Participation and role of the zemstvo in order to streamline labor assistance in Russia

Abstract

Just as once the sage of mechanics tried in vain to open a just opened chest, assuming that it was a secret, so now congresses of doctors, special commissions and outstanding representatives of obstetrics are trying to create something special, from a number of mozhenya in villages and villages, thinking about the idea and seeing the whole secret only in the fact that the projected device does not increase the expenses of the zemstvo for medical care.

 

Full Text

Случается не рѣдко намъ

И трудъ, и мудрость видѣть тамъ,

Гдѣ стоитъ только догадаться,

За дѣло просто взяться.

Крыловъ.

Какъ нѣкогда мудрецъ механики тщетно старался открыть просто открывавшійся ларчикъ, предполагая, что онъсъ секретомъ, такъ и нынѣ съѣзды врачей, особыя коммисіи и выдающіеся представители акушерства силятся создать что то особенное, изъ ряда выходящее, въ дѣлѣ организаціи родовспоможенія въ селахъ и деревняхъ, задавшись идеей и видя весь секретъ лишь въ томъ, чтобы проектируемое устройство не увеличивало расходовъ земства на врачебное дѣло.

При рѣшеніи какъ малыхъ, такъ и большихъ дѣлъ одинаково необходимо руководствоваться логикою и здравымъ сужденіемъ. Но, къ сожалѣнію, какъ только дѣло коснется родовспоможенія, такъ сейчасъ же начинаются измышленія, которыя до очевидности не логичны при примѣненіи ихъ къ обыденнымъ житейскимъ потребностямъ. Примѣрно: любая хозяйка и мать семейства скажетъ Вамъ, что совмѣстить въ одномъ лицѣ исполненіе обязанностей няни и кухарки дѣло положительно трудное и при этомъ или дитя, какъ говорится, будетъ безъ глаза, или супъ окажется пересоленымъ; каждый опыт- ный сельскій хозяинъ предпочтетъ жнеѣ-косилкѣ т. е. машинѣ устроенной какъ для скашиванія травы, такъ и для сжинанія, хлѣба—особыя машины для каждой работы въ отдѣльности; для сжинанія—жнею, а для косьбы—косилку; каждый воено- чальникъ въ настоящее время хорошо знаетъ и убѣжденъ, что для успѣшной транспортировки раненыхъ съ поля сраженія должны быть сформированы особые санитарные отряды, а не возлагать исполненіе этихъ обязанностей, послѣ окончанія сраженія, на солдатъ каждаго полка, такъ какъ, въ послѣднемъ случаѣ, опытъ войнъ минувшаго столѣтія показалъ, что раненые очень долго и при самыхъ неблагопріятныхъ обстоятельствахъ должны были оставаться на полѣ сраженія безъ всякой помощи. Казалось бы, приведенныя житейскія истины и масса имъ подобныхъ должны были вліять на дѣло организаціи родовспоможенія въ Россіи и удерживать отъ примѣненія такихъ мѣропріятій, которыя, въ другомъ районѣ дѣятельности, уже были отвергнуты опытомъ минувшаго времени, но, къ сожалѣнію, въ дѣйствительности это неоправдывается.

Эти мысли были навѣяны на меня двумя замѣтками, появившимися, въ послѣднее время, въ періодической медицинской прессѣ, а именно: А. Г. Архангельской—къ исторіи развитія родовспоможенія въ земскихъ губерніяхъ ^!) и В. Кле- везаля—о сельскихъ повитухахъ ^1,2).

Я далекъ отъ мысли входить въ полемику съ авторами вышеупомянутыхъ замѣтокъ, но, будучи заинтересованъ дѣломъ упорядоченія родовспоможенія въ Россіи вообще и въ виду предстоящаго его обсужденія на Пироговскомъ съѣздѣ въ Казани, хочу высказать нѣкоторыя мысли по затронутому вопросу.

Прежде всего я вынужденъ сдѣлать маленькій упрекъ г-жѣ Архангельской, что она, имѣя въ своемъ распоряженіи, благодаря редакціи по изданію земско-медицинскаго сборника, довольно обширный матеріалъ по дѣлу родовспоможенія въ земскихъ губерніяхъ, не ознакомила и другихъ съ этимъ весьма цѣннымъ подспорьемъ при проектированіи необходимой организаціи и тѣмъ самымъ лишила возможности людей, интересующихся этимъ дѣломъ, придти, и съ своей стороны, къ тѣмъ или другимъ выводамъ по этому весьма важному вопросу.

