On the question of the choice between the conservative Caesar judgment and Roggo's operation. Conservative Caesar with a happy outcome for mother and fetus

Full Text

Въ № 31 Centralblatt für Gynâcologie описанъ случай кесарскаго сѣченія по Porro съ счастливымъ исходомъ для матери и плода изъ Московской клиники проф. А. М. Макѣева. Авторъ этой работы прив. доц. д-ръ Побѣдинскій, представивъ очень подробное описаніе анамнеза, состоянія больной, данныхъ измѣренія скелета, беременной матки и таза, хода операціи и въ общихъ словахъ теченія и терапіи послѣродоваго періода, высказалъ по этому поводу нѣсколько положеній.

Не будучи въ состояніи вполнѣ согласиться съ этими положеніями, я позволю себѣ описать случай консервативнаго кесарскаго сѣченія, произведеннаго мною во время послѣднихъ каникулъ въ клиникѣ проф. II. В. Ястребова и высказать свое мнѣніе во 1-хъ, по вопросу затронутому д-ромъ Побѣ- динскимъ и во 2-хъ, по вопросу о терапіи послѣопераціоннаго періода.

7-го іюля сего года, въ 1 часу пополуночи, въ клинику была доставлена больная Г. Б. въ начальномъ періодѣ родовъ. Г-жа Г. католичка, 23 лѣтъ отъ роду, замужемъ одинъ годъ. Начала ходить только на 4 году отъ роду; въ дѣтствѣ болѣла рахитомъ, корью и оспою. Первыя крови пришли на 16 году; установился типъ кровей (3-4 дня в 4 недели) въ небольшомъ количествѣ, безъ какихъ бы то ни было неправильностей. Послѣднія крови 18 го сентября 1895 года. Беременность протекала безъ всякихъ осложненій. Родовыя боли начались 6/ѵш въ 2 часа пополудни. На дому была изслѣдована акушеркою и двумя врачами, которые направили больную въ клинику для искусственнаго родоразрѣшенія. Больная, 150 ctm. росту, плохо упитана; мышечная система развита слабо. Костная система носитъ ясные слѣды рахита, четкообразныя возвышенія на хрящевыхъ концахъ реберъ, утолщенія остистыхъ отростковъ позвонковъ, особенно нижнихъ грудныхъ и всѣхъ поясничныхъ; утолщенія эпифизовъ костей; femora сильно изогнуты кнаружи; tibiae сильно изогнуты кпереди; сдвинутыя ноги, до сближенія внутреннихъ краевъ стопъ, не соприкасаются, а образуютъ фигуру продолговатаго О (О-Веіпе).

На позвоночникѣ можно замѣтить слѣдующія неправильности: на мѣстѣ соединенія 12 груднаго и перваго поясничнаго позвонковъ имѣется глубокая впадина, при чемъ остистый отростокъ 1 поясничнаго сильно выдался впередъ. Ямка подъ послѣднимъ поясничнымъ остистымъ отросткомъ сильно углублена и стоитъ на одномъ уровнѣ съ ямками соотвѣтствующими sp. il. super, poster., такъ что ромбъ Michaelis’a превратился въ треугольникъ; крестецъ верхнею своею частью сильно вдвинутъ сзади на передъ.

Окружность живота на высотѣ пупка = 90, на 5 ctm. выше его = 92, на 5 ctm. ниже = 90: отъ лобка до пупка 22 ctm ; до мечевиднаго отростка 44 ctm. Высота дна матки надъ лобкомъ 40 ctm., надъ пупкомъ 18 ctm. Дно матки незначительно отклонено вправо и впередъ.

Dist. spin.--spinarum anteriorum = 26,25, dist, crist—cristarum =25; conjugata externa =15 ctm. conjugata diagonalis при двойномъ мысѣ =8,25 до верхняго и 8 до нижняго; conjugata vera, измѣренная тазомѣромъ проф. Лазаревича, получилась = 6 ctm.; высота симфиза 7,5 ctm и толщина его 4 ctm. Прямой размѣръ выхода—7,5 ctm., поперечный—7 ctm. Dist. intertrochanterica 29 ctm.; dist. soin.-spinairum poster. 6 ctm.; diameter obliqu. extern, dexter et sinister 19 ctm. Отъ верхняго края симфиза до spina il. ant. super, dext. et sinistr. 15 ctm.

