Phlegmasia alba dolens puerperalis.—Thrombophlebitis v. femoralis puerperalis

Abstract

The course and manifestation of the postpartum process is so diverse that until now it has not been possible to create a classification of diseases of parturient women, which could be summed up in all cases of childbirth fever.

Full Text

Теченіе и проявленіе послѣродоваго процесса столь разнообразно, что до сихъ поръ не удалось создать классификацію болѣзней родильницъ, подъ которую можно было бы подвести всѣ случаи родильной горячки.

Въ настоящее время всѣ пришли къ заключенію, что болѣзни родильницъ зависятъ отъ инфекціоннаго начала, которое представляетъ собой тотъ или другой микроорганизмъ, преимущественно же streptococcus.

Вліяніе этихъ вредныхъ началъ на организмъ крайне различно. Изученіе послѣродоваго процесса указываетъ на то, что одна и таже причина—streptococcus имѣетъ различныя послѣдствія .

Вслѣдствіе этого, одни раздѣляютъ родильную горячку по клиническому теченію на легкую и тяжелую форму, другіе— по патолого-анатомическому измѣненію на лимфатическую — септицемію и флеботромботическую форму—піемію, третьи на основаніи этіологіи различаютъ слѣдующіе виды послѣродовыхъ заболѣваній: 1) лихорадки, зависящія отъ цѣпочечнаго кокка и рѣдко отъ другихъ бактерій, 2) заболѣванія, обусловленныя гонококкомъ, 3) лихорадки, происходящія отъ гніенія различныхъ мертвыхъ частей матери и плода.

Какъ бы то ни было, въ настоящее время трудно рѣшить, что должно считать патологическимъ послѣродовымъ процессомъ. Конечно здѣсь разумѣются легкіе случаи. Нѣтъ данныхъ, по которымъ можно было бы сказать, гдѣ кончается нормальное состояніе и начинается патологія. Во многихъ отчетахъ родильныхъ учрежденій, какъ русскихъ, такъ и нѣмецкихъ, отмѣчается, что случаи съ повышеніемъ температуры до 38,0° считаются нормальными. Почему? Это не объяснено. Всякому врачу акушеру приходилось видѣть случаи, гдѣ, не смотря на хорошее общее состояніе и отсутствіе мѣстныхъ явленій, температура держится 2—3 дня на 38,0°. Трудно сомнѣваться, что здѣсь есть какое то проявленіе родильной инфекціи; все таки подобный случай относится къ нормальнымъ.

Въ какое время послѣ родовъ начинаетъ обнаруживаться инфекція трудно установить, потому что зараженіе можетъ имѣть мѣсто до, во время и послѣ родовъ.

Однимъ изъ скрытыхъ и позднихъ проявленій родильной заразы является заболѣваніе конечностей—phlegmasia alba dolens— болѣзненный бѣлый отекъ. Само названіе указываетъ па главныя проявленія болѣзни: боль, бѣловатая окраска кожи, отекъ члена.

Въ рѣдкихъ случаяхъ бѣлый отекъ не ограничивается только конечностями, пораженіе распространяется и па другія части тѣла: наружные половые органы, промежность, даже ѵ. jugularis и т. д.

Въ настоящее время, благодаря патолого-анатомическимъ вскрытіямъ, установлено, что многіе случаи phlegmasia alba dolens зависятъ отъ тромбоза или воспаленія бедренной вены и ея вѣтвей. Еще раньше Мориссо считалъ, что въ конечности скопляется жидкость, которая должна была бы быть выведена лохіями. Puzos и другіе принимали phlegm, alb. dol. за застой молочной жидкости. Въ 1823 Davis показалъ, что въ основѣ страданія лежитъ воспаленіе венъ—флебитъ. Вирховъ, опровергая флебитъ, приписывалъ главное значеніе тромбозу венъ, который имѣетъ своимъ исходнымъ пунктомъ тромбъ у мѣста прикрѣпленія плаценты на маточной стѣнкѣ или тромбъ маточныхъ сосудовъ. Freund считаетъ phlegmas. alb. dol. застоемъ лимфы, который съ большой срамной губы переходитъ на adductores бедра. Постепенно накоплялись наблюденія, которыя свидѣтельствовали о томъ, что при phlegmasia бываетъ тромбозъ только лимфатическихъ сосудовъ или даже нѣтъ никакого тромбоза.

Со времени развитія бактеріологіи установилась гипотеза, что phlegmasia инфекціоннаго происхожденія. Widal’ю удалось найти въ кровянныхъ сгусткахъ у женщинъ въ послѣродовомъ періодѣ чистыя культуры стрептококка, который поселяется на эндотеліи маточныхъ венъ и вызываетъ воспаленіе вены съ послѣдующимъ тромбозомъ, который можетъ постепенно распространиться до у. femoralis. Biviére подтвердилъ взглядъ Widal’я: онъ видѣлъ тромбы на различныхъ мѣстахъ тѣла и считаетъ ихъ инфекціоннаго происхожденія, вслѣдствіе phlebit’a. По Шредеру и Рунге phlegmasia обусловливается флегмоной соединительной ткани бедра, которая имѣетъ свой исходный пунктъ въ параметріи. Лазаревичъ высказывается въ пользу того, что воспаленіе съ параметрія переходитъ на стѣнку венъ, въ которыхъ образуется тромбъ, доходящій до наружной подвздошной вены. Fehling совѣтуетъ оставить прежнее названіе phlegmasia alba dolens, ибо подъ этимъ названіемъ разумѣлись совершенно различные процессы съ однѣми и тѣми же объективными явленіями, которыя бываютъ при септицеміи и при піэміи. При септическомъ заболѣваніи родильницы бываетъ параметритъ, который представляетъ флегмону околоматочной клѣтчатки. При параметритѣ воспаленіе можетъ перейти непосредственно на окр\жающую въ маломъ тазу бедренные сосуды клѣтчатку и вызываетъ тромбозъ сосуда со всѣми его послѣдствіями. Сначала происходитъ флегмона въ области треугольника Velpeau, которая можетъ распространиться книзу. Съ другой стороны воспаленіе при параметритѣ изъ подъ Пупартовой связки можетъ перейти на клѣтчатку бедра, которая, все болѣе и болѣе поражаясь процессомъ, оказывается захваченной у мѣста большихъ сосудовъ. Послѣдніе воспаляются, но еще раньше они сдавливаются флегмоной и тромбозируются. Въ обоихъ случаяхъ тромбъ бедренной вены обусловливается воспаленіемъ клѣтчатки бедра, phlegmone cruralis, которая имѣетъ своимъ исходнымъ пунктомъ параметрить. Послѣдній еще и другимъ образомъ можетъ вызвать тромбозъ бедренной вены, а именно параметритъ сдавливаетъ вены широкой связки и вѣтви ѵ. hipagastr. до ѵ. ѵ. іііаса и cruralis. Въ описанныхъ случаяхъ болѣзнь должна называться phlegmon, cruralis или параметритъ, но не phlegmas. alb. dol.

