To the doctrine of the retention and accretion of the placenta

Full Text

Имѣя въ виду разнорѣчивыя мнѣнія авторовъ относительно сущности причинъ задержки послѣда у стѣнокъ матки и крайне недостаточное число микроскопическихъ изслѣдованій случаевъ, такъ называемаго, приращенія послѣда, я еще зимой 1895 — 1896 года взялъ на себя трудъ сдѣлать попытку съ помощью микроскопа познакомиться съ характеромъ патологоанатомическихъ измѣненій, имѣющихъ мѣсто при приращеніи послѣда. Мой матеріалъ былъ, къ сожалѣнію, въ количественномъ отношеніи чрезвычайно скроменъ: онъ обнимаетъ всегда два случая, препараты отъ которыхъ находятся въ музеѣ клиники проф. Славянскаго. Обоимъ этимъ случаямъ суждено вторично такимъ образомъ появиться на страницахъ спеціальной прессы: семнадцать лѣтъ тому назадъ оба они послужили Д-ру Імшкарову матеріаломъ для его диссертаціи («Atonia partialis uteri ex metritide interstitial! chronica¹. Дисс., Спб., 1880) и описаніе ихъ подробно изложено въ этомъ трудѣ. Познакомясь, благодаря любезному разрѣшенію проф. К. Ф. Славянскаго, съ этими препаратами, хранящимися въ отличномъ видѣ въ музеѣ клиники, я взялъ изъ нихъ по небольшому кусочку для микроскопическаго изслѣдованія тѣхъ частей стѣнки матки, на которыхъ сидѣли приросшіе куски послѣда.

Для сравненія полученныхъ микроскопическихъ картинъ отъ этихъ обоихъ патологическихъ случаевъ съ тѣми, которыя бываютъ при нормальныхъ условіяхъ, я подвергъ микроскопическому изслѣдованію одинъ изъ спиртовыхъ препаратовъ изъ музея клиники проф. Славянскаго, представлявшій нормальную матку съ послѣдомъ.

Этотъ препаратъ представлялъ стѣнку матки около ¾ сант. толщиною, съ многочисленными щелями въ паренхимѣ. Послѣдъ настолько рыхло сидѣлъ на совершенно гладкой стѣнкѣ матки, что отпалъ отъ нея и, къ сожалѣнію, мнѣ не удалось сдѣлать топографическихъ срѣзовъ стѣнки матки вмѣстѣ съ послѣдомъ. При микроскопическомъ изслѣдованіи одной стѣнки матки находимъ слѣдующее: наружная (подъ брюшиной) часть стѣнки матки представляется состоящей главнымъ образомъ изъ продольныхъ мышечныхъ пучковъ, среди которыхъ встрѣчаются поперечно разрѣзанные мышечные пучки; на половинѣ толщи стѣнки продольные пучки почти совершенно исчезаютъ и толща маточной стѣнки оказывается уже состоящей исключительно изъ поперечно разрѣзанныхъ пучковъ. Среди отдѣльныхъ мышечныхъ пучковъ находятся мѣстами значительныя прослойки волокнистой соединительной ткани, въ которой заложены крупные и мелкіе кровеносные сосуды.

Внутренняя стѣнка матки на всемъ протяженіи покрыта тонкимъ слоемъ децидуальныхъ клѣтокъ (d. serotina). Среди децидуальныхъ клѣтокъ, идя отъ центра, къ периферіи можно отличить три слоя этихъ клѣтокъ отпадающей оболочки. Первый слой, непосредственно лежащій на мышечныхъ элементахъ матки, состоитъ изъ ряда полигинальныхъ нѣсколько кубической формы клѣтокъ съ хорошо выраженнымъ ядромъ. Второй слой, въ которомъ клѣтки расположены въ нѣсколько неправильныхъ рядовъ, состоитъ изъ многогранныхъ и слегка вытянутыхъ элементовъ съ хорошо окрашенными ядрами. Среди этихъ клѣтокъ встрѣчается множество отдѣльныхъ зернышекъ и лейкоцитовъ. Наконецъ, третій слой представляетъ собою вытянутыя, уплощенныя клѣтки, ядра которыхъ по большей части исчезли. Здѣсь находится значительное количество мелкозернистаго распада. Въ отдѣльныхъ мѣстахъ средній слой децидуальныхъ клѣтокъ настолько съуживается, что остаются только первый и третій пласты. Ни соединительной ткани, ни сосудовъ въ децидуальной ткани этого случая не замѣчается.

