Towards the doctrine of the retention and augmentation of the placenta

Abstract

Childbirth is a pure physiological act, which in the vast majority of cases nature brings to the end with its own efforts. The role of an obstetrician should only be to observe the wise actions of nature, and occasionally to help her in cases where childbirth takes an unnatural course that threatens the life of the mother or fetus. Our help, aimed at preserving these two lives, must be strictly justified, deeply thought out, decisive and quick. It seems that nowhere is the classical admonition so appropriate: "priusquam incipias consulto et ubi consulueris, —maturo facto opus est."

Full Text

Роды представляютъ собою чистый физіологическій актъ, который природа въ громадномъ большинствѣ случаевъ дово­дитъ до конца своими собственными силами. Роль акушера должна заключаться лишь въ наблюденіи за мудрыми дѣй­ствіями природы, да изрѣдка въ пособіи ей въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ роды принимаютъ неестественное теченіе, угрожающее жизни матери или плода. Помощь наша, направленная къ сохраненію этихъ обѣихъ жизней, должна быть строго обосно­ванной, глубоко обдуманной, рѣшительной и быстрой. Кажется нигдѣ такъ не умѣстно классическое наставленіе: «priusquam incipias consulto et ubi consulueris,—maturo facto opus est».

Къ сожалѣнію, въ области практическаго акушерства су­ществуетъ еще большой просторъ для субъективности и какъ часто мы видимъ что quod capita-tot sensus! Всякій, конечно, имѣетъ возможность тѣмъ или инымъ путемъ «кончить роды». Но уловить время, когда наступаетъ необходимость этого искусственнаго окончанія, дается далеко не каждому. Для этого потребно долголѣтнее, усердное наблюденіе за естествен­ной родоразрѣшительной работой природы и уклоненіями въ этой работѣ. Такое положеніе дѣла ведетъ къ тому, что до сихъ поръ среди акушеровъ царствуетъ, если можно такъ выразиться, большой произволъ въ смыслѣ установки показаній къ примѣненію той или иной изъ акушерскихъ операцій, того или иного акушерскаго рукодѣйствія. Возьмемъ для примѣра одну изъ самыхъ частыхъ акушерскихъ операцій: applicatio forcipis. Мы видимъ, что въ то время какъ по статистикѣ Braun’а въ вѣнской клиникѣ проф. Braun’а въ Allgemeines Kranken­haus въ 1894 году на 3088 родовъ щипцы были наложены 104 раза (что составляется 3,36%), въ томъ же самомъ зданіи Allgemeines Krankenhaus въ сосѣдней клиникѣ Schauta на 12525 родовъ было наложено 274 типическихъ и 32 атипическихъ щипцовъ, что даетъ всего 2,44% (2,18% для типическихъ и 0,25% Для атипическихъ щипцовъ). Беря рус­скіе статистическія данныя мы видимъ почти тоже самое. Коли­чество родовъ оконченныхъ щипцами существенно различно въ различныхъ учрежденіяхъ. Возьмемъ на выдержку нѣсколько Цифръ.

Клиника проф. Славянскаго.

а) 1877—1884 (Агафоновъ)........................................................... 1,6%

б) 1884 — 1891 (Воффъ)..................................................................... 2,8%

в) 1891 — 1893 (Рузи)........................................................................... 2,5%

Клиника проф. Лебедева.

а) 1874 — 188% (Парышевъ) . 4,9% и 3,5% (Для 1884/5—1885/6)

б) 1886 — 1892 (Знаменскій) . 3,1%

Маріинскій Род. Домъ въ С.-Петербургѣ.

а) 1870—1881 (Шмидтъ)...................................................................... 3,9%

б) 1881—1891 (Онъ же).......................................................................... 3,8%

Клиника проф. Феноменова въ Казани.

а) 1876 по 1887 (Столыпинскій)…………………………………….. 3,1%

б) 1887 по 1893 (Вознесенскій) ………………………………………..8%

Лихачевское Отдѣленіе Казанской Зем. больн. (Львовъ):

а) 1891 — 92 ........................................................ 3,2%

б) 1892 — 93 ............................................................. 3,57%

в) 1893 — 94 .............................................. .4,5

г) 1894 — 95 ………………………………. 4,3%

д) 1895—96 .....................................................................  2,8%

Клиника проф. Рейна въ Кіевѣ:

1893 —1894 (Абуладзе)................................................................. 3,3%

Надеждинское Родовсп. Заведеніе (Спб.).

1886 по 1892 .......................................................................  3,02%

Московское Родовсп. Заведеніе.

а) 1886 1892 Г. ... 2,07% (1893 щипцовъ на 91369 родовъ)

б) 1886 по 1892 Г. ... 2,5% (842 „ на 32753 родовъ)

Гаваньскій Род. Пріютъ.

14 ноября 1889 по 18 апр. 1896 . . . 2,4%

Итакъ мы видимъ, что въ то время какъ въ одной русской клиникѣ (Славянскаго) % наложенія щипцовъ колеблется 1,6% до 2,8%, въ сосѣдней (Лебедева) онъ достигаетъ почти 5% (4,9%); далѣе, въ то время, какъ въ клиникѣ проф. Феноменова (по послѣднему отчету съ 1887 по 1893 г.) щипцы накладываются въ 8%, въ той же Казани, въ земскомъ ро­дильномъ домѣ они за послѣдній отчетный годъ (1895—1896) накладываются всего въ 2,8%. Количества случаевъ примѣ­неній щипцовъ въ двухъ большихъ родильныхъ домахъ (На­деждинскомъ и Московскомъ) значительно разнятся между собою (3,02% и 2,5%). Въ Гаваньскомъ пріютѣ примѣняются всего въ 2,4% всѣхъ случаевъ, а въ сходномъ съ нимъ по дѣятельности Маріинскомъ родильномъ домѣ въ 3,9—3,8%. Если даже мы отнесемъ извѣстную часть случаевъ наклады­ванія щипцовъ на такъ называемые учебные щипцы, (кото­рые, кстати сказать, мы лично считаемъ не совмѣстимыми съ гуманными обязанностями врача подающаго акушерскую помошь), то во всякомъ случаѣ это не объяснитъ намъ въ достаточной мѣрѣ большихъ колебаній въ количествѣ накла­дыванія щипцовъ въ различныхъ родовспомогательныхъ учреж­деніяхъ. Не объясняетъ намъ также и существующій у нѣ­которыхъ акушеровъ взглядъ на щипцы, по которому вопреки статистикѣ (напр., Schauta) щипцы должны быть признаны инструментомъ безопаснымъ для жизни матери и плода и самая операція не считается кровавой.

Таже разница въ частотѣ примѣненія наблюдается и отно­сительно различныхъ другихъ акушерскихъ операцій. Въ то время, какъ на 113552 родовъ Михайловъ опредѣлилъ  % перфораціи головки плода въ 0,38% или 1 операція встрѣ­чается на 262 родовъ, въ Гаваньскомъ родильномъ пріютѣ эта операція на 4 тысячи родовъ была произведена всего 3 раза, во всѣхъ случаяхъ на мертвомъ плодѣ, что состав­ляетъ, 0,075%. Лоносѣченіе, встрѣчающее себѣ горячихъ поклонниковъ по преимуществу въ Италіи и Франціи, при­мѣняется тамъ при относительномъ съуженіи таза въ гро­мадномъ числѣ случаевъ; эта же операція или совершенно не производится или лишь въ рѣдкихъ случаяхъ акушерами германскими, а въ особенности русскими, предпочитающими при сказанныхъ съуженіяхъ таза менѣе рискованный для жизни матери и плода родоразрѣшающій способъ дѣйствія (кесарское сѣченіе, профилактическій поворотъ, щипцы и пр.).

Если мы теперь оставимъ въ сторонѣ крупныя акушер­скія операціи, показанія къ которымъ несомнѣнно долго еще будутъ давать обильную пищу для научныхъ споровъ и вспом­нимъ нашу ежедневную акушерскую службу у постели нор­мальной роженицы и родильницы, то увидимъ, что цѣлый рядъ вопросовъ относительно мѣропріятій нашихъ въ уходѣ за ними, встрѣчаетъ самую разнообразную оцѣнку, толкованіе и разрѣшеніе. Сюда принадлежитъ, напр., вопросъ о мѣрахъ къ наилучшему сохраненію промежности во время родовъ, о способахъ зашиванія свѣжихъ ея разрывовъ равно какъ и несросшихся разрывовъ промежности въ родильномъ періодѣ, о примѣненіи способа выжиманія плода, о веденіи послѣдо­ваго періода, о значеніи спорыньи въ послѣродовомъ періодѣ, о времени вставанія родильницы съ постели, объ уходѣ за пуповиннымъ остаткомъ, о кормленіи родильницы и пр. и пр.

Въ каждомъ вопросѣ много разногласій, но мнѣ кажется, что однимъ изъ наиболѣе существенныхъ вопросовъ, относящихся, собственно говоря, къ области нормальнаго акушерства, слѣ­дуетъ считать вопросъ о веденіи послѣдоваго періода, т. е. 3-го срока родовъ.

