The Anatomical Points Involved in Emmet’s Method of Operating- upon the Perineum in Laceration of the Segond Degree

Abstract

The operation of suturing perineal ruptures consisted of suturing some torn skin flaps; then the muscles began to connect; now, by the example of Emmet, the pelvic fascias are also sutured. The anatomical basis of this operation is insufficiently clarified in most textbooks.

Full Text

(The American Journal of Obstetrics etc, 1898, January, pp. 19—24).

Операція зашиванія разрывовъ промежности состояла прежде въ сшиваніи однихъ разорванныхъ кожныхъ лоскутовъ; потомъ начали соединять и мышцы; теперь, по примѣру Emmet'a сшиваютъ и тазовыя фасціи. Анатомическія основанія этой операціи недостаточны выяснены въ большинствѣ учебниковъ. Цѣль ея достигается, если швы проводятся глубоко; если они захватываютъ глубокія части septi recto-vaginalis, или если они притягиваютъ кпереди заднія части влагалища, или если швы захватываютъ съ каждой стороны желобокъ, образуемый выпячивающейся заднею стѣнкою влагалища.

Emmet разъяснилъ, что прорѣзывающаяся головка, разрывая промежностную фасцію, разрушаетъ упругость задней стѣнки рукава, отрывая фасцію отъ выхода послѣдняго. По Emmet, фасціи промежности служатъ для удержанія и прикрѣпленія лежащихъ между ними мышцъ. Musculus levator ani—самая важная мышца тазоваго дна; она служитъ какъ для поддержанія послѣдняго, такъ и задней стѣнки влагалища. Мышца эта, дѣйствующаяся въ видѣ широкой желобоватой связки, прикрѣпляется съ боковъ— къ обѣимъ стѣнкамъ таза, сзади—къ задней поверхности его, посредствомъ recto-vesical ныхъ слоевъ тазовой фасціи, спереди— на ея промежностной поверхности—промежностными слоями fasciae obturato-coccigealis. Поэтому Emmet заботится о возстановленіи не однихъ только разрывовъ фасцій, а всѣхъ тканей тазоваго дна.

Мышцы тазоваго дна расположены въ 2 слоя: глубокій слой состоитъ изъ части levator, ani, направляющейся отъ стѣнокъ таза въ формѣ конуса къ центру промежности, гдѣ она переходитъ въ болѣе поверхностный слой; послѣдній, кромѣ волоконъ ш. levator, ani, состоитъ изъ m. transversi perinei, исходящаго изъ tuberositas ishii и изъ мышечныхъ волоконъ, окружающихъ выходъ рукава. Фасціи тазоваго дна, окружающія эти мышицы, расположены, если разсматривать ихъ сверху, со стороны таза книзу, по направленію къ промежности, въ слѣдующемъ порядкѣ: 1) слой fascia pelvis recto-vesicalis, направляющійся отъ боковыхъ стѣнокъ таза надъ тазовой поверхностью m. levât, апі; 2) слой fascia obturato-coccygealis, идущая отъ боковыхъ же стѣнокъ таза надъ промежностной поверхностью m. levator, апі; 3) передній и задній листки промежностной перегородки, въ которой лежитъ глубокая поперечная мышица промежности; 4) два слоя поверхностной промежностной фасціи, въ которыхъ лежитъ поверхностная часть m. transversi perinei et m. bulbo-cavernosus.

Фасціи таза и промежности можно разсматривать, какъ состоящія изъ двухъ слоевъ, соотвѣтственно поверхностнымъ и глубокимъ слоямъ мышицъ. Глубокіе слои фасцій соединяются съ поверхностными на промежностной спайкѣ (raphe). Поверхностные слои идутъ отъ линіи соединенія tuberositas ischii съ вѣтвями лобковыхъ костей, направляясь отъ влагалищнаго выхода къ тазу.

При значительномъ разрывѣ промежности, мышцы, находящіеся между фасціями, отрываются какъ отъ точки соединенія ихъ волоконъ въ центрѣ промежности, такъ и отъ взаимной связи между глубокими и поверхностными слоями мышцъ. Вслѣдствіе этого оторванныя поверхностныя мышцы сокращаются по направленію отъ средины промежности, а болѣе глубокій m. levator апі оттягивается болѣе поверхностными волокнами вбокъ и кнаружи. Въ глубинѣ разрыва происходятъ 2 борозды съ каждой стороны выпячивающейся прямой кишки (rectocele).