При піэміи въ толщѣ маточной стѣнки бываютъ тромбы. Маленькіе кусочки этихъ тромбовъ могутъ разноситься по кровеносной системѣ и въ венахъ нижней конечности дать начало закупоривающему тромбу, вслѣдствіе котораго происходитъ воспаленіе сосуда. Зараженіе тромба можетъ происходить послѣ его образованія, потому что кокки могутъ прибыть къ нему изъ самихъ сосудовъ или изъ окружающихъ частей, такъ что не для всѣхъ случаевъ прежней phlegmas. необходимо первичное зараженіе стрептококками бедренной вены. Въ послѣродовомъ періодѣ безъ всякой піэміи можетъ образоваться тромбъ въ венахъ конечностей, потому что въ стѣнкѣ матки всегда бываютъ тромбы, которые берутъ свое начало изъ сосудовъ мѣста прикрѣпленія плаценты.

Въ всякомъ случаѣ phlegmas. alba dol. не представляетъ результата опредѣленной рѣзко ограниченной болѣзни. Она встрѣчается въ разныхъ формахъ: за первичнымъ септическимъ пораженіемъ клѣтчатки слѣдуетъ воспаленіе и тромбозъ бедренной вены, или воспаленіе вены вызывается стрептококкомъ или за первичнымъ тромбозомъ слѣдуетъ воспаленіе вены.

На основаніи вышеизложеннаго видно, что phlegmasia бываетъ первичной и вторичной. Когда она является въ видѣ первичнаго страданія, то она зависитъ отъ тромбоза и воспаленія сосуда, которые обусловливаются присутствіемъ стрептококка, или происходитъ вслѣдствіе занесенія пробки изъ маточной стѣнки въ сосуды нижней конечности. По этому лучше всего назвать первичное пораженіе сосудовъ, вызывающее картину phlegmas., какъ предлагаетъ Fehling, thrombophlebitis puerperalis. Это названіе указываетъ на сущность процесса, хотя трудно сказать, въ какихъ случаяхъ сначала бываетъ воспаленіе, потомъ тромбозъ или наоборотъ. Вторичная phlegmasia обусловливается параметритомъ, который ограничивается тазовой клѣтчаткой или переходитъ на клѣтчатку бедра. Въ послѣднемъ случаѣ процессъ долженъ называться phlegmonecruralis. Односторонне судили тѣ авторы, которые считали прежнюю phlegmas. только флегмоной бедра, идущей изъ параметрія. Во первыхъ phlegmas. часто протекаетъ безъ всякаго намека на параметритъ. Во вторыхъ она оканчивается полнымъ выздоровленіемъ безъ образованія абсцесса, чего не могло бы быть, если бы она была только флегмоной. Въ третьихъ клиническія явленія, какъ блѣдный цвѣтъ, разлитая болѣзненность при давленіи, говорятъ противъ флегмоны. Однимъ словомъ, должно выдѣлить особенную форму прежней phlegmas. какъ первичную болѣзнь, которая есть thrombophlebitis. Поэтому правъ Kehrer, который говоритъ, что болѣе тщательное клиническое и патолого-анатомическое изслѣдованіе могутъ установить сущность phlegmas. alb. dol.

Никто не сомнѣвается, что родильная горячка вызывается микроорганизмами, которые служатъ причиной thrombophlebitis V. femoralis, который есть частное явленіе общей картины. Существованіе стрептококка внѣ всякаго сомнѣнія. Является вопросъ, почему въ однихъ случаяхъ бываетъ thrombophlebitis, въ другихъ его нѣтъ, не смотря на то, что инфекція поразила значительные участки половой среды и другіе органы. Все зависитъ отъ моментовъ, которые благопріятствуютъ укрѣпленію на венозной стѣнкѣ увлекаемаго потокомъ крови стрептококка.

Всякая роженица теряетъ кровь во время родовъ, послѣ которыхъ значительное количество крови ex vacuo наполняетъ брюшную полость, такъ что кровообращеніе въ нижнихъ конечностяхъ замедляется. Въ глубинѣ заслоночныхъ кармановъ застаивается незначительное количество крови, которое легко можетъ подвергнуться процессу свертыванія благодаря присутствію стрептококка. Уже давно было отмѣчено, что при заразныхъ лихорадкахъ накопляется въ крови фибрино-образовательный ферментъ, который способствуетъ образованію призаслоночныхъ пробокъ. Повышеніе температуры ослабляетъ дѣятельность сердца, которая имѣетъ своимъ послѣдствіемъ замедленный токъ крови въ венозныхъ сосудахъ нижнихъ конечностей, который въ свою очередь можетъ совсѣмъ прекратиться въ при заслоночныхъ карманахъ. При плохой инволюціи матки, вслѣдствіе заразы, маточныя вены остаются расширенными, такъ что теченіе крови въ нихъ замедляется, что также предрасполагаетъ къ укрѣпленію стрептококка, вызывающаго воспаленіе и тромбозъ маточныхъ сосудовъ и ихъ развѣтвленій. Вирховъ предрасполагающими моментами считаетъ гидремію крови у беременныхъ и увеличеніе фибрина въ ней.

Бываютъ случаи, гдѣ thrombophlebitis ѵ. femoralis появляется среди относительно полнаго здоровья, безъ какихъ бы то ни было лихорадочныхъ симптомовъ. Въ подобныхъ случаяхъ важную роль играетъ конституція больной, которая реагируетъ на общія явленія, сопровождающія роды.

Плохое состояніе общаго питанія понижаетъ жизненную сопротивляемость тканей, и предрасполагаетъ къ заболѣванію.

Во время родовъ матка сильно и часто сокращается. Въ періодѣ прорѣзыванія роженица усиленно работаетъ мышцами верхнихъ, нижнихъ конечностей и живота. Такая напряженная работа оканчивается общимъ утомленіемъ больной, которая, какъ пластъ, лежитъ въ теченіе нѣсколько часовъ послѣ родовъ. Нервная система больной сильно угнетена и напряжена. Боязнь предстоящихъ родовъ, страхъ во время схватокъ и потугъ, рѣзкая болѣзненность послѣднихъ, вызывающая иногда даже обморочное состояніе, печальныя думы о себѣ и можетъ быть плодѣ любви несчастной понижаютъ жизнедѣятельность организма и повышаютъ предрасположеніе къ заболѣванію. Отмѣчено, что всякія функціональныя излишества, сопряженныя съ утомленіемъ, истощеніе и угнетеніе нервной системы облегчаютъ вредному началу, проникшему въ организмъ, проявить свое болѣзнетворное дѣйствіе.

Клиническое теченіе болѣзни крайне разнообразно.