I. Частъ клиническая.

Съ тѣхъ поръ какъ Credé въ 1860 году опубликовалъ свой способъ веденія послѣдоваго періода, заключающійся въ насильственномъ изгнаніи послѣда находящагося еще въ по­лости матки, способъ этотъ былъ всюду введенъ въ практику и получилъ систематическое примѣненіе у постели роженицъ. Этому способу обязана своимъ здоровьемъ, и даже жизнью, ни одна сотня человѣческихъ жизней. Несмотря на появленіе въ практикѣ выжидательнаго способа Ahlfeld'a, способъ Credé и до сихъ поръ примѣняется во многихъ мѣстахъ, если не при всякихъ родахъ въ своей чистой формѣ, то во всякомъ слу­чаѣ въ видѣ надавливанія на уже сокращенную матку для изгнанія изъ нея послѣда, большею частью уже находящагося ниже кольца сокращенія. Не касаясь въ настоящую минуту въ подробностяхъ сравнительной оцѣнки въ клиническомъ отношеніи обоихъ способовъ веденія 3 срока родовъ, т. е. способа Credé и способа Ahlfeld'а, я позволю себѣ лишь указать на то, что по общимъ отзывамъ при веденіи послѣ доваго періода по Credé получается sub partu меньше крово­потери, чѣмъ при способѣ Ahlfeld'а, но за то большія атони­ческія кровотеченія при способѣ Ahlfeld’a, наблюдаются очень рѣдко (Schauta). Кромѣ того по послѣднимъ наблюденіямъ одного изъ горячихъ защитниковъ способа Credé, Pelzer’а, веденіе послѣдоваго періода по Credé даетъ на 1,8 % болѣе случаевъ задержаній послѣда, чѣмъ способъ Ahlfeld’а. Не­сомнѣнно также, что при неправильномъ веденіи способа Credé  % задержаній оказывается уже значительно большимъ. И вотъ объ этихъ то послѣдствіяхъ неправильнаго веденія 3-го срока родовъ я и хочу поговорить. Но прежде всего позволю себѣ вкратцѣ напомнить о механикѣ отдѣленія и выдѣленія послѣда.

Согласно съ современными воззрѣніями отдѣленіе placentae отъ маточной стѣнки начинается въ то время, когда большая часть туловища плода уходитъ изъ матки, или, по крайней мѣрѣ, изъ дѣятельной ея части. Отдѣленіе placentae есть не­избѣжное послѣдствіе опорожненія матки и связанной съ ней ректракціи мышечной ткани матки вообще и мѣста прикрѣп­ленія placentae въ частности. Благодаря этой ректракціи, дѣтское мѣсто, оставаясь еще нѣкоторое время у стѣнки матки, получаетъ лишь складчатость, а края принимаютъ видъ валиковъ (Schauta). Пока плодъ еще находится въ маткѣ и внутри-маточное давленіе въ извѣстной степени уравновѣши­ваетъ величину давленія со стороны сокращающейся матки — отдѣленіе послѣда въ истинномъ значеніи этого слова не про­исходитъ И лишь вслѣдъ за рожденіемъ плода, при паденіи внутриматочнаго давленія, начинается фактическое отслаи­ванье дѣтскаго мѣста отъ стѣнокъ матки путемъ позади — послѣдоваго кровотеченія. Я не стану входить въ разборъ воп­роса о томъ, какой способъ выдѣленія дѣтскаго мѣста, по Schultze ли, или по Duncariy встрѣчается всего наичаще. Это завело бы меня въ сторону. Какъ мнѣ кажется, способъ выдѣленія по­слѣда зависитъ, во первыхъ, отъ того, гдѣ сидитъ послѣдъ, находится ли онъ у дна матки или на одной его стѣнокъ, 2) отъ того, какова плотность оболочекъ, 3) гдѣ произошелъ разрывъ этихъ оболочекъ, 4) отъ положенія тѣла роженицы и 5) отъ самаго положенія матки ¹).

Что же касается теперь до того, когда при нормальныхъ условіяхъ послѣдъ надо считать отдѣлившимся отъ матки, то прежде всего сошлемся на русское изслѣдованіе д-ра Дани­ловича. Д-ръ Даниловичъ въ своей диссертаціи: «Объ отдѣле­ніи и выдѣленіи послѣда» говоритъ, что на 52 наблюденныхъ имъ перворождавшихъ, въ 42 случаяхъ, т. е. болѣе чѣмъ въ 80%, а у многорождающихъ въ 72 случаяхъ изъ 90, т. е. ровно въ 80%, тотчасъ послѣ рожденія плода была найдена въ зѣвѣ часть дѣтскаго мѣста (край его), что говоритъ за то, что въ нормальныхъ случаяхъ съ послѣднею изгоняющею младенца потугой и совпадающимъ съ нею сильнымъ уменьшеніемъ въ объемѣ полости матки обыкновенно происходитъ полное отдѣленіе дѣтскаго мѣста отъ стѣнокъ матки. Еще ранѣе Даниловича Lemser (Дисс. Giessen.—1865) на основаніи своихъ 87 изслѣдованій (причемъ авторъ изслѣдовалъ половиной руки) высказалъ положеніе, что предлежаніе въ зѣвѣ части дѣтскаго мѣста указываетъ на полное отдѣленіе послѣдняго. По изслѣдо­ваніямъ Schröder'а, вводившаго въ полость матки руку тотчасъ послѣ рожденія плода, при первой послѣ рожденія плода схваткѣ пляцента становится толще и ригиднѣе и образуется позади- послѣдовое кровотеченіе ведущее къ отдѣленію послѣда. Curatulo, повторившій опыты Lemser'а и Schroder'а соглашается относительно появленія плотности и ригидности послѣда при первой схваткѣ, но не раздѣляетъ взгляда Schröder'а на обра­зованіе въ это время позадипослѣдовой кровяной опухоли.

Если бы мы къ результатамъ изслѣдованій Даниловича, а въ особенности Lemser'а, говорившимъ въ смыслѣ «полнаго» отдѣленія дѣтскаго мѣста тотчасъ за изгнаніемъ плода, не имѣли возможности примкнуть toto animo, то во всякомъ случаѣ эти изслѣдованія несомнѣнно говорятъ за то, что послѣдъ вскоргъ послѣ рожденія плода оказывается на значи­тельномъ пространствѣ отдѣленнымъ отъ стѣнокъ матки. Для окончательнаго же изгнанія его изъ половыхъ путей потребно извѣстное время, по истеченіи котораго появляются энергич­ныя маточныя сокращенія и рефлекторно развивается дѣя­тельность брюшного пресса. Время потребное для изгнанія послѣда по наблюденіямъ Даниловича, т. е. средняя продол­жительность послѣдоваго періода, представленнаго своему есте­ственному теченію, равняется приблизительно 45 минутамъ, въ границахъ отъ 5 мин. до 1 часа. Но такъ какъ по наблю­деніямъ того же Даниловича первое послѣдовое маточное со­кращеніе наступаетъ въ теченіи первыхъ 20 минутъ, то, по моему, слѣдуетъ допустить, что въ нѣкоторыхъ случаяхъ для выдѣленія дѣтскаго мѣста потребно значительное количество маточныхъ сокращеній, прежде чѣмъ мѣсто будетъ изгнано маткой.

Съ другой же стороны на основаніи личныхъ наблюденій необходимо намъ допустить, что выдѣленіе послѣда можетъ прои­сходить почти непосредственно послѣ рожденія плода до появленія какой нибудь маточной схватки. Въ этихъ случаяхъ изгнаніе послѣда происходитъ исключительно на счетъ работы брюшнаго пресса играющаго, по авторамъ, главную роль въ актѣ выдѣленія послѣда. Несомнѣнно, что это сокращеніе брюшного пресса и связанное съ нимъ повышеніе брюшного давленія можетъ происходить и особнякомъ не нуждаясь въ предварительномъ появленіи маточныхъ сокращеній, по край­ней мѣрѣ такихъ, которыя доходили бы до сознанія роже ницы и до осязанія изслѣдующей руки наблюдателя.