Помѣщая рисунокь таза больной, полученный по графическому методу изображенія тазовъ. предложенному проф. Н. В. Ястребовымъ ^!) и описаннымъ также и мною ²), я здѣсь же приведу величины угловь наклоненія къ горизонту различныхъ діаметровъ этого таза, измѣренныхь при выпискѣ больной изъ клиники.

Уголъ наклоненія conjug. externae (на рис. линія PS) = 47°.

Уголъ наклоненія conjug. verae (лин. P'S") = 36. Уголъ наклоненія прямаго выхода (лин. CS') = 25¹/₂°. Уголъ наклоненія симфиза (лин. SS') = 16’/₂°.

Рис.1

Р. точка, обозн. ямку подъ послѣдн, пояснит, позвонкомъ. С. coccyx S. верхняя наружи, точка симфиза. S', нижняя наружи, точка симфиза. Р'.— самая выдающ. точка мыса. S" выдающ, точка на внутр, поверхн. симфиза. АВ —горизонтальная линія.

P S’C. плоскость сагитальнаго сѣченія "клиническаго" таза.

P’S"S'C—плоскость такого же сѣченія полости таза.

Длина нижнихъ конечностей: отъ trochant. major до средины колѣннаго сустава—37 ctm.,—до подошвы 75 ctm. Длина обѣихъ конечностей одинакова.

При пальпаціи области беременной матки констатируются энергичныя сокращенія ея; во время реляксаціи прощупываются съ правой стороны мелкія части плода, съ лѣвой крупная часть; на этой же сторонѣ на уровнѣ пупка выслушиваются ясно сердечные тоны плода; передняя стѣнка нижняго сегмента матки сильно истончена и выпячена впередъ опершеюся на верхнемъ краѣ симфиза предлежащею частью.

Наружные половые органы безъ уклоненій отъ нормы. Влагалище разрыхлено; входъ въ него очень узкій. Шейка матки изглажена; наружный зевъ пропускаетъ одинъ палецъ; оболочки пузыря цѣлы; высоко надъ входомъ стоитъ головка; sut. sagittalis въ направленіи поперечнаго размѣра входа въ тазъ отклонена къ симфизу; роднички не достигаются.

На основаніи изслѣдованія, нами поставленъ діагнозъ: partus maturus; І-р. strictura pelvis II grad (no Litzniann'у); общенеравномѣрно съуженный плоскій рахитическій тазъ съ двойнымъ, мысомъ. Плодъ живъ; лежитъ въ 1 черепномъ положеніи.

При наличности съуженія 2-й степени показаны: перфорація головки или кесарское сѣченіе при желаніи родителей имѣть живой плодъ. Въ нашемъ-же случаѣ, принявъ во вниманіе 1-е, что величина conjug. verae только на ¹/₂ ctm. перешла границу величины съуженія 1-й степени, 2-е, что тазъ со всѣми признаками рахитическаго и 3-е, что въ виду только что сказанныхъ причинъ и, особенно, въ виду тонкостѣнности нижняго сегмента матки, извлеченіе даже уменьшеннаго въ объемѣ плода потребуетъ приложенія большой силы и грозитъ разрывомъ матки, а, слѣдовательно, грозитъ опасностью жизни матери при насильственной смерти плода, по нашему крайнему разумѣнію, абсолютно было показано кесарское сѣченіе, тѣмъ болѣе, что на это послѣдовало согласіе мужа и матери больней.

Отъ кесарскаго сѣченія можно было ожидать сохраненія жизни матери почти навѣрное, а сохраненія жизни плода—навѣрное.

Въ тотъ-же день въ 8 ч. 50 м. утра, 19 ч. спустя отъ начала сильныхъ сокращеній матки, подъ хлороформеннымъ наркозомъ было приступлено къ операціи кесарскаго сѣченія, которое произведено было мною по общеизвѣстному способу Sanger-Leopold'а. На нижній сегментъ выведенной изъ брюшной полости матки жгутъ не накладывался. Въ нашей клиникѣ уже нѣсколько лѣтъ при подобныхъ операціяхъ нижній отрѣзокъ матки сдавливаетъ одной или обѣими руками одинъ изъ ассистентовъ, а жгутъ вовсе не употребляется. О преимуществахъ употребляемаго нами способа будетъ сказано ниже.