Schwarze отмѣчаетъ два случая. Роды нормальны. Въ теченіе первыхъ дней послѣ родовъ незначительное повышеніе температуры, которая пала послѣ промыванія полости матки и снова поднялась съ появленіемъ опуханія конечности. Болѣзнь продолжалась всего шесть дней, и больныя выписались здоровыми.

Hensoldt. Больная 1 р. 26 л., плоскій тазъ. Роды окончены поворотомъ съ послѣдующимъ извлеченіемъ. Разрывъ промежности III степени. На шестой день послѣ родовъ появилась лихорадка, которая держалась до 14 дня и зависѣла отъ endometritis. Затѣмъ 4 дня безъ лихорадки.

На 19 день послѣ озноба сильное повышеніе температуры, которая потомъ въ теченіе 4 дней держалась на средней высотѣ. Одновременно съ повышеніемъ температуры, при совершенно свободномъ параметры, развилась на лѣвой ногѣ phlegmasia alba dolens, которая чрезъ короткое время прекратилась. На 23-й день больная переведена въ гинекологическое отдѣленіе, вслѣдствіе не зажившаго разрыва промежности.

Больная III р. 26 л. Placenta praevia. Комбинированный поворотъ. Извлеченіе. У очень анемичной больной на 4 день послѣ родовъ во время сильнаго приступа лихорадки лѣвая нога сдѣлалась очень болѣзненной и сильно опухла. Одновременно появилась значительная инфильтрація лѣваго параметрія. Чрезъ нѣсколько дней лихорадка начала постепенно падать. Другія явленія phlegmas. мало по малу прекратились, такъ что больная на 39-й дрнь выписалась здоровой.

Hochstetter. Больная Ш р. 26 л. Роды нормальны. До 10-го дня температура нормальна, на 11-й день ознобъ съ послѣдующей лихорадкой, продолжавшейся до 33-го дня. Только на 26-й день болѣзни появились боли въ лѣвой ногѣ, на которой прощупывалась v. saphena въ видѣ плотнаго шнурка. 11а 47-й день больная выписалась здоровой.

Hensoldt. Больная I р. 22 л. Роды нормальны. Въ теченіе первыхъ восьми дней все нормально. Вслѣдъ за потрясающимъ ознобомъ развилась сначала на правой потомъ на лѣвой ногѣ phlegm, alb. del. при совершенно свободномъ параметріи. Лихорадка съ перерывами держалась до 59 дня. Выздоровленіе наступило медленно и больная совершенно оправиласЕ> па III день.

Больная М. Ден—ва II р. 35 л. средняго роста, слабоватаго питанія, первые роды окончены щипцами. Во время послѣдней беременности здорова. Роды продолжались 6 час. Родилась дѣвочка 7¹/₂ ф. 23/III.

На четвертый день послѣ родовъ, при легкомъ знобѣ, повышеніе температуры, которое зависѣло отъ множества мелкихъ обложенныхъ надрывовъ на вульвѣ и влагалищѣ, изъ которыхъ только одинъ началъ очищаться. Матка плохо инвольвирована, смѣщена нѣсколько влѣво, лѣвый сводъ уже праваго, немного резистентенъ и болѣзненъ.

На 10 день, при все продолжающейся лихорадкѣ, появились кашель и жидкая мокрота, на 11 день сильное повышеніе температуры до 40,5°. До этого времени больная ни на что не жаловалась, 2/IV одновременно съ повышеніемъ температуры и ознобомъ появились сильныя боли на передней и внутренней поверхности лѣваго бедра, повидимому по ходу v. cruralis.

Пульсъ ниже средняго наполненія, 120 ударовъ въ минуту. Лихорадка продолжаетъ держаться на высокихъ цифрахъ. Общее состояніе больной ухудшается. Она значительно исхудала, не спитъ и имѣетъ плохой аппетитъ, боли то, затихаютъ то усиливаются. 4/IV Область лѣваго колѣна сильно опух лай болѣзненна. На слѣдующій день, при повышеніи температуры до 40,4°, опухоль распространилась на нижнія двѣ трети лѣвой ноги, которая сдѣлалась въ объемѣ значительно больше правой.

Съ 4/IV кашель началъ ослабѣвать. Температура но временамъ доходила до нормы. Объемъ ноги оставался безъ измѣненія. Боли по временамъ уменьшались въ своей интензивности. Больная жалуется на онѣмѣніе конечности и ползаніе мурашекъ. Общее состояніе больной немного улучшилось. Со стороны внутреннихъ половыхъ органовъ никакихъ перемѣнъ.

5/ѵ Боли въ ногѣ до того усилились, что больная крайне безпокойна, плачетъ, не спитъ; пришлось впрыснуть морфій подъ кожу. 16/ѵ Температура субфебрильна. У больной за послѣдніе 2—3 дня поносы. Опухоль ноги распространилась на все бедро, незначительныя движенія котораго вызываютъ сильную боль.

7/VI У больной, лихорадившей въ теченіе послѣднихъ дней, образовался на наружной поверхности нижней трети бедра абсцессъ, вскрывшійся сегодня. При чемъ выдѣлилось громадное количество гноя. Окружность колѣннаго сустава сильно опухла и очень болѣз- нена. 13/VI Подъ хлороформомъ вскрыта огромная флегмона бедра, распространяющаяся отъ тазо-бедреннаго до колѣннаго сустава. Полость промыта и дренажирована. Послѣ операціи температура пала до нормы. Больная начала поправляться. Повязки мѣнялись чрезъ день. Вслѣдствіе образованія кармановъ и задержки гноя 17/ѵ и были произведены разрѣзы въ подколѣнной ямкѣ и на внутренней поверхности бедра. Послѣ этой второй операціи количество вонючаго гноя всякій разъ постепенно уменьшалось. Рана начала очищаться и покрываться грануляціями. 10/IX Опухоль ноги значительно уменьшилась, чувствительность покрововъ при давленіи ничтожная. Чрезъ нѣсколько дней появились зудъ и боли свищей, которые держались не долго, но потомъ вскорѣ снова появились. 5/II Гной изъ раны продолжаетъ выдѣляться въ незначительномъ количествѣ. Грануляціи удовлетворительны. Нѣкоторые свищи закрылись. Общее состояніе больной значительно поправилось; процессъ постепенно шелъ къ лучшему. Вдругъ 18/III у больной появились жаръ и зудъ въ бедрѣ, температура поднялась до 38,5°. При осмотрѣ на бедрѣ была найдена краснота, характерная для рожи и распространявшаяся на всю голень и часть стопы. Дальнѣйшее теченіе съ рѣзкимъ повышеніемъ температуры вполнѣ подтвердило діагнозъ рожи. 30/III Началось шелушеніе кожи, которое продолжалось до 28/IV. Подъ вліяніемъ рожи заживленіе раны пошло какъ будто лучше, такъ что ко времени прекращенія шелушенія рана совершенно зажила.

