Meetings of obstetrical and gynaecological communities. Protocol No. 4

Abstract

PROTOCOL No. 4 of the Obstetric and Gynecological Communtiy in St. Petersburg, dated April 23rd, 1898, chaired by D.O. Ott.

Full Text

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО ВЬ С.-ПЕТЕРБУРГЪ.

(ГОДЪ ДВѢНАДЦАТЫЙ).

ПРОТОКОЛЪ № 4.

Засѣданіе 23-го Апрѣля 1898 года.

Предсѣдательвствовалъ : Д. О. Оттъ.

Присутствовали 25 членовъ: Бекманъ, Вастенъ, Веберъ, Виридарскій, Герзони, Даниловичъ, Драницынъ, Желтухинъ, Заболотскій, Замшивъ, Каку ш кинъ, Канегиссеръ, Киселевъ,Марцынкевичъ,Массенъ,Мацѣевскій, ^Піотровичъ, Порошинъ, Радецкій, Салмановъ, Сережниковъ, Стравинскій, Строгановъ, Швердловъ, Шуттенбахъ и 20 гостей.

1) Читанъ и утвержденъ протоколъ № 3.

2) С. Каннегисеръ показалъ: а) 4 матки, удаленныя черезъ влагалище. Въ одномъ случаѣ удаленіе произведено по поводу рака шейки матки, въ остальныхъ же ради фиброміомъ; въ одномъ изъ послѣднихъ случаевъ одновременно съ фиброміомами имѣлась межсвязочная киста праваго яичника. Всѣ больныя поправились, б) 2 матки съ фиброміомами, удаленныя надвлагалищнымъ отрѣзомъ; въ одномъ случаѣ матка была увеличена до размѣровъ дѣтской головки; больная поправилась. Во второмъ случаѣ надвлагалищное отсѣченіе матки было произведено по поводу множества подсывороточныхъ узловъ, развившихся на подобіе клубня картофеля: фибромы сидѣли частью на ножкѣ, а частью на широкомъ основаніи. Одинъ изъ узловъ лежалъ на мѣстѣ отхожденія правой трубы и круглой связки, благодаря чему взаимныя отношенія этихъ органовъ получились такія, какъ при двурогой маткѣ. Операція особенныхъ трудностей не представила; въ послѣопераціонномъ же времени повторно наблюдались припадки удушья и ослабленія сердечной дѣятельности. Во время одного изъ такихъ припадковъ, на 15-ый день послѣ операціи, больная умерла. При вскрытіи, произведенномъ академикомъ Н. П. Ивановскимъ, оказалось, что смерть произошла отъ ослабленія сердечной дѣятельности, вслѣдствіе полнаго жироваго перерожденія сердечной мышцы и растяженія полостей, особенно праваго сердца. При жизни однимъ изъ спеціалистовъ —терапевтовъ была опредѣлена анёйризма аорты; другіе же органическихъ измѣненій въ сердцѣ и сосудистой системѣ не находили. Операція была произведена въ виду быстраго роста опухоли и ухудшенія припадковъ, в) Фиброзно -перерожденную матку, съ голову десятилѣтняго ребенка, удаленную сочетаннымъ путемъ. Больная поправилась, г) Фиброзно-перерожденную матку, удаленную чревосѣченіемъ; матка была беременна на 3-мъ мѣсяцѣ. Два большіе узла новообразованія развились одинъ изъ передней, а другой изъ задней стѣнокъ матки. Послѣдній узелъ лежалъ цѣликомъ въ маломъ тазу и могъ быть переведенъ въ большой тазъ только послѣ усыпленія. Чревосѣченіе произведено было съ цѣлью вылущить опухоль, не прерывая беременности, но, въ виду полнаго перерожденія матки, пришлось удалить матку цѣликомъ. Операція произведена три дня тому назадъ; послѣопераціонное теченіе пока гладкое.

На вопросъ В. Н. Массена, какое усыпленіе было примѣнено въ случаѣ, кончившемся смертью, и не было ли какихъ либо неблагопріятныхъ явленій со стороны сердца во время усыпленія, докладчикъ отвѣтилъ, что усыпленіе было произведено хлороформомъ и никакихъ неблагопріятныхъ явленій замѣчено не было.