Передъ проведеніемъ разрѣза матки было обращено много вниманіе на признакъ Leopold'a (при конвергенціи яйцепроводовъ послѣдъ прикрѣпляется на передней стѣнкѣ матки, при параллельномъ ихъ направленіи—на задней) при чемъ, послѣ разрѣза, вполнѣ оправдалось предположенное по этому признаку прикрѣпленіе послѣда къ передней стѣнкѣ матки.

При вскрытіи полости матки, мною было обращено вниманіе на то, чтобы разрѣзъ не переходилъ черезъ кольцо сокращенія, на что впервые было указано проф. Ястребовымъ.

Послѣ разрѣза матки, отслоенія рукою послѣда и разрыва оболочекъ пузыря, плодъ былъ извлеченъ за ягодицы живымъ; онъ сейчасъ началъ кричать. Слизистая оболочка матки прижжена 5% растворомъ acid, carbolici.

Рана, матки закрыта шелковымъ двухэтажнымъ узловатымъ швомъ; никакого туалета брюшной полости не было сдѣлано, такъ какъ съ успѣхомъ были приняты мѣры, чтобы туда никакой жидкости не попало. Изъ жидкостей примѣнялась исключительно стерилизированная дестилилированная вода. Ватные тампоны, обшитые въ марлю, вынимались изъ горячей воды, въ которой они до этого кипятились. Инструменты вынимались изъ 3% карболоваго раствора и ополаскивались передъ употребленіемъ въ абсолютномъ спиртѣ; тоже самое продѣлывалось и съ шелкомъ. При этой операціи спиртъ вообще имѣлъ большое примѣненіе: имъ, послѣ тщательнаго примѣненія мыльной воды, раствора сулемы и эфира, вытирались брюшныя стѣнки оперируемой; руки оператора и ассистентовъ сильно вытирались щетками, обильно смоченными абсолютнымъ алкоголемъ. Рана брюшныхъ стѣнокъ закрыта 11 глубокими и 8 поверхностными швами. Операція закончена наложеніемъ обычной повязки черезъ 1 ч. 10' послѣ начала.

Хлороформенный наркозъ продолжался 1 ч. 25', при чемъ израсходовано 25,0 хлороформа.

Во время наркоза пульсъ больной былъ очень частый и слабый.

Извлеченный плодъ женскаго пола, 2680 grm. вѣсомъ, 49 ctm. длиною; прямая окружность головки 32 ctm., косая 35,5; размѣры головки: прямой 10,5, б. косой 12,25, м. косой 9,5, б. поперечный 8,5, малый поперечный 7,5. Окружность плечиковъ 34, поперечный размѣръ плечиковъ 11 ctm; грудной размѣръ 8 ctm.

Больная вскорѣ послѣ окончанія операціи пришла въ себя и ни па что не жаловалась. Въ виду слабости пульса былъ предложенъ больной въ небольшой дозѣ коньякъ; жажда и позывы къ рвотѣ уменьшались отъ пріемовъ маленькихъ кусочковъ льду. Теченіе болѣзни безлихорадочное: самая высокая t° (37,8°) была въ день операціи, затѣмъ уже съ 5-го дня утренняя t° 36,8 и вечерняя не выше 37°,5 установились на все остальное время. Пульсъ доходившій въ 1-й день до 120 ударовъ въ 1', на 4-й день уменьшился до нормальнаго числа. Къ вечеру 1-го дня больная начала жаловаться на боль въ правой подвздошной и надчревной областяхъ; на 2-ой день жалобы тѣже; тошнота и рвота послѣ пріемовъ вина; небольшая отрыжка. На 3-й день жалобы тѣже, вздутіе живота въ надчревной области значительное; болѣзненность живота небольшая; рвота нѣсколько разъ; къ вечеру повторилась нѣсколько разъ икота; отходятъ газы: послѣ ихъ отхожденія боли успокаиваются. Больная спитъ хорошо. Жажда небольшая. Языкъ необложенъ, влажный.