Больная постепенно поправляется. Общее состояніе подъ вліяніемъ усиленнаго кормленія улучшается. Больная начала ходить на костыляхъ, потому что не можетъ двигать лѣвой ногой, которая совершенно неподвижна въ колѣнномъ суставѣ и мало подвижна въ тазобедренномъ, на лѣвомъ бедрѣ и въ области колѣна шесть рубцовъ отъ бывшихъ разрѣзовъ.

26/IV Подъ вліяніемъ массажа и ваннъ опухоль ноги значительно уменьшилась. Больная ходитъ съ палкой, потому что увеличилась подвижность тазобедреннаго сустава, и она можетъ слегка владѣть лѣвой ногой.

20/ѵ Лѣвое бедро значительно толще праваго, при давленіи немного болѣзненно. Полный анкилозъ колѣннаго сустава. Пассивное движеніе лѣвой ноги въ этомъ суставѣ невозможно, потому что самое легкое сгибаніе вызываетъ сильную боль.

Останется ли отечность ноги, возстановится ли движеніе колѣннаго сустава сказать трудно? Требуется еще дальнѣйшее лѣченіе, отъ котораго больная отказалась.

Чрезъ годъ и три мѣсяца послѣ родовъ больная съ трудомъ ходила безъ палки, легко утомляется, чувствуетъ боль въ лѣвой ногѣ и не разгибаетъ колѣна.

Такимъ образомъ больную начало лихорадить съ Ѣ-го дня послѣ родовъ вслѣдствіе существованія ulcéra puerperal. На девятый день обнаружились симптомы со стороны легкихъ, на 11-й день, при рѣзкомъ повышеніи температуры, появилась сильная боль въ лѣвомъ бедрѣ, Чрезъ 2 дня послѣдовало опуханіе колѣна, которое быстро распространилось кверху и книзу. Въ параметріи можно было найти остатки прежде бывшаго параметрита, отклоненіе матки влѣво, узость свода. Болѣзненныя явленія характерныя для thrombophlebitis puerperalis, ѵ. femoralis, почти безъ перемѣны сохранились въ теченіе двухъ мѣсяцевъ. Послѣ чего не на мѣстѣ первоначальнаго появленія опухоли, а на бедрѣ появился абсцессъ, который потребовалъ хирургическаго вмѣшательства. Флегмона бедра долго не заживала и въ концѣ осложнилась рожей раны. Больная годъ и три мѣсяца была прикована къ кровати. Болѣзнь не окончилась полнымъ выздоровленіемъ.

Zwicke. Больная VI р. 43 л. Varices. Послѣдніе роды нормальны. Дитя умерло на 12 день отъ Trism’a. На девятый день послѣ родовъ больная замѣтила съ внутренней стороны лѣваго бедра болѣзненное опуханіе, которое быстро распространилось книзу. Приступы жара и зноба. На 4 день болѣзни больная прибыла въ клинику съ флегмоновой бедра и голени лѣвой конечности. На бедрѣ флегмона рѣзко была выражена по направленію у. Saphen. На нѣкоторыхъ мѣстахъ гангрена кожи. Т—38,4°; Р—112. Бѣлокъ въ мочѣ. Было сдѣлано II разрѣзовъ на голени, чрезъ которые было выпущено большое количество кровянистой жидкости и немного коричневой гнойной массы. Въ области разрѣзовъ было обнаружено нѣсколько закупоренныхъ тромбами венъ.

На бедрѣ сдѣлано 2 разрѣза. Промываніе ранъ 5°/о растворомъ карболовой кислоты.

Возвышенное положеніе, ежедневная повязка. Слѣдующіе два дня t°—36,1°—39,2°; Р—76, 104. Пять разъ жидкія испражненія. На слѣдующій день при перемѣнѣ повязки была найдена рожистая краснота на наружной поверхности бедра, которая чрезъ день распространилась на заднюю поверхность. Т—40,3°. Несмотря на большіе дозы хинина температура оставалась очень высокой 40,0°—40,3°; Р. 124— 136. На нѣкоторыхъ мѣстахъ голени гангрена кожи. Изъ разрѣзовъ во время промыванія выдѣлялись въ большомъ количествѣ куски омертвѣвшей ткани. На 7-й день пребыванія въ клиникѣ задержаніе мочи, бурный бредъ; t°—41,0°; Р. 140. Рожистая краснота поблѣднѣла. Вечеромъ коллапсъ. Вскрытіе: Myocarditis, Nephritis et hepatitis parenchymatosa. Oedema pulmon.

Приведенные случаи указываютъ на разнообразную клиническую картину thrombophlebitis puerperalis.

Болѣзнь начинается по Рунге въ теченіе второй недѣли послѣ родовъ, по Шредеру на девятый, по Ribemont—Dessaignes чрезъ 12—15 дней, по Dieulafoy чрезъ 5—15 дней. Въ вышеприведенныхъ наблюденіяхъ чаще всего девятый день былъ 'началомъ болѣзни, самый ранній срокъ 4-й день, самый поздній 19-й.

Бываютъ случаи, гдѣ уже съ 4—5 дня на лицо всѣ симптомы болѣзни, которые иногда могутъ обнаружиться только чрезъ 20 дней послѣ родовъ или даже позже.

Болѣзнь часто сопровождается предвѣстниками, къ которымъ должно отнести повышеніе температуры, воспаленіе тазовыхъ венъ или ихъ тромбозъ. При осторожномъ внутреннемъ изслѣдованіи удается иногда въ тазу прощупать закупоренныя вены широкой связки или вѣтви у. hypogastric. Послѣднія часто легко прощупываются вдоль spin, ischii. Къ предвѣстникамъ можно отнести болѣзни мягкихъ родовыхъ путей, которые особенно часто и легко подвергаются заболѣванію послѣ акушерскихъ операцій или продолжительныхъ родовъ при узкихъ тазахъ.

Въ рѣдкихъ случаяхъ болѣзнь появляется у совершении здоровыхъ не лихорадящихъ родильницъ, обыкновенно же ей предшествуетъ однократное или многократное повышеніе температуры. Появленіе thrombophlebit’a безъ предшествующей лихорадки зависитъ отъ способа измѣренія температуры. Можетъ случиться, что въ часы измѣренія температура нормальна, въ то время какъ въ другіе часы она повышена. Съ тѣхъ поръ, какъ начали чаще и правильнѣе измѣрять температуру родильницъ, увеличилось 'число лихорадящихъ. Съ другой стороны отсутствіе предшествовавшей лихорадки оправдываетъ взглядъ Fehling'а что thrombophlebitis puerperal, можетъ произойти безъ всякаго зараженія. Всегда существующіе послѣ родовъ на стѣнкѣ матки тромбы могутъ оторваться и дать начало тромбозу какой бы то ни было тазовой вены или ея вѣтви. Тромбъ остается не зараженнымъ или его инфекція происходитъ послѣ его образованія.