И такъ, если дѣтское мѣсто вскорѣ послѣ родовъ можетъ считаться въ большинствѣ случаевъ отдѣленнымъ отъ матки и затѣмъ силами природы (сокращеніе матки, работа брюш­ного пресса) изгоняется изъ половыхъ путей въ теченіи около часа времени въ среднемъ, то несомнѣнно, что при нормаль­номъ теченіи родовъ не представляется никакихъ основаній прибѣгать къ искусственной помощи для выдѣленія послѣда. Способъ Credé, по которому между прочимъ долгое время вели послѣдовой періодъ въ Гаваньскомъ пріютѣ, примѣнялся 15 мин. спустя послѣ рожденія плода. Въ теченіи этого срока немно­гіе послѣды, если только матка не растиралась энергично рукой и не производились легкія надавливанія, выходили сами собой; приходилось прибѣгать къ энергичному способу выжи­манія, при чемъ послѣдъ тотчасъ выскальзывалъ изъ матки. Отсутствіе самостоятельнаго рожденія послѣда въ теченіи 15 мин. обыкновенно обясняютъ вялостью мускулатуры мат­ки. Я же болѣе склоненъ думать, что въ громадномъ боль­шинствѣ случаевъ задержаніе послѣда зависѣло отъ примѣ­ненія нецѣлесообразнаго раздраженія матки путемъ грубаго растиранія ея, благодаря чему получался столь часто наблю­даемый перехватъ и ущемленіе отдѣленнаго уже и частью уже выдѣлившагося послѣда въ области внутренняго зѣва матки. Сильнымъ давленіемъ на дно матки (по Credé) въ концѣ концовъ, конечно, протискивали послѣдъ черезъ сокращенный маточный зѣвъ. Но было ли выгодно для роженицы подобное насиліе? Въ громадномъ большинствѣ оно, конечно, оказалось невыгоднымъ во многихъ отношеніяхъ. Въ особенности опа­снымъ оказывалось выжиманіе по Credé, примѣненное по тѣмъ или инымъ соображеніямъ тотчасъ послѣ родовъ. Нетер­пѣливое, современное и неумѣлое примѣненіе способа Credé влекло за собой задержаніе въ полости матки всего послѣда или частей его. И если задержаніе въ полости матки оболочекъ при современной анти-асептической обстановкѣ родовъ не представляется опаснымъ, то задержка частей дѣтскаго мѣста часто влечетъ за собой тяжелыя послѣд­ствія. Задержанный же послѣдъ безусловно требуетъ при­мѣненія операціи solutio placentae maiiualis. Нѣсколько ниже мы увидимъ, что solutio placentae manualis, которое по большинству акушерскихъ отчетовъ примѣняется главнымъ образомъ при приращеніи дѣтскаго мѣста, на самомъ дѣлѣ примѣняется главнымъ образомъ при задержаніи послѣда, благодаря неправильному примѣненію способа Credé ²). При правильномъ же веденіи послѣдоваго періода, согласно съ дан­ными физіологіи, операція ручнаю отдѣленія дѣтскаго мѣ­ста становится крайне рѣдкой.

Какое же веденіе послѣдоваго періода должно быть названо правильнымъ, соотвѣтствующимъ требованіямъ природы? Не­сомнѣнно такое, при которомъ наше грубое вмѣшательство въ дѣло природы было бы по возможности ограничено. Такой способъ, способъ Alilfeld'а, «выжидательный» способъ или, какъ его называетъ, физіологическій способъ, болѣе всего подходитъ къ этой цѣли, если въ немъ ввести ограни­ченія въ длительности ожиданія рожденія послѣда.

Въ Гаваньскомъ Родильномъ пріютѣ, какъ мы уже гово­рили, долгое время примѣнялся способъ Credé. Тотчасъ послѣ рожденія плода матка почти постоянно растиралась рукою и по истеченіи 15 мин. послѣ рожденія плода, а если было кровотеченіе, то и много раньше, производилось выжиманіе послѣда. Не смотря на осторожное выведеніе его изъ влагалища, нерѣцко получался отрывъ оболочекъ, а иногда и ча­стей дѣтскаго мѣста.

Нынѣ, уже около двухъ лѣтъ, мы ведемъ 3 періодъ родовъ чисто выжидательно. Послѣ родовъ плода матка остается внѣ нашего рукодѣйствія, наблюдаютъ исключительно за кровоотдѣ­леніемъ изъ матки, въ случаѣ значительнаго усиленія котораго, разумѣется, прибѣгаютъ къ активной помощи. Обыкновенно еще до истеченія полу-часа послѣдъ выходитъ самъ собою со всѣми оболочками. Если же по истеченіи этого времени онъ не выходитъ изъ половой щели, то легкое надавливаніе на матку достаточно для того, чтобы онъ выдѣлился ^[3]). Выдѣ­ленію мы помогаемъ во многихъ случаяхъ и тѣмъ что роже­ница, которая разрѣшилась на короткомъ матрацѣ, вслѣдъ за рожденіемъ плода помѣщается на постели такимъ образомъ, чтобы нижнія конечности ея и ягодицы находились на одной горизонтальной поверхности (кровать), а спина и верхняя часть туловища оставалась на короткомъ слегка согнутомъ матрацѣ (польстерѣ) въ нѣсколько приподнятомъ (слегка полу­сидячемъ) положеніи. Такой постановкой туловища дости­гается увеличеніе внутрибрюшного давленія, которое, какъ мы уже говорили ранѣе, играетъ существенную роль при актѣ выдѣленія послѣда.

Какъ мы сказали, мы оставляемъ послѣдъ въ половыхъ путяхъ роженицы не болѣе ½ часа. Такой срокъ выбрали мы потому, что за это время во всѣхъ нормальныхъ случаяхъ должно было уже произойти отдѣленіе, а въ большинствѣ случаевъ и выдѣленіе послѣда, а потому задержаніе его въ половыхъ путяхъ представляется излишнимъ. И не только очень длительное задержаніе представляется излишнимъ, но есть шансы думать, что оно и не безвредно. Такъ въ нѣсколь­кихъ случаяхъ долгаго (до 4 часовъ и болѣе) пребыванія послѣда въ половыхъ путяхъ роженицы мы получили лихо­радочныя движенія въ послѣродовомъ періодѣ. Тоже самое читаемъ мы и въ литературѣ.

У Campe въ 50 случаяхъ placenta оставалась болѣе 6 часовъ и изъ этого числа въ одной четверти, т. е. 24 раза послѣдъ задержался 12 часовъ. Изъ 24 родильницъ лишь 8 оста­лись здоровыми; 10 лихорадили до 38,4° въ первые 3—4 дня послѣродового періода, у 5 появилось повышеніе t° до 39,0 и большая кровоточивость шесть дней спустя послѣ родовъ и одна оказалась столь сильно инфицированной, что могла быть выписана лишь 80 дней спустя послѣ родовъ. У Zweifel’я былъ даже смертный случай отъ сепсиса, который онъ при­писываетъ задержанію послѣда въ маткѣ долѣе 12 часовъ. Повышенная t° и заболѣваніе при длительномъ пребываніи послѣда въ полости матки объясняется загниваніемъ задержан­наго послѣда и послѣдующей инфекціей.

Разумѣется, подобная длительная задержка послѣда въ маткѣ должна наблюдаться лишь въ исключительныхъ слу­чаяхъ, именно тамъ, гдѣ нѣтъ на лицо правильной акушер­ской помощи. А потому тяжелые результаты, получаемые при неправильномъ примѣненіи выжидательнаго способа выдѣленія послѣда, никакъ не могутъ быть поставлены ему въ вину. Мы повторяемъ, что въ нормальныхъ случаяхъ выжидательный методъ (съ тѣмъ ограниченіемъ во времени, на которое указано выше) долженъ быть предпочтенъ способу Credé, которому должно бытъ отведено мѣсто исключительно при патоло­гическихъ обстоятельствахъ.

Мнѣ могутъ совершенно справедливо замѣтить, что, ука­зывая на цѣлесообразность выжидательнаго метода, я говорю хорошо извѣстныя вещи, которыя если не всѣми, то боль­шинствомъ вполнѣ раздѣляются. Но если я коснулся преи­муществъ выжидательнаго способа, то, конечно, не ради того, чтобы сказать что нибудь новое въ его защиту, но ради того, чтобы указать, что благодаря ему получается между прочимъ возможность избѣжать въ практикѣ нашей одной изъ самыхъ непріятныхъ, самыхъ кровавыхъ и часто весьма рис­кованныхъ для жизни роженицы операцій, какова solutio pla­centae manualis.

Еще недавно въ Журналѣ Акушерства и Женскихъ болѣз­ней мы, читая отчетъ д-ра Потѣенка объ его акушерской дѣятельности въ черниговскомъ земствѣ, не могли не пора- жаться тѣмъ количествомъ «приращеній дѣтскаго мѣста», которое ему встрѣчалось и которое ему пришлось лѣчить путемъ solutio manualis.

