易栓症的遗传标志在血小板减少症孕妇胎盘相关并发症发生原因的结构中的作用

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绪论

血小板减少症是导致妊娠复杂化的最常见的细胞减少症之一[1-3]。血小板数量减少的主要原因是这些细胞的消耗增加，破坏，死骨形成或产量不足。怀孕期间血小板计数减少的最常见原因与由于血管内凝血激活引起的血小板消耗增加有关，在其他情况下，与背景病理和先前未确诊的疾病有关。在临床实践，区分一系列血栓性微血管病，引起血小板消耗和凝血因子的增加，其中包括先兆子痫，子痫和HELLP综合征。血小板和凝血因子的消耗也可能是由于遗传性易栓症和抗磷脂抗体的循环。在一般人群中，遗传性和获得性易栓症的发生率很高，根据现代数据达到15％-20％[4-6]。止血系统的生理变化易导致高凝性，促进妊娠期先天性和获得性易栓症的表现。这些患者发生血栓形成和胎盘相关并发症的风险很高，例如先兆流产，胎儿丢失综合征，先兆子痫，胎盘功能不全的发展，并增加了位置正常的胎盘早剥的风险[7-11]。止血系统的先天性和后天性缺陷会导致妊娠期间过度聚集和过度凝结，植入和胎盘植入过程的破坏，纤维蛋白和免疫复合物在合体滋养层细胞膜上的沉积。这些反应的级联会导致胎盘发育不全并伴有宫内生长迟缓综合征，宫内缺氧的表现，并且是产前胎儿死亡的危险因素[12-14]。除了已研究的易栓症的遗传形式外，近年来，还特别关注了妊娠并发症与易栓症基因多态性的各种组合的关联关系[7，15]。具有多种遗传缺陷，躯体疾病和有生殖功能减退病史的患者，发生血栓形成和胎盘相关并发症的可能性增加[16]。

 

研究目的是评估患有血小板减少症的孕妇中易栓症遗传标志的出现频率，并根据易栓症基因多态性的性质确定发生产科并发症的风险。

材料与方法

字2013年至2018年，在奥特产科学，妇科学及生殖医学研究所和圣彼得堡国立预算保健机构V.F.“斯涅吉列夫教授第六号产科医院”， 进行了一项多中心前瞻性研究，涉及妊娠晚期的299名妇女。其中分出了两组。主要组（n = 249） 由血小板减少症（血小板计数为<150 ⋅ 109/l）患者组成，对照组（n = 50）-生理妊娠期间血小板计数正常的妇女。所有妇女均接受了完整的临床记忆和实验室检查。为了鉴定易栓症基因的多态性，在妇科学及生殖医学研究所先天性和遗传性疾病的产前诊断实验室进行了分子遗传血液检查。该研究是用奥特产科学，妇科学及生殖医学研究所先天性和遗传性疾病的产前诊断实验室与俄罗斯科学院恩格尔哈特分子生物学研究所共同研制的物芯片进行的。根据Watson–Crick规则具有固定化DNA的所有类型生物芯片的工作原理均在于直接DNA和互补DNA之间的准确匹配：A<->T和C<->C。使用配备有CCD相机和Imageware软件（俄罗斯BIOCHIP-IMB）的宽视野发光显微镜记录来自微芯片细胞的荧光信号。

纳入主要组的标准为：妊娠晚期（妊娠期为29（28；30）周），有血小板减少症（血小板数少于150 ⋅ 109/l）的女性，年龄为20~40岁。

主要组的排除标准：患有免疫性血小板减少症（特发性血小板减少性紫癜），先天性血小板减少症，遗传性和后天性凝血病，全身性自身免疫性疾病，1型糖尿病伴全身并发症，血小板减少症少于50 ⋅ 109/l的孕妇。