Существованіе параметрита и его продолженія—phlegmone cruralis вовсе не обусловливаетъ появленіе thrombophlebit’a. Пораженіе параметрія послѣ родовъ встрѣчается гораздо чаще, чѣмъ тромбофлебитъ. При томъ бываетъ и такъ, что оба эти страданія появляются одновременно, или тромбофлебитъ протекаетъ безъ какого бы то ни было пораженія околоматочной клѣтчатки. Такимъ образомъ параметритъ нельзя отнести къ непремѣннымъ спутникамъ или предшественникамъ тромбофлебита. Еще раньше послѣдній былъ раздѣленъ на первичный и вторичный. Существованіе перваго внѣ всякаго сомнѣнія, на что указываютъ и вышеприведенныя наблюденія, гдѣ не было ни разу предшествовавшаго параметрита. Только одинъ разъ онъ появился одновременно съ пораженіемъ лѣвой ноги. Вторичный тромбофлебитъ отступаетъ на задній планъ при существованіи вызывающей его болѣзни. Клиническое теченіе того и другого одинаково.

Pinard считаетъ предвѣстникомъ боль въ груди, плечѣ и боку и кровавую мокроту, которая появляется на нѣсколько дней позже и указываетъ на эмболію легочныхъ капилляровъ. Эти чисто грудныя явленія характеризуютъ особую форму тромбофлебита съ легочнымъ началомъ — phlegmasia alb. dol. Vaques

Сама болѣзнь начинается своеобразными мѣстными явленіями, которыя состоятъ въ тромбозѣ у. cruralis или ея вѣтвей, боляхъ и опухоли конечности и т. д.

Боль, которая появляется раньше отека, бываетъ въ области тромбоза. Она очень сильна и имѣетъ характеръ то тупой, то рвущей боли. Иногда боль локализируется въ одномъ мѣстѣ, въ тазу, ягодицахъ, пахахъ, бедрѣ, подколѣнной ямкѣ, икрѣ или лодышкѣ, въ другой разъ она распространяется то вверхъ, то внизъ или сразу появляется на нѣсколькихъ мѣстахъ. Боли усиливаются отъ давленія и движенія конечностью и сопровождаются судорогами, ощущеніемъ напряженія или холода. По временамъ боли ослабѣваютъ, въ другое время онѣ до того сильны, что больныя едва ихъ переносятъ.

Кожа въ первые дни теряетъ тактильное и температурное чувство, напротивъ того билевая чувствительность повышена. Затѣмъ появляются въ различныхъ мѣстахъ гиперестезіи. Мышечное чувство сохранено. Электромышечная возбудимость также сохранена. Больная конечность неподвижна, находится въ легкой флексіи съ поворотомъ кнаружи, иногда въ полной экстензіи съ легкимъ поворотомъ кнаружи или внутрь. Интензивность болей зависитъ, можетъ быть, отъ воспаленія неврилемы N. cruralis и особенно N. ischiadic, или отъ неподатливости окружающихъ нервъ частей: костей и фасцій, къ которымъ отечныя ткани придавливаютъ нервъ. Боль пропорціональна отеку и начинаетъ ослабѣвать съ уменьшеніемъ послѣдняго.

Отекъ появляется одновременно съ остальными симптомами болѣзни или скоро слѣдуетъ за ними. Иногда же онъ обнаруживается чрезъ нѣсколько дней, бываетъ незначителенъ или совершенно отсутствуетъ. Онъ начинается въ верхней или нижней части бедра или даже около пальцевъ ноги, гдѣ онъ можетъ остаться. Все зависитъ отъ того, въ какой венѣ произошелъ тромбъ—въ у. V. cruralis, saphena, poplitea. Отекъ не ограничивается мѣстомъ своего первоначальнаго происхожденія, но быстро распространяется вверхъ или внизъ, постепенно захватывая весь членъ. Иногда же отекъ появляется въ одномъ мѣстѣ, въ то время какъ тромбозъ выраженъ въ другомъ. „При первоначальномъ воспаленіи одной изъ вѣтвей ѵ. saphenae отекъ направляется снизу вверхъ. Въ общемъ онъ слѣдуетъ направленію, въ которомъ удлиняется тромбъ. Можно себѣ представить, что непосредственно подъ тромбомъ давленіе въ венахъ наибольшее, такъ что количество просачивающейся чрезъ стѣнку плазмы здѣсь гораздо большее, чѣмъ на периферіи, гдѣ благодаря коллатеральнымъ путямъ давленіе выравнивается. Kehrer.“ Въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ коллатеральныя пути достаточно развиты, отекъ бываетъ не рѣзко выраженъ, и больная конечность на нѣсколько снтм. толще здоровой. Въ противномъ случаѣ отекъ до того великъ, что объемъ конечности становится значительно больше здоровой, иногда даже вдвое.

Кожа представляется бѣловатой, матоваго цвѣта вслѣдствіе ишеміи. Она гладка, блестяща, сильно напряжена; въ первые дни болѣзни при надавливаніи пальцемъ не образуется углубленіе, затѣмъ только при сильномъ и продолжительномъ давленіи остается неглубокая ямка. При сильно выраженномъ отекѣ въ теченіе всей болѣзни отъ давленія не остается слѣда. Этотъ отекъ не имѣетъ сходства съ другими отеками, зависящими отъ пропитыванія ткани серозной жидкостью. Подкожная клѣтчатка при разрѣзѣ кажется студенистой, плотной. Температура кожи въ области отека выше, чѣмъ на соотвѣтствующемъ мѣстѣ здоровой конечности.

При осторожномъ и умѣренномъ давленіи можно прощупать пораженный участокъ вены въ видѣ твердаго, болѣзненнаго, извилистаго шнурка. Въ области клапановъ вена образуетъ значительныя расширенія, которыя осязаются пальцемъ. Константиро- ваніе закупоренной вены обусловливается интепзивностью отека, поверхностнымъ или глубокимъ положеніемъ пораженнаго сосуда. Величина закупореннаго участка иногда бываетъ очень велика. Тамъ, гдѣ нѣтъ инфекціи, тромбъ имѣетъ незначительную величину. Онъ можетъ распространяться въ восходящемъ или нисходящемъ направленіи. Иногда онъ начинается въ венахъ таза и доходитъ до вѣтвей ѵ. femoralis. Въ другихъ случаяхъ онъ начинается въ у. у. poplitea или saphena и продолжается вверхъ до V. femoralis. Если тромбъ доходитъ до ѵ. iliaca communis, то онъ можетъ вызвать тромбофлебитъ второй конечности. Когда закупорена глубокая вена, па поверхности кожи бываютъ, хотя не всегда, голубоватыя сѣти расширенныхъ мелкихъ сосудовъ.