Б. Г. Бекманъ спросилъ, была ли въ случаѣ і. докладчика беременность распознана до операціи, на что послѣдній отвѣтилъ утвердительно.

3) А. А. Драницынъ: о лѣченіи застарълыхъ выворотовъ матки въ одинъ пріемъ. Существуютъ 3 главные способа лѣченія застарѣлыхъ выворотовъ матки: вправленіе кольпей- ринтеромъ, разрѣзъ задней стѣнки матки съ послѣдующимъ ручнымъ вправленіемъ (способъ Küstner'а) и удаленіе матки рѣжущими инструментами. Имѣя въ виду, что % неудачныхъ случаевъ при вправленіи кольпейринтеромъ доходитъ до 26 и что существуетъ много и такихъ случаевъ, въ которыхъ лѣченіе кольпейринтеромъ даже противупоказано (кровотеченіе, чрезмѣрная чувствительность влагалища и пр.) слѣдовало бы возлагать большую надежду на способъ Küstner'a. съ тѣмъ, чтобы, если и онъ окажется безъуспѣшнымъ, прибѣгнуть уже къ кровавому удаленію всей матки. Однако, несомнѣнно, что двухъ способовъ сохраняющаго лѣченія — кольпёйриза, какъ способа медленнаго лѣченія и операціи Küstner'а, какъ способа быстраго лѣченія, т. е., въ одинъ пріемъ оказывается недостаточно, такъ какъ оба эти способа не могутъ вполнѣ удовлетворить требованіямъ сохраняющаго лѣченія. Поэтому поучительны 2 случая излѣченія застарѣлыхъ выворотовъ матки, бывшіе въ клиникѣ проф. Д. О. Отта въ Клиническомъ Институтѣ. Въ первомъ изъ этихъ случаевъ больная 32 л., жаловалась на опухоль и кровотеченія, продолжавшіяся уже 5 лѣтъ, послѣ послѣднихъ родовъ. Послѣродовой періодъ протекалъ неблагопріятно: больная лежала въ постели 3 недѣли, страдала болями внизу живота, кровотеченіями, головною болью и пр. Данныя относительно родового акта остались неизвѣстными. Распознанъ застарѣлый выворотъ матки послѣ родовъ. Вправленіе было произведено подъ хлороформомъ безкровнымъ образомъ въ одинъ пріемъ. Особенность операціи заключалась въ слѣдующемъ: 1) шейка матки была прочно укрѣплена швами, раздѣлившими всю окружность шейки на 8 участковъ, что позволило развить необходимое для вправленія напряженіе, не опасаясь нарушить цѣлость ткани сводовъ или матки; 2) расширеніе шейки матки было произведено вышеуказанными 8 швами, что съ успѣхомъ замѣнило предлагавшіеся ранѣе для расширенія пріемы (способъ Emmet'а, инструменты Weissberg'а, введеніе пальцевъ въ воронку выворота и пр.) Во второмъ случаѣ для вправленія былъ примѣненъ особый кровавый способъ. Больная, 51 г., жаловалась на выдѣленія изъ половыхъ органовъ и опухоль, которая при малѣйшемъ напряженіи, и даже при ходьбѣ, выходила изъ половой щели. Больна уже 8 лѣтъ. Послѣдніе роды 10 лѣтъ тому назадъ. 8 лѣтъ тому назадъ, послѣ нанесенныхъ ей побоевъ, появились боли внизу живота и въ поясницѣ; крови стали приходить неправильно, и, наконецъ, появились почти постоянныя кровянистыя истеченія. 6 лѣтъ тому назадъ изъ половой щели стала показываться мясистая опухоль, которая вызвала сильныя кровотеченія, значительно ослабившія больную. Въ декабрѣ 1896 г. опухоль совершенно вышла наружу и была съ голову новорожденнаго младенца. Не смотря на то, что опухоль была удалена (въ Нарвской больницѣ), вскорѣ изъ половой щели вновь стало показываться мясистое тѣло, хотя и меньшаго, чѣмъ прежде размѣра. Кровотеченія продолжались, и больная должна была ради нихъ лежать въ постели. При изслѣдованіи былъ опредѣленъ старый выворотъ матки (величиной съ гусиное яйцо), при чемъ на днѣ тѣла матки находился бѣлесоватый рубецъ, неправильнаго вида. Операція подъ хлороформомъ. На ножку опухоли (остатокъ шейки) наложено 5 швовъ, въ видѣ матрацныхъ, черезъ всю толщу шейки, на переднюю и боковыя поверхности по одному, а на заднюю—два. Вскрытіе задняго свода. Срощенія, окружавшія воронку выворота, разрушены. Разрѣзъ шейки, воронки и задней стѣнки тѣла матки на значительномъ пространствѣ выше воронки. Вправленіе сдѣлано простымъ выворотомъ краевъ разрѣзанной матки, при чемъ матка отводилась назадъ (внутрь), къ Douglas'ову пространству.