对照组的纳入标准：妊娠中期，血小板计数和生理性妊娠正常的妇女。

对照组的排除标准：妊娠中晚期有产科并发症的妇女：先兆子痫，胎盘功能不全，躯体慢性疾病。

统计数据分析是用Microsoft Excel 2010和IBM SPSS Statictics 23软件进行的。定量数据的描述以中位数（Me）以及四分位数Q1和Q3表示，格式为Me（Q1；Q3）。夏皮罗-威尔克检验用于鉴定正态分布的假设。曼-惠特尼U检验用于检测样品之间的差异。

对于表征定性标志的指标，以百分数表示绝对值和相对值，用F检验测试有关观测频数与预计频数一致的统计假设。对于二进制符号，计算了机会比率（OR）和95％置信区间（95％CI）。差异的显著性的临界水平（p）被定义为p < 0.05。

研究成果

主要组患者的平均年龄为31.1（27.8；35.0）岁， 对照组为30.7（28.0；34.8）岁。两组的年龄可比（p = 0.68）。主要组中血小板减少症的中位定义为23.1（22.5；29.0）周。 两组之间的纳入研究时期无差异，主要组为28.8（28.0；30.0）周，对照组为29.4（28.5；30.0）周（p = 0.15）。主要组中有225名（90.3％）妇女无使用辅助生殖技术怀孕，对照组（p = 1）- 45名（90％）妇女。表中列出了病史上生殖损失的比较特性。

表 1 病史上按生殖损失频率被检查孕妇的分布情况

分析参数	主要组，n = 249		对照组，n = 50		统计指标
	绝对值	%	绝对值	%	p, Fisher确切的标准	ОR	95% CI
不发育的妊娠	64	25.7	8	16	0.20	1.82	0.81–4.07
自然流产	32	12.9	4	8	0.48	1.70	0.57–5.03
分娩	114	45.8	24	48	0.88	0.91	0.50–1.68
人工流产	47	18.9	4	8	0.07	2.68	0.92–7.80
早产	16	6.4	0	0	0.05	7.14	0.42–120.8
产前胎儿死亡史	9	3.6	0	0	0.37	3.99	0.23–69.66
产时 胎儿死亡史	2	0.8	0	0	1.00	1.02	0.05–21.57

注：p ≤ 0.05-两组之间的的统计重要差异。OR—机会比率；CI—置信区间。

如表1所示，对生殖损失史数据的比较分析表明，血小板减少症孕妇组的早产发生率明显高于生理性妊娠妇女组，在后者的情况下，无此类病例（6.4％和0％；p = 0.05）。仅在患有血小板减少症的孕妇组中观察到了产前和产时胎儿死亡的病例。尽管统计资料不显著，但在生理性妊娠和血小板计数正常的孕妇群体中，尚未记录此类病例。受检组之间其他妊娠结局在统计上没有显着差异。

应该注意的是，在怀孕期间会出现以下止血反应：血液的凝结潜力增加，纤维蛋白溶解受到抑制，天然血液抗凝剂的含量和活性降低，血小板的功能活性增加。在先天性易栓症的情况下，这些过程会导致严重的血管疾病的出现，这些疾病会导致子宫胎盘血流的障碍和慢性胎盘功能不全的发展。因此，怀孕是一种隐性易栓症的测试，它以典型的妊娠并发症的形式表现出来。表2列出了受检妇女的遗传档案的比较特性。

表 2 患有血小板减少症的孕妇和对照组的血友病基因突变率

多形性	患有血小板减少症的孕妇		对照组		统计指标
	n (127)	%	n (34)	%	p, Fisher确切的标准	ОR	95% CI
F V Leiden	8	6.3	1	2.9	0.67	2.22	0.27–18.38
F II Protrombin	3	2.36	0	0	1.00	1.94	0.10–38.46
MTHFR	71	55.9	14	41.2	0.18	1.81	0.84–3.90
PAI-1	97	76.4	16	47	0.001	3.64	1.65–8.00
FGB	58	45.7	8	23.5	0.03	2.73	1.65–6.49
GPIIIa	40	31.5	9	26.4	0.68	1.28	0.55–2.98
PLAT	21	16.5	3	8.82	0.42	2.05	0.57–7.32
GpIa	54	42.5	5	14.7	0.003	4.29	1.56–11.81
GpIb	10	7.9	2	5.8	1.00	1.37	0.29–6.56
MTRR	29	22.8	6	17.6	0.64	1.38	0.52–3.66
MTR	11	8.6	2	5.88	0.74	1.52	0.32–7.20

