A case of exfoliation of the submucous uterine myoma. Perforation of the wall of the uterus. Excision of the uterus with a keliotomy. Recovery

Full Text

28 октября 1896 г. прибыла въ больницу, присланная ко мнѣ докторомъ Иссерсономъ изъ Бѣлостока, жительница того-же города, замужняя Н. М., 40 лѣтъ отъ роду, темнорусая, маленькаго роста, малокровная, блѣдная, плохо упитанная; родила 12 разъ, пос­лѣдній—2 года тому назадъ. Мѣсячныя послѣ родовъ появля­лись у нея каждыя 4 недѣли обильныя; послѣдніе два мѣсяца— кровотеченія, связанныя съ потужными болями постояннаго ха­рактера. При изслѣдованіи найдена опухоль, величиною въ головку новорожденнаго ребенка, выполняющая весь просвѣтъ влагалища, съ поверхностью, покрытой сѣрожелтымъ налетомъ. Въ верхней своей части опухоль съужена и обхватывается зѣвомъ и шейкой матки. Изслѣдующій палецъ легко проходитъ между передней губой матки и опухолью въ маточную полость и ощу­пываетъ продолженіе опухоли, составляющее ея ножку, толщиною въ 3—4 пальца, выходящую широкимъ основаніемъ съ задней стѣнки матки. Задняя губа маточнаго зѣва срощена съ опухолью. Сама матка увеличена и подвижна.

Такимъ образомъ, мы имѣли передъ собою подслизистую міому матки, частью самовольно образовавшуюся во влагалищѣ. Къ совершенному удаленію опухоли посредствомъ экстирпаціи я приступилъ 30 октября. Въ спинно-ягодичномъ положеніи боль­ной, я схватилъ опухоль двумя пулевыми щипцами, которые велѣлъ держать ассистенту и тянуть опухоль. Войдя пальцемъ по передней поверхности опухоли въ маточную полость, я ста­рался подъ его руководствомъ надрѣзать ножницами покровы опухоли у ея основанія, что вполнѣ удалось, а тогда я сталъ вылущать пальцемъ опухоль изъ ея ложа. Встрѣтивъ въ даль­нѣйшемъ вылущеніи затрудненія, я велѣлъ ассистенту поднять опухоль вверхъ и впередъ, и наглядно увидѣвъ такимъ образомъ срощеніе задней губы матки съ опухолью, я надрѣзалъ оное по направленію къ опухоли. Войдя концомъ пальца въ образовав­шееся такимъ образомъ углубленіе, я дальше вылущалъ опу­холь сзади. Ножка дѣлалась все свободнѣе и податливѣе, и когда, наконецъ, я замѣтилъ, что толщина ея значительно уменьшилась, такъ что можно было ее обхватить пальцемъ, я однимъ ударомъ ножницъ отрѣзалъ ее отъ матки и удалилъ опухоль. Во время вылущенія кровотеченія почти не было. Послѣ удаленія опухоли, кровь начала вытекать въ небольшомъ коли­чествѣ. Видя, что послѣ орошенія матки 2% растворомъ карбо­ловой кислоты кровотеченіе не прекращается, я приступилъ къ тампонаціи полости матки іодоформенной марлей. Тогда мое вниманіе обратило большое количество марли, употребленной для тампонаціи (больше 1 метра). Въ туже минуту у больной наступилъ сильный коллапсъ: отсутствіе пульса, отсутствіе дыханія, потеря сознанія; глазныя яблоки направлены вверхъ. Примѣнено искусственное дыханіе, впрыскиваніе подъ кожу эфира съ камфорой. Комбинируя значительное количество марли, употребленной для тампонаціи съ тѣмъ значительнымъ упадкомъ силъ, имѣющимъ всѣ признаки проникновенія инородной жид­кости въ полость брюшины, я сейчасъ же предположилъ раз­рывъ матки; осмотрѣвъ вырѣзанную опухоль, я дѣйствительно нашелъ на верхушкѣ ножки брюшину. Такимъ образомъ извѣст­ная часть задней стѣнки матки была вырѣзана вмѣстѣ съ ножкой.