На 4-ые сутки икота рѣже, вздутіе живота меньше. Epigastrium болѣе податливо; болѣзненность живота незначительная; отхожденіе газовъ почти прекратилось. Самочувствіе хорошее; на 5-й день вечеромъ, послѣ клистировъ, было 2 обильныхъ испражненія. Послѣ этого всѣ болѣзненныя явленія прошли. На 6-й день животъ совершенно впалый, повязка, вслѣдствіе зтого, сдѣлалась свободною, и пришлось ее перемѣнить. Рана зажила первымъ натяженіемъ; вокругъ одного изъ нижнихъ глубокихъ швовъ— краснота,—это мѣсто смазано іодной настойкою. Затѣмъ выздоровленіе пошло быстрыми шагами. Стулъ ежедневно послѣ клистира; первый самопроизвольный стулъ на 13 день. На 9-й день сняты 5 глубокихъ и 4 поверхностныхъ шва, на 11-й день сняты остальные. Prima intentio на всемъ протяженіи раны; получился рубецъ шириною въ 1¹/₂ до 2 mm., длиною въ 16 ctm; нижній конецъ отстоитъ отъ лобка на 4 ctm., верхній же отъ мечевиднаго отростка на 10 ctm. На 19 день больной позволено сѣсть; на 22 й день больная стала ходить, и на 26-й день, послѣ ванны, была выписана совершенно здоровою. Матка, при изслѣдованіи, оказалась нѣсколько увеличенною in anteversione; изъ матки выдѣленія безъ запаха бѣловатаго цвѣта; своды и parametria свободны, нечувствительны. Кишечникъ и мочевой пузырь функціонируютъ правильно. Ребенокъ который былъ отданъ отцу для прокормленія, по имѣющимся свѣдѣніямъ, до сихъ поръ живъ и здоровъ. Однимъ словомъ, мать и дитя выписаны изъ клиники послѣ кесарскаго сѣченія въ полномъ здоровьи.

Терапія въ первые дни состояла въ прикладываніи пузыря со льдомъ на область раны, и назначеніи кусочковъ льда внутрь; вино, холодный чай и бульонъ ограничены до mini mum’a; такъ что можно сказать, что первые два дня больная ничего не кушала. Несомнѣнно, что лучше всего давать подобнымъ больнымъ бульонъ и вино per rectum, какъ это дѣлалось и въ случаѣ, описанномъ д-ромъ Побѣдинскимъ.

Въ нашемъ случаѣ, хотя больная принимала минимальныя дозы жидкостей внутрь первые два дня, на третій день уже ясно выступили явленія gastroplegiae и atoniae intestinorum.

На это указывало вздутіе in epigastrio, отрыжка, рвота отъ малѣйшихъ количествъ жидкостей, икота, вздутіе кишекъ. Въ это время раціонально было-бы дать больной слабительное внутрь. Но имѣя въ виду, что при такомъ состояніи кишекъ нужно давать большія дозы слабительнаго, что при растянутыхъ брюшныхъ стѣнкахъ и при напорѣ приведенныхъ въ сильное движеніе кишекъ на свѣжія склейки на краяхъ раны возможно расхожденіе краевъ раны и выхожденіе кишекъ наружу—я знаю два случая выхожденія кишекъ при дефекаціи черезъ разошедшіяся края раны, послѣ лапаратоміи, въ одномъ—на 7-й день, во второмъ—чуть-ли не на третьей недѣлѣ,— повторяю, въ виду этихъ соображеній я никогда не рискнулъ бы дать больной на 3-й день слабительное внутрь. Вѣдь однимъ изъ главныхъ условій заживленія раны есть покой этого мѣста. Между тѣмъ одинаково хорошіе результаты, но за то безъ риска, даютъ клистиры изъ теплой воды, или мыльные, или, наконецъ, масляные. Но дѣйствія этихъ клистировъ иногда приходится выжидать по цѣлымъ суткамъ.