Оба препарата случаевъ приращеннаго послѣда, описанные д-ромъ Кагакаровъімъ, представляютъ весьма высокій интересъ съ точки зрѣнія изученія вопроса о причинахъ задержанія послѣда въ полости матки. Такъ какъ оба препарата уже описаны и исторіи болѣзни приведены уже Кашкаровымъ въ его диссертаціи, то я ограничусь лишь краткимъ изложеніемъ наиболѣе характерныхъ особенностей каждаго изъ случаевъ.

Въ случаѣ I препаратъ былъ полученъ при вскрытіи 18-ти лѣтней женщины, умершей въ клиникѣ проф. Славянскаго 7 дней спустя послѣ поступленія въ нее ²). При вскрытіи въ полости peritonei былъ найденъ гнойный экссудатъ; въ клѣтчаткѣ позади брюшины, около нижняго края правой почки, небольшой экстравазатъ. Серозная оболочка матки утолщена и покрыта фибринозно-гнойными массами. На днѣ полости матки ближе къ правой ея половинѣ на мѣстѣ прикрѣпленія послѣда, мышечная ткань истончается почти до полнаго исчезанія. Внутренняя поверхность матки бугриста, сѣро-аспид наго цвѣта. Въ верхней части полости матки болѣе справа помѣщается большая часть послѣда съ оболочками. Послѣдъ и оболочки плотно сращены со стѣнками матки. Ткань послѣда въ разрѣзѣ плотна и представляетъ различной величины экстравазаты въ различныхъ стадіяхъ регрессивнаго измѣненія. Въ правомъ parametrium встрѣчаются небольшіе гнойные фокусы и затромбированныя вены ^[3]). На спиртовомъ препаратѣ д-ръ Каш- каровъ нашелъ, что «немного выше самаго узкаго мѣста, на задней поверхности матки, прикрѣпляется послѣдъ, который прикрѣпляется также на правой стѣнкѣ и на правой же сторонѣ fundus. Послѣдъ рыхло соединенъ со стѣнками матки, губчатый слой (substantia spongiosa) отчетливо видѣнъ. Небольшая часть послѣда внизу отдѣлена отъ стѣнки матки и виситъ, прилегая къ лѣвой стѣнкѣ, на снуркѣ, который образуется тканью послѣда» (стр. 13 —14).

При микроскопическомъ изслѣдованіи этого случая д-ръ Кашкаровъ, обративъ, повидимому, главное вниманіе на изслѣдованіе мышечной стѣнки матки и найдя въ ней «ненормально большое количество соединительной ткани на мѣстѣ прикрѣпленія послѣда», говоритъ, что обстоятельство это «слѣдуетъ приписать хроническому интерстиціальному воспаленію ея (т. е. матки), такъ какъ на препаратахъ мы видѣли картину, подобную хроническому воспаленію небеременной матки» и что «вслѣд- ствіи малаго количества мышечныхъ клѣтокъ въ стѣнкѣ матки на мѣстѣ прикрѣпленія послѣда тоническая ретракція этой стѣнки въ послѣдовомъ періодѣ была такъ слаба, что не могло произойти отдѣленія послѣда отъ стѣнки матки» (стр. 17).