Зашиваніе разрѣза матки произведено швами, проникавшими только до слизистой оболочки и завязанными со стороны сывороточнаго покрова. Разрѣзъ задняго свода не зашитъ. Douglas'ово пространство, задній сводъ и влагалище затампонированы марлей въ виду возможности 'нагноенія. Въ послѣопераціонное время температура, съ временными поднятіями на 3, 4 и 7-ой дни, была въ общемъ нормальна, желтуха.— Какъ эта, такъ и первая больная, выписались изъ Института здоровыми. Особенности операціи въ послѣднемъ случаѣ, по мнѣнію докладчика, существенно отличаютъ ее отъ способа Küstner'û и заключаются: 1) въ разсѣченіи всей шейки и задней стѣнки матки до самаго дна и 2) въ способѣ вправленія. Эти особенности,—хотя бы и на основаніи только однаго случая,—позволяютъ, по мнѣнію д-ра Драницына, допустить, что видоизмѣненіе операціи Küstner'a, въ указанномъ направленіи дастъ возможность съ успѣхомъ оперировать въ тѣхъ случаяхъ застарѣлаго выворота матки, въ которыхъ способъ Küstnera, не выполнимъ и въ которыхъ приходится уже думать о вырѣзываніи вывороченной матки. Докладъ сопровождался показываніемъ ряда схематическихъ рисунковъ.

Д-ръ В. А. Вастенъ сообщилъ данныя относительно своихъ 5 случаевъ выворота матки. Первые два случая остраго выворота матки, одинъ полный съ ея выпаденіемъ и другой не полный, онъ наблюдалъ давно—въ 1877 и 1879 годахъ. Оба были вправлены ручными пріемами и опубликованы въ Медицинскомъ Вѣстникѣ за 1883 годъ. Затѣмъ ему пришлось наблюдать еще 3 случая хроническаго выворота. 1. Наблюдался въ 1892 году, Больная 30 л., одинъ разъ выкинувшая на 4-мъ мѣсяцѣ въ февралѣ 1896 года, страдала болями въ животѣ и кровотеченіями. Крайне анемичная, истощенная особа. Влагалище выполнено вывороченнымъ тѣломъ матки, на днѣ которой находилась дольчатая, съ распадающейся поверхностью опухоль (carcinoma). Матка удалена. Послѣ операціи воб- паленіе внутрисердія и закупорка венъ правой ноги, безъ болѣзненныхъ измѣненій на мѣстѣ операціи. Лихорадила 25—30 дней. Выписана здоровой. II. Больная 43 л., рожала 8 разъ, срочно. Послѣдніе роды 10 лѣтъ тому назадъ. Въ апрѣлѣ 1894 года до поступленія въ больницу—боль внизу живота, затрудненное мочеиспусканіе. Грязныя вонючія выдѣленія. 39°, п. 112. Весь рукавъ занятъ распадающеюся опухолью, занимающею почти весь малый тазъ. Операція подъ эфиромъ; вылущена изъ матки распадавшаяся фиброміома, а затѣмъ вырѣзана и самая матка, Больная лихорадила до 4-го дня, выписалась здоровой. Препараты матокъ обоихъ этихъ случаевъ были показаны Обществу. —III. Больная 30 л., родила 1 разъ, 6 лѣтъ тому назадъ, благополучно, была здорова, 15 мѣсяцевъ назадъ появились кровотеченія и схваткообразныя боли. Чистый случай и лѣченіе начато кольпейризомъ: онъ настойчиво примѣнялся около 5 недѣль, безъ всякаго результата. Предположено было оперировать по Küstner’y, но больная отказалась отъ операціи.