Сейчасъ же я приступилъ къ coeliotomii. Послѣ вскрытія брюшной полости и удаленія іодоформной марли, оказалось, что кровотеченіе въ брюшную полость ограничилось только тѣмъ количествомъ крови, которымъ была пропитана марля. На задней стѣнкѣ матки, сейчасъ же надъ шейкой, я нашелъ овальное отверствіе съ неровными краями, длиною въ 2 ctm., шириною въ 17г ctm. Такъ какъ о зашиваніи не могло быть и рѣчи, то я произвелъ hysterectomi’io по упрощенному, однолоскутному спо­собу Zweifel’я. Операція продолжалась 15 минутъ. Больная нахо­дилась въ положеніи Trendelenburg’а. Въ то время, когда товарищи Юровскій и Финкелькраутъ сшивали кожную рану живота, я впрыснулъ оперированной подъ кожу въ области обѣихъ ключицъ 1000 граммовъ физіологическаго раствора пова­ренной соли. Пульсъ началъ уже повышаться во время самой, hysterectomia, а во время зашиванія кожной раны, у больной появилось уже сознаніе, и она начала даже говорить. Какъ вылущеніе, такъ и coeliotomi’n были произведены безъ наркоза. Вечеромъ того-же дня при температурѣ тѣла въ 35,8° с. и едва ощутимомъ пульсѣ, я влилъ больной снова подъ кожу 1000 гр. физіологическаго раствора.

30/X. t° 36,8° С. п. 100, хорошо ощутимый. Ночью спала. Никакихъ болей вообще, а въ животѣ въ частности, нѣтъ. Субъективно чувствуетъ себя вполнѣ хорошо. Вечеромъ t° 36,8° С, п. 100.

1/XI. t° 37,4° С. п. 105, хорошо развитой. Жалуется на ка­шель и охриплость. Констатировано bronchitis catarhalis diffusa въ обоихъ легкихъ. Животъ безъ боли. Языкъ обложенъ, но влаженъ. Послѣ клистира два испражненія съ газами. Вечеромъ t° 37,8° С. п. 105.

2/XI. t° 37,8° С. п. 116. Бронхитъ, несмотря на употребле­ніе теплыхъ компрессовъ и сухихъ банокъ, продолжается. Испра­жненія не было, но газы отходятъ. Вечеромъ t° 38,4° С. п. 116.

3/XI. t° 38,6° С. п. 116. Бронхитъ уменьшился, только въ нижнихъ доляхъ обоихъ легкихъ везикулярное дыханіе съ хри­пами. Мокроты слизисти гнойной-много (sputa globosa). Животъ мягкій, не вздутый. Однимъ словомъ, у больной было воспаленіе легкихъ, такъ называемое „Schlückpneumonie“ которое, продол­жалось 4 дня и окончилось 7/XI полнымъ выздоровленіемъ.

6/XI. Сняты брюшные швы. Кожная рана оказалась склеенной, нужно было однако ее расклеить вслѣдствіе нагноенія въ под­кожной жирной клѣтчаткѣ. Брюшина и фасція хорошо срощены.

9/XI. При t° 37,4° С. и п. 104, найдено притупленіе правой легочной верхушки сзади и бронхіальное дыханіе въ томъ же мѣстѣ. Это новое воспаленіе верхушки легкаго продолжалось 4 дня и вполнѣ всосалось. Съ 14/XI больная чувствуетъ себя вполнѣ хорошо; испражненія ежедневно, аппетитъ хорошій; дожидается только заживленія брюшной раны, чтобы выписаться и уѣхать, что и наступило 5 января 1897 года.

Несмотря на то, что вылущеніе подслизистыхъ міомъ матки (enucleatio per vaginam)—операція давно извѣстная, такъ какъ она въ первый разъ была произведена еще Amassot'омъ 1840 г., ею пренебрегали, по причинѣ неудовлетворительныхъ отъ нея результатовъ. Смертность при этой операціи, по Gusserow'y ¹), равнялась 33,1 % и происходила не столько отъ кровотеченій и раненій, сколько отъ инфекціи. Gusserow во 2-мъ изданіи своего труда въ 1886 году, высчитываетъ уже смертность отъ этой операціи 14,6 %. Операціи были произве­дены послѣ 1873 г., когда, слѣдовательно, на антисептику было обращено уже должное вниманіе. Lomer [2]) въ 1883 году обнародовалъ результаты этой операціи въ клиникѣ Schroder'а, и возбудилъ новый къ ней интересъ. Онъ собралъ съ 1873 — 1883 г. 130 случаевъ, изъ которыхъ 18 окончились смертью. Въ спискѣ его отмѣчены: 21 случай Schröder'а случаевъ Martin'а и 17 Frankenhäuser’а. Съ 1884 по 1896 г. вклю­чительно я нашелъ въ доступной мнѣ литературѣ слѣдующіе случаи:

Съ 1881 по 1895 г. включительно я произвелъ 50 вылу­щеній подслизистыхъ міомъ влагалищнымъ путемъ; изъ нихъ въ 6 случаяхъ исходъ былъ печальный, а именно: 2 раза отъ септической инфекціи, 2 раза отъ кровотеченій, 1 разъ отъ воспаленія легкихъ и плевры, которое развилось на 12-й день послѣ операціи, 1 разъ отъ анеміи больной, очень истощенной. Одинъ разъ вылущеніе не могло быть доведено до конца, и этой больной годъ спустя была произведена coeliohysterectomia totalis съ благопріятнымъ исходомъ. Такимъ образомъ случаи, мною оперированные, дали 12 % смертности; исключивши случай смерти отъ воспаленія легкихъ, какъ ничего общаго съ операціей не имѣющій, увидимъ, что смертность понизится до 10 %. Здѣсь я долженъ прибавить, что значительная часть оперированныхъ мною были лица, сильно ослабленныя пред­шествующими продолжительными кровотеченіями, нерадѣніемъ къ своимъ болѣзнямъ, неблагопріятными жизненными условіями и плохимъ питаніемъ.