Никакихъ данныхъ относительно состоянія въ данномъ случаѣ децидуальной ткани у д-ра Кашкарова не приводится. Въ виду этого мы позволяемъ себѣ нѣсколько подробнѣе остановиться въ дальнѣйшемъ на результатахъ нашего изслѣдованія decidua serotina.

Микроскопическіе срѣзы проходили черезъ мышечную стѣнку матки съ прикрѣпленнымъ къ ней послѣдомъ. Окрашивая срѣзы различными красками и изслѣдуя ихъ подъ микроскопом ь, мы получили слѣдующія данныя. Мышечные пучки въ наружной части стѣнки матки идутъ въ поперечномъ направленіи; въ болѣе внутренней части они имѣютъ направленіе по преимуществу вертикальное. Между отдѣльными мышечными пучками умѣренное количество соединительной ткани. Вены широко зіяютъ, артеріи сокращены; стѣнки сосудовъ ничего ненормальнаго не представляютъ, эндотелій всюду сохраненъ. На всемъ протяженіи толщи маточной мускулатуры находится около сосудовъ значительное скопленіе лейкоцитовъ. Кровоизліяній въ толщѣ мышцъ не замѣчается: отдѣльные апоплектическія гнѣзда встрѣчаются въ области соприкосновенія ткани матки и послѣда и среди остатковъ самого послѣда. Ворсинки хоріона выражены отчетливо: соединительная ткань ихъ совершенно нормальна, много-сосудиста; мѣстами сосуды въ нѣкоторыхъ ворсинкахъ поражаютъ своею растянутостью (см. рис. 1).

Изъ оболочекъ ворсинки—наружная, syncytium, выражена въ видѣ широкаго хорошо окрашивающагося протоплазматическаго слоя, но ядра этого слоя въ большинствѣ мѣстъ представляются вытянутыми настолько, что ихъ удается опредѣлить лишь съ трудомъ. Клѣтки Langhans’ова слоя мѣстами встрѣчаются въ видѣ кругловатыхъ элементовъ съ большимъ ядромъ. Въ отдѣльныхъ, немногихъ мѣстахъ препарата удается констатировать размноженіе клѣтокъ этого слоя какъ въ предѣлахъ ворсинки, такъ и внѣ ея. Корни ворсинокъ окружены мелкоклѣ- точковой децидуальной тканью, несомнѣнно плодоваго происхожденія, состоящей изъ поліэдрическихъ или веретенообразновытянутыхъ клѣтокъ, съ овальными, хорошо окрашивающимся ядрами. Среди этихъ клѣтокъ находятся многочисленныя полости, выстланныя по своей поверхности эндотеліальными клѣтками, съ вытянутымъ, рѣзкимъ ядромъ. Полости эти заключаютъ кровь. Мѣстами эти сосуды непосредственно прилежатъ къ оболочкѣ ворсинокъ, при чемъ кажется, что наружный ея покровъ составляетъ одну изъ стѣнокъ этой полости. Кромѣ мелкихъ децидуальныхъ клѣтокъ, помѣщающихся между ворсинкой и мышцами матки, непосредственно около мышцъ матки находится всюду молодая, многоядерная соединительная ткань, которая мѣстами настолько развита, что между наружной оболочкой ворсинки и мышечными пучками удается съ трудомъ опредѣлить лишь незначительное количество мелкихъ децидуальныхъ клѣтокъ. Что же касается до крупныхъ, материнскихъ децидуальныхъ клѣтокъ, то несмотря на самое тщательное изученіе препаратовъ намъ нигдѣ не удалось найти ни слѣда decidua uterina. По всей вѣроятности эти клѣтки замѣщены новообразованной соединительной сосудистой тканью.