注：p ≤ 0.05-两组之间的的统计重要差异。OR—机会比率；CI—置信区间。

从表2可以看到，在患有血小板减少症的孕妇中，血小板受体GpIa基因的突变出现频率大大超过了对照组（42.5和14.7％；p = 0.003）。 导致纤溶系统疾病（PAI-1，FGB）疾病的基因多态性的发生频率也明显高于照组的数值 （分别为76.4％和47.0；45.7和23.5％； p = 0.001和p = 0.030）。血小板减少症孕妇组与对照组之间其他多态性的频率无显着差异。在妊娠背景下出现遗传性易栓症的临床表现形式多种多样。表3列出了被检查妇女的妊娠并发症的比较特性。

表 3 两组患者产科并发症发生率的比较

分析参数	主要组，n = 249		对照组，n = 50		统计指标
	绝对值	%	绝对值	%	p, Fisher确切的标准	ОR	95% CI
孕妇肿胀	165	66.3	7	14	<0.001	12.07	5.20–27.98
蛋白尿 ≤0.15 g/l	217	87.15	49	98	0.02	0.14	0.02–1.04
蛋白尿 <0.15 g/l	32	12.6	1	2	0.02	7.23	0.96–54.17
中度先兆子痫	16	6.43	0	0	0.05	7.14	0.42–120.93
重度先兆子痫	14	5.6	0	0	0.05	2.70	0.35–48.63
慢性胎盘功能不全的发展	70	28.1	0	0	<0.001	39.67	2.41–651.77
慢性肾功能衰竭的发展，血流力学失常	61	24.5	0	0	<0.001	32.95	2.00–542.09
产后血栓并发症	3	1.2	0	0	1.00	1.43	0.07–29.20
陰道分娩	139	55.8	30	60	0.64	0.84	0.45–1.56
剖腹产	98	39.3	10	20	0.01	2.60	1.24–5.43

注：p ≤ 0.05-两组之间的的统计重要差异。OR—机会比率；CI—置信区间。

如表3所示，主要组孕妇水肿发生率明显高于对照组（66.3%和14%；p ＜ 0.001）。比较蛋白尿结果时发现，血小板减少的孕妇尿蛋白值≥0.15g/l的可能性更大（12.6%和2%；p = 0.02）。 在生理怀孕的妇女中，蛋白尿的数值通常较小，或者在尿液中根本没有蛋白质（p = 0.02）。仅在患有血小板减少症的孕妇中观察到中度和重度先兆子痫的病例（p = 0.05）。在对胎盘功能不全迹象的比较分析时，发现患有血小板减少症的孕妇更容易发生胎盘功能不全，无论有无血液动力学障碍（p ＜ 0,001）。这在更大程度上证明了血小板过度聚集和微循环障碍发展的事实，导致了子宫胎盘血流障碍。还应注意的是，患有血小板减少症的孕妇通过剖腹产分娩的频率大大超过了对照组（39.3％和20％；p = 0.01）。

讨论

如今，遗传性血栓形成和抗磷脂综合征与流产的高风险相关，并且仍然是发生妊娠并发症的主要原因之一。这些情况直接导致止血系统的激活，血管内凝血，血小板消耗增加，继发性血小板减少症的发生，并且也导致严重的产科，血栓栓塞和出血性并发症的发展。根据世界文献的综合数据，每1000例新生儿有2-5例血栓性出血并发症[17-19]。根据不同作者的数据，血栓并发症占0.3-3.5％，而40岁以上孕妇的发生率为7-10％。因此，近年来特别重视血栓性疾病的血栓性和非血栓性影响的研究[20-22]。妊娠期间血栓形成的临床表现形式是多方面的，包括从大血管中的宏观血栓形成到微血栓形成的不同范围的疾病，主要导致子宫胎盘血流以及重要器官的微循环障碍。大血管的血栓形成伴随胎盘灌注障碍，子宫胎盘循环恶化，结果影响胎儿的子宫内状态[23，24]。应当指出的是，高纤维蛋白原血症在血栓形成发展中的意义是显而易见的，并且在存在病理等位基因455A的情况下，其增加了三倍[7，25]。

我们的研究发现，在分析FGB（455 G>A）； PAI1（675 5G>4G）；ITGA2（807 C>T）基因的突变频率时，主要组和对照组之间存在显著差异。FGB基因编码纤维蛋白原的β链的氨基酸序列。纤溶酶原激活物抑制剂-1PAI-1）是抗凝血液系统的主要成分之一，在妊娠期间的纤溶控制过程中起着重要的作用，是子宫胎盘循环的重要因素。该基因的病理等位基因的携带与妊娠早期滋养细胞病理的发展，严重先兆子痫，胎盘功能不全与宫内生长迟缓有关；是产前胎儿死亡和深静脉血栓形成的危险因素[9，10，25]。在对妊娠并发症的比较分析时，发现患有血小板减少症的孕妇更容易发生胎盘功能不全，无论有无血液动力学障碍 (p < 0,001)。PAI-1（4G/4G）的纯合携带与止血系统和叶酸循环基因的任何病理等位基因相结合，可作为妊娠期间因血栓形成而发展为胎盘供血不足趋势的遗传标记

ITGA2基因编码蛋白质整合素α2，是一种膜糖蛋白，在包括血小板在内的各种细胞的膜上表现。病理等位基因T（纯合型T/T）与血小板聚集率增加相关，因此是易栓症的危险因素。ITGA2和ITGB3基因的病理等位基因（与血小板纤维蛋白原受体特性的改变有关）可以导致对阿司匹林治疗的耐药性[10，16]。 在我们的研究中，对遗传档案的比较分析显示，在血小板减少症的孕妇组中，血小板受体GpIa基因的突变频率大大超过了对照组（42.5和14.7％；p = 0.003）。这些数据表明，ITGA2基因在促进血小板过度聚集和妊娠期间血小板风险活化方面可能发挥作用。

结论

对受检查妇女的遗传档案的研究使得有可能确定一组具有高血栓形成风险的孕妇。在止血系统激活的背景下，发现血小板减少的孕妇是多基因携带者，其病理基因组合：PAI-1、 FGB、GpIa与高血栓风险相关，是胎盘相关妊娠并发症的重要危险因素。PAI-1，FGB，GpIa基因的多态性可以用作胎盘功能不全的分子预测因子，导致不良的妊娠结果。在血管内凝血激活为背景下，并在运用抗凝剂疗法的条件下，对患有血小板减少症的孕妇进行遗传性检查和血栓风险的诊断可显着影响妊娠的临床结局。

作者简介

Olga Mysik

Prof. V.F. Snegiryov Maternity Hospital No. 6

编辑信件的主要联系方式.
Email: olga_mysik88@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8895-6845

obstetrician-gynecologist

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Marina Zaynulina

Prof. V.F. Snegiryov Maternity Hospital No. 6; Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: zainulina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2622-5000
Scopus 作者 ID: 37076359000
Researcher ID: B-5746-2018

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductology, Chief Physician

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Vladislav Baranov

The Research Institute of Obstetrics, Gynecology, and Reproductology named after D.O. Ott

Email: baranov@vb2475.spb.edu
ORCID iD: 0000-0002-6518-1207
SPIN 代码: 9196-7297
Scopus 作者 ID: 56057974100

MD, PhD, DSci (Medicine), Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Honoured Scholar of the Russian Federation, the Head of the Laboratory for Prenatal Diagnosis of Congenital and Hereditary Diseases

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Ksenia Klikunova

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: kliksa@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5978-5557

Candidate of Physics and Mathematics, Associate Professor of the Department of Medical Physics

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Aliya Zhivopistseva

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

Email: aliamir@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-1360-1652
SPIN 代码: 2881-5149

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Faculty Therapy named after S.P. Botkin

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

参考

补充文件