Далѣе, слѣдя за ходомъ развитія родовспоможенія въ земскихъ губерніяхъ, передаваемымъ г-жей Архангельской, невольно становишься въ тупикъ, затрудняешься подыскать должное объясненіе слѣдующимъ эпизодамъ, встрѣчаемымъ въ ходѣ развитія этого дѣла. Такъ, когда во многихъ земствахъ было увеличено количество повивальныхъ бабокъ по уѣздамъ и были учреждены акушерскіе пункты въ селеніяхъ, то, по замѣчанію г-жи Архангельской, спросъ на акушерскій персоналъ на столько увеличился, что земства нашли необходимымъ учредить даже у себя акушерскія школы для подготовки требуемаго персонала. Но, затѣмъ, по неизвѣстной причинѣ, вдругъ, послѣдовало охлажденіе населенія къ повивальнымъ бабкамъ, случаи обращенія къ нимъ за акушерскою помощью стали крайне рѣдки и вслѣдствіе этого вся система организаціи, по истеченіи болѣе или менѣе продолжительнаго времени, была измѣнена и признана неоправдавшею возложенныхъ на нее ожиданій. Положительно становится непонятнымъ и невольно задаешься вопросомъ: что же болѣе соотвѣтствовало настоящему положенію вещей т. е. былъ ли въ дѣйствительности вначалѣ такъ великъ спросъ на акушерскую помощь, какъ объ этомъ свидѣтельствуетъ А. £. Архангельская, или же обращеніе къ повивальнымъ бабкамъ впослѣдствіи небыло уже такъ ограничено, что на каждую повивальную бабку, при годичномъ ея жалованьи въ 180 — 300 руб, приходилось не болѣе 6 —12 родовъ, такъ какъ каждый случай родовъ, по словамъ г-жи Архангельской, обходился земству отъ 15 до 50 рублей?

Хотя послѣдующими своими объясненіями А. Г. Архангельская и силится выяснить причины наступившаго охлажденія къ повивальнымъ бабкамъ неосуществившимися будто бы ожиданіями населенія, но объясненія эти не достаточно убѣдительны.

Населеніе вначалѣ полагало, что приглашаемая повивальная бабка будетъ также принимать со встряхиваніемъ и подвѣшиваніемъ подобно повитухамъ, что она будетъ для всей семьи и кушанья готовить и бѣлье стирать и всю черную работу исполнять при роженицѣ и что, наконецъ, въ случаѣ необходимости, она окажется полезною и при патологическихъ родахъ, требующихъ оперативной помощи—однимъ словомъ, что повивальная бабка, какъ говорится, будетъ и швецъ и жнецъ и въ дуду игрецъ. Когда же населеніе обманулось въ этихъ своихъ ожиданіяхъ, то оно вновь обратилось къ своимъ излюбленнымъ повитухамъ, а земство стало упразднять акушерскіе пункты и утилизировать подготовленныхъ повивальныхъ бабокъ для цѣлей оспопрививанія, по уходу за больными и для выполненія хозяйственныхъ потребностей. Какъ не кажутся неправдоподобными эти объясненія, но приходится имъ вѣрить на слово, тѣмъ болѣе, что повтореніе подобныхъ же несбыточныхъ ожиданій населенія, въ приводимой исторіи развитія дѣла родовспоможенія въ земскихъ губерніяхъ, замѣчалось и впослѣдствіи. Такая же участь постигла сельскихъ повивальныхъ бабокъ, непожелавшихъ, по возвращеніи изъ выучки въ Воспитательномъ домѣ, исполнять, помимо своихъ профессіональныхъ обязанностей, различныя работы по хозяйству въ домѣ роженицы. Но, наконецъ, земства, послѣ многихъ неудачныхъ своихъ попытокъ въ дѣлѣ упорядоченія родовспоможенія, нашли выходъ изъ своего труднаго положенія въ лицѣ фельдшерицъ-акушерокъ. которыя являются, такимъ образомъ, якоремъ спасенія и спросъ на которыхъ на столько сдѣлался чрезмѣрнымъ, что казенныя гиколы неуспѣ- ваютъ подготовлять ггхъ въ достаточномъ количествѣ.