Ф. К. Веберъ полагаетъ, что описаніе способа Küstner’a, приведенное докладчикомъ, не совсѣмъ соотвѣтствуетъ дѣйствительности; Küstner производилъ разрѣзъ въ 4 стм. 3 года тому назадъ д-ру Веберу въ одномъ случаѣ выворота пришлось примѣнить разрѣзъ задней стѣнки матки, но вправить матки все-таки не удалось, несмотря на то, что при попыткѣ вправленія произошелъ разрывъ до дна; пришлось удалить матку.

И. И. Рачинскгй просилъ докладчика точнѣе выяснить, въ какихъ случаяхъ выворота матки слѣдуетъ ограничиваться ручными пріемами и въ какихъ должно прямо приступать къ разрѣзу задней стѣнки матки?

А. А. Драницынъ, отвѣчая д-ру Веберу, сказалъ, что способъ Küsiner’a изложенъ у него совершенно согласно описанію. Способъ же примѣненный во второмъ случаѣ проф. Отта, отличается отъ способа Küstner’a, тѣмъ, что разрѣзъ былъ произведенъ отъ шейки до дна, между тѣмъ какъ въ случаѣ д-ра 2Г. Вебера разрѣзъ произведенъ типично по Küstner’у и, только въ силу необходимости, былъ увеличенъ, а затѣмъ и самъ увеличился путемъ разрыва. Такимъ образомъ, у д-ра Вебера не было намѣреннаго плана. Самый механизмъ вправленія вывороченной матки совершенно другой, чѣмъ въ случаѣ д-ра Вебера. — Относительно же вопроса д-ра Рачинскаю докладчикъ высказался въ томъ смыслѣ, что несмотря на обстоятельное знакомство съ литературой вопроса, онь затрудняется сказать совершенно опредѣленно, въ какихъ именно случаяхъ слѣдуетъ предпочитать тотъ, а въ какихъ другой образъ дѣйствій.

Проф. Д. О. Оттъ по поводу оперированныхъ и мъ случаевъ, послужившихъ ма/герьяломъ для доклада д-ра Драницына, сказалъ слѣдующее: какъ въ виду того, что способъ Кйзйгег’а иногда не ведетъ къ цѣли, такъ и ради соблюденія сохраняющаго начала, необходимо прибѣгать къ вправленію вывороченной матки лишь послѣ длиннаго разрѣза черезъ шейку и периферію тѣла матки, на ²/з—³/4 ея окружности. Показаніемъ къ разрѣзу задней стѣнки матки служитъ перерожденіе маточной ткани, столь частое при застарелыхъ выворотахъ. Этою хрупкостью ткани, какъ извѣстно, пользуются какъ распознавательнымъ признакомъ при отличіи выворота матки отъ ея фибром атознаго перерожденія. Бояться, что разрѣзанные перерожденные края не сростутся. не слѣдуетъ. Если на первое натяженіе не расчитываютъ, то можно ввести въ матку резиновый выводи икъ. Видоизмѣненный способъ Küstner’a. стремится къ возстановленію нормальныхъ отношеній въ вывороченной маткѣ въ одинъ пріемъ, путемъ полной пластики, Въ тѣхъ случаяхъ, въ которыхъ ткани не перерождены и вывороченная матка хорошо поддается вправленію, излѣченіе достигается и одними ручными пріемами.

Если вправленіе не удается потому, что матка срощена съ брюшной полостью, то, согласно съ предложеніемъ Schultze, слѣдуетъ произвести чревосѣченіе и, освободивъ матку, вправить ее при помощи второго лица.