Преимущественно поражается лѣвая нога. Очень рѣдко болѣзнь начинается съ правой ноги, какъ въ одномъ случаѣ Hensoldt’а. Встрѣчается одновременное пораженіе обѣихъ нижнихъ конечностей. Чаще бываетъ, что за пораженіемъ лѣвой ноги чрезъ 8—12 дней заболѣваетъ правая нога при значительномъ повышеніи температуры и ожесточеніи другихъ явленій. Въ отмѣченныхъ выше восьми случаяхъ двустороннее пораженіе ногъ было одинъ разъ. Pinard видѣлъ заболѣваніе нижнихъ конечностей шесть разъ на 29 случаевъ. Въ рѣдкихъ случаяхъ тромбофлебитъ поражаетъ и верхнія конечности. Ribemont-Dessaignes упоминаетъ о случаѣ, гдѣ были поражены обѣ ноги и правая рука.

Лихорадка при тромбофлебитѣ не имѣетъ правильнаго теченія. Начало болѣзни сопровождается ознобомъ и повышеніемъ температуры. Ознобъ продолжается различное время: 1/2—2 часа. Послѣ него больныя имѣютъ жалкій, разбитый видъ, температура достигаетъ значительной высоты. Во всякомъ случаѣ въ день проявленія болѣзни температура выше предыдущаго дня. Если больную раньше лихорадило, то температура въ день заболѣванія доходитъ до 40,5°; что было въ нашемъ случаѣ. Обыкновенно же она достигаетъ 39,0°. Въ теченіе болѣзни она чаще всего держится въ предѣлахъ 38,0°—39,0°, только въ тяжелыхъ случаяхъ достигаетъ до 40,0° и болѣе; такъ напр. въ смертельномъ случаѣ Zwicke температура, не смотря на большіе дозы хинина, держалась на 40,0°—40,3° и въ день смерти поднялась до 41,0°. Въ общемъ на теченіе температуры оказываетъ вліяніе предшествовавшее состояніе родильницы и тяжесть инфекціи. Вѣдь тромбофлебитъ есть частное проявленіе піэміи. Если до заболѣванія не было лихорадки, то температура держится все время около 39,0°, если больную до того лихорадило, то температура достигаетъ 40,5°. Лихорадка чаще всего бываетъ послабляющаго характера, рѣдко перемежающаго, иногда она спускается до нормы, чтобы снова подняться. Рѣзкое повышеніе температуры обусловливается ожесточеніемъ болѣзни, которое часто сопровождается отекомъ другой конечности или какимъ нибудь другимъ осложненіемъ, наир, рожей, флегмоной и т. д. Большею частью паденіе температуры представляетъ первый признакъ начинающагося выздоровленія. Лихорадка прекращается раньше другихъ симптомовъ болѣзни, которая еще долго можетъ продолжаться.

Пульсъ слѣдуетъ за повышеніемъ температуры и при высокой лихорадкѣ достигаетъ 120 и болѣе ударовъ въ минуту. Аппетитъ съ начала болѣзни ослабленъ или даже совсѣмъ отсутствуетъ. Стулъ задержанъ или больную слабитъ, въ мочѣ появляется бѣлокъ. При продолжительномъ теченіи болѣзни больная теряетъ въ вѣсѣ, становится блѣдной, малокровной, вслѣдствіе сильныхъ болей она страдаетъ безсонницей.

Если тромбофлебитъ начинается среди полнаго здоровья, то болѣзнь продолжается короткое время при незначительныхъ симптомахъ. Въ подобныхъ случаяхъ болѣзнь можетъ продолжаться около шести дней и окончиться полнымъ выздоровленіемъ, какъ это было въ двухъ случаяхъ Schwarze. Шредеръ опредѣляетъ продолжительность болѣзни 8—14 дней, Ribemont-Dessaignes 3—4 недѣли, Рунге нѣсколько недѣль. Довольно часто болѣзнь продолжается 3—4 мѣсяца и даже значительно больше. Въ легкихъ случаяхъ болѣзнь продолжается нѣсколько дней или 2—3 недѣли. Всѣ явленія исчезаютъ безъ слѣда, такъ что роженица пользуется полнымъ здоровьемъ. Въ болѣе тяжелыхъ случаяхъ болѣзнь продолжается 2—4 мѣсяца. Къ счастью для больной лихорадка не держится все время. Она прекращается довольно рано, остаются боль и отекъ и связанныя съ ними послѣдствія. Въ скоромъ времени отекъ тоже начинаетъ уменьшаться и больная мало ио мало начинаетъ владѣть больной ногой. Самый упорный и продолжительный симптомъ болѣзни— отекъ. Часто проходятъ цѣлые мѣсяцы, а онъ остается безъ измѣненія и только подъ вліяніемъ энергичнаго леченія постепенно всасывается. При этомъ можетъ случиться, что онъ не исчезнетъ совсѣмъ, а остается нѣкоторая припухлость ноги. Особенно долго тянутся тѣ случаи, гдѣ наступаетъ нагноеніе съ образованіемъ абсцессовъ и омертвѣніемъ кожи и подкожной клѣтчатки. Въ нашемъ случаѣ чрезъ два мѣсяца послѣ начала болѣзни появилась флегмона бедра, которая продержала больную въ постели больше года. Піэмія наступаетъ очень рѣдко вслѣдствіе распаденія тромба. Преимущественно процессъ оканчивается благопріятно полнымъ выздоровленіемъ послѣ долгаго и медленнаго всасыванія отека. Пока существуетъ отекъ боли могутъ безпокоить больную и повременамъ достигаютъ значительной степени. Даже по выздоровленіи нога легко утомляется при ходьбѣ и иногда появляются въ ней довольно сильныя боли. Въ рѣдкихъ случаяхъ быстро наступаетъ смерть, которая обусловливается тяжелой инфекціей и глубокими измѣненіями, которыя она вызываетъ: гангреной кожи и подкожной клѣтчатки, рожей, лимфагоитами, что особенно рѣзко выступило въ случаѣ Zwicke.

Въ настоящее время къ большимъ рѣдкостямъ относятся безусловно смертельныя формы phiegmas. alb. dol.: синкопальная убивающая въ нѣсколько минутъ вслѣдствіе сердечной эмболіи и легочная—зависящая отъ легочной эмболіи, приводящей смотря по ея размѣрамъ къ быстрой смертельной или медленной асфиксіи.

Послѣ болѣзни остаются иногда настоящій или временный параличъ конечности съ атрофіей мышцъ, невральгіи п. n. cruralis и ischiadicus., которыя ожесточаются во время мѣсячныхъ. Неподвижность суставовъ вслѣдствіе воспаленія въ нихъ самихъ или окружающихъ частяхъ часто бываетъ послѣдствіемъ тромбофлебита. Отекъ и боль могутъ часто возвращаться и повести къ хроническому опуханію конечности, такъ что образуется нѣчто въ родѣ элефантіазиса. Къ непріятнымъ послѣдствіямъ принадлежитъ особенное уродство ноги и пальцевъ извѣстное подъ названіемъ флебитической косолапости Verneuíl’a.