Что же понудило населеніе предпочесть повивальнымъ бабкамъ — фельшерицъ-акушерокъ? Можетъ быть онѣ, желая идти на встрѣчу требованіямъ населенія, стали принимать съ различными вредными народными обычаями; или помогали въ семьѣ роженицы по хозяйству и ходили на рѣчку мыть пеленки; или же въ трудныхъ случаяхъ родовъ, вмѣсто врача, накладывали щипцы и дѣлали поворотъ? Нѣтъ, нѣтъ и нѣтъ, такъ какъ ни одно изъ этихъ народныхъ требованій, не исполненіе которыхъ повлекло за собою охлажденіе населенія къ повивальнымъ бабкамъ,—невыполнялось фельдшерицами-акушерками. Чтоже, наконецъ, открыло глаза населенію и служило стимуломъ къ охотному призыву къ родамъ фельдше- рицъ-акушерокъ? А. I. Архангельская находитъ этому объясненіе въ томъ, что, при такомъ режимѣ, родильная помощь стала обходиться почти безъ затратъ) со стороны земства, такъ какъ лицо, призываемое къ родамъ, уже имѣло свое отдѣльное фельдшерское занятіе, за которое и получало вознагражденіе, а акушерская помощь оказывалась какъ-бы мимоходомъ. Положимъ подобная система родовспоможенія могла прійтись по вкусу лишь разсчетливому земству, но почему же населенію полюбились фельдшерицы-акушерки, оказывавшія ему акушерскую помощь мимоходомъ? Я затрудняюсь пріискать достаточное объясненіе этой непонятней склонности населенія къ фельдшерицамъ-акушеркамъ и полагаю, что скоро земству вновь придется разочаровываться въ излюбленномъ имъ типѣ фельдшерицъ-акушерокъ, а населенію въ своихъ несбывшихся ожиданіяхъ.

Въ интересахъ дѣла остановимся немного на этихъ все несбывающихся ожиданіяхъ и посмотримъ насколько они основательны и заслуживаютъ вниманія со стороны того администратора, на долю котораго выпадетъ честь быть устроителемъ дѣла родовспоможенія во всѣхъ его необходимыхъ деталяхъ.

Изъ многихъ статей, разсѣянныхъ въ періодической медицинской прессѣ, эти ожиданія сводятся къ тому, чтобы повивальная бабка, помимо своей профессіональной обязанности, исполняла крестьянскія черныя работы, умѣла говорить съ населеніемъ ихъ собственнымъ языкомъ и знала въ совершенствѣ деревенскій домашній обиходъ.

При обсужденіи раціональности какихъ-бы то ни было требованій, необходимо прежде всего разсмотрѣть мотивы предъявленія, а затѣмъ и цѣлесообразность самихъ требованій. Что касается мотива требованій, предъявляемыхъ населеніемъ, то онъ сводится единственно къ тому, что къ подобному способу пріучили его повитухи, а такъ какъ это добровольная натуральная повинность повитухъ пришлась по сердцу какъ мужу роженицы, такъ, главнымъ образомъ, всѣмъ ея снохамъ, невѣсткамъ, золовкамъ и другимъ роднымъ, на обязанности которыхъ въ сущности лежитъ нравственный долгъ исполнять различныя требы по хозяйству во время родовъ и послѣродоваго состоянія ихъ родственницы, то этотъ порядокъ вещей и пустилъ глубокіе корни. Другихъ мотивовъ нѣтъ и не можетъ быть. Вѣдь не станутъ же требовать посылки фельдшера въ поле на молотьбу, косьбу и другія полевыя работы за крестьянина, которому онъ, по случаю перелома ноги, наложилъ повязку? Вѣдь не пошлютъ же фельдшерицу на кухню готовить обѣдъ за крестьянку, къ которой она пришла перевязать обожженныя руки? Почему же эти требованія предъявляются непремѣнно къ повивальной бабкѣ и чуть она ихъ не исполняетъ отъ нее отворачивается населеніе и земство начинаетъ бить въ набатъ о неосуществившихся ожиданіяхъ и торопится этихъ веоправдавшихъ надеждъ повивальныхъ бабокъ обратить въ сидѣлокъ, кастеляншъ и другой служебный больничный персоналъ? А потому, что эти требованія приходятся на руку земству и уменьшаютъ его денежныя траты на санитарную часть. Съ другой стороны, въ интересахъ акушерскаго дѣла, сохраненія престижа функціонирующаго персонала и, наконецъ, въ виду развитія и поднятія уровня знанія крестьянской среды (д-ръ Фирсовъ),— подобная натуральная повинность повивальныхъ бабокъ не должна быть принимаема во вниманіе при устройствѣ дѣла родовспоможенія, а напротивъ того слѣдуетъ, показать населенію, что требованія его неосновательны, э мистичны и совершенно идутъ въ разрѣзъ съ требованіями соблюденія должной чистоты и опрятности отъ ухаживающаго при родахъ персонала, такъ какъ, едва-ли руки повивальной бабки будутъ настолько асептичны, для ухода за роженицей или родильницей, послѣ доенія ею коровъ, мытья грязнаго бѣлья, потрошенія домашней птицы и прочихъ работъ по хозяйству. Ну какъ, послѣ всего этого, не уподобить всѣ доводы, приводимые какъ бы въ защиту полнаго отсутствія организаціи дѣла родовспоможенія въ Россіи, тѣмъ стараніямъ мудреца механики, которыя онъ прилагалъ къ открытію секрета просто открывавшагося ларчика, а самое предъявленіе подобныхъ несбыточныхъ ожиданій населенія той «бабайкѣ», которою, вѣроятно, хотятъ запугать и остановить администратора— организатора отъ принятія имъ какихъ либо радикальныхъ, цѣлесообразныхъ и систематическихъ мѣропріятій по устройству этого дѣла.