Д-ръ Потѣенко еще въ 1893 году помѣстилъ отчетъ о своей акушерской дѣятельности въ черниговскомъ уѣздѣ съ 1885 по 1893 годъ. Этотъ отчетъ обнимаетъ 106 родовъ. На это число родовъ случаевъ приросшаго послѣда наблюдалось 19. или одинъ случай приращенія дѣтскаго мѣста приходился на 5,6 родовъ. Кромѣ того въ 5-ти случаяхъ д-ру Потѣенко пришлось удалять рукой изъ полости матки уже отдѣлившійся, но задержанный въ маткѣ послѣдъ. Во второмъ своемъ отчетѣ, обнимающемъ время съ 1 января 1893 г. по 5-е декабря 1895 г. д-ръ Потѣенко говоритъ о своихъ 136 случаяхъ родовъ. На это число приращеніе послѣда встрѣтилось 19 разъ (1:7,1). Несомнѣнно, что какъ въ первомъ такъ и во второмъ отчетѣ поражаетъ громадное число родовъ, осложненныхъ при­ращеніемъ дѣтскаго мѣста, число настолько громадное, что даетъ поводъ усомниться въ вѣрности діагноза «приращенія», сдѣ­ланнаго авторомъ. Если мы сравнимъ ⁴) частоту случаевъ операціи solutionis placentae въ земской дѣятельности д ра Потѣенко съ частотою случаевъ этой же операціи въ раз­личныхъ родовспомогательныхъ учрежденіяхъ, то находимъ, что приращеніе послѣда встрѣчается въ нихъ неизмѣримо рѣже. Такъ по статистикѣ Михайлова на 220695 родовъ приходится всего 3877 случаевъ (1,75 %) операцій отдѣленія и извлеченія послѣда, при чемъ больше половины случаевъ падаетъ не на приращеніе его, когда показанья къ операціи безспорны, а на задержаніе его (а именно 44.6 % и 7 5,4 %). По Агафонову на 1485 родовъ операція separatio placentae et extractio secundianarum была примѣнена 9 разъ (спазмъ зѣва матки}, 7 разъ при стойкихъ сращеніяхъ и 6 разъ при недо­статочномъ сокращеніи матки. Всего такимъ образомъ ручное выведеніе послѣда наблюдалось въ 22 случаяхъ (1 : 70 или 1,4 %). По Воффу на 3622 родовъ ручное извлеченіе послѣда, какъ отдѣлившагося, такъ отдѣленіе приращеннаго, имѣло мѣсто въ 46 случаяхъ (1:78, 7 родовъ). Въ Спб. Родовспомогатель­номъ Заведеніи за 25-ти лѣтній періодъ (1868—1892) на 11364 родовъ было 2109 случаевъ отдѣленія плаценты и извлеченія послѣда (1 : 43,3). Въ Маріинскомъ Родильномъ Домѣ по отчету Шмидта за 1870—81 г. на 4059 родовъ было 115 случаевъ полнаго извлеченія послѣда, что даетъ 2,8 % или 1 случай на 35,5 родовъ. По отчету того же заве­денія за 1881 — 91 г. на 5419 случаевъ родовъ ручное отдѣ­леніе и выдѣленіе было произведено всего 57 разъ, что даетъ только 1,1 % и 1 случай приходится на 86,3 родовъ. Объясняя причину большаго числа случаевъ полнаго ручного извлеченія дѣтскаго мѣста за періодъ времени 1870 —1881 г., д-ръ Шмидтъ совершенно справедливо замѣчаетъ: «Съ тѣхъ поръ какъ способъ Credé сталъ популяренъ и восхваляемъ со многихъ сторонъ, онъ, если не всегда, то въ громадномъ большинствѣ случаевъ, примѣняется тамъ, гдѣ желательно удаленіе послѣда изъ матки и только неудачное примѣненіе его ведетъ къ ручному удаленію послѣда. Къ сожалѣнію торопливость и часто неправильные пріемы служатъ главнымъ виновникомъ неудачи, отсюда и большой  % извлеченія».

Указавъ затѣмъ на неблагопріятное теченіе послѣродоваго времени послѣ операціи удаленія рукой послѣда Шмидтъ говоритъ: «Операція должна быть примѣнена только въ крайнихъ случаяхъ и выжидательное положеніе акушера въ послѣдовомъ періодѣ родовъ принесетъ гораздо больше пользы, чѣмъ активная дѣятельность его. Торопливость съ выдѣленіемъ послѣда сплошь и рядомъ выражается уже нетерпѣ­ливымъ примѣненіемъ способа Credé».

Приведемъ еще нѣсколько статистическихъ данныхъ. По Знаменскому на 823 родовъ клиники проф. Лебедева (1886— 1892) ручное извлеченіе было произведено 6 разъ (О,7 %). По Рузи (клиника Славянскаго 1891 - 1892 г.) на 1595 ро­довъ ручное отдѣленіе примѣнялось 28 разъ (1,75 %). Сазо­нова въ Спасскомъ Родильномъ Пріютѣ на 1126 родовъ (1890—1893) произвела ручное извлеченіе и отдѣленіе по­слѣда въ 9 случаяхъ, что да°тъ 1 случай операціи на 125 родовъ. Въ Гаваньскомъ Родильномъ Пріютѣ за періодъ времени нашего завѣдыванія, т. е. съ 12 ноября 1889 и по 22 мая 1897 г., на почти 4000 родовъ операція искусственнаго ручнаго отдѣленія дѣтскаго мѣста произведена въ 20 слу­чаяхъ, что даетъ около 0,5 % или 1 случай операціи прихо­дится почти на 200 родовъ. За послѣдніе 2 ½ года, на 1300 родовъ былъ лишь 1 случай длительнаго задержанія послѣда (роды были окончены въ наше отсутствіе щипцами малоопыт­нымъ товарищемъ ⁵).

Мы могли бы привести еще множество цифровыхъ данныхъ, но полагаемъ, что сказаннаго достаточно для того, чтобы пока­зать, что случаи задержанія послѣда въ маткѣ встрѣчаются въ настоящее время въ родовспомогательныхъ учрежденіяхъ очень рѣдко. Кромѣ того необходимо отмѣтить то, что почти поло­вина всѣхъ случаевъ такъ называемаго ручного отдѣленія мѣста падаетъ на случаи выведенія уже отдѣлившагося мѣста-, истинное же отдѣленіе дѣтскаго мѣста отъ стѣнки матки встрѣчается въ значительно меньшей части всѣхъ тѣхъ слу­чаевъ, гдѣ для окончанія родовъ потребовалось введеніе руки въ полость матки.

Отчетомъ д-ра Потѣенко мы воспользовались не ради, конечно, цѣлей критики, а исключительно потому, что онъ представляется весьма интереснымъ документомъ, го­ворящимъ о послѣдствіяхъ неправильнаго веденія послѣдо­ваго періода. Несомнѣнно, что 3-й срокъ родовъ въ той земской обстановкѣ, въ которой приходится работать д-ру Потѣенко, ведется далеко не такъ, какъ ведется въ любомъ изъ вышеуказанныхъ родовспомогательныхъ учрежденій, а потому и послѣдствія этого совсѣмъ другія. Между прочимъ просматривая исторіи родовъ, помѣщенныя д-ромъ Потѣенко въ его послѣднемъ отчетѣ, мы не можемъ не обратить внима­нія на то, что на 17 родовъ безъ оперативнаго вмѣшатель­ства случаевъ «приращенія» послѣда оказалось всего три (см. отчетъ, стр. 193, 194 и 195), тогда какъ на 16 случаевъ родовъ, потребовавшихъ ту или иную операцію, «приращеніе» оказалось въ 8 случаяхъ, т. е. въ половинѣ всѣхъ случаевъ. Мы склонны думать что это «приращеніе» дѣтскаго мѣста въ большинствѣ этихъ случаевъ было ничто иное какъ простое задержаніе его въ маткѣ раздраженной либо длительной родо­вой дѣятельностью, либо тѣмъ или инымъ оперативнымъ пріемомъ.

Составить себѣ ложное представленіе о приращеніи мѣста въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ его на самомъ дѣлѣ нѣтъ,—вещь вполнѣ возможная и понятная. Если часть послѣда ущемле­на внутреннимъ зѣвомъ и послѣдъ плотно охваченъ стѣн­ками матки, то, вводя безъ наркоза руку въ матку, мы легко можемъ не попасть въ промежутокъ между стѣнками матки и дѣтскимъ мѣстомъ, а при извѣстной рыхлости послѣда не трудно проникнуть въ самую ткань его и получить впе­чатлѣніе, какъ будто разрушаемъ сращенія, въ то время, когда на самомъ дѣлѣ мы разрушаемъ только ткань дѣтскаго мѣ­ста. Подобное мнѣніе неоднократно уже высказывалось рань­ше. Такъ Hegar (Оперативное Акушерство, русск. пер. 1882 I, стр. 166) говоритъ, что при сильной вялости плаценты, задержавшейся въ полости матки и начавшей уже загнивать, рука, отдѣляющая эту плаценту отъ матки, легко запуты­вается въ соединительно-тканныхъ перегородкахъ. «Это», по мнѣнію Hegar'а «навѣрно часто случалось тамъ, гдѣ діагносци- ровалось плотное приращеніе. Отдѣляли плаценту кусокъ за кускомъ, принимая болѣе плотныя трабекулы и сосуды ея за приращенія въ видѣ пучковъ и нитей». Тоже мнѣніе въ самое послѣднее время высказывалъ и Schrader (10 мая 1892 г), въ Гамбургѣ. Между прочимъ въ засѣданіи врачей Надеждинскаго Родовспомогательнаго Заведенія 20 марта 1894 г. проф. Биддеръ высказалъ сомнѣніе относительно существованія твердыхъ перемычекъ, держащихъ послѣдъ въ связи съ маткой. Ему кажется, что за перемычки принимаютъ сосуды послѣда, такъ какъ обыкновенно рука попадаетъ не въ промежутокъ между стѣнкой матки и послѣдомъ, а въ са­мую ткань послѣда. Э. Ф. Черневскій, поддерживая выше при­веденное мнѣніе Э. Ф. Биддера, идетъ еще далѣе; онъ не видитъ даже возможности образоваться какимъ бы то ни было перемычкамъ, такъ какъ для развитія подобныхъ ложныхъ перепонокъ требуется продолжительное время; требуется, чтобы послѣдъ задолго былъ отдѣленъ отъ стѣнокъ матки; иначе образоваться они не могутъ».

