе; боль въ крестцѣ постоянная, бѣли въ обильномъ количествѣ иногда окрашенныя; со времени послѣднихъ кровей прошло уже 5 недѣль и въ теченіе всего этого времени сукровичныя выдѣленія изъ влагалища постоянно продолжаются то въ большемъ, то въ меньшемъ количествѣ.

Больная средняго роста, хорошаго питанія, выраженіе лица безучастно апатичное, глаза косятъ; сердце и легкія здоровы, брюшные органы не представляютъ уклоненій отъ нормы. Наружныя половыя части развиты правильно, на промежности старый рубецъ отъ зажившаго разрыва 2-й степени, слизистая оболочка вокругъ отверстія выводныхъ протоковъ Бартолиніевыхъ железъ сильно гиперемирована, слизистая оболочка влагалища въ состояніи застойной гипереміи; матка увеличена въ объемѣ; отклонена влѣво и кзади, тверда, болѣзнена и неподвижна; влагалищная часть сине-багроваго цвѣта, утолщена, на зѣвѣ боковые разрывы, выдѣленія изъ канала шейки кровянисто-гноевидныя въ обильномъ количествѣ. Черезъ правозадній сводъ опредѣляется опухоль эластическая, состоящая какъ-бы изъ двухъ не одинаковой консистенціи частей и раздѣленная перехватомъ, безболѣзненная, неподвижная и верхнимъ своимъ сегментомъ выходящая изъ малаго таза въ большой до высоты на нѣсколько снтм. надъ симфизою; приматочный конецъ правой трубы шнуровидно утолщенъ и болѣзненный, лѣвые придатки повидимому здоровы.

Въ теченіи времени съ 26/і по 5/II лѣченіе больной состояло въ примѣненіи горячихъ до 38° влагалищныхъ спринцеваній, общихъ теплыхъ ваннъ, суппозиторій изъ ихтіоля и extr. fl. hydr. canad. внутрь. Отъ 5/II 7/II отмѣчено было обильное выдѣленіе изъ половыхъ органовъ сукровичной жидкости при сильныхъ схваткообразныхъ боляхъ внизу живота, при чемъ верхняя граница опухоли значительно опустилась книзу, напряженіе сводовъ.

сдѣлались значительно меньшимъ и часть опухоли, прилежащей къ Douglas’y, утеряла прежнее свое напряженіе и эластичность. Въ виду несомнѣнно частичнаго опорожненія содержимаго опухоли (трубной) черезъ матку наружу, въ дальнѣйшемъ было примѣнено систематическое расширеніе полости матки ляминаріями. Послѣ каждаго расширенія слѣдовало обильное истеченіе кровянистой жидкости, а 23/II т. е., послѣ 3-го сеанса расширенія, были отмѣчены слѣдующія измѣненія со стороны половыхъ органовъ: эластическая часть опухоли (hydrosalpinx) исчезла совершенно, въ Douglas’овомъ же пространствѣ опредѣлялась плотная, въ апельсинъ величиною, мало подвижная опухоль, съ небольшимъ пузырьковиднымъ флюктуирующимъ придаткомъ при нижнемъ ея сегментѣ.