На вопросъ Н. С. Каннегиссера, не получится ли, благодаря разрѣзу круговыхъ мышечныхъ волоконъ, въ шейкѣ матки (внутренній зѣвъ) рѣзкаго расхожденія краевъ разрѣза и послѣдовательнаго напряженія наложенныхъ на него швовъ, Д. О. Оттъ отвѣтилъ, что, хотя расхожденіе краевъ разрѣза дѣйствительно бываетъ, но, по видимому оно на заживленіе раны большого вліянія не оказываетъ.

Въ заключеніе предсѣдатель Общества проф. Оттъ, поблагодарилъ докладчика за сообщеніе, а В. А. Вастена за предъявленіе препаратовъ, относящихся къ оперированнымъ имъ случаямъ выворота матки.

4) В. А. Вастенъ: къ вопросу о лѣченіи полныхъ разрывовъ матки во время родовъ. Еще въ 1892 г. докладчикъ сообщилъ Обществу свой первый случай полнаго разрыва матки во время родовъ, въ которомъ, въ виду возможности зараженія, пришлось удалить матку надвлагалищнымъ отрѣзомъ. Недавно ему пришлось наблюдать второй случай полнаго раз- ' рыва, который ему удалось излѣчить сохраняющимъ путемъ. Больная 38 лѣтъ. Мѣсячныя съ 16 лѣтъ, по 4—5 дней, необильныя, безъ болей. Рожала 10 разъ, всегда въ срокъ, первые роды на 18 году; всѣ роды, кромѣ 6 и 7-хъ, оконченныхъ щипцами, прошли правильно, скоро и легко. Послѣ родовъ никогда не хворала, вставала на 5 — 8 дни. Послѣдніе роды начались въ два часа дня 17/III; около 11 часовъ вечера показалась кровь изъ половыхъ частей; въ 1 часъ ночи на 18/III прошли воды и схватки ослабѣли, а часъ спустя появились острыя боли въ животѣ, по преимуществу справа; общая рѣзкая слабость; кровотеченіе продолжалось. Въ 6¹/2 часовъ утра 18/III (д-ръ Барсуковъ): больная покрыта холоднымъ потомъ, температура повышена; пульсъ 104, малый, животъ вздутъ, болѣзненъ; справа внизу опредѣляется крупная часть плода, повидимому—головка. Сердцебіеніе плода не слышно. При внутреннемъ изслѣдованіи: шейка сглажена, зѣвъ полный; въ полости матки слѣва прощупывались ножки плода, справа около нихъ головка и какая то мягкая масса, похожая на кишки. Плодъ извлеченъ безъ труда. Кровотеченіе продолжалось, несмотря на то, что матка сократилась хорошо. Опредѣленъ разрывъ матки и больная переведена въ больницу, гдѣ при изслѣдованіи, докладчикомъ, въ 8 ¹/₂ часовъ утра, оказалось, что пуповина идетъ въ разрывъ матки, нижній уголъ котораго легко достижимъ. Чревосѣченіе: послѣдъ, прилегавшій къ краю матки удаленъ, изъ матки освобождены двѣ петли тонкихъ кишекъ; матка извлечена, на ней оказался разрывъ по передней стѣнкѣ всѣхъ тканей—сверху сперва была разорвана только брюшина на 3 сант., затѣмъ разрывъ прошелъ черезъ всю толщу маточной стѣнки на 5 сайт, и затѣмъ была разорвана опять одна только брюшина по передней поверхности правой широкой связки на протяженіи 5 сайт.; въ клѣтчаткѣ связки находилась кровяная опухоль. На разрывъ матки наложено 24 шва, а къ нижнему кровоточившему углу разрыва, послѣ обкалыванія этого мѣста положенъ стерилизованный марлевый тампонъ, выведенный черезъ брюшную рану, незашитую на пространствѣ 3 сайт. Со стороны полости матки мѣсто разрыва затампонировано полоскою іодоформированной марли. Въ послѣродовомъ времени температура была лихорадочная, съ вечерними поднятіями въ 39°. На 8 день снята повязка, при чемъ оказалось неполное срощеніе разрѣза брюшныхъ стѣнокъ. Съ 9 по 12 день температура была большею частью ниже 38°. 8/ІѴ матка небольшая. плотная, укрѣплена у передней брюшной стѣнки, нѣсколько отклонена влѣво; каналъ шейки проходимъ для пальца; на мѣстѣ разрыва прощупывается борозда, отъ брюшнаго свища осталось углубленіе, свободно вмѣщающее верхушку пальца. Изъ приведенной докладчикомъ литературы видно, что число случаевъ сохраняющаго лѣченія полнаго разрыва матки чревосѣченіемъ ради наложенія швовъ на разрывъ — все еще невелико.