Для того, чтобы клистиръ подѣйствовалъ скоро, я рекомендую испытанный мною въ этомъ случаѣ способъ: in rectum вводится черезъ каждыя 3—5 минутъ не болѣе одного или полутора стакановъ тепловатой воды за разъ до дѣйствія. Эффектъ получается поразительный и скорый.

Въ нашемъ случаѣ масляная клизма не подѣйствовала цѣлый день; послѣ же ряда небольшихъ клизмъ, кажется, послѣ пятаго стакана, получилось одно очень обильное испражненіе, а затѣмъ вскорѣ и другое; при обоихъ выходило много газовъ; испражненія происходили безболѣзненно, безъ всякой натуги со стороны больной. Животъ сейчасъ же значительно уменьшился въ объемѣ; всѣ болѣзненныя явленія (боль подъ ложечкой, тошнота, рвота, икота), дѣйствительно, какъ рукой сняло.

Они, конечно, зависѣли отъ временной недѣятельности нервовъ и нервныхъ центровъ, заложенныхъ въ желудочнокишечномъ каналѣ. Ихъ надо, конечно, возбуждать, но легкими средствами исподоволь. Нѣкоторые предлагаютъ при gastroplegia—промываніе желудка. Но въ раннихъ стадіяхъ послѣ операціоннаго періода вызываемая первымъ введеніемъ желудочнаго зонда сильная рвота или позывы на рвоту могутъ имѣть послѣдствіемъ тоже расхожденіе краевъ раны. Перечисленныя болѣзненныя явленія могли напоминать картину воспаленія брюшины, присоединись къ нимъ еще общія явленія со стороны всего организма, t°, пульса. Поэтому, нужно строго различать gastroplegiam et atoniam intestin, отъ перитонита.

Вѣдь, въ томъ и другомъ случаяхъ, прогнозъ и терапія совершенно различны. Какъ въ первомъ случаѣ не слѣдуетъ бояться за жизнь больной, такъ какъ опасность устраняется невинными средствами, такъ во второмъ не слѣдуетъ опускать рукъ. Почему то на теченіе болѣзни послѣ лапаратоміи, тѣмъ болѣе послѣ кесарскаго сѣченія, смотрятъ « nihilistisch und fatalistisch», какъ выразился prof. Fritsch ⁴).

Почему то вообще смотрѣли до послѣдняго времени на послѣопераціонное теченіе болѣзни, какъ на «noli me tangere». Да и не мудрено: до послѣдняго времени, да и въ наше время въ учебникахъ, въ отдѣльныхъ сообщеніяхъ, распространяются очень много о показаніяхъ къ лапаратоміи. о приготовленіи больной, о техникѣ операціи и о всемъ прочемъ, тогда какъ о послѣопераціонной терапіи или ничего не говорится, или упоминается мимоходомъ очень немногое. Особенно громадный пробѣлъ существуетъ въ этомъ отношеніи при описаніяхъ случаевъ кесарскаго сѣченія, подводя, почему-то, ихъ подъ общій типъ лапаратомій. Между тѣмъ мы епіе слишкомъ далеки отъ идеала, чтобы всѣ случаи кесарскаго сѣченія производились въ условіяхъ другихъ лапаратомій. По большей части приходится врачу оперировать больную сейчасъ, послѣ того какъ онъ ее изслѣдовалъ; ему нѣтъ возможности предохранить ее отъ послѣдствій грязнаго изслѣдованія внѣ клиники (напр., акушерки) и произвести надежную дезинфекцію половыхъ органовъ, нѣтъ, наконецъ, возможности надлежащимъ образомъ очиститъ кишечникъ. Съ разнообразными послѣдствіями этихъ невольныхъ, но очень важныхъ упущеній, приходится имѣть дѣло въ послѣопераціонномъ періодѣ.