Распознованіе довольно легко на основаніи вышеизложеннаго У родильницы чрезъ нѣсколько дней послѣ родовъ появляется боль и отекъ ноги и лихорадка. Смѣшать можно съ обыкновеннымъ тромбозомъ вены, который иногда бываетъ у родильницъ. Тромбъ V. Saphen’ы и ея вѣтвей протекаетъ безъ лихорадки, отекъ съ самаго начала появляется у пальцевъ ноги или лодыжекъ. При давленіи пальцемъ остается глубокая ямка. Многочисленные расширенные сосуды, по которымъ какъ по коллатералямъ стремится кровь, придаютъ кожѣ синеватый оттѣнокъ. Должно имѣть въ виду, что при порокахъ сердца и болѣзняхъ почекъ у родильницъ могутъ появиться отеки, которые отличаются отъ тромбофлебита присутствіемъ признаковъ, характерныхъ для этихъ болѣзней. Кромѣ того самый отекъ представляетъ явленія застойнаго отека, который не сопровождается ознобами и другими признаками родильной горячки и появляется одновременно на обѣихъ конечностяхъ.

Предсказаніе большею частью благопріятное. Благодаря болѣе правильному и раціональному родовспоможенію тяжелые случаи инфекціи, а слѣдовательно и тромбофлебита, встрѣчаются все рѣже. Самый частый исходъ это выздоровленіе, потому что phiegmas. alb. dol. только въ исключительныхъ случаяхъ оканчивается піэміей и смертью.

Во время болѣзни трудно сказать, какія послѣдствія она оставитъ. По этому нечего спѣшить съ прогнозомъ. Должно принимать во вниманіе предшествовавшее состояніе больной. Совершенно полное выздоровленіе и легкое теченіе бываетъ въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ болѣзнь начинается среди повидимому полнаго здоровья. Многократное повышеніе температуры и нарушеніе общаго состоянія больной указываютъ на болѣе серьезную инфекцію, которая ничѣмъ другимъ не проявилась, какъ только тромбофлебитомъ. Здѣсь съ предсказаніемъ должно быть осторожнымъ, потому что болѣзнь можетъ долго тянуться. Чѣмъ она болѣе продолжительна, тѣмъ менѣе благопріятно предсказаніе, потому что болѣзнь оставляетъ непріятныя послѣдствія, о которыхъ было сказано выше. Отмѣчено, что болѣзнь поражаетъ нѣсколько членовъ одного и того же семейства. Она можетъ появиться у той же женщины при слѣдующихъ родахъ, не смотря на мѣры предосторожности во время родоваго акта, потому что конечность представляетъ locus minons resitentiae.

При вскрытіи находятъ въ венѣ закупоривающій тромбъ въ различныхъ стадіяхъ его развитія и превращенія, а самую стѣнку въ воспаленномъ состояніи. Къ тому тромбъ плотпо прилегаетъ къ стѣнкѣ сосуда, такъ что его невозможно отдѣлить, не нарушая цѣлости послѣдней. Является вопросъ, что происходитъ раньше— тромбъ или воспаленіе сосуда? При изслѣдованіи рѣшить этотъ вопросъ довольно трудно, потому что оба процесса находятся здѣсь въ конечномъ стадіи своего развитія.

Тромбъ есть результатъ свертыванія крови, которое не происходитъ въ сосудахъ съ живой нормальной стѣнкой, что подтверждается опытомъ осторожнаго наложенія двухъ лигатуръ на сосудъ. Кровь въ межуточномъ отдѣлѣ остается жидкой, пока не наступаетъ измѣненіе питанія эндотелія или воспаленіе стѣнки. Одно измѣненіе стѣнки сосуда не въ состояніи вызвать свертываніе крови при нормальномъ токѣ ея. При разрывахъ внутренней и (даже) средней оболочекъ сосуда или легкомъ воспаленіи его, когда послѣднее недоходитъ до intimae, кровь остается жидкой. Такимъ образомъ для образованія тромба внутри сосуда нужновзаимодѣйствіе нѣсколькихъ причинъ.

Среди нихъ извѣстное значеніе имѣетъ увеличеніе фибрина въ крови беременной и лихорадка, сопровождающая патологическій послѣродовой процессъ.

Воспаленіе вены преимущественно начинается съ adventiti’ae или тканей, окружающихъ вену, такъ что на первомъ планѣ выступаютъ явленія перифлебита, при которомъ еще не можетъ произойти свертываніе крови внутри сосуДа. Freudweiler впрыскивалъ въ вены Lugol’oвъ растворъ, который вызывалъ эксудативное воспаленіе. Послѣднее началось съ adventiti’ae, гдѣ оно болѣе всего распространено; процессъ съ adventit. переходитъ на inediam. Замѣчено, какъ лейкоциты двигаются съ наружной оболочки къ внутренней, въ которой соединительная ткань утолщается вслѣдствіе увеличенія волоконъ и клѣточныхъ элементовъ. Что касается внутренней оболочки, то въ ней замѣчалось увеличеніе и размноженіе эндотелія. Эти явленія выступаютъ еще до перехода воспаленія съ adventitia на media, и обусловливаются непосредственнымъ дѣйствіемъ раздражителя на эндотелій, такъ что ихъ должно отнести къ первичнымъ явленіямъ вліянія внутри сосудистаго раздражителя. При thrombophlebit. puerperal, воспаленіе стѣнки сосуда вызывается стрептококкомъ, который циркулируетъ въ крови и непосредственно раздражаетъ стѣнку въ мѣстахъ своего поселенія. Принесенный потокомъ крови стрептококкъ застаивается въ заслоночныхъ карманахъ, раздражаетъ эндотелій и вызываетъ воспаленіе стѣнки. Эндотелій набухаетъ, пролиферируетъ, становится зернистымъ, слущивается и распадается. Intima дѣлается неровной, шероховатой, прилегающая къ ней кровь начинаетъ свертываться.

По изслѣдованіямъ Wïdal’я при дальнѣйшемъ теченіи воспаленія внутренняя оболочка утолщается вслѣдствіе образованія соединительнотканныхъ волоконъ, между которыми находятся большія соединительно тканныя клѣтки и волосные сосуды, не имѣющіе ясной структуры. Утолщенная intima сливается съ сгусткомъ, и сосуды проникаютъ въ послѣдній. Воспаленіе распространяется далѣе къ периферіи и быстро переходитъ съ media на adventitiam.