Сомнѣніе Черневскаго относительно образованія какихъ бы то ни было сращеній между послѣдомъ и стѣнкой матки не представляетъ ничего неожиданнаго и новаго. Еще въ I860 г. Credé, на съѣздѣ естествоиспытателей и врачей въ Кенигсбергѣ, предлагая свой способъ удаленія послѣда, на основаніи собственныхъ наблюденій и описаній чужихъ слу­чаевъ крѣпкихъ сращеній послѣда съ маткой, высказалъ сом­нѣніе въ существованіи крѣпкихъ сращеній и совѣтывалъ для разрѣшенія вопроса прибѣгнуть къ - помощи микроско­пическаго изслѣдованія. ⁶) По его мнѣнію: «Placenta adhaesiva ist nur die Hirngespenst der Aertze». Всякій акушеръ пос­тупитъ, по его словамъ, гораздо лучше, если онъ въ случаѣ руч­наго отдѣленія задержавшаго мѣста будетъ считать пленки вор­синокъ не за соединительно-тканныя образованія, а за ткань послѣда, въ которую попала его рука, благодаря тому, что не удалось проникнуть въ промежутокъ между маткой и дѣтскимъ мѣстомъ. Howitz тоже сомнѣвается въ существо­ваніи крѣпкихъ сращеній послѣда съ маткой, потому что ему они никогда не встрѣчались. Послѣды, при встрѣчавшихся ему случаяхъ задержанія послѣда, были совершенно нормальны.

Кошкаровъ въ своей диссертаціи (стр. 24) говоритъ, что «изъ изложенія мнѣнія нѣкоторыхъ авторовъ о крѣпкихъ сращеніяхъ послѣда съ маткой можно видѣть, что вопросъ о крѣпкихъ сращеніяхъ послѣда съ маткой принадлежитъ къ числу открытыхъ». Описывая затѣмъ свой второй препаратъ и изслѣдовавъ его микроскопически, онъ приходитъ къ за­ключенію, что крѣпкихъ сращеній послѣда съ маткой въ данномъ случаѣ не было.

Между тѣмъ случай этотъ представляется до нельзя харак­тернымъ въ смыслѣ органическаго задержанія на стѣнкахъ матки кусковъ послѣда. Даже теперь, послѣ того, какъ препа­ратъ долгіе годы находился въ спирту, совершенно не удается отдѣлить отъ матки куски послѣда безъ разрушенія перепо­нокъ, которыя ихъ соединяютъ. Но въ тоже время при микроскопическомъ изслѣдованіи этого случая, Кошкаровъ между прочимъ нашелъ, что «decidua serotina, какъ въ области оставшихся кусковъ послѣда, такъ и на тѣхъ, гдѣ послѣдъ былъ отдѣленъ, не представляла никакихъ измѣненій», (стр: 23). Задержку же послѣда Кошкаровъ объясняетъ частич­ной атоніей маточной мускулатуры въ области прикрѣпленія дѣтскаго мѣста.

Посмотримъ теперь, какъ же смотрятъ на приращеніе дѣт­скаго мѣста другіе авторы. Levret, Baudelocque, Wigand, Kilian, Busch, Shanzoni, и др. считали крѣпкія сращенія по­слѣда съ маткой—вполнѣ доказанными. Simpson (Edinbourgh medical and surgical Journal, 1896), допуская возможность сра­щеній между послѣдомъ и маткой считалъ за этіологію этой ненормальности воспаленіе placentae, благодаря чему между послѣдомъ и стѣнкой матки образовывались экссудативныя массы въ дальнѣйшемъ организовывавшіяся. Spiegelberg счи­талъ крѣпкія сращенія рѣдкими; лишь изрѣдка ему встрѣча­лись крѣпкія, толстыя, сухожильныя сращенія небольшихъ участковъ послѣда съ маткою. «Эти сращенія», говоритъ онъ, «были вѣроятно, болѣзненно измѣненныя и утолщенныя про­долженія deciduae». Strassmann допускаетъ въ рѣдкихъ слу­чаяхъ существованіе такихъ крѣпкихъ сращеній послѣда съ маткой, которыя требуютъ ручнаго отдѣленія и приводитъ одинъ случай. Изъ новѣйшихъ авторовъ Ahlfeld въ своемъ руко­водствѣ по акушерству на стр. 325 между прочимъ говоритъ: «Placenta можетъ задержаться въ полости матки благодаря съуженію ниже лежащихъ частей маточнаго канала, а также вслѣдствіе ненормальныхъ сращеній (abnorme Adhäsion) pla­centae in toto или отчасти. Нерѣдко наблюдаютъ обѣ причины вмѣстѣ.... Патологическое приращеніе placentae представляется очень рѣдкимъ явленіемъ. Я наблюдалъ общее (полное) при­ращеніе placentae въ теченіи послѣднихъ 10 лѣтъ (3000 родовъ) два раза; въ обоихъ послѣ лихорадки во время родовъ и sepsis’a (1888 № 189 и въ 1893 X 206)». При placenta praevia встрѣчаютъ, по Ahlfeld’y, также твердыя сращенія не отдѣлив­шейся части.

 «Анатомическіе препараты», говоритъ Ahlfeld, «показываю­щіе связь патологически приращенной placentae со стѣнкой матки представляются очень рѣдкими, такъ какъ правило аку­шера искусственно отдѣлить болѣзненно-соединенныя части. Однако я припоминаю прекрасный препаратъ лейпцигскаго патологическаго института». Частичное приращеніе, по мнѣнію Ahlfeld’а, происходитъ главнымъ образомъ въ краевыхъ частяхъ дѣтскаго мѣста. Еще чаще чѣмъ эндометритъ къ сращенію предлежащей части послѣда съ decidua ведетъ низкое прикрѣ­пленіе placentae.

Весьма важной работой по вопросу о приращеніи послѣда является трудъ Langhans'а (Archiv f. gynäk., VIII): «Die Lösungen der mütterlichen Eihäute». Исходя изъ того, что отдѣ­леніе зрѣлой плаценты происходитъ обычно въ ампулярномъ слоѣ отпадающей оболочки, Langhans въ случаяхъ задержанія послѣда обращалъ вниманіе на гистологическія особенности перегородокъ (septa) среди клѣтокъ железистаго слоя. Оказа­лось, что при приращеніи placentae перегородки этого слоя (Drü­senampullen) оказываются болѣе обыкновеннаго богатыми меж­клѣточной субстанціей, при чемъ сами клѣтки меньше по вели­чинѣ и болѣе веретенообразны, чѣмъ обыкновенно. Благодаря этимъ свойствамъ ампуллярный слой оказывается болѣе плот­нымъ. чѣмъ это нормально встрѣчается. Въ качествѣ втораго причиннаго момента для развитія плотнаго соединенія послѣда съ маткой Langhans указываетъ на недостаточное разви­тіе ампуллярнаго слоя. Въ силу мало пока извѣстныхъ патологическихъ обстоятельствъ (endometritis?) разрушаются маточныя желѣзы и замѣняются соединительной тканью, по­слѣдствіемъ чего и является невозможность образованія ампул- лярной зоны. Такимъ образомъ, благодаря двумъ обстоятель­ствамъ: разростанію перегородокъ ампуллярнаго слоя съ одной стороны и недостаточному развитію желѣзистаго слоя съ другой получается то, что ампуллярный слой отпадающей оболочки теряетъ свойства той легкоразрывающейся оболочки («lockeren Membran»), какая требуется для нормальнаго процесса отдѣле­нія послѣда отъ стѣнки матки.

Относительно другихъ причинъ, лежащихъ въ основѣ такъ называемыхъ приращеній дѣтскаго мѣста, Langhans высказывается въ томъ смыслѣ, что воспаленіе placentae (pla­centitis) слѣдуетъ считать за самую рѣдкую причину этихъ сращеній. Сращенія въ видѣ перемычекъ, которыя приходится разрушать при ручномъ отдѣленіи дѣтскаго мѣста представ­ляютъ собою по Langhans'y лишь отдѣльные отростки ворси­стой оболечки, которыя идутъ въ прямомъ направленіи отъ ворсистой къ запоздалой оболочкѣ. «О настоящихъ сращеніяхъ», говоритъ Langhans, «не можетъ быть и рѣчи, такъ какъ до сихъ поръ въ приращенныхъ плацентахъ я не находилъ та­кого разрощенія клѣтокъ, такого развитія соединительной ткани, или другого какого либо патологическаго состоянія, которое бы можно было счесть за послѣдствіе воспаленія» (стр. 296) ⁷).