Такимъ образомъ изъ приведенной микроскопической картины этого случая приходится убѣдиться въ томъ, что въ стѣнкѣ матки находится острый, интерстиціальный воспалительный процессъ, охватившій всю толщину маточной стѣнки. Далѣе, что въ то время, какъ воспалительный процессъ въ мышечной ткани имѣлъ самый ранній періодъ (мелкоклѣточ- ковая инфильтрація), на внутренней части стѣнки матки воспаленіе было уже болѣе продуктивнаго характера и выражалось развитіемъ молодой соединительной ткани, совершенно уничтожившей тѣ элементы слизистой оболочки матки, изъ которыхъ должна была развиться зрѣлая decidua uterina. Невозможно рѣшить, произошла ли погибель эпителіальныхъ элементовъ слизистой оболочки матки на изслѣдованной нами области до беременности или во время ея. Во всякомъ случаѣ, имѣя въ виду, что для прикрѣпленія послѣда къ маткѣ важно участіе разростающихся ворсинокъ и нормальное развитіе плодовой депидуальной ткани можно съ извѣстной степенью возможности допустить, что эндометритическій процессъ имѣлъ мѣсто и до беременности. Питаніе яйца совершалось при помощи обильнаго развитія кровеносныхъ полостей среди межворсинчатаго пространства и послѣдующаго сліянія этихъ полостей съ сосудами молодой соединительной ткани развившейся вмѣсто decidua uterina.

Такимъ образомъ, обильное развитіе молодой соединительной ткани между ворсинками и мышцами матки въ достаточной, какъ кажется, мѣрѣ объясняетъ намъ происхожденіе въ данномъ случаѣ задержки послѣда. Этотъ случай слѣдуетъ отнести къ случаямъ несомнѣннаго соединительно-тканнаго приращенія дѣтскаго мѣста, подобно случаямъ Leisse-Leopold^’а и Neumann’a..

Микроскопическая картина, получившаяся при изслѣдованіи 2-го случая, существеннымъ образомъ отличается отъ только что изложенной. Отсюда и самое происхожденіе задержаннаго послѣда въ этомъ случаѣ приходится объяснить совершенно иначе. Клиническая и патолого-анатомическая сущность этого случая, очень подробно описаннаго въ диссертаціи, заключается въ слѣдующемъ:

Primipara, 33 лѣтъ, не болѣвшая во время беременности, сама родила въ акушерской клиникѣ Казанскаго университета живого ребенка вѣсомъ въ 2800 grm. Послѣ изгнанія плода было значительное кровотеченіе. Такъ какъ послѣдъ не отдѣлялся самъ, то черезъ 20 мин. послѣ изгнанія плода было приступлено къ отдѣленію его рукой, при чемъ отдѣленіе нижняго праваго края представляло очень большія затрудненія, такъ какъ послѣдъ въ этомъ мѣстѣ былъ прикрѣпленъ къ маткѣ толстыми перемычками. Часть послѣда совсѣмъ не могла быть отдѣлена. Во время отдѣленія послѣда было значительное кровотеченіе. Несмотря на удаленіе послѣда и примѣненіе всѣхъ кровоостанавливающихъ и возбуждающихъ средствъ, обыкновенно примѣняемыхъ въ клиникахъ при подобныхъ обстоятельствахъ, родильница скончалась въ тотъ-же день. При вскрытіи между прочимъ найдено: длина матки 20 снт., ширина 14 снт.; ея серозная оболочка гладка; на лѣвой сторонѣ передней поверхности и нижней части тѣла матки, въ excavatio utero-vesicalis, серозная оболочка инъецирована, мышечныя стѣнки ея блѣдны, мелко-волокнисты, съ зіяющими сосудами. По срединѣ задней поверхности тѣла матки, особенно ближе къ правому краю, стѣнки нѣсколько утолщены и болѣе плотны. Внутренняя поверхность неровна, къ передне-задней стѣнкѣ правой стороны, вблизи orificium uteri internum, на ней остатки послѣда, крѣпко приставшіе. Въ верхней правой части задней поверхности находятся остатки chorion и decidua; послѣдняя крѣпко приращена ⁴). На спиртовомъ препаратѣ, по Кашкарову, толща передней и боковой стѣнки матки значительно утончена и мѣстами доходитъ до 0,5 снт. Ткань равномѣрно бѣловато-сѣраго цвѣта. Мѣсто прикрѣпленія послѣда занимаетъ всю переднюю и правую стѣнку матки на протяженіи въ длину 10 снт., въ ширину 9 снт. На внутренней поверхности матки на этомъ мѣстѣ видны зіяющія кавернозныя полости, свободно вмѣщающія въ себѣ горошину, разорванныя отверстія которых г. имѣютъ въ діаметрѣ отъ 0,5 до 2 снт. На днѣ этпхъ зіяющихъ полостей видно по нѣскольку отверстій, ведущихъ въ глубже лежащія полости. Сама стѣнка матки, лежащая надъ этими полостями, представляетъ строеніе тоже грубо кавернозное. На поверхности ея замѣчаются пустыя, спавшіяся полости. Мѣсто прикрѣпленія послѣда не доходитъ до orificium internum на 3 снт. У нижняго края этого мѣста прикрѣпленія послѣда замѣчаются оставшіеся въ полости матки два куска послѣда разной величины. Большій кусокъ имѣетъ въ длину 3,5 снт. и въ ширину 1,5 снт. Меньшій кусокъ въ длину 2 снт., въ ширину 1,5 снт. Поверхность ихъ неровна, растрепана. Substantia spongiosa deciduae serotinae отчетливо видна при разрѣзѣ. Остальная часть внутренней поверхности матки представляется покрытой chorion и amnion почти на всей ея поверхности. Amnion отдѣляется отъ chorion легко, равно какъ и chorion отъ decidua (стр. 22).