Нѣкоторыя отрывочныя цифровыя данныя, приведенныя А. Г. Архангельскою въ ея статьѣ, по моему мнѣнію, отчасти говорятъ за справедливость высказаннаго и могутъ свидѣтельствовать, что населеніе, въ сущности говоря, никакихъ не предъявляетъ хозяйственныхъ требованій къ повивальнымъ бабкамъ, такъ какъ, въ противномъ случаѣ, едва ли число родовъ въ земскихъ лѣчебницахъ Московской губерніи, въ теченіи восьми послѣдовательныхъ лѣтъ (съ 1888 —1895 г.), могло бы увеличиться въ пять разъ т. е. съ 949 родовъ, бывшихъ въ 1888 году, достигло въ 1895 г. почтенной цифры 4 7 65. Хотя г-жа Архангельская и видитъ въ этомъ увеличеніи несомнѣнный прогрессъ въ дѣлѣ родовспоможенія въ въ селеніяхъ Московской губерніи, гдѣ практика самостоятельныхъ повивальныхъ бабокъ и фельдшерицъ совершенно исключена, выводя изъ этого заключеніе, что дальнѣйшій прогрессъ въ развитіи родовспомогательнаго дѣла въ Россіи можетъ имѣть мѣсто только въ связи съ обширнымъ развѣтвленіемъ сѣти медицинскихъ участковъ и лѣчебницъ, но я не могу согласиться съ этимъ заключеніемъ и полагаю, что приведенныя цифровыя данныя ясно свидѣтельствуютъ лишь о дѣйствительно чрезмѣрной потребности въ организаціи дѣла родовспоможенія, такъ какъ населеніе, будучи лишено надлежащей акушерской помощи отъ повивальныхъ бабокъ, вынуждено было бросить своихъ излюбленныхъ повитухъ и стало даже поступать въ лѣчебницы. Слѣдовательно, въ этомъ отношеніи, скорѣе можно было вывести заключеніе, что населеніе не вслѣдствіе, а не смотря на замѣну, въ земствѣ Московской губерніи, повивальныхъ бабокъ и родовспомогательныхъ пріютовъ—медицинскими участками и лѣчебницами, съ охотою обращалось за акушерскою помощью въ эти лѣчебные пункты, вовсе не требуя отъ медицинскаго персонала лѣчебницъ исполненія черныхъ и хозяйственныхъ работъ по дому пришедшей для родовъ поселянки. Наконецъ, почему же эти ожиданія населенія не служатъ тормазомъ при устройствѣ сельско-врачебной части вообще и при открытіи земскихъ лѣчебницъ въ частности, а предъявляются только населеніемъ къ повивальнымъ бабкамъ и къ родильнымъ пріютамъ? Всѣ эти вопросы остаются открытыми и ждутъ своего разрѣшенія, не смотря на статьи Гг. Архангельской, Клевезаля и др., хотя и близко стоящихъ къ требовательному населенію и основывающихъ свои выводи и заключенія на довольно обширномъ матеріалѣ и рѣшеніяхъ различныхъ земскихъ съѣздовъ.