I. Veit (Müller’s Handbuch d. Geburtshülfe, Bd 2, стр. 112) полагаетъ, что изъ числа тѣхъ случаевъ, клиническая картина которыхъ представляла картину приращенія послѣда значитель­ная часть должна быть объяснена не дѣйствительными сраще­ніями, а недостаточною дѣятельностью матки. Въ отдѣльныхъ случаяхъ имѣлись анатомически выраженныя сращенія между послѣдомъ и маткой. Дѣятельность матки въ такихъ случаяхъ подъ вліяніемъ воспалительныхъ процессовъ въ decidua ока­зывалась измѣненной.

Schroeder, въ своемъ учебникѣ акушерства (Русск. изд. 4-ое, 1888, стр. 642) говоритъ: «Частичныя приращенія дѣт­скаго мѣста къ стѣнкамъ матки, которыя, впрочемъ, лишь очень рѣдко происходятъ путемъ новообразованной соедини­тельной ткани, подаютъ поводъ къ кровоточивости, такъ какъ отдѣлившіяся мѣста матки близь сращеній не могутъ вполнѣ хорошо сократиться.... Воспаленіе дѣтскаго мѣста предста­вляетъ особенную важность въ послѣдовомъ періодѣ, потому что вслѣдствіи значительной рыхлости молодой гиперплазиро­ванной ткани куски placentae могутъ легко отрываться и оста­ваться на стѣнкахъ матки, въ особенности, если сократив­шаяся рубцовая ткань внѣдряется между ворсинками chorion’a.

Соединительно тканная гиперплазія deciduae serotinae особенно сильно развивается при сифилисѣ матери. При этомъ дѣло доходитъ до гуммозныхъ разращеній въ serotinae, которыя проникаютъ клинообразно между дольками послѣда».

Крассовскій въ Оперативномъ Акушерствѣ (1885 г.) при­знаетъ возможность задержанія дѣтскаго мѣста вслѣдствіи при ращенія его къ маткѣ (placenta accreta, accretio placentae) и (на стр. 636) говоритъ о производствѣ операціи отдѣленія дѣтскаго мѣста при частичныхъ и при общихъ сращеніяхъ. Указавъ затѣмъ на то, что сращенія иногда бываютъ такъ слабы, что достаточно только незначительнаго усилія, чтобы ихъ разрушить, а иногда наоборотъ весьма крѣпки, Крассовскій приводитъ два случая сплошныхъ сращеній (Сеида и Крассовскаго), при чемъ въ послѣднемъ случаѣ пришлось уда­лить послѣдъ по кускамъ, начиная съ корня пуповины.

По мнѣнію А. Я. Крассовскаго сплошныя сращенія pla­centae со стѣнкой матки воспалительнаго происхожденія встрѣ­чаются, къ счастью, въ практикѣ весьма рѣдко. Причиной сращенія прежде считали воспаленіе дѣтскаго мѣста (placent.) Въ настоящее же время, по мнѣнію Крассовскаго, не подле­житъ никакому сомнѣнію, что самою частою причиною сра­щеній послѣда должно считать извѣстное патологическое со­стояніе отпадающей оболочки, а именно воспалительная гипер­плазія и гипертрофія ея. Но во многихъ случаяхъ крѣпкое соединеніе послѣда съ маткою объясняется недостаточной со­кратительной дѣятельностью самой матки.

Kleinwächter (Реальная Энциклопедія Медицинскихъ наукъ, т. XV, стр. 752, русск. изд.) говоритъ, что «сращенія послѣда съ мѣстомъ его прикрѣпленія хотя и упоминаются часто, но представляютъ всетаки рѣдкое явленіе. Они являются слѣд­ствіемъ протекшихъ воспалительныхъ процессовъ дѣтскаго мѣста, яйцевыхъ оболочекъ или deciduae. Placentitis исходитъ изъ клѣтокъ отпадающей оболочки, рѣже изъ adventitia боль­шихъ фетальныхъ артерій. При далеко распространившемся воспаленіи соединительно-тканные тяжи могутъ проникать въ самую стѣнку матки, что не безразлично въ томъ отношеніи, что послѣдъ затѣмъ при родахъ трудно отдѣляется, или при искусственномъ отдѣленіи могутъ застрять куски плаценты. Плацентитъ, повидимому, обусловливается уже ранѣе существо­вавшимъ эндометритомъ» (стр. 743).

Bunge (Учебникъ акушерства, русск. изд., стр. 362) говоря о стриктурахъ матки въ послѣдовомъ періодѣ въ области кольца сокращенія или въ какой нибудь лежащей подъ нимъ части матки (Ahlfeld}, указываетъ на то, что причиной такихъ стриктуръ обыкновенно бываетъ нераціональное, слишкомъ поспѣшное веденіе 3-го періода родовъ, неискуссное и прежде­временное примѣненіе способа Credé, а еще чаще грубыя и повторныя попытки преждевременнаго удаленія плаценты внут­ренними ручными пріемами. «Если при внутреннемъ изслѣ­дованіи», говоритъ онъ далѣе, «не найдено стриктуры, то въ такомъ случаѣ дѣло можетъ идти только о патологическомъ приращеніи части плаценты, предполагая, конечно, что былъ раціонально примѣненъ ручной пріемъ Credé. Подобнаго рода состояніе бываетъ рѣдко. Въ прежнее время діагнозъ прира­щенія плаценты ставился чаще, чѣмъ теперь. Въ прежнее время такія «приращенія» діагносцировались такъ часто по­тому именно, что ручные пріемы для удаленія плаценты были еще недостаточно разработаны, и. кромѣ того, врачи не имѣли привычки вполнѣ предоставлять изгнаніе плаценты силамъ природы. Анатомическій процессъ, ведущій къ плотному сра­щенію плаценты со стѣнкой матки, совершенно еще не выя­сненъ. Вѣроятно и здѣсь также играютъ роль воспалителъные процессы во внутренней оболочкѣ матки. Часто въ та­кихъ плацентахъ не оказывается ни малѣйшей аномаліи. Пора­зителенъ тотъ фактъ, что иногда приращеніе плаценты пов­торяется у одной и той же женщины въ теченіи нѣсколькихъ беременностей ⁸). Приращеніе плаценты бываетъ только ча­стичное».

Hegar признаетъ возможность стойкихъ сращеній между послѣдомъ и маткой, но говоритъ, что частоту приращеній значительно преувеличивали вслѣдствіе того, что перегородки (трабекулы) между отдѣльными лопастями плаценты прини­мали за перемычки сращеній. Онъ полагаетъ (Monatschrift, f. Geb. und Fraueunkr. Bd. 22) что патологическія измѣненія ведущія къ приращенію послѣда находятся въ decidua serotina и происходятъ отъ ея воспаленія, либо обусловливаются про цессомъ ея разростанія (WucherungsVorgänge) въ зависимости отъ дѣйствующихъ на нее раздраженій.

Лазаревичъ (1892 г., II, стр. 5 58) признаетъ, что въ рѣд­кихъ случаяхъ причиной задержанія послѣда бываетъ его при­ращеніе къ стѣнкамъ матки и даетъ практическія указанія при «отрываніи приросшаго послѣда». Феноменовъ въ своемъ Оперативномъ Акушерствѣ (I изд.) на стр. 341 говоритъ, что отдѣленіе дѣтскаго мѣста (solutio, sen separatio placentae) пред­принимается въ случаѣ сращенія, resp., болѣе крѣпкаго сое­диненія дѣтскаго мѣста со стѣнкой матки. «Особенно значи­тельныя затрудненія», говоритъ онъ «могутъ встрѣчаться при сплошныхъ сращеніяхъ дѣтскаго мѣста (accretio placentae totalis). Въ чемъ состоитъ анатомическая сущность этого явленія, я разбирать не буду; замѣчу только что, по мнѣнію моему, въ такихъ случаяхъ дѣло идетъ скорѣе о недостаточ номъ разслабленігь связи дѣтскаго мѣста съ маткой, пред­шествующемъ его отдѣленію во время родовъ, подобно тому, что мы наблюдаемъ при выкидышахъ, чѣмъ о какомъ либо дѣйствительномъ сращеніи, какъ слѣдствіи воспалительнаго процесса (placentitis и пр.)... На большую трудность произволь­наго отдѣленія дѣтскаго мѣста не безъ вліянія, конечно, остаются и тѣ макро—и микроскопическія измѣненія въ стѣн­кахъ матки (истонченіе, развитіе соединительной ткани и проч.), которыя были находимы въ нѣкоторыхъ случаяхъ» (стр. 345).