Между тѣмъ мѣры борьбы съ этими явленіями не разработаны, каждый врачъ борется въ одиночку или вовсе не станетъ бороться, успокаивая себя тѣмъ, что, какъ не властенъ онъ былъ устранить причины предрасполагающія, такъ и не властенъ устранить ихъ послѣдствій. (Къ счастью, я, можетъ быть, сильно ошибаюсь, но мнѣ всегда казалось, читая описанія лапаратомій и ихъ исходовъ, что въ то время, когда послѣ обыкновенныхъ лапаратомій перитонитъ является въ глазахъ оператора чѣмъ то ужаснымъ, тотъ же операторъ мирится довольно легко съ перитонитомъ въ послѣ кесарскомъ періодѣ). Къ счастью же, въ послѣднее время указанный мною пробѣлъ по немногу заполняется. На первомъ планѣ въ этомъ отношеніи долженъ быть поставленъ трудъ проф. Fritsch’а 4¹/₂ но и въ немъ въ главѣ объ уходѣ въ послѣ кесарскомъ періодѣ напечатано всего 12 строчекъ, между тѣмъ какъ главѣ объ уходѣ за больными послѣ лапаратомій посвящено 6 печатныхъ страницъ. Конечно, многое изъ указаннаго всецѣло примѣнимо къ уходу за больными послѣ кесарскаго сѣченія, но, всетаки, нѣтъ отвѣтовъ на нѣкоторые вопросы, которые могутъ только являться спеціально послѣ кесарскаго сѣченія Эти вопросы, мнѣ кажется, настолько общеизвѣстны, что считаю лишнимъ ихъ перечислять. Я и то слишкомъ распространился по поводу этого вопроса, но я это сдѣлало, имѣя въ виду указать важный пробѣлъ въ оперативномъ акушерствѣ съ тѣмъ, что бы кто нибудь, располагающій большимъ соотвѣтственнымъ матеріаломъ, взялъ на себя трудъ обстоятельно разработать и освѣтить всѣ могущіе встрѣтиться спеціальные вопросы по поводу ухода за больными въ послѣ кесарскомъ періодѣ.

Въ заключеніе я позволю себѣ сказать нѣсколько словъ по поводу положеній д-ра Побѣдинскаго и высказать свои.

1) При ясно выраженномъ рахитѣ съ низко стоящимъ мысомъ для абсолютнаго показанія къ кесарскому сѣченію слѣдуетъ расширить границы съуженія таза до 6 ctm. Но это слѣдуетъ дѣлать только въ соотвѣтственно устроенныхъ родильныхъ домахъ, такъ какъ въ нихъ устроено все такъ, что опасность отъ кесарскаго сѣченія въ крайнемъ случаѣ не больше, чѣмъ отъ трудной перфораціи.

Въ этомъ отношеніи нельзя не согласиться съ проф. Fritsch'емъ, который говоритъ, что иногда то. что въ клиникѣ является абсолютнымъ показаніемъ къ кесарскому сѣченію, въ частной практикѣ, при несоотвѣтственной обстановкѣ, будетъ и, прибавлю я, должно быть относительнымъ и должно быть замѣнено эмбріотоміей или перфораціей, хотя бы и живаго плода.

2) При абсолютномъ или почти абсолютномъ показаніи къ кесарскому сѣченію выборъ между консервативнымъ кесарскимъ сѣченіемъ и операціей Порро не должно ставить въ зависимость отъ нежеланія больной подвергаться вторичному кесарскому сѣченію. Какъ консервативное кесарское сѣченіе, такъ и операція Порро, могутъ давать одинаково хорошіе результаты, относительно сохраненія жизни больной но для того, чтобы рѣшиться удалить такіе важные для индивидуальной жизни женщины органы, какъ матка и яичники, необходимо имѣть прочныя научныя основанія. Fritsch по этому поводу говоритъ: «капп man ein so wichtiges Organ, wie den Uterus sammt den Ovarien erhalten, so muss dies selbstverstandlich geschehen.»