Изслѣдовавъ микроскопическими этотъ препаратъ д-ръ Кашкаровъ нашелъ, что въ стѣнкѣ матки на мѣстѣ прикрѣпленія послѣда находятся измѣненія, которыя слѣдуетъ приписать хроническому интерстиціальному воспаленію ея,—происшедшему еще во время беременности, что «decidua serotina, какъ въ области оставшихся кусковъ послѣда, такъ и на тѣхъ, гдѣ послѣдъ былъ отдѣленъ, не представляла никакихъ измѣненій» и что «крѣпкихъ срощеній послѣда съ маткой въ данномъ случаѣ не было». Подобно первому случаю, гдѣ «несмотря на нормальное соединеніе послѣда съ маткой, онъ не отдѣлился отъ ея стѣнки» благодаря атоніи части матки на мѣстѣ прикрѣпленія послѣда, вслѣдствіе малаго количества въ ней мышечныхъ клѣтокъ» и свой второй случай д-ръ Кашкаровъ объясняетъ atonia uteri partialis ex metritide interstitali chronica.

Однако, наши изслѣдованія, подобно первому случаю, объясняютъ причину задержки послѣда на стѣнкѣ матки нѣсколько иначе.

Наши срѣзы проведены черезъ толщу мышечной ткани съ прикрѣпленной къ ней тканью послѣда. Мышцы наружной части стѣнки матки представляются перерѣзанными поперечно; совершенно нормальнаго вида; отдѣльные пучки мышцъ разобщены между собою очень незначительной по толщинѣ соединительно-тканной прослойкою, въ которой встрѣчается большое количество широко-зіяющихъ кровеносныхъ сосудовъ. Въ болѣе внутренной части мышечной стѣнки матки находятся мышечныя волокна перерѣзанныя продольно; среди отдѣльныхъ пучковъ мышцъ встрѣчаются мѣстами островки старой соединительной ткани съ большими, расширенными сосудами. Чѣмъ ближе ко внутренной поверхности матки, тѣмъ число островковъ соединительной ткани и ихъ протяженность увеличивается. На границѣ между мышечной и децидуальной тканью встрѣчаются большіе апоплектическіе фокусы. Decidua serotina непосредственно прилежащая къ стѣнкѣ матки представляется въ видѣ вытянутыхъ, веретеннообразныхъ крупныхъ клѣтокъ, съ хорошо сохранившемся ядромъ. Среди этихъ клѣтокъ на всякомъ срѣзѣ изъ препарата можно встрѣтить нѣсколько крупныхъ широкихъ веретенообразно-вытянутыхъ клѣтокъ еъ нѣсколькими крупными, хорошо-окра- шивающимися ядрами. Клѣтки эти очень похожи на элементы отщепившіеся отъ наружнаго покрова ворсанки, синцитія, на то впервые было указано Kossmann’омъ (Zeitschiftf. Gynäk, XXXIII, Heft 2, стр. 376 и сл.).