Olshausen, разбирая 17 (2 9) октября 189 5 года, передъ студентами на лекціи (на которой присутствовалъ и я), случай задержанія послѣда, высказался въ томъ смыслѣ, что въ гро­мадномъ большинствѣ случаевъ дѣло идетъ о простой задержкѣ, чѣмъ о настоящихъ приращеніяхъ.. Случаи послѣдняго рода встрѣчаются, по Olshausen'y, рѣдко.

Таковы взгляды авторовъ на причины лежащія въ основѣ случаевъ задержанія въ полости матки послѣда. Какъ видно изъ выше изложеннаго,—предположеній много, но казуистиче­скій матеріалъ представляется все еще довольно скуднымъ. Въ виду этого мы позволимъ себѣ цитировать нѣсколько подробнѣе, какъ недавній случай Leopold-Leisse демонстриро­ванный въ Дрезденѣ 12 февраля 1891 г. (Cent. f. Gynäk. 1891, стр. 648), такъ въ особенности случай Neumann'а, послужившій ему къ написанію статьи «Beitrag zur Lehre von der Anwachsung der Placenta», появившейся въ IV томѣ Monatschrif f. Geburtshülfe und Gynäk. за 1896 годъ, нѣ­сколько мѣсяцевъ спустя послѣ сообщенія нами Акушерско-Гинек. Обществу въ Спб. нашихъ изслѣдованій о патологи­ческомъ процессѣ при приращеніи дѣтскаго мѣста.

Случай Leopold-Leisse заключается въ слѣдующемъ: у 39-ти лѣтней, девятый разъ рожающей женщины, у которой до того времени при 5, 7 и 8 родахъ въ виду сильнаго кровотеченія было произведено ручное удаленіе дѣтскаго мѣста, возникло и при 9-ыхъ родахъ въ послѣдовомъ періодѣ столь сильное кровоте­ченіе,—что потребовалось примѣнить выжиманіе послѣда. Успѣха, однако, не получилось ни отъ этого пріема, ни отъ примѣненія внутриматочнаго душа. Въ виду этого произведено ручное уда­леніе послѣда, оказавшееся весьма труднымъ. Спустя полчаса вновь появилось кровотеченіе, повлекшее за собой колляпсъ; сдѣлана трансфузія раствора поваренной соли, послѣ чего рукой изъ матки удалены остатки плаценты. Несмотря на это—смерть 3 часа спустя послѣ родовъ. Матка при вскрытіи оказалась большой, мягкой; мѣсто прикрѣпленія послѣда находилось на задней стѣнкѣ. Слѣва отъ него, около отверстія трубы, нахо­дилось множество кусочковъ плаценты, величиной отъ боба до лѣснаго орѣха, сидѣвшихъ столь плотно, что даже пальцемъ нельзя было отдѣлить ихъ отъ маточной мускулатуры. Микро­скопическіе срѣзы, сдѣланные чрезъ стѣнку матки, показали, что serotina по большей части погибла и замѣнена плотной соединительной тканью. Среди пучковъ этой ткани заложены большія децидуальныя клѣтки. Разрывающійся (lockere) желѣ­зистый слой serotinae отсутствуетъ и желѣзистыя пространства встрѣчаются лишь въ весьма скудномъ количествѣ. Соединительно тканные цуги произошли отъ эндометрита, протекавшаго во время беременности.

Цитируя между прочимъ этотъ случай, Neumann (1. с.) говоритъ, что онъ является весьма драгоцѣнной поддержкой ученія о прирощеніи послѣда и что остается только пожалѣть, что не сдѣлано подробнаго описанія микроскопической картины и что случай этотъ не иллюстрированъ рисунками. Но за то нижеприводимый случай Neumann’а находится внѣ этихъ упрековъ. Случай, этотъ, имѣвшій мѣсто въ клиникѣ проф. Schauta, заключается въ слѣдующемъ.

17 мая 1895 въ клинику была принята 40-лѣтняя женщина, постоянно отличавшаяся здоровьемъ и правильно съ 14 лѣтняго возраста менструировавшая. Она нормально родила въ 1881 и 1884 годахъ; послѣдъ въ обоихъ случаяхъ былъ удаленъ искус­ственно. Послѣдніе регулы 10 августа прошлаго года. Въ день поступленія въ клинику больная почувствовала внезапное крово­теченіе изъ половыхъ органовъ; никакихъ болей передъ этимъ она не испытывала. Въ виду того, что кровотеченіе не прекра­щалось она принуждена была обратиться въ клинику.

Очень блѣдная, худая женщина. Границы матки: сверху не доходитъ на 3 пальца до proc. xyphoideus, справа на передней подмышечной линіи, слѣва на сосковой; у дна матки опредѣ­ляются ягодицы плода, головка же его отклонена нѣсколько влѣво отъ тазоваго входа; спинка направо; здѣсь же выслуши­вается сердцебіеніе плода. Сильное кровотеченіе изъ матки. Шееч­ный каналъ, длиною до 2 сайт., проходимъ для одного пальца. Внутренній зѣвъ выполненъ мягкою, шероховатою массою, кото­рую безъ ошибки можно принять за ткань дѣтскаго мѣста, на­ходящагося у стѣнки матки въ области внутренняго зѣва. Крово­теченіе продолжалось, несмотря на тампонаду влагалища іодо­форменной марлей. Прогрессирующая блѣдность, тошнота, повтор­ная зѣвота. Въ виду такого состоянія подъ наркозомъ введенъ, кольпейринтеръ сначала въ шейку, а затѣмъ черезъ плаценту и въ полость матки, послѣ чего онъ наполненъ растворомъ лизоля. Влеченіемъ за кольпейринтеръ черезъ 10 минутъ зѣвъ расширенъ на столько, что можно было ввести руку. Безъ труда произведенъ поворотъ на ножки. Въ виду того, что кровотеченіе продолжа­лось и пульсъ больной сдѣлался слабымъ и частымъ (до 120 уда­ровъ), извлеченіе производилось осторожно и медленно, не заботясь о ребенкѣ. Плодъ, дѣвочка, вѣсомъ въ 2600 grm., 45 сайт, дли­ною, родился въ асфиксіи, но съ хорошимъ сердцебіеніемъ и былъ оживленъ. По окончаніи экстракціи кровотеченіе продол­жалось въ значительной степени, несмотря на хорошо сократив­шуюся матку. И такъ какъ выжиманіе плаценты не достигло цѣли, то рѣшили удалить ее рукою. Операція оказалась не­обыкновенно трудной въ виду того, что мѣсто, сидѣвшее, глав­нымъ образомъ, на лѣвой стѣнкѣ, было весьма тѣсно сращено съ маточной мускулатурой. Плацента была удалена по частямъ, при чемъ множество клочковъ ея осталось въ маткѣ въ области внутренняго зѣва: нѣкоторые изъ нихъ были затѣмъ захвачены и удалены корнцангомъ вмѣстѣ съ клочьями остававшихся еще въ маткѣ яйцевыхъ оболочекъ. Несмотря на все это такъ и не удалось удалить всю ткань плаценты: въ непосредственной окружности внутренняго зѣва отдѣльныя части плаценты оказались совершенно неотдѣлимыми и ихъ пришлось оставить, рискуя въ противномъ случаѣ разорвать маточную стѣнку. Во все время операціи матка была атонична и массажъ не вызывалъ ея сокращенія. Въ виду этого полость матки до самаго дна; шейка и своды влагалища выполнены іодоформенной марлей, матка сократилась. Больная перенесена въ постель, обложена горячими компрессами и подъ кожу ей вспрыснуто 70 куб. сайт, физіологическаго раствора поваренной соли. Пульсъ въ лучевой артеріи, не опредѣляется, въ плечевой-нитевидный, частотою въ 140 ударовъ въ Г.

Ни клизмы изъ вина, ни подкожное вспрыскиванье камфоры состоянія не улучшаютъ. Несмотря на то, что лежащій въ маткѣ тампонъ, какъ казалось, достигъ своей цѣли и кровоте­ченіе не возобновилось, тѣмъ не менѣе пульсъ въ лучевой арте­ріи не прощупывается. Появились признаки острѣйшей анеміи: зѣвота, глубокіе вдохи, чувство удушья. Низкое положеніе голо­вы не улучшаетъ дѣла. Въ виду ежесекундно грозящаго смертельнаго исхода произведено внутривенное вливаніе около 500 куб. сайт, физіологическаго раствора поваренной соли. Несмотря на это временами исчезаютъ дыхательныя движенія, сердечныя сокращенія прерываются длинными интервалами и при прогрессирующемъ колляпсѣ два часа спустя послѣ родовъ наступаетъ смерть. При вскрытіи найдено слѣдующее. Матка величиною съ двойную дѣтскую головку, очень хорошо сокра­щена, очень плотно набита іодоформенной марлей. На шейкѣ нѣтъ большихъ разрывовъ; лишь на задней стѣнкѣ находится поверхностная трещина. Мѣсто прикрѣпленія послѣда, отчетливо опредѣляемое, расположено вокругъ маточнаго зѣва, больше сълѣвой стороны. На этомъ мѣстѣ стѣнка матки представляется на столько разрытой, что кажется будто изъ стѣнки матки вырваны ея мышечныя волокна. Оставшіяся на стѣнкахъ матки клочья ткани представляютъ собою куски плацентарной ткани, на столько плотно сросшейся съ мускулатурой, что и въ этихъ мѣстахъ удаленіе остатковъ плаценты могло бы быть достигнуто на счетъ нару­шенія цѣлости маточной мускулатуры. На срѣзахъ изъ матки черезъ мѣсто прикрѣпленія плаценты видно, что стѣнка матки очень утончена и въ нее глубоко проникаетъ ткань плаценты. Рѣзкая анемія всѣхъ органовъ.