Теперь остается сказать еще о выведенныхъ А. I. Архангельскою положеніяхъ, которыя я нахожу недостаточно обоснованными и не могущими служить исходными пунктами въ дѣлѣ упорядоченія родовспоможенія въ Россіи. Не касаясь 5-го и 6-го[1]) положеній имѣющихъ общее значеніе для подъема знаній и дѣятельной энергіи земскаго врачебнаго персонала и седьмаго, съ которымъ я вполнѣ согласенъ, но который, къ слову сказать, совершенно не вытекаетъ изъ остальныхъ выведенныхъ авторомъ положеній, я коснусь лишь первыхъ четырехъ, имѣющихъ прямое и непосредственное отношеніе къ затронутому вопросу.

Первое положеніе—развитіе родовспоможенія стоитъ въ тѣсной связи съ развитіемъ земской медицины вообще,—хотя въ принципѣ и слѣдовалобы признать правильнымъ, но на практикѣ оно, къ сожалѣнію, неоправдывается, а какъ бы доказывается противное.

Законъ 1864 года, возложившій на земскія учрежденія попеченіе о народномъ здравіи, предоставилъ полную возможность земскимъ дѣятелямъ обратить должное вниманіе на цѣлесообразное устройство родовспоможенія. Изъ заявленій самихъ земско-врачебныхъ дѣятелей, изъ нижеприводимыхъ цифровыхъ данныхъ, заимствованныхъ мною изъ отчета Медицинскаго Департамента М. В. Д. за 1893 — 94 — 95 годы, а также изъ сравненія санитарнаго состоянія—въ земскихъ и неземскихъ губерніяхъ Россіи, —можно усмотрѣть, что земство, въ этомъ отношеніи, не выполнило своей миссіи и родовспоможеніе какъ въ земскихъ, такъ и въ неземскихъ губерніяхъ находится на равной степени организаціи.

Вышеприведенныя цифровыя данныя свидѣтельствуютъ: 1) что въ неземскихъ губерніяхъ, несмотря на меньшее число врачей (въ среднемъ 1:9881) сравнительно съ земскими (въ среднемъ 1:8569), приростъ населенія былъ больше и выразился за упомянутые годы въ среднемъ въ 15,8°/оо, тогда какъ въ земскихъ губерніяхъ, за тоже время, онъ былъ въ сред- немъ—13,6°/₀₀, слѣдовательно больше чѣмъ на два человѣка па тысячу и 2) что меньшій приростъ населенія въ земскихъ губерніяхъ зависѣлъ отъ сравнительно большаго коэфиціента смертности (въ среднемъ—34,5 °/оо, а въ неземскихъ—29,6°/оо) въ этихъ губерніяхъ, несмотря на большій коэфиціентъ въ нихъ рождаемости (въ среднемъ 48,1°/оо, а въ земскихъ — 45,4°/оо).

Имѣя въ виду, что большій или меньшій приростъ населенія зависитъ отъ многихъ обстоятельствъ прямо или косвенно на него вліяющихъ (брачность, рождаемость, вселенія, выселенія, точность регистраціи и пр.) и не входя въ подробное ихъ разсмотрѣніе и обсужденіе для выясненія меньшаго прироста населенія въ земскихъ губерніяхъ сравнительно съ губерніями, въ которыхъ еще не введены земскія учрежденія,—я полагаю, что большій коэфиціентъ смертности въ земскихъ губерніяхъ, какъ свидѣтельствуетъ объ этомъ отчетъ Медицинскаго Департамента, есть одно изъ важныхъ условій, съ которымъ необходимо считаться и которое должно вызвать со стороны земскихъ учрежденій соотвѣгпствующее объясненіе и рядъ цѣлесообразныхъ мѣропріятій къ уменьшенію этого нежелательнаго обстоятельства прямо вліяющаго на коэфиціентъ прироста населенія.

Обратимся теперь къ тѣмъ цифровымъ даннымъ, которыя, въ нѣкоторомъ отношеніи, могутъ ознакомить съ вліяніемъ земства на дѣло родовспоможенія въ Россіи.

