Moscow Gynecological Community

Abstract

MOSCOW GYNECOLOGICAL COMMUNITY. Meeting on April 22, 1898.

Full Text

МОСКОВСКОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО.

Засѣданіе 22-го апрѣля 1898 года.

Дѣйств. чл. М. А. Штраухъ демонстрировалъ препараты:

1) Fibromyomam uteri. Опухоль доходила до пупка; удалена per vaginam par morcellement.

2) Fibromyomam uteri. Опухоль эта также доходила до пупка, удалена per abdomen; на верхнюю границу ligam. lati было наложено по 1 пинцету съ обѣихъ сторонъ. Arteria uter. была перевязана только въ концѣ операціи. При удаленіи матки не было никакого кровотеченія.

3) Оваріальную кисту. Женщина 48 л., 31 годъ замужемъ, родила 9 разъ, въ послѣдній разъ 10 лѣтъ т. н. Съ іюля мѣсяца 1897 г. нѣтъ регулъ. Съ ноября животъ сталъ быстро рости и былъ растянутъ ad maximum. При флюктуаціи волна получалась вялая. Больная истощена, паховыя железы увеличены. При первомъ же разрѣзѣ показались желатинозныя массы, которыя пришлось вычерпывать руками, и кишки. Въ данномъ случаѣ имѣлось дѣло не съ лопнувшей кистой, а съ той рѣдкой формой ея, гдѣ стѣнки узурируются и желатинозныя массы ростутъ въ брюшную полость. Анатомическое названіе—Kystoma multiloculare papilliforme с. degeneratione papillarum mixomatosa. Metastasis continua in cavitatem abdominalem.

Операція продолжалась ¹/₂ часа. Больная въ настоящее время здорова.

4) Рѣдкій препаратъ внѣматочной беременности. Женщина 29 л., 8 лѣтъ замужемъ, 7 лѣтъ т. н. роды. 3 года т. н. въ лѣвой сторонѣ была опредѣлена внѣматочная беременность; всѣ эти 3 года больная хворала, при чемъ боли были въ лѣвой сторонѣ. За послѣднее время и въ правой сторонѣ появились сильныя боли. Въ данномъ случаѣ имѣлось дѣло съ внѣматочной беременностью съ обѣихъ сторонъ: graviditas tubaria sin., развившаяся 3 года т. н., съ правой—abortus tubar., свѣжій. Съ лѣвой стороны опухоль доходила до пупка, съ ней были спаяны плотно кишки (ileum, ejunum, s. romanum). Оба продукта беременности удалены въ одномъ сеансѣ.

Дѣйств. чл. II. С. Калабинъ сказалъ, что въ третьемъ случаѣ, по его мнѣнію, имѣли дѣло съ лопнувшей кистой.

Дѣйств. чл. М. А. Штраухъ не согласился съ этимъ и замѣтилъ, что онъ считаетъ этотъ случай рѣдкимъ. Докторъ Лунцъ, производившій микроскопическое изслѣдованіе, считаетъ этотъ случай не лопнувшей кистой, а узурированіемъ стѣнки кисты.

Дѣйств. чл. Н. А. Мусатовъ сдѣлалъ сообщеніе: «Два случая удаленія матки и придатковъ по способу Doyen'а по поводу климактерическаго кровотеченія».

Докладчикъ приводитъ два случая климактерическаго кровотеченія, оперированные имъ въ хирургическомъ отдѣленіи 1-й городской больницы, находящемся въ завѣдываніи д-ра Л. Н. Варнека. Исторіямъ болѣзни докладчикъ предпосылаетъ физіологію менструаціи и тѣ патологическія измѣненія въ ткани матки, которыя, по Рейнеке (изъ клиники Леопольда), обыкновенно и вызываютъ климактерическія кровотеченія.

Физіологія менструаціи: Christopher Martin приписываетъ менструальный приливъ періодическимъ импульсамъ, исходящимъ изъ нервнаго центра, помѣщающагося въ поясничномъ отдѣлѣ спинного мозга, и идущимъ по нервнымъ проводамъ къ' маткѣ, въ которой и вызываютъ гиперемію. Этотъ авторъ приписываетъ, слѣдовательно, главную роль вазомоторамъ. По Pflüger'у и Strassman'у на менструальный приливъ, опираясь на изслѣдованія Елизаветы Винтерхалтеръ, можно смотрѣть тоже какъ на вазомоторный эффектъ. Изслѣдованія Винтерхалтеръ доказали существованіе въ яичникѣ симпатическаго ганглія, который суммируя въ себѣ импульсы со стороны разростающагося граафова пузырька, передаетъ эти импульсы сосудистымъ моторамъ матки, которые расширяютъ сосуды ея, вызывая гиперемію, и, при прекращеніи раздраженія, съуживаютъ ихъ, обусловливая прекращеніе кровенаполненія. При артеріосклерозѣ сосудовъ матки, по Рейнеке, менструальное раздраженіе, какъ и въ нормѣ, вызываетъ гиперемію въ расширенномъ и измѣненномъ сосудистомъ ложѣ, но вазомоторы не въ состояніи уже съузить артерій, вслѣдствіе склероза ихъ. Въ результатѣ продолжительное и сильное кровотеченіе.

1-й случай. Больной 4 5 л., сильныя кровотеченія въ продолженіи полугода, доведшія больную до колоссальной анэміи. Больная принуждена лежать постоянно, потому что при вставаніи появляются сильныя головокруженія. За послѣдніе три мѣсяца три раза выскабливаніе безъ результата. Микроскопическое изслѣдованіе показало отсутствіе злокачественнаго новообразованія. Операція была произведена въ 1-й городской больницѣ по способу Doyen а черезъ влагалище. Гладкое теченіе. Выздоровленіе *).

2-й случай. Больной 48 л. За послѣдніе два года у больной открылись маточныя кровотеченія, повторявшіяся каждую недѣлю, или двѣ, и продолжавшіяся около двухъ—трехъ недѣль и по мѣсяцу—очень обильныя, Сдѣлано два раза выскабливаніе—безъ результата. Затѣмъ больной было сдѣлано 10 разъ прижиганіе полуторохлористымъ желѣзомъ, какъ рекомендуетъ Рейнеке, также безъ результата. Вслѣдствіе продолжавшагося кровотеченія было рѣшено сдѣлать экстирпацію матки и придатковъ черезъ влагалище по способу Doyen’а. Гладкое теченіе. Больная выписалась. Микроскопическое изслѣдованіе показало отсутствіе злокачественнаго новообразованія.

Какъ въ 1-мъ, такъ и во 2-мъ случаѣ микроскопъ доказалъ сильное расширеніе артерій, капилляровъ и венъ матки, которыя совершенно заполнены красными кровяными тѣльцами.

Дѣйств. чл. П. Э. Кистеръ: Въ вашихъ случаяхъ доказанъ склерозъ сосудовъ. Не знаете-ли Вы провѣрочныхъ опытовъ, гдѣ и при склерозѣ сосудовъ не было кровотеченія? Вопросъ требуетъ дальнѣйшей разработки, такъ какъ климактерическія кровотеченія вообще встрѣчаются рѣдко.

Дѣйств. чл. Н. А. Мусатовъ: Провѣрочныхъ опытовъ я не знаю. Изслѣдованія Рейнеке относительно артеріосклероза вносятъ новый важный факторъ въ этіологію климактерическихъ кровотеченій, на основаніи чего Рейнеке и построилъ свою теорію, что климактерическія кровотеченія могутъ зависѣть отъ мѣстнаго артеріосклероза.

Дѣйств. чл. П. Э. Кистеръ: Несомнѣнно имѣетъ значеніе не только артеріосклерозъ, но къ нему надо прибавить и нервное вліяніе. Не пробовали-ли примѣнять ferropyrin?

Дѣйств. чл. Н. А. Мусатовъ: Были примѣняемы смазыванія по л у то ро X л о р и с ты мъ же лѣз о м ъ.

Дѣйств. чл. П. Э. Кистеръ: Я получалъ очень хорошіе результаты отъ впрыскиванія ferropyrin’a.

Дѣйств. чл. А. А. Ануфріевъ: Было ли примѣняемо терапевтическое лѣченіе? Орловъ дѣлалъ опыты съ аІипшоГемъ и. примѣняя покой, получалъ остановку кровотеченія. Пинкусъ (Дрезденъ) примѣнялъ ошпариваніе матки по способу проф. Снегирева и получилъ изъ 18 случаевъ въ 13 полное выздоровленіе. Всѣ эти и подобныя мѣры надо, конечно, попробовать передъ тѣмъ, какъ дѣлать экстирпацію матки. Правда, экстирпація матки при асептикѣ даетъ О°/о смертности, но на практикѣ встрѣчаются и летальные исходы.

Дѣйств. чл. Н. А. Мусатовъ: Большинство терапевтическихъ мѣръ примѣнялось и раньше до поступленія въ больницу; дальнѣйшія попытки къ терапевтическому лѣченію считались невозможными.

Посѣтит. д-ръ В. К. Рено сдѣлалъ сообщеніе: «Случай кесарскаго сѣченія въ земской больниггѣ съ благопріятнымъ исходомъ для матери и плода*.

Акул. Б., крестьянка Клинскаго уѣзда, 30 л., поступила въ Клинскую земскую больницу 15/XII 97. Настоящая беременность седьмая по счету. При первыхъ родахъ перфорація; вторые роды кончились также; третья беременность окончилась выкидышемъ на 5-мъ мѣсяцѣ отъ неизвѣстныхъ причинъ; при 4-й беременности искусственные преждевременные роды на 8-мъ мѣс., роды окончены щипцами, ребенокъ мертвый; 5-я беременность окончилась выкидышемъ на 6-мъ мѣс.; 6-я беременность въ 1896 г. окончилась срочными родами, плодъ извлеченъ послѣ перфораціи. Послѣ родовъ никогда не хворала. Послѣднія регулы въ началѣ апрѣля 1897 г., первое движеніе ребенка 12-го августа. Объемъ живота на уровнѣ пупка 99 ctm., разстояніе отъ лоннаго соединенія до дна матки 29 ctm.; размѣры таза: (list. tr. 3 0 ctm., dist. sp. 22 ctm., d. cr. 26 ctm., con. ext. 17 ctm., c. d. 8 ctm. Въ виду того, что срокъ для возбужденія искусственныхъ преждевременныхъ родовъ былъ пропущенъ, женщина же выражала настойчивое желаніе имѣть живого ребенка, предложено было кесарское сѣченіе.

Операція была сдѣлана 24-го декабря 1 897 г. Операцію производилъ прив.-доц. Московскаго Университета Н. И. Побѣдинскій, непосредственный помощникъ былъ д-ръ Н. И. Петровъ. Операція была совершена по способу Порро. При производствѣ операціи широкія связки были захвачены зажимными пинцетами, которые были сняты послѣ наложенія шелковыхъ лигатуръ. Послѣ ампутаціи культя матки была зашита наглухо шелкомъ и свободно оставлена въ полости брюшины. 26-го декабря вечеромъ у больной появились сильныя боли подъ ложечкой, которыя прекратились послѣ инъекціи 0,01 morph. mur. Швы сняты 5-го января, 10-го января больная встала и 3-го февраля выписалась. Повышенія t° во все время не наблюдалось. Ребенка первую недѣлю кормила женщина, родившая 23 декабря, съ 8-го же дня его стала кормить груднымъ молокомъ мать. Этотъ случай, по мнѣнію автора, показываетъ, что удаленіе обоихъ яичниковъ и болѣе, чѣмъ ⁵/₆ матки при операціи Порро не вызываетъ непосредственно за собою атрофіи грудныхъ железъ; напротивъ того, онѣ могутъ функціонировать даже настолько хорошо, что молока, отдѣляемаго ими, вполнѣ достаточно для вскармливанія младенца.

Дѣйств. чл. Н. И. Побѣдинскій замѣтилъ, что онъ примѣнилъ операцію Порро. Какъ онъ уже говорилъ на бывшихъ раньше засѣданіяхъ по поводу подобныхъ случаевъ, онъ примѣняетъ всегда операцію Порро, если женщина высказываетъ категоричное желаніе не подвергаться вторичному кесарскому сѣченію. Онъ не считаетъ себя въ правѣ убѣждать женщину, что операція кесарскаго сѣченія есть вполнѣ невинная операція.

Къ тому же не всегда женщина можетъ во время обратиться за врачебной помощью и не всегда можетъ пользоваться благопріятной для кесарскаго сѣченія обстановкой.

Дѣйств. чл. M. А. Штраухъ: По моему мнѣнію все зависитъ отъ того, въ какой формѣ предложить женщинѣ операцію. Вы говорите, что кесарское сѣченіе по Иорро есть невинная операція. По моему же мнѣнію классическое кесарское сѣченіе болѣе невинная операція. Въ данномъ случаѣ я долженъ сказать, что операція по Порро, по моему мнѣнію, была не показана. Ампутація беременной матки за послѣднее время вообще не дѣлается и, по моему мнѣнію, мы не имѣемъ права лишать женщину права имѣть втораго ребенка, въ случаѣ смерти перваго.

Дѣйств. чл. П. Э. Кистеръ: М. А. Штраухъ сказалъ, что ампутація беременной матки за послѣднее время не дѣлается. Но по моему мнѣнію она показана въ случаѣ септическаго заболѣванія sub graviditate.

Дѣйств. чл. М. А. Штраухъ: Я говорю только объ чистыхъ случаяхъ.

Дѣйств. чл. Н. И. Побѣдинскій: Я не говорилъ, что кесарское сѣченіе по Порро есть невинная операція. Напротивъ, я указалъ, что вообще всякая операція кесарскаго сѣченія не невинная.

Дѣйств. чл. А. Н. Рахмановъ: Я могу указать еще на случай, гдѣ операція по Порро показана—это именно при разрывѣ матки.

Дѣйств. чл. А. А Ануфріевъ: Я присоединяюсь къ мнѣнію д-ра Штрауха, что лишая женщину органовъ дѣторожденія, мы беремъ на себя слишкомъ большую отвѣтственность. Кромѣ того, кастрація производитъ глубокія измѣненія во всемъ организмѣ женщины и особенно въ нервной системѣ. Описано уже много случаевъ повторныхъ кесарскихъ сѣченій и потому едва-ли можно говорить объ его опасности. Если беременная находится вдали отъ центровъ, то конечно ей можетъ угрожать безъ надлежащей помощи опасность разрыва матки. Единственно въ этомъ случаѣ можно сдѣлать исключеніе въ пользу операціи Порро, предполагая, что больная не можетъ своевременно попасть въ руки врача. Дѣйств чл. Н. И. ІІобѣдинскій: Описаны случаи, гдѣ женщина подвергалась 5 разъ кесарскому сѣченію и оставалась въ живыхъ; но мнѣ кажется, опасность операціи какъ при первомъ, такъ и повторномъ кесарскомъ сѣченіи одинакова. Насколько ухудшаетъ искусственный климактерій состояніе здоровья женщины, мы не имѣемъ прочныхъ данныхъ; доказательствомъ можетъ служить описанный случай, гдѣ женщина не только пользуется прекраснымъ здоровьемъ, но и кормитъ ребенка.

Дѣйств. чл. А. А. Ануфріевъ: Объ измѣненіи при кастраціи написано много. Изъ послѣднихъ работъ я могу указать на работу Цоппеля.

Дѣйств. чл. Кистеръ: Мнѣ кажется, что тутъ было еще показаніе для операціи Порро. Операція была начата въ то время, когда схватокъ у беременной не было и при классическомъ способѣ ей грозила опасность сильнаго кровотеченія.

Дѣйств. чл. Н. И. ІІобѣдинскій: Я согласенъ съ П. Э. Кистеромъ, что конечно это могло быть, но въ данномъ случаѣ я долженъ замѣтить, что матка по удаленіи ребенка и послѣда хорошо сократилась.

Дѣйств. чл. М. А. Штраухъ: При отсутствіи схватокъ по моему можно и не опасно оперировать. Укажу на то, что проф. Оттъ и проф. Рейнъ всегда производятъ классическое кесарское сѣченіе до начала схватокъ. Доктору Рахманову я могу отвѣтить, что при разрывѣ матки ничего не показано: я помню случай, въ которомъ мнѣ пришлось оперировать, гдѣ вся матка держалась на одномъ только кускѣ правой широкой связки; конечно при этомъ пришлось удалить все. При разрывахъ по моему надо каждый случай оцѣнивать отдѣльно. Опубликовано нѣсколько разрывовъ, которые были зашиты. Я же говорилъ только о чистомъ случаѣ.

*) Въ анамнезѣ у этой больной, какъ и у слѣдующей, нѣтъ ничего, указывающаго на причину кровотеченія въ clymax’ѣ.