По мнѣнію H. I. Рачинскаго, марлевый тампонъ, введенный черезъ брюшную рану, не могъ имѣть того значенія, на которое, повидимому, расчитывалъ докладчикъ, ибо, если кровотеченіе было значительное, то тампонъ не могъ бы его остановить основательно; если же кровотеченіе было не большое, то не стоило подвергать больную риску, тампонируя брюшную полость: подобный тампонъ можетъ вызвать пролежни, даже сквозные, въ стѣнкахъ кишекъ. Кромѣ того, мѣсто въ брюшной ранѣ, чрезъ которое проведенъ наружный конецъ тампона, составляетъ ворота для образованія грыжи.

В. В. Строгановъ полагаетъ, что въ нѣкоторыхъ случаяхъ лѣченіе полныхъ разрывовъ матки тампонадой черезъ влагалище имѣетъ преимущество передъ чревосѣченіемъ. Коли въ большой больницѣ, гдѣ имѣются: хорошая обстановка, постоянные помощники, и гдѣ все постоянно готово къ большой операціи, все-таки получается лихорадочное теченіе послѣ операціи, то въ маленькихъ больницахъ, въ земской обстановкѣ, рискъ чревосѣченія представляется значительнымъ. Тамъ, гдѣ нѣтъ опаснаго кровотеченія, гдѣ только одинъ разрывъ и дѣтское мѣсто не задержано, лучше ограничиваться тампонадой разрыва черезъ влагалище.

В. А. Вастенъ, отвѣчая H. I. Рачинскому, сказалъ, что хотя значительнаго кровотеченія въ его случаяхъ быть не могло, ибо кровоточившее мѣсто было зашито и обколото, но, тѣмъ не менѣе, онъ считалъ необходимымъ, все-таки, ввести марлевый тампонъ. Извѣстно, что въ то время какъ одинъ операторъ останавливаетъ и предупреждаетъ и незначительныя кровотеченія, другой оставляетъ безъ вниманія даже и болѣе обильныя. Это дѣло личнаго убѣжденія. Тампонъ былъ оставленъ на сутки и потому о всѣмъ хорошо извѣстныхъ и при томъ рѣдкихъ непріятныхъ послѣдствіяхъ тампонады въ данномъ случаѣ не могло быть и рѣчи.

Д. О. Оттъ 5 разъ производилъ чревосѣченіе по поводу разрыва матки съ выпаденіемъ плода въ брюшную полость. Случаи эти будутъ своевременно описаны. Для того, чтобы лѣчить разрывъ матки чревосѣченіемъ, требуются спеціальныя показанія. При отсутствіи сильнаго кровотеченія, надобности въ чревосѣченіи нѣтъ: достаточно тампонады матки и влагалища. Въ случаѣ, подобномъ случаю докладчика, Д. 0.Оттъ не зашилъ бы полости живота наглухо, но и не ввелъ бы марлеваго тампона черезъ брюшную рану.

Докладъ д-ра I. Л. Герзони: количественное опредѣленіе жира въ молокѣ кормящихъ оюенщинъ при нѣкоторыхъ патологическихъ условіяхъ, за позднимъ временемъ, былъ отложенъ до слѣдующаго засѣданія.

Предсѣдатель Д. Оттъ.

За Секретаря В. Массенъ.