1/III была произведена colpotomia post. съ послѣдовательнымъ удаленіемъ оставшейся опухоли. Послѣ вскрытія задняго свода и наложенія на сильно кровоточившія края швовъ, опухоль была освобождена отъ ложныхъ срощеній, которыми послѣдняя была окружена со всѣхъ сторонъ и прочно фиксирована въ Douglas’ѣ; среди этихъ перепонокъ находилось небольшое скопленіе прозрачнаго содержимаго. Освобожденная такимъ образомъ отъ срощеній опухоль была захвачена пулевыми щипцами и выведена во влагалище. Выведеніе представлялось довольно труднымъ, частью вслѣдствіе величины опухоли, частью же вслѣдствіе особенной рыхлости и ломкости ткани ея, почему щипцы легко соскальзывали и самая ткань сильно кровоточила. По извлеченіи опухоли, нѣкоторыя изъ болѣе толстыхъ перепонокъ, прикрѣплявшихъ послѣднюю къ маткѣ, были перерѣзаны между лигатуръ; ножка была прошита 4 швами лигатурами, при чемъ были захвачены также приросшая къ опухоли труба и остатокъ перерожденнаго яичника. Культя обсушена марлею, полость брюшины промыта растворомъ двуіодистой ртути, лигатуры выведены во влагалище и послѣднее вмѣстѣ съ Douglas’омъ плотно затампонировано іодоформенною марлею. Спустя 1/2 часа послѣ окончанія операціи у больной, уже пробудившейся отъ хлороформнаго наркоза, вдругъ наступили припадки глубокой асфиксіи; приведенная къ жизни путемъ исскуственнаго дыханія, она снова подверглась опасности отъ кровотеченія, которое появилось изъ влагалища въ первую-же ночь послѣ операціи; кровоточилъ одинъ изъ краевъ влагалищной раны, на который пришлось наложить 2 шва. Въ дальнѣйшемъ выздоровленіе больной шло уже безъ всякихъ осложненій и лишь на 7-й день вечеромъ температура поднялась до 38,0° при пульсѣ въ 72 удара, вслѣдствіе задержанія стула. Въ теченіи первыхъ 2-хъ сутокъ пришлось примѣнять морфій въ видѣ подкожнаго впрыскиванія для успокоенія довольно сильныхъ крестцовыхъ болей (раздраженіе отъ туго заложеннаго тампона). На 3-й день тампоны были удалены, влагалище промыто растворомъ двуіодистой ртути; на 10-й день сняты швы, на 18-й день отпали лигатуры вмѣстѣ съ омертвѣвшею культею и рана влагалища вскорѣ закрылась безъ нагноенія. 1/іѵ, т. е. черезъ мѣсяцъ послѣ операціи, появились крови въ умѣренномъ количествѣ, продолжались 3 дня съ небольшою лишь болью въ крестцѣ и внизу живота. 14/іѵ матка представлялась увеличенною въ объемѣ, in anteflexio, въ правомъ сводѣ близь угла матки болѣзненное, въ грецкій орѣхъ величиною, уплотненніе; лѣвые придатки нормальны, въ заднемъ сводѣ на мѣстѣ разрѣза втянутый рубецъ нѣсколько болѣзненный при давленіи; изъ канала шейки выдѣляется гноевидная слизь въ обильномъ количествѣ. Въ виду наличныхъ явленій endometritis произведено abrasio mucosae uteri съ послѣдовательною injectio t-rae jocli въ полость матки и въ дальнѣйшемъ примѣнены 2 раза въ день влагалищныя спринцеванія въ 38,0°R. Внутрь же назначены пріемы препаратовъ желѣза.

22/іѵ больная выбыла изъ клиники при наличности слѣдующихъ явленій со стороны половыхъ органовъ: матка значительно уменьшилась въ объемѣ, подвижна, отдѣленій нѣтъ, чувствительность на мѣстѣ рубца въ заднемъ сводѣ ничтожная, чувствительность въ области культи повышена особенно при глубокомъ давленіи. Самочувствіе удовлетворительное.