Образовавшійся тромбъ занимаетъ весь просвѣтъ сосуда и состоитъ изъ сѣти фибрина и красныхъ кровяныхъ тѣлецъ, расположенныхъ преимущественно по периферіи и безцвѣтныхъ тѣлецъ, скопляющихся большею частью въ центрѣ. Этотъ сгустокъ подвергается различнымъ превращеніямъ. Элементы его распадаются и исчезаютъ путемъ всасыванія, такъ что сосудъ становится проходимымъ. Со стѣнки сосуда въ тромбъ вростаетъ соединительная ткань и вмѣстѣ съ ней туда проникаютъ мельчайшіе сосуды, такъ что тромбъ дѣлается проходимымъ; онъ организовался. „При такъ называемой phlegmas. alb. dol., по Landerer'y вростающіе въ тромбъ сосуды идутъ съ обоихъ концовъ его на встрѣчу другъ другу и достигаютъ, наконецъ, до соприкосновенія и сліянія между собой; а такъ какъ окружающая ихъ ткань въ то же время постепенно сморщивается, то они должны расшириться и открыть такимъ образомъ свободный путь для кровообращенія отъ одного конца тромба до другого“. Иногда центральная часть тромба размягчается и дѣлается проходимой, въ то время какъ периферическая часть превращается въ плотную ткань, или наконецъ тромбъ не становится проходимымъ, и вена превращается въ плотный фиброзный шнурокъ. „Коллатеральный путь развивается медленно чрезъ ѵ. ѵ. epigastricae, lumbales, circumflexailei, чрезъ вѣтви ѵ. ѵ. pudeudae int. и ischiadicae, далѣе чрезъ ѵ. ѵ. spinales, sacrales и др. и наконецъ чрезъ у. V. haemorrhoidales въ воротную вену. (Fehling)“.

Очень рѣдко тромбъ распадается и даетъ начало піэміи, потому въ немъ Widal нашелъ чистые культуры стрептококка.

Чѣмъ болѣе строго соблюдаются правила асептики и антисептики во время родовъ, тѣмъ менѣе опасность заболѣть. Должно зорко слѣдить за выхожденіемъ дѣтскаго мѣста, чтобы въ полости матки ничего не осталось. Послѣ родовъ родильница должна спокойно лежать въ кровати. Ей запрещаютъ садиться, вставать, быстро поворачиваться и двигать нижними конечностями. Въ случаѣ разслабленія матки назначаютъ secale cornut. Все это имѣетъ вь виду предупредить образованіе тромба. Замѣчено, что тромбофлебитъ появляется у больныхъ родильницъ, которыя рано оставили постель. Поэтому Pinard совѣтуетъ удерживать въ кровати, какъ можно дольше, всякую женщину, у которой послѣродовой процессъ имѣлъ ненормальное теченіе. Очень можетъ быть, что продолжительное пребываніе въ постели предохраняетъ много женщинъ отъ тромбоза нижней конечности.

Лишь только появились первые признаки тромбофлебита, больную укладываютъ въ постель. Во время озноба ее укутываютъ, согрѣваютъ. Если онъ долго продолжается, то больной даютъ горячее питье—чай, кофе, вино. Высокая температура послѣ озноба не требуетъ употребленія жаропонижающихъ средствъ. ІІо- слѣднеее назначается только тогда, когда температура держится на высокихъ цифрахъ. Все вниманіе обращаютъ на питаніе больной и мѣстное лѣченіе.

Во время лихорадки назначаютъ жидкую питательную пищу: молоко, кофе, чай, какао, бульонъ съ яйцомъ или безъ него, питательные супы съ рисомъ, соматозу, мясной экстрактъ, пептонъ и др. Затѣмъ крѣпкія вина, которыя не вызываютъ запоровъ—портвейнъ, марсала, токай, коньякъ, ромъ и др. (Fehling). Внутрь даютъ хининъ и tonica для поддержанія силъ больной.

Тазъ и конечность неподвижно покоятся на постели. Ногѣ, слегка согнутой въ колѣнѣ, придаютъ возвышенное положеніе, чтобы уменьшить отекъ и облегчить циркуляцію крови. Ногу укладываютъ въ шину или на подушку. При этомъ надо обратить вниманіе на то. чтобы область лодышекъ и пяточная кость не подвергались давленію, гдѣ очень легко можетъ произойти decubitus. Для этого нижняя часть ноги кладется внѣ шины или подушки. Ногу окутываютъ свинцовыми или простыми компрессами, которые лучше всего класть на поверхность ноги, а не обин- товывать. Можно ногу укутать ватой. Pinard рекомендуетъ компрессы изъ раствора солянокислаго аммонія. Чтобъ ихъ не мѣнять часто и не безпокоить конечности, компрессы пропитываютъ растворомъ два раза въ день. Это дѣлаютъ до тѣхъ поръ, пока не появятся пузырьки, наполненные гноемъ. Послѣ этого ногу припудриваютъ и укутываютъ густымъ слоемъ ваты. При сильныхъ боляхъ прикладыпаютъ пѵзырь со льдомъ или смазываютъ кожу tr. оріі и закрываютъ густымъ слоемъ ваты. Втираніе наркотическихъ веществъ въ больную ногу должно производиться съ большою осторожностью. Во время этихъ манипуляцій можетъ оторваться кусокъ тромба, такъ что лучше отказаться отъ этого. Сначала кладутъ ледянные, а затѣмъ согрѣвающіе компрессы. Руководствуются самочувствіемъ больной. Kehrer совѣтуетъ втирать ртутную мазь въ здоровую конечность, при пораженіи обѣихъ втираютъ мазь въ руку до появленія стоматита.

Прекращеніе лихорадки указываетъ на то, что болѣзнь начинаетъ затихать и наступаетъ періодъ выздоровленія. Если же появились флегмона или абсцессъ на нижней конечности, то нужно сейчасъ прибѣгнуть къ хирургическому лѣченію. Ранній разрѣзъ и тщательное промываніе раны значительно укорачиваютъ теченіе болѣзни.

Какъ долго держать больную въ постели? Преждевременное вставаніе до разсасыванія тромба можетъ имѣть печальныя послѣдствія. Во время ходьбы кусокъ тромба отрывается и можетъ повести къ смертельной эмболіи, или движеніе конечностью способствуетъ ожесточенію болѣзни. Лучше всего подержать больную въ кровати около 40 дней послѣ прекращенія лихорадки. За это время отекъ успѣетъ разсосаться. Страхъ предъ эмболіей не долженъ быть причиной долгаго держанія больной въ постели. Продолжительное пребываніе въ постели можетъ вызвать пролежни на ягодицахъ. Частое обмываніе теплой водой съ спиртомъ или лимоннымъ сокомъ укрѣпляетъ кожу.

Полному излѣченію очень много помогаетъ пассивная гимнастика суставовъ, массажъ и электризація конечности. Ванны оказываютъ очень хорошее вліяніе на общее состояніе больной и мѣстный процессъ. Ранныя и грязевыя ванны содѣйствуютъ быстрому уничтоженію опухлости, которая держится дольше всего. Въ виду того, что послѣ болѣзни остается особая наклонность къ отеку конечности, очень полезно бинтовать больную ногу или носить эластическій чулокъ. Не слѣдуетъ разрѣшать больнымъ много ходить вскорѣ послѣ выздоровленія. Ходьба быстро утомляетъ, вызываетъ боль и даже припухлость ноги.

М. Орбантъ.