Кто руководствуется только страхомъ больной передъ вторичнымъ кесарскимъ сѣченіемъ и ампутируетъ матку, тотъ, по моему, при относительномъ показаніи не долженъ дѣлать и въ первый разъ кесарскаго сѣченія, такъ какъ оно, вѣдь, ни безопаснѣе вторичнаго, а, съ другой стороны, нѣтъ никакихъ данныхъ предполагать что ребенокъ навѣрно останется въ живыхъ и будетъ жить долгіе годы. И вотъ, положимъ, ребенокъ, извлеченный посредствомъ кесарскаго сѣченія, вскорѣ умираетъ; мать горячо желаетъ имѣть потомство; между тѣмъ она, находясь подъ вліяніемъ страха передъ операціей, при помощи услужливаго врача, сожгла за собою корабли; между тѣмъ она, видя примѣры благопріятнаго исхода кесарскаго сѣченія на себѣ самой, инстинктивно будетъ сознавать, что, оставаясь женщиной и рѣшившись на повторныя операціи, она могла бы имѣть потомство въ лицѣ второго, а можетъ быть, и третьяго ребенка.

Гнетущая вѣчная мысль, что она уже не женщина, а подчасъ и семейныя поэтому поводу непріятности, разстроенное здоровье служатъ ей воздаяніемъ за ея малодушіе въ исполненіи ея прямаго назначенія—рождать дѣтей и быть матерью.

Въ виду всего этого, если есть хотя малѣйшая возможность, врачъ долженъ оставить больной всѣ шансы быть матерью живаго ребенка и въ будущемъ, когда ей это будетъ необходимо. Къ тому же, вѣдь, даже при абсолютно узкихъ тазахъ нѣтъ никакой необходимости доводить беременность до конца и всякій разъ до кесарскаго сѣченія: можно ее, съ полною безопасностью для жизни беременной, прерывать—это будетъ законно и научно.

Если же, почему либо беременность необходимо довести до конца, то больная уже хорошо ознакомленная съ своимъ положеніемъ, обратится къ врачу заранѣе. Врачъ же будетъ имѣть возможность поставить больную въ условія обычныхъ лапаратомій и тѣмъ уменьшить значительно опасность повторнаго кесарева сѣченія, сравнительно съ первымъ, которое, какъ я сказалъ выше, по большей части приходится дѣлать экспромтамъ.

Въ виду сказаннаго, вполнѣ соглашаясь, съ д-ромъ Побѣдин- скимъ и съ цитированнымъ имъ мнѣніемъ проф. Феноменова. что такая (съ узкимъ тазомъ) женщина не способна къ дѣто рожденію какъ передъ операціей, точно также и послѣ ампутаціи матки, мы утверждаемъ, что женщина даже съ абсолютно узкимъ тазомъ, все таки, способна къ забеременѣванію и вынашиванію плода и что для лишенія ея этой способности не достаточно имѣть только наличность узкаго таза, а нужно руководствоваться строго научными показаніями къ операціи Порро, которыя приблизительно слѣдующія.

Операція Порро показана:

а) при сильно развитомъ эндометритѣ, чтобы удалить источникъ заразы;

б) при сильно измѣненной мускулатурѣ матки, при опухоляхъ ея, разрывахъ и т.п., когда ея удаленіе показано и внѣ беременности;

в) при абсолютной, вслѣдствіе тѣхъ или другихъ причинъ, атоніи матки, обнаруженной во время производства операціи даже послѣ закрытія маточной раны;

г) у идіотовъ, кретинокъ, какъ это дѣлаетъ Fritsch, по вполнѣ понятнымъ причинамъ. Къ этимъ общеизвѣстнымъ показаніямъ слѣдовало бы прибавить еще;

д) у женщинъ съ явнымъ предрасположеніемъ къ наслѣдственной передачѣ ребенку такихъ болѣзней, какъ сифилисъ и бугорчатка и

е) у женщинъ, которыя страдаютъ неизлѣчимыми болѣзнями, которыя хотя и не передаются наслѣдственно, но при новой беременности могутъ оказаться гибельными для больной; напр., asthma, vitium cordis и т. и., и даже психозъ, проявившійся во время беременности.

Не надо забывать также, что послѣ операціи Порро гораздо чаще наблюдается ileus, чѣмъ послѣ кесарскаго сѣченія.

3) Проф. II. В. Ястребовъ уже нѣсколько лѣтъ при операціи кесарскаго сѣченія не примѣняетъ жгута: его дѣйствіе замѣняетъ ассистентъ, обхватывающій руками нижній сегментъ матки въ продолженіи всей операціи, какъ до извлеченія плