Treatment of Pelvic Suppuration by abdominal section without Hysterectomy

详细

Dr. R. considers in this article the question of: 1) in what cases it is necessary to operate with suppuration in the pelvis by the abdominal route, and besides, 2) in which of these cases is it possible to simultaneously cut out the uterus? The author excludes from his analysis abscesses of puerperal origin with an acute course, without participation in the process of the Fallopian tubes or ovaries, and is limited to examining purulent or cheese-like accumulations in the pelvis with or without the participation of the Fallopian tubes and ovaries.

全文:

Dr. Р. разсматриваетъ въ этой статьѣ вопросъ о томъ: 1) въ какихъ случаяхъ слѣдуетъ при нагноеніяхъ въ тазу оперировать абдоминальнымъ путемъ и при томъ, 2) въ какихъ изъ этихъ случаевъ позволительно произ вести одновременно и вырѣзаніе матки? Авторъ исключаетъ изъ своего разбора нарывы пуэрпэ“ ральнаго происхожденія съ острымъ теченіемъ, безъ участія въ процессѣ Фаллопіевыхъ трубъ или яичниковъ, а ограничиваете я разсмотрѣніемъ гнойныхъ или сыровидныхъ скопленій въ тазу съ участіемъ Фаллопіевыхъ трубъ и яичниковъ или безъ онаго.

Авторъ говоритъ, что вагинальный путь къ такимъ гнойникамъ, требующій очень искусной технической подготовки, спасаетъ иногда больныхъ, крайне-ослабленныхъ, которыя не перенесли бы чревосѣченія; но нѣкоторые врачи стали производить эту операцію черезъ-чуръ часто, въ неподходящихъ случаяхъ и дискредитировали ее.

А. чревосѣченіе показано:

1. Въ случаяхъ, гдѣ возможно примѣненіе консервативныхъ методовъ.
2. Гдѣ гнойныя скопленія—двухстороннія и гдѣ желательно полное изсѣченіе ихъ.
3. Гдѣ гнойники находятся высоко въ брюшной полости.

I. Консервативные методы въ брюшной хирургіи особенно полезны тамъ, гдѣ мы опредѣляемъ гнойникъ въ маточныхъ придаткахъ одной стороны, а относительно придатковъ другой стороны діагнозъ не ясенъ. Послѣдніе обыкновенно покрыты ложными оболочками вслѣдствіе бывшихъ раньше перитонитовъ и при операціи сверху они вылущиваются изъ срощеній, безъ значительнаго травматизма. Какъ Baldy доказалъ, въ большинствѣ подобныхъ случаевъ не находится жидкаго гною въ придаткахъ; послѣ повторныхъ воспаленій гной представляется сгущеннымъ въ видѣ казеозной массы и стѣнки трубъ утолщены. Матка при этомъ иногда подвижна, только придатки ея срощены съ тазовымъ дномъ. Нужно много опытности, чтобы во время операціи рѣшить, оставить ли освобожденныя отъ срощеній трубы или вырѣзать ихъ? И не разъ оставленіе трубъ давало благодѣтельные результаты. При влагалищной операціи послѣднее совершенно не мыслимо.

II. При наличности двухстороннихъ гнойниковъ, полезнѣе выркзать ихъ до чиста. При влагалищномъ способѣ хирурги часто ограничиваются вскрытіемъ и дренажемъ больныхъ придатковъ; а оставленіе пораженной части въ тазу постоянно угрожаетъ больной опасностью рецидивовъ; стѣнки гнойныхъ •скопленій становятся инороднымъ тѣломъ и ихъ нельзя оставить въ тазу.

Воспаленія въ тазу обыкновенно влекутъ приращенія кишекъ, сальника, матки; отсепаровка ихъ снизу или невозможна и не рѣдко требуетъ вскрытія живота сверху или первая влечетъ позднѣе новыя страданія больныхъ.

Аппендицитъ тоже нерѣдко осложняетъ воспаленія въ тазу и отсепаровка его снизу невозможна.

III. Peterson говоритъ, что послѣродовые pyosalpinx или нарывъ въ яичникѣ обыкновенно недоступны со стороны влагалища; только у очень истощенныхъ септическими процессами Р. допускаетъ вскрытіе и дренажъ гнойниковъ черезъ влагалище, отлагая радикальную операцію—чревосѣченіе—до поправки больныхъ.

В. Допуская, что чревосѣченіе показано, слѣдуетъ ли производить и въ какихъ случаяхъ гистеректомію?

Если измѣненія въ маткѣ такъ значительны, что она будетъ служить причиной постояннаго нездоровья женщины, даже послѣ вырѣзанія у ней придатковъ, то такую матку слѣдуетъ вырѣзать. Хирургъ не долженъ оперировать шаблонно, не вырѣзывать разные органы половаго аппарата безъ достаточнаго патологическаго основанія къ тому.

Опытъ показываетъ, что послѣ изсѣченія придатковъ обоихъ сторонъ, паціентки страдаютъ маточными бѣлями, кровотеченіями или тяжелыми рефлекторными припадками, обусловливаемыми самой маткой, несмотря на выскабливаніе ея до или послѣ операціи. Съ другой стороны часто наблюдаются случай полнаго выздоровленія послѣ удаленія однѣхъ придатковъ.

Polk, напр., утверждаетъ, что по удаленіи придатковъ, матка становится излишнею и должна быть вырѣзана, ибо служитъ иногда причиной неудачи, т. е. не прекращенія болѣзни, ради которой операція предпринята, а потому всегда слѣдуетъ по его мнѣнію вырѣзать одновременно и матку.

Хотя у многихъ врачей гистеректомія не увеличиваетъ процента смертности, получаемаго при двухсторонней salpingo-oopho- rectom’in съ оставленіемъ матки, но это не должно побуждать насъ вырѣзать матку во всѣхъ случаяхъ удаленія придатковъ.

Изслѣдованія Werthesm’a, Döderlein’а и Werth’a разъяснили многое въ вопросѣ объ эндометритѣ; Schauta полагаетъ, что мн вправѣ вырѣзать всѣ внутренніе органы, если мы діагносцируемъ гонорройный pyosalpinx; онъ логичнѣе другихъ гинекологовъ, увѣряя, что при гоноройномъ эндометритѣ мы не можемъ спасти придатковъ матки. Dr. Peterson не согласенъ съ этимъ мнѣніемъ! Острою ложечкой съ послѣдующимъ дренажемъ ему удавалось излѣчить нѣкоторые случаи endometrit’a несомнѣнно гоноррейнаго свойства.

Р. допускаетъ гистеректомію въ слѣдующихъ 4-хъ категорическихъ случаяхъ:

1. При значительномъ пораженіи матки, когда никакая другая операція не даетъ шансовъ на излѣченіе.
2. При туберкулезѣ придатковъ.
3. Когда при удаленіи гнойниковъ въ придаткахъ, повреждены серозный покровъ матки или само тѣло матки, ибо здѣсь угрожаютъ срощенія кишекъ и непроходимость ихъ.
4. Въ нѣкоторыхъ тяжелыхъ случаяхъ pyosalpinx,a гистеректомія необходима ради обезпеченія дренажа черезъ влагалище.

Во всѣхъ другихъ случаяхъ Р. рекомендуетъ выскабливаніе матки, но не гистеректомію.