Макро-микроскопическое описаніе опухоли. Опухоль яйцевидной формы, плотной консистенціи, поперечникъ ея отъ 6 до 7,5 стм.; наружная поверхность е.ч покрыта обрывками красноватаго цвѣта ложныхъ перепонокъ, подъ которыми находится плотная блестящая соединительно-тканная капсула; послѣдняя легко снимается съ опухоли и непосредственно переходитъ на участокъ уцѣлѣвшей отъ перерожденія ткани яичника. На разрѣзѣ опухоль состоитъ изъ двухъ частей; одна изъ нихъ, составляющая % всей опухоли и находящаяся въ непосредственной связи съ остаткомъ яичника, саловидной консистенціи, сочная съ желтоватымъ оттѣнкомъ; другая же темнокраснаго цвѣта, вслѣдствіе обильнаго содержанія въ ней кровеносныхъ сосудовъ, дольчатая и крайне ломкая. Фаллопіева труба, удаленная вмѣстѣ съ опухолью, имѣетъ толстыя и гиперемированныя стѣнки, просвѣтъ ея расширенъ и фимбріальный конецъ прочно закрѣпленъ ложными перепонками при периферіи опухоли. Уцѣлѣвшая часть яичника содержитъ граафовы пузырьки. Микроскопическое изслѣдованіе опухоли было произведено послѣ предварительной обработки препаратовъ въ спиртѣ и закрѣпленіи ихъ въ парафинѣ; срѣзы окрашивались частью пикрокарминомь, частью же насыщеннымъ воднымъ растворомъ везувина и ростворомъ индиго кармина въ 25% спиртѣ. Имѣя въ виду привести болѣе подробное описаніе микроскопическихъ картинъ даннаго новообразованія въ свое время и въ своемъ мѣстѣ, въ настоящемъ мы ограничимся лишь общимъ указаніемъ на то, что дольчатая часть опухоли состоитъ сплошь изъ скопленія большихъ многоядерныхъ кругловатыхъ клѣтокъ, заключенныхъ среди тонко-волокнистой, едва замѣтной, стромы, плотная же часть ея должна быть отнесена къ волокнисто-тканнымъ образованіямъ, и что такимъ образомъ данная опухоль въ своемъ цѣломъ принадлежит къ fibrosarcoma ovarii macroglobocellulare. При чемъ саркоматозное перерожденіе нужно разсматривать какъ послѣдивательное осложненіе первично фиброматозной опухоли яичника, что и доказывается расположеніемъ саркоматозной ткани по периферіи fibromae.

Резюмируя клиническія и анатомо-патологическія данныя касательно вышеприведенныхъ случаевъ, мы позволимъ себѣ отмѣтить слѣдующія, не лишенныя нѣкотораго интереса, особенности:

• Въ томъ и другомъ случаяхъ опухоль яичника развилась совмѣстно съ ретенціонною кистою трубы той же стороны. Эта комбинація, извѣстная подъ именемъ tumor tuboovarialis, отличалась въ каждомъ случаѣ особеннымъ расположеніемъ своихъ частей; такъ, въ первомъ случаѣ трубная опухоль занимала самое глубокое мѣсто Douglas’оваго пространства, яичниковая же — располагалась надъ нею и только, послѣ опорожненія первой, перемѣстилась въ нижній отдѣлъ таза; во второмъ же случаѣ отношеніе частей было обратнымъ, т. е. fibrosarcoma была срощена съ Douglas’омъ, а hydrosalpinx помѣщался надъ яичниковою опухолью. Такое расположеніе несомнѣнно находилось въ зависимости отъ времени развитія той и другой опухоли, а также и отъ наличности срощеній, фиксировавшихъ первично-развившуюся опухоль in situ.
• Въ томъ и другомъ случаяхъ методическое расширеніе полости матки ляминаріями способствовало совершенному опорожненію содержимаго тубарныхъ опухолей наружу, вслѣдствіе чего съ одной стороны было достигнуто значительное облегченіе въ техникѣ удаленія яичниковыхъ опухолей при операціи colpotomiae; съ другой же — дало возможность въ первомъ случаѣ сохранить самую трубу, такъ какъ констатированныя при операціи послѣдовательныя измѣненія въ ней давали право расчитывать въ дальнѣйшемъ на относительно полное ея restitutio ad integrum.
• Самая операція colpotomia post., будучи чрезвычайно простою и не сложною въ техническомъ отношеніи, тѣмъ не менѣе требуетъ болѣе тщательнаго ухода за брюшино-вагинальною раною, въ смыслѣ основательнаго закрѣпленія краевъ ея швами, чтобы предупредить возможность появленія вторичнаго кровотеченія, какъ показываетъ второй нашъ случай.
• Тотъ же второй случай интересенъ и съ патологоанатомической точки зрѣнія, представляя сравнительно рѣдкое фиброзно-саркоматозное перерожденіе яичника.

¹ Согласно изслѣдованіямъ Kossmann'a, и Ampt’a, пароваріальныя кисты по своему происхожденію, въ громадномъ большинствѣ случаевъ, должны быть разсматриваемы, какъ hydroparasalpinx’ы, Centr. f. Gyn., № 34, 1895 г.

About the authors

I. I. Fedorov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files