Исходя изъ той мысли, что санитарное состояніе лѣчебнаго заведенія, предназначеннаго для родовспоможенія, по мимо другихъ данныхъ, отчасти, находится въ зависимости отъ числа бывшихъ въ немъ септическихъ заболѣваній и смертности отъ нихъ, я, изъ того же отчета Медицинскаго Департамента, сдѣлалъ выборку числа случаевъ «септицемій родильницъ» и ихъ смертности зарегистрированныхъ и пользованныхъ какъ въ лѣчебныхъ заведеніяхъ, такъ и на дому въ земскихъ и въ неземскихъ губерніяхъ.

Приведенныя исчисленія заболѣваемости и смертности отъ септицеміи родильницъ указываютъ, что. хотя въ 189 3 году, процентъ смертности родильницъ отъ этой болѣзни въ земскихъ губерніяхъ, при почти равномъ коефиціентѣ заболѣваемости. былъ и меньше сравнительно со смертностью отъ нея родильницъ въ неземскихъ губерніяхъ, но зато въ послѣдующіе два года (94 и 95 г.), этотъ процентъ смертности сталъ увеличиваться и въ 1895 г. даже превысилъ процентъ смертности родильницъ въ неземскихъ губерніяхъ. Все это, я полагаю, даетъ нѣкоторое основаніе для заключенія, что земство, принявъ въ свое вѣдѣніе попеченіе о народномъ здравіи, въ продолженіи безъ малаго 35 лѣтъ, почти ничего не создало касательно упорядоченія дѣла родовспоможенія въ губерніяхъ Россіи т. е. такого дѣла, которое въ особенности должно было вліять на уменьшеніе общей болѣзненности и смертности, вовсе не уменьшившейся, а даже увеличившейся въ губерніяхъ, гдѣ были введены земскія учрежденія.

Всѣ попытки различныхъ земствъ создать что либо въ цѣляхъ упорядоченія родовспоможенія выражались лишь въ тѣхъ или другихъ безплодныхъ начинаніяхъ, которыя нерас- цвѣтпіи отцвѣтали какъ неоправдавшія, по мнѣнію земскихъ дѣятелей, ожиданій населенія, пока, наконецъ, земство, въ послѣднее время, въ этомъ вопросѣ, не остановилось на дешевизнѣ и на оказаніе акушерской помощи какъ бы мимоходомъ. Не трудно предсказать заранѣе какіе плоды можно ожидать отъ этой дешевой мимоходной акушерской помощи: они навѣрное будутъ плачевнѣе настоящихъ.

Какія же обстоятельства, какія условія служатъ тормазомъ правильному развитію земской медицины и въ чемъ заключается «корень вещей ея малой производительности, я не берусь рѣшать, но съ полнымъ убѣжденіемъ могу только сказать, что. при существующихъ условіяхъ, очень будетъ рисковано связывать дѣло развитія родовспоможенія съ дѣломъ развитія земской медицины вообще, хотя опять таки повторяю, что мысль сліянія въ принципѣ вѣрна.

Второе положеніе — попытки обособить эту отрасль (родовспоможенія) и развить ее независимо оказались безплодными и не дали никакихъ результатовъ—выражено неясно и даетъ основаніе къ двойственному толкованіьо мысли автора. Хотѣла ли г-жа Архангельская этимъ положеніемъ констатировать безплодность попытокъ земства обособить дѣло родовспоможенія отъ остальной его врачебной дѣятельности, а именно учрежденіемъ особыхъ родильныхъ пріютовъ, повивальныхъ бабокъ и врачей — акушеровъ, причемъ польза замѣчалась лишь въ томъ случаѣ, когда родильные пріюты въ земствѣ были замѣнены родильными отдѣленіями въ земскихъ больницахъ, повивальныя бабки — фельдшерицами—акушерками и врачи—акушеры — земскими врачами, или же безплодность попытокъ при устройствѣ дѣла родовспоможенія вообще отдѣльно отъ земской медицины или губернской медицинской администраціи,—неизвѣстно. Впрочемъ, въ томъ и другомъ случаѣ положеніе невѣрно. Польза и плоды замѣны родильныхъ пріютовъ, повивальныхъ бабокъ и врачей акушеровъ соотвѣтствующими учрежденіями и лицами, дѣйствовавшими уже въ земской медицинѣ не подкрѣплены А. Т, Архангельскою цифровыми данными и въ основѣ уже не выдерживаютъ критики; что же касается предположенія о безплодности обособленія дѣла родовспоможенія вообще отъ земской медицины или губернской медицинской администраціи, какъ это я предлагаю ^]) въ моемъ проектѣ организаціи родовспоможенія въ Россіи, то до сихъ поръ, насколько мнѣ извѣстно, проектируемое обособленіе на практикѣ еще не было осуществлено ни въ одной губерніи Россіи, а слѣдовательно и трактовать о пользѣ или безполезности подобнаго обособленія было бы по меньшей мѣрѣ пока преждевременно.