Міомы, мною вылущенныя, были различной величины: отъ большого куринаго яйца до величины головки годовалаго ребенка. Если опухоли сами не вростали во влагалища, то показаніемъ возможности къ вылущенію ихъ черезъ рукавъ служила мнѣ возможность достиженія и ощупыванія пальцемъ, введеннымъ въ матку, нижняго сегмента опухоли. Если же маточный зѣвъ недостаточно былъ раскрытъ, а шейка недо­статочно расширена и податлива, то я расширялъ послѣднюю прежде палочкой ламинаріи или тупело, а со времени введенія метода Vullet-Landau'a,—посредствомъ тампонаціи іодофор­менной марлей, которую я вводилъ не только въ шейку, но и въ полость тѣла матки, надѣясь посредствомъ раздраженія стѣнокъ и одновременнымъ употребленіемъ спорыньи внутрь вызвать сокращенія матки. Подобнаго рода тампонаціи я долженъ былъ производить въ нѣсколькихъ случаяхъ 3 и даже 5 дней, пока зѣвъ и шейка матки не пропускали свободно 2 пальцевъ и сами не дѣлались податливыми. Совсѣмъ же я бросилъ употребленіе палочекъ ламинаріи и тупело, равно какъ способъ насильственнаго расширенія посредствомъ расширителей Неgаr'а, такъ какъ они приводятъ къ надрывамъ слизистой оболочки, предрасполагающимъ къ инфекціи. 2 случая, которые окончились смертью отъ инфекціи, относятся къ тому времени, когда я для расширенія употреблялъ еще палочки ламинарій.

Надрѣзъ міоматознаго мѣшка я произвожу на 2-й или 3-й день тампонаціи и дѣлаю его или продолговатымъ по всей выпуклости опухоли, или поперечнымъ по нижнему сегменту опухоли, какъ можно ближе къ стѣнкѣ матки.

Вылущеніе міомы ни въ одномъ случаѣ не бываетъ легкимъ большею частью эта операція очень затруднительная для врача. Главнымъ дѣйствующимъ орудіемъ здѣсь является палецъ, и даже при употребленіи ножницъ и ложечки, рука скоро изне­могаетъ и дѣлается нечувствительной. Въ двухъ случаяхъ, вылущивъ и отрѣзавъ опухоли, я вслѣдствіе изнеможенія руки, долженъ былъ операцію прекратить. Оставшаяся часть опухоли, въ обоихъ случаяхъ, при помощи спорыньи показалась въ шейкѣ матки, откуда уже съ легкостью была удалена

Послѣ вылущенія, я промываю матку 2 % растворомъ карболовой кислоты или 1 % растворомъ лизола и маточную полость тампонирую іодоформенной марлей на 24 часа. Послѣ удаленія тампона, я ограничиваюсь сприцеваніемъ 2 раза въ день маточной полости, не обращая вниманія на оставшуюся часть мѣшка, которая, подвергаясь медленному распаденію, благодаря сказаннымъ спринцеваніямъ удаляется изъ матки.

Вообще, основываясь на пріобрѣтенномъ мною опытѣ, я вполнѣ раздѣляю показанія къ вылущенію, высказанныя Chrobак'омъ въ прекрасной его монографіи (1. с.), равно какъ взгляды Richelot’а ^[25]) и Graefe ^[26]), горячо рекомендующихъ эту операцію. Въ послѣднее время Dührssen при помощи своей coeliotomi’n vaginalis вылущалъ подслизистыя опухоли матки, послѣ предварительнаго перерѣзанія стѣнки тѣла послѣдней. Veit же (1. с.) въ концѣ 1895 г. описалъ свой способъ вылу­щенія подслизистыхъ опухолей при помощи перерѣзки передней стѣнки шейки матки, отдѣленной отъ влагалища, и этотъ способъ онъ называетъ myotomia vaginalis. Объ этихъ двухъ способахъ упоминаю только вскользь, такъ какъ въ практикѣ я ихъ не примѣнялъ.