Въ нашей отечественной литературѣ значеніе элементовъ покрова ворсинъ, ихъ способность внѣдряться въ материнскую decidua и, направляясь къ сосудамъ, разрывать ихъ эндотеліальныя стѣнки и тѣмъ самымъ устанавливать сообщеніе между кровянымъ ложемъ плода и матери, въ недавнее время указано К. П. Улезко-Строгановой въ статьѣ ея «Къ вопросу -о возникновеніи межворсинчатаго пространства» (Жур. акуш. и женск. бол. Ноябрь 1896). Pels Leusden въ послѣдней своей работѣ «Uber die serotinalen Riesenzellen etc («Zeitschift f. Gynäk, XXXVI, Heft 1) придаетъ большее значеніе гигантскимъ клѣткамъ запоздалой оболочки (изъ синцинтія) и указываетъ на ихъ физіологическую роль въ регенераціи эпителіальныхъ элементовъ матки. Интересно то обстоятельство, что въ нашихъ препаратахъ гигантскія клѣтки синцитія мѣстами глубоко проникаютъ въ мышечный слой матки и располагаются относительно направленія внутреннихъ пучковъ мышечной ткани прямо надъ прямымъ угломъ, сохраняя такимъ образомъ направленіе стволовъ ворсинъ. Прямое отношеніе этихъ клѣтокъ къ сосудамъ матери несомнѣнно существуетъ, хотя констатируется далеко не въ видѣ правила: въ нѣкоторыхъ мѣстахъ среди межмышечной соединительной ткани дѣйствительно можно встрѣтить группу очень тонкостѣнныхъ сосудовъ, наполненныхъ кровяными шариками, съ хорошо окрашивающимися клѣтками эндотелія; и здѣсь то можно встрѣтить какъ подлѣ этихъ сосудовъ, такъ и нѣсколько поодаль, нѣсколько гигантовъ, какъ это видно на рисункѣ 4-мъ. Но въ другихъ мѣстахъ синцитіальные гиганты, сохраняя то направленіе, которое имѣютъ стволы ворсинокъ хоріона, внѣдряются далеко за предѣлы мышечной ткани, протискиваясь и раздвигая особою мышечные элементы, при чемъ при самомъ тщательномъ изслѣдованіи около нихъ невозможно опредѣлить кровеноснаго сосуда (см. рис. 5) ⁵). Кое гдѣ среди соединительнотканныхъ островковъ—заложенныхъ въ поверхностныхъ слояхъ мышечной ткани, можно встрѣтить описанное Leusden’омъ расположеніе рядами многогранныхъ крупно-одноядерныхъ клѣтокъ. (см. рис. 6), какъ признакъ начинающейся регенераціи желѣзъ матки.

Децидуальная запоздалая ткань нашего втораго препарата состоитъ изъ двухъ поясовъ клѣтокъ, рѣзко между собою различающихся. Клѣтки d. uterina расположены вдоль продольно перерѣзанныхъ пучковъ мышцъ и состоятъ изъ крупныхъ вытянутыхъ клѣтокъ, съ яснымъ, крупнымъ ядромъ; сама же паренхима клѣтки окрашена слабо. Ближе къ ворсинкамъ эъотъ поясъ клѣтокъ смѣняется цугами клѣтокъ, многогранной или слегка вытянутой формы, идущихъ въ перпендикулярномъ направленіи къ къ первому слою клѣтокъ. По формѣ и величинѣ эти клѣтки надо отнести къ клѣткамъ deciduae foetalis. Мѣстами эти клѣтки сохранились хорошо; въ другихъ же мѣстахъ они представляются вкрапленными въ безструктурную гемогенную массу, среди которой эти клѣтки представляются либо сохранившимися достаточно отчетливо, либо начинающими уже атрофироваться (см. рис. 3). Край deciduae foetalis почти во всемъ соприкосновеніи съ ворсинками представляетъ одинъ сплошной гомогенной поясъ, въ которомъ невозможно отличить ни одной клѣтки или остатковъ ядра (см. рис. 1). Ворсинки всюду хорошо выражены: соединительная ткань ихъ нормальна, нѣсколько болѣе сосудиста, чѣмъ обыкновенно, клѣтки Langhansova слоя мѣстами существуютъ въ видѣ въ одиночку стоящихъ элементовъ; syncytium же хорошо выражено, ядра его представляются окрашенными весьма интенсивно

Такимъ образомъ, въ данномъ случаѣ мы встрѣтили въ паренхимѣ матки нѣсколько большее противъ нормы развитіе соединительной межмышечной ткани; далѣе превращеніе въ гомогенную массу на большомъ протяженіи клѣтокъ deciduae foetalis. Благодаря этому превращенію нормальная разрываемость децидуальной ткани дѣтскаго мѣста вслѣдствіе плотности замѣнившей ее перерожденной массы должна была отсутствовать въ силу чего и произошло задержаніе послѣда и невозможность удалить его цѣликомъ изъ матки оперативнымъ путемъ. Причина лежащая такимъ образомъ въ этомъ второмъ случаѣ въ основѣ стойкихъ соединеній послѣда съ маткой совершенно отлична отъ той причины, которая играла роль въ первомъ случаѣ.

Разсмотрѣвъ микроскопическія картины обоихъ случаевъ нельзя не прійти къ заключенію, что 1) послѣдъ можетъ задержаться въ маткѣ въ силу приращенія имѣющаго опредѣленную патологоанатомическую подкладку и 2) что основой прирощенія можетъ быть либо исчезновеніе маточной части децидуальной запоздалой оболочки съ замѣною этой части соединительной тканью, либо замѣщеніе всей запоздалой оболочки гомогенной плотной, плохо разрывающейся тканью.

Мы подошли къ концу нашей работы. Заканчивая ее мы останавливаемъ вниманіе читателя на слѣдующихъ положеніяхъ, такъ или иначе изъ нея проистекающихъ:

1. Веденіе послѣдоваго періода должно быть предоставлено силамъ природы, которая, какъ правило, начинаетъ и оканчиваетъ этотъ періодъ сама, не нуждаясь въ нашей искусственной помощи.
2. Если послѣдъ по истеченіи болѣе получаса не выходитъ изъ половыхъ частей, то легкое надавливаніе на матку черезъ брюшныя покровы въ большинствѣ случаевъ достаточно для того, чтобы изгнать его изъ влагалища наружу. Если же это надавливаніе не достигаетъ цѣли, то дѣлаютъ попытку примѣнить способъ Gredé, въ случаѣ неуспѣха котораго производятъ внутреннее изслѣдованіе. Если послѣдъ окажется при этомъ ущемленнымъ внутреннимъ зѣвомъ матки и кровотеченія нѣтъ, то ограничиваются выжидательной терапіей; если же послѣдъ сидитъ еще цѣликомъ или своею большею частью въ маткѣ, то приходится прибѣгнуть къ ручному его удаленію съ примѣненіемъ самыхъ строгихъ анти-асептическихъ мѣръ.
3. Способъ Credé въ его чистой формѣ долженъ быть примѣняемъ лишь въ патологическихъ случаяхъ, при строго опредѣленныхъ къ тому показаніяхъ.
4. Неправильное и несвоевременное примѣненіе способа Credé, особенно при очень чувствительной и раздражительной маткѣ, является причиной громаднаго большинства случаевъ retentionis или accretionis placentae.
5. Retentio placentae чаще всего возникаетъ вслѣдствіе ущемленія послѣда внутреннимъ зѣвомъ матки.
6. Accretio placentae представляется рѣдкостью, но существуетъ несомнѣнно; причины лежащія въ основѣ этого явленія заключаюсся въ ненормальностяхъ со стороны запоздалой децидуальной ткани, либс одной только материнской (при ранѣе бывшихъ эндометритахъ), либо плодовой. Благодаря исчезновенію этой ткани или патологическому ея видоизмѣненію коэффиціентъ нормальной разрываемости deciduae serotinae значительно понижается, что и ведетъ къ клинической картинѣ приращенія дѣтскаго мѣста.
7. Atonia uteri partialis въ области дѣтскаго мѣста не можетъ въ достаточно удовлетворительной мѣрѣ объяснить намъ причину плотнаго спаянія кусковъ послѣда со стѣнкой матки.

Рис.1

Рис.2

Рис.3

Рис.4

ОБЪЯСНЕНІЕ РИСУНКОВЪ.

(Рисунки сдѣланы при помощи рисовальнаго аппарата Abbé).

Рис. I. Hartnack. Ocul. 4, Obj. 4. Срѣзъ изъ I случая: ворсинки и окружающая ихъ мышечная ткань. Ch—ворсинки хоріона, s—syncytium съ клѣтками Langhans’s., ѵ—сосудъ ворсинки, ѵ,—сосудъ соединительной ткани, ѵ„—сосудъ въ децидуальной ткани, m—мышцы матки, с—соединительная ткань.

Рис. 2. Hartnack. Ocul. 2, Obj. 8. II случай: ворсинки съ децидуальной тканью. Ch—ворсинки хоріона съ syncytium (s) и клѣтками Langhans's. (L), g—гомогенная масса замѣнившая клѣтки deciduae foetalis.

Рис. 3. Hartnack. Ocul. 2, Obj. 8. II случай: pars foetalis deciduae sero- tinae. Ch—ворсинки хоріона съ syncytium (s) и клѣтками Langhans’s. (L); d. f.—decidua foetalis съ клѣтками, заключенными въ гомогенную массу.

Рис. 4. Hartnack. Ocul. 2, Obj. 8. Гигантскія клѣтки syncytium’a среди мышечныхъ пучковъ матки: m—мышечные пучки, ѵ—тонкостѣнные сосуды, наполненные кровью, с—гигантскія синцитіальныя клѣтки, частью прилежащія къ сосудамъ, частью лежащія свободно среди мышечныхъ пучковъ.

Рис. 5. Увеличеніе тоже. Гигантскія клѣтки среди пучковъ мышцъ матки: м—мышцы, с—гиганты синцитія.

Рис. 6. Тоже увеличеніе. Крупныя одноядерныя клѣтки покрова ворсинъ среди соединительной межмышечной ткани и среди мышечныхъ пучковъ: m— пучокъ мышечныхъ волоконъ, с—крупныя клѣтки изъ покрова ворсинъ, Ь— межмышечная соединительная ткань.

²) Клиническая исторія болѣзни этого случая, къ сожалѣнію, осталась неизвѣстной

2) Выписано изъ протокола вскрытія на диссертаціи

⁴) По протоколу вскрытія, приведеннаго ня стр. 19, 20 и 21 диссертаціи

⁵) Улезко-Строгонова (1. с.) также видѣла среди мышечныхъ пучковъ матки гигантскія клѣтки изъ покрова ворсинъ; по ея мнѣнію, онѣ были занесены сюда кровеносными сосудами изъ мѣста своего происхожденія (стр. 29)

About the authors

V. N. Massen

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files