Уяснивъ себѣ сущность поврежденія, мы разсмотримъ планы операцій для исправленія его. По Emmet’y, освѣжая съ каждой стороны влагалища эллиптическій кусокъ тканей, соотвѣтственно вогнутости задней спайки влагалища, и проводя швы въ переднезаднемъ направленіи, мы пришиваемъ болѣе глубокіе слои фасціи промежности къ мѣсту ихъ нормальнаго прикрѣпленія, у выхода влагалища. По мнѣнію другихъ, для возстановленія промежности и задней стѣнки влагалища, что возможно только путемъ сшиванія разорванныхъ волоконъ levator, аnі, мы должны стремиться къ возстановленію функціи этой мышицы, къ притяженію задней стѣнки влагалища кверху и къ перемѣщенію recti въ его нормальное положеніе. Тогда вопросъ сводится не на возстановленіе фасцій, но на превращеніе мышцы вновь въ „подымающую машину“. Какая бы изъ этихъ теорій не была болѣе вѣрной, способъ Emmet'a болѣе надеженъ, чѣмъ швы въ поперечномъ направленіи задней стѣнки влагалища, развѣ только швы будутъ проведены съ каждой стороны глубоко въ упомянутыхъ бороздахъ. Мало вѣроятно, чтобы мы этими швами могли соединить разорванныя волокна мускула одной стороны съ волокнами другой стороны надъ выпятившейся прямой кишкой. Въ этомъ ошибаются всѣ авторы, ибо подымающее дѣйствіе мышцы обусловливается не только цѣлостью ея волоконъ, но и прикрѣпленіемъ ихъ къ одной точкѣ въ центрѣ промежности. Теорія Emmet состоитъ именно въ томъ, что при разрывѣ промежности одинаково важно разъединеніе какъ мышечныхъ волоконъ, такъ и фасцій на поверхности recti и послѣднее—то влечетъ rectocele.

Споръ о томъ, накладывать ли швы въ поперечномъ или передне-заднемъ (по Emmet) направленіи—не важенъ: практика указываетъ, что и при поперечныхъ швахъ освѣженіемъ значительной площади задней стѣнки влагалища и надлежащимъ проведеніемъ швовъ—глубокія ткани задней стѣнки подаются кпереди также, какъ и при передне-заднемъ сшиваніи разрыва.

Интересно прослѣдить, какимъ путемъ исчезаютъ боковые желобки при успѣшности операціи, по способу Emmet: швы при этомъ не захватываютъ названные желобки съ каждой стороны и при стягиваніи швовъ они оказываются не подъ прямымъ угломъ къ желобкамъ, линіи швовъ не совпадаютъ съ желобками, соотвѣтствующими продольной оси влагалища. Облитерація желобковъ достигается, по выраженію Emmet, путемъ стягиванія тазовой промежности къ выходу рукава на подобіе шнурка, коимъ завязывается, стягивается кошелекъ. Мышцы и фасціи представляютъ подобное же соотношеніе къ тазовому дну; успѣхъ операціи зависитъ отъ возстановленія непрерывности глубокихъ и поверхностныхъ слоевъ фасцій тазоваго дна, потому что этимъ самымъ возстановляется дѣйствіе сшитыхъ мышцъ.

Анатомическое объясненіе успѣшности Emmet’овской операціи состоитъ въ томъ, что ею, при захватываніи швами борозды съ обѣихъ сторонъ, соединяются передніе концы m. levator, апі вмѣстѣ съ апоневрозомъ мышцы съ волокнами той же мышцы, лежащими въ тазовой фасціи, отошедшими на переднюю ректальную и заднюю влагалищную стѣнку; другими словами, шовъ притягиваетъ волокна къ мѣсту ихъ нормальнаго прикрѣпленія. Если, по наложеніи швовъ, потянуть ими захваченныя ткани, то послѣднія подаются кпереди и соприкасаются съ промежностной фасціей и перегородкой, въ которыхъ заложенъ поверхностный слой мышцъ или тѣ мышцы, которые въ нормальномъ состояніи прикрѣпляются къ центру промежности и притягиваютъ послѣднюю кпереди и кверху.

И такъ операціей Emmet'а достигается: 1) прикрѣпленіе волоконъ levator, апі къ мѣсту нормальнаго исхода послѣднихъ; 2) возстановленіе фасцій, прикрывающихъ эти мышцы; 3) соединеніе обоихъ слоевъ фасцій, тазовой и промежностной, къ мѣсту ихъ нормальнаго прикрѣпленія, т. е. къ центру промежности; 4) возстановленіе дѣйствія поперечныхъ мышцъ промежности, которые до того оттягивались вбокъ разорванными волокнами levator, апі, сплющивая просвѣтъ влагалища и способствуя зіянію наружнаго конца его. Это вмѣстѣ съ указаннымъ дѣйствіемъ ш. levator, апі и поверхностныхъ мышцъ возстановляетъ упругость тазоваго дна и служитъ къ закрытію влагалищнаго выхода.