Возвращаясь къ случаю, описанному мною, я долженъ при­бавить, что разрывъ стѣнки матки имѣетъ мѣсто тогда, когда происходитъ частичный выворотъ стѣнки послѣдней при по­тягиваніи опухоли во время вылущенія, что въ свою очередь происходитъ тѣмъ легче, чѣмъ тоньше мышечная стѣнка матки, представляющая ложе опухоли. Подобные разрывы и проды- равливанія случались при операціяхъ даже такимъ опытнымъ хирургамъ, какъ Schroeder, Czerny, Martin, Miculicz, Sänger, Chrobak. Winter (1. с.) и Mackenrodt (1. с.) въ засѣданіи общества Берлинскихъ акушеровъ разсказывали случаи и демонстрировали препараты вполнѣ идентичные моему. Въ такихъ случаяхъ, гдѣ это возможно, совѣтовали раньше зашить разрывъ, въ настоящее же время мы безъ замедленія обра­щаемся къ hysterectomi’и.

Печальные исходы послѣ разрывовъ случаются, что дока­зываетъ одинъ случай Schroeder'а, 2 случая Martin'а, и др.

Въ моемъ случаѣ ножка толщиною въ 3 — 4 пальца была весьма сильно соединена съ утонченной стѣнкой матки, такъ что на вырѣзанной опухоли еле-еле можно было отдѣлить одну отъ другой, и поэтому при натягиваніи опухоли тонкая стѣнка матки вмѣстѣ съ нею тянулась и все больше выворачивалась, образуя удлиненіе ножки. Вотъ причина, почему я стѣнку матки принялъ за ножку и, ощупавъ ее, какъ очень тонкую, перерѣзалъ.

Въ безнадежномъ положеніи оперированной во время кол­лапса, единственный путь, который я могъ выбрать для спасенія больной, было какъ можно скорѣе произвести hysterectomi’io, будь это по влагалищному или по брюшному способу. Послѣдній способъ я выбралъ по слѣдующимъ причинамъ: 1) въ поло­женіи Тренделенбурга кровь во время операціи притекаетъ къ головѣ или, лучше сказать, къ мозгу, почему коллапсъ быстрѣе проходитъ; 2) въ данномъ случаѣ зашиваніе поврежденнаго мѣста могло оказаться достаточнымъ; 3) влагалище недоста­точно было дезинфецировано, чтобъ я могъ, безъ опасенія инфекціи, здѣсь оперировать.

Надежды мои оправдались: коллапсъ мало-по-малу во время продолженія операціи уступалъ, такъ что къ концу операціи къ больной вполнѣ возвратилось сознаніе, и она начала говорить. Послѣопераціонное теченіе убѣждаетъ, что инфекціи не было, а воспаленіе легкихъ у женщины давно кашлявшей надо приписать тому, что она проглатывала очень много слюны, что и вызвало «Schluckpneumonie».

¹) Handbuch der Frauenkrankheiten. 1877

²) Zeitschrift für Geburtsh. und Gyn., В. IX, стр. 177

³) Gaz des Hôpitaux, 1884, № 29

⁴) St. Petersburg Med. Woch., 1884, № 1

^[5]) Centralbl. f. Gyn., 1885, № 39.

6) Operative Gynäk., 3 Auf!., 1886.

^[7]) y Hegar'а, и Kaltenbach'а.

^[8]) Centralbl. f. Gyn., 1887, № 23 и Przeglg. Lekarski, 1888, № 37.

^[9]) Wiener Med. Presse, 1887, № 42.

^[10]) Centralbl. f. Gyn., 1888, № 25.

¹¹) Ibibem, 1889, № 26

^[12]) Münch. Med. Woch., 1890, № 3.

^[13]) Archiv f. Gyn., Bd. 38, H. 1.

^[14]) Ueber die vaginale Enucleation' der Uterusmyome. Sami. Klin-Vortr. N. F., № 43.

¹⁵) у Chrobak’a,.

^[16]) Ibidem.

^[17]) Pathologie u. Therapie der Frauenkr., 3 Aufl., 1893.

¹⁸) Zeitschrift f. Gehurts. und Gyn., 1894, Bd. XXVII и XXVIII.

^[19]) Province médicale, 1893, № 17.

^[20]) Deutsch. Med. Wochenscr., 1893, № 1.

^[21]) Centralbl. f. Gyn., 1894, № 19.

^[22]) Verhandl. der Berl. Geburtsh. Gesel. Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gyn., В. XXIV.

^[23]) и ²⁴) Verhandl. der Berliner Geburtshil. Gesellschaft. Zeitschrift f. Ge­

burtshilfe u. Gyn., В. XXXV, стр. 132 и 145.

^[25]) Annales de Gyn. et d’obst., 1893, luni.

^[26]) Münch, med. Wochen., 1895, № 23.

About the authors

Yakov Rosenthal

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Resident

References

Supplementary files