Третье и четвертое положенія—на земскомъ врачѣ всеггѣло лежитъ задача правильной постановки родовспоможенія въ участкѣ и потому земскій врачъ долженъ быть постоянно на высотѣ акушерской науки и вліять на повышеніе уровня подчиненнаго ему акушерскаго персонала, — тоже, по моему мнѣнію, недостаточно обдуманы авторомъ и по моему глубокому убѣжденію совершенно не выполнимы. Одно дѣло предъявлять требованія, а другое имѣть возможность добросовѣстно ихъ выполнить.

Прежде всего нужно рѣшить тотъ кардинальный вопросъ— что слѣдуетъ подразумѣвать подъ врачемъ-акушеромъ и какія къ нему могутъ и должны быть предъявлены требованія въ дѣлѣ организаціи родовспоможенія?

Если каждый врачъ, умѣющій наложить выходные щипцы и произвести легкій поворотъ плода при косомъ его положеніи, можетъ считаться спеціалистомъ по акушерству, то, конечно, и земскій врачъ, пробывшій нѣсколько мѣсяцевъ въ Повивальномъ Институтѣ и изучившій эти сравнительно легкія оперативныя акушерскія пособія, по возвращеніи къ мѣсту своего служенія, будетъ признаваться за спеціалиста по акушерству и къ нему будетъ предъявлено требованіе о выполненіи всецѣло разнообразныхъ и многосложныхъ обязанностей по дѣлу родовспоможенія, отъ него потребуютъ, чтобы онъ постоянно находился на высотѣ акушерской науки и чтобы вліялъ на повышеніе уровня подчиненнаго ему акушерскаго персонала, сирѣчь повивальныхъ бабокъ.

Тогда то мнимый спеціалистъ по акушерству на практикѣ убѣдится, что пріобрѣтенныя имъ, въ короткое время пребыванія въ родильномъ домѣ, отрывочныя познанія по акушерству суть только почва и матеріалъ для дальнѣйшаго ихъ удобренія и обработки, что достигается путемъ кропотливой и постоянной работы въ родильныхъ пріютахъ; что накладываніе выходныхъ шипцовъ и производство легкаго поворота плода далеко еще не исчерпываютъ собою всей акушерской спеціальности; что гораздо важнѣе и несравненно труднѣе производства этихъ легкихъ операцій вѣрное распознаваніе предлежаній и установокъ плода и выясненіе показаній къ оперативнымъ пособіямъ, что пріобрѣтается путемъ постоянныхъ практическихъ занятій, которымъ онъ лишенъ будетъ возможности отдаться какъ занятый разъѣздами по участку и оказаніемъ вообще врачебной помощи въ районѣ своей дѣятельности, такъ и за отсутствіемъ надлежащихъ акушерскихъ пунктовъ, гдѣ группировался бы акушерскій матеріалъ; что единичные случаи патологическихъ родовъ, которые будутъ встрѣчаться въ его земской практикѣ, нагляднымъ образомъ укажутъ ему на его малую практическую подготовку и незнакомство съ нормальнымъ теченіемъ родовъ при различныхъ положеніяхъ плода и отношеніяхъ его объема къ родовому каналу, которое, главнымъ образомъ, и служитъ ключемъ къ познанію патологіи акушерства; что посвятить себя всецѣло дѣлу правильной постановки родовспоможенія въ своемъ участкѣ ему положительно будетъ невозможно отчасти по недостатку времени вслѣдствіе исполненія другихъ неотложныхъ обыденныхъ врачебныхъ обязанностей, а главнымъ образомъ за отсутствіемъ необходимыхъ учрежденій (акушерскіе пункты, школы и пр.) и подходящаго акушерскаго персонала, по причинѣ замѣны повивальныхъ бабокъ—фельдшерицами-акушерками, обязанными лишь мимоходомъ (т. е. между дѣломъ) оказывать акушерскую помощь; что обязательное нахожденіе его на высотѣ акушерской науки будетъ сопряжено съ большою затратою времени, потребуетъ знанія иностранныхъ языковъ и неизбѣжно должно быть соединено съ практическою дѣятельностью по акушерству; что одновременное взбираніе и нахожденіе на высотахъ по различнымъ медицинскимъ спеціальностямъ, какъ то вызывается его разностороннею врачебною земскою дѣятельностью, абсолютно немыслимо выполнить силами одного лица, какъ это, впрочемъ, легко можетъ подтвердить каждый практическій врачъ, стремившійся находиться на высотѣ той или другой медицинской спеціальности и многое еще въ чемъ придется убѣдиться земскому врачу, этому воображаемому спеціалисту по акушерству, когда ему выпадетъ на долю обязанность всецѣло взяться за правильную постановку дѣла родовспоможенія въ своемъ участкѣ и, небудучи въ силахъ выполнить всѣхъ возлагаемыхъ на него обязанностей, махнетъ рукой и вправѣ будетъ сказать, не вѣдятъ бо что творятъ!

Закончимъ же эту замѣтку словами г-жи Архангельской основанными на разсмотрѣнной ею всей исторіи родовспомогательнаго дѣла въ земскихъ губерніяхъ, а именно: «что эта «отрасль медицины (акушерская) не занимаетъ виднаго мѣ- «ста въ общей земской дѣятельностію и что нельзя сказать, «чтобы заботы земства проявлялись и въ этомъ направленіи». А разъ, въ продолженіи 3 5-ти лѣтней дѣятельности земскихъ учрежденій въ Россіи, дѣло родовспоможенія было въ загонѣ, то, по всей вѣроятности, оно останется въ томъ же положеніи и впредь, тѣмъ болѣе, что, въ послѣднее время, взгляды земскихъ дѣятелей и врачей направлены на соблюденіе, въ этомъ важномъ обще государственномъ дѣлѣ, дешевизны и на оказаніе какой то курьезной акушерской помощи мимоходомъ ^!).

Обстоятельства, причины и условія, препятствовавшія земству озаботиться надлежащимъ образомъ упорядоченіемъ родовспоможенія, къ сожалѣнію, невыяснены досихъ поръ и, но всей вѣроятности, существуютъ и по нынѣ, служа тормазомъ правильной и цѣлесообразной организаціи этого дѣла. Священная обязанность земскихъ врачей, какъ близко стоящихъ къ земскому дѣлу и къ возможности выясненія и опредѣленія этихъ иксовъ,— ознакомить насъ съ существующими причинами. тормозящими развитіе родовспомогательнаго дѣла въ земскихъ губерніяхъ, такъ какъ иначе сліяніе съ земскою медициною вообще будетъ такою же неудачною попыткою къ улучшенію акушерской помощи, какъ и предшествовавшіе шаги земскихъ дѣятелей въ этомъ отношеніи, неоправдавіпіе. по истеченіи болѣе или менѣе долгаго времени, ожиданій населенія.

1. Э „Журналъ Акушерства и Женскихъ болѣзней“ Апрѣль 1838 г.
2. Врачъ“ 1898 г. № 33.

*5) Земство должно обезпечить своимъ врачамъ возможность время отъ времени возобновлять свои знанія путемъ усовершенствованія въ Россіи или за границей.
6) Земства должны направить ходатайства къ правительству о томъ, чтобы во всѣхъ университетскихъ городахъ были устроены курсы для врачей по образцу Клиническаго Еленинскаго въ Спб.
7) Въ земскихъ участкахъ желательнно устройство родильныхъ пріютовъ,, въ виду ихъ огромнаго культурнаго значенія.
1) Протоколъ засѣданія ИМПЕРАТОРСКАГО Кавказскаго Медицинскаго Общества 17 октября 1894 г. № 8.
1) Въ № 38 „Врача“ отъ 19 сего Сентября, помѣщено рѣшеніе по затро-нутому вопросу Нижегородскаго земства. Оно, къ сожалѣнію, тоже придерживалось дешевизны и пожелало замѣнить отдѣльные родильные пріюты—родильными палатами при уѣздныхъ лѣчебницахъ, гдѣ предполагается также и обученіе крестьянокъ повивальному искусству. Нежелательное сосѣдство родиль¬ныхъ палатъ съ палатами другихъ больныхъ скоро должно сказаться и открытыя, при такихъ условіяхъ, родильныя отдѣленія, будутъ годны лишь для обученія крестьянокъ патологіи акушерства.