Оставляя въ сторонѣ подробное описаніе микроскопиче­ской картины препарата матки съ приросшими къ ней ку­сками плаценты мы ограничимся лишь указаніемъ на важ­нѣйшія данныя полученныя Neumann’омъ при микроскопискомъ изслѣдованіи его интереснаго случая. «На тѣхъ мѣ­стахъ» пишетъ онъ, «гдѣ еще сохранились остатки пла­центы, serotina совершенно отсутствуетъ. Ворсинки хоріона находятся здѣсь въ непосредственной связи съ мышцами или со стѣнкой синусовъ сосудовъ, открывающихся на поверхности матки. На этихъ мѣстахъ ткань послѣда оказывается отчасти глубоко вросшей, отчасти прикрѣпленной къ стѣнкѣ сосуда. Вор­синки хоріона отличаются какъ синцитіальнымъ покровомъ такъ и величиною ядеръ соединительной ткани ворсинъ. Въ тѣхъ мышечныхъ слояхъ, къ которымъ прикрѣпляются ворсинки хоріона находится разростаніе межуточной соединительной ткани на ряду съ нормальными и гіалиново-перерожденными мышечными волокнами; въ сосудахъ, находящихся на мѣстахъ приращенія, замѣчается отсутствіе эндотелія одновременно съ соединительно-тканнымъ утолщеніемъ окружающей ткани». «Эти измѣненія», продолжаетъ Neumann, «я считаю за реакціонный процессъ, такъ какъ нигдѣ не имѣется отчетливыхъ призна­ковъ воспаленія... Процессъ долженъ считаться эксцессомъ роста (Wachstumexcess). Въ виду же того, что вышеупомя­нутыя данныя относительно ворсинокъ хоріона не встрѣчаются въ зрѣлыхъ послѣдахъ, процессъ этотъ долженъ быть названъ hyperplasia placentae». Какая причина лежала въ основѣ этіо­логіи этой гиперплазіи дѣтскаго мѣста, Neumann сказать не можетъ. Несомнѣнно причиной тому не было ненормальное прикрѣпленіе мѣста, равно какъ и не эндометритъ существо­вавшій во время зачатія или беременности; скорѣе всего, что явленіями предшествующими развитію гиперплазіи плаценты въ данномъ случаѣ были послѣдствія уже ранѣе забеременѣванія протекшаго эндометрита, повлекшаго за собою соединительно­тканное утолщеніе межуточной ткани или атрофію слизистой обо­лочки.

Мы позволили себѣ подробно цитировать работу Neumann'а потому, что она, на ряду съ вышеупомянутыми изслѣдованіями Langhans'а, является одною изъ обстоятельныхъ изслѣдованій такихъ рѣдкихъ и тяжелыхъ случаевъ, какими представляются въ акушерской практики случаи дѣйствительнаго, анатомиче­скаго приращенія дѣтскаго мѣста.

Прежде чѣмъ перейти къ описанію микроскопической кар­тины собственныхъ случаевъ, побудившихъ меня къ напи­санію этой статьи, считаю долгомъ еще разъ итогировать всѣ современныя мнѣнія авторовъ относительно сращеній послѣда съ маткой. Въ то время какъ одни авторы напр., (Credé, Schröder, Howitz, Биддеръ, Черневскій), совершенно отрицаютъ возможность плотныхъ сращеній между плацен­той и стѣнкой матки, другіе авторы считаютъ ихъ дока­занными (Baudelocque, Wigand, Kilian, Busch, Scanzoni, Simpson, Langhans, Berry Hart и мн. др.) и лишь, указываютъ на рѣдкость подобныхъ случаевъ (Spiegelberg, Strassmann, Ahlfeld, Veit, Schroeder, Крассовскій, Лазаре­вичъ, Kleinwächler, Runge, Hegar, Феноменовъ, Leisse, Neu­mann). Относительно же анатомической сущности лежащей въ основѣ этихъ сращеній высказываются различно. Одни (Simpson, Kleinwächter, Schroeder) считаютъ главной причи­ной или воспаленіе дѣтскаго мѣста (placentitis) или оболо­чекъ; другіе по преимуществу измѣненіе децидуальной обо­лочки вслѣдствіе воспалительныхъ причинъ (Runge, Hegar, Leisse), наконецъ, третьи, отрицая всякія признаки воспаленія, видятъ причину приращенія въ измѣненіи децидуальнаго слоя (Langhans) или гипертрофіи placentae (Neumann), чет­вертые считаютъ за главную причину задержки измѣненіе въ дѣятельности мышечной стѣнки матки вслѣдствіи во­спалительныхъ процессовъ децидуальной ткани (Veit) или процессовъ происходящихъ въ межмышечной ткани (Кокша­ровъ, Феноменовъ). Въ виду этого нельзя, повидимому, не согла­ситься съ Neumannомъ, который въ концѣ своей работы говоритъ: «можно охотно признать что приращенія послѣда могутъ возникать путемъ различныхъ этіологическихъ моментовъ и что анатомическія отношенія могутъ быть самыми разнооб­разными. Однако—наши данныя все еще оказываются весьма недостаточными для того, чтобы на основаніи ихъ позволить себѣ сдѣлать окончательное сужденіе».

¹) Teuffel въ своей статьѣ Duncan oder Schultze на основаніи 25 слу­чаевъ выжидательнаго веденія послѣдоваго періода говоритъ, что при центральномъ разрывѣ оболочекъ послѣдъ выходитъ по Schultze; если же разрывъ произошелъ вблизи края послѣда, то выдѣленіе его происходит!» краемъ. Кромѣ того вліяютъ различные наружные и внутренніе моменты, приращеніе дѣтскаго мѣста, короткость пуповины и пр. Yehling говоритъ, что по изслѣ­дованіямъ новѣйшаго времени, произведеннымъ въ Halle (Ziegler. Diss. 1895 г.), при немедленномъ отдѣленіи плода послѣдъ выходитъ въ ⁴/ь части случаевъ по Duncan’y. Olshausen тоже считаетъ способъ Duncan’a за наиболѣе частый.

²) Терминъ „solutio placentae“ въ случаяхъ задержки дѣтскаго мѣста оказывается не соотвѣтствующимъ сути дѣла. Здѣсь былъ бы болѣе умѣстенъ терминъ „extractio placentae“.

^[3]) Растираніе дна матки въ этомъ случаѣ не примѣняется. Послѣдъ на­ходящійся уже частью или совершенно во влагалищѣ выскальзываетъ благо­даря vis а tergo.

⁴) Мы отлично понимаемъ, что сравненіе это должно имѣть лишь относи­тельную цѣну, такъ какъ отчетъ Потѣенко не обнимаетъ всѣхъ родовъ, которые произошли въ раіонѣ его дѣятельности, но лишь тѣ изъ нихъ, на которыхъ онъ по тѣмъ или инымъ причинамъ присутствовалъ.

⁵) Наши случаи solutionis placentae начиная съ П полугодія 1890 года располагаются слѣдующимъ образомъ: 1890—1891 на 450 родовъ 7 случаевъ въ 1891—1892 на 366—1 случай, въ 1892—1893 на 365 родовъ 3 сл., а 1893—1894 на 540 сл., 3 сл., въ 1894—1895 на 486 родовъ 2 сл., въ 1895— 1896 на 586 родовъ 1 сл., и, наконецъ, на почти 500 сл,, въ 1896—1897 (по 22 мая) 0 случаевъ

⁶) Цитировано по Кашкарову (Дисс. стр. 11).

⁷) Наблюденія послѣдняго времени, сдѣланныя на большемъ матеріалѣ, под­твердили взгляды Langhans’л на патолого-анатомическую сущность плотныхъ сращеній матки съ послѣдомъ. (Berry Hart. Centr. f. Gynäk., 1891 г., стр. 46) Anderson (Schmidt’s Jahrbücher, Bd. 123, стр. 55) показалъ, что даже на трупѣ не удается отдѣлить плаценту отъ стѣнки матки (цит. по Newnitinn’y Monat- schr. f. Geb. IV, Heft. 4, стр. 309).

⁸) Мнѣ неоднократно приходилось у одной я той же роженицы удалять рукой послѣдъ при нѣсколькихъ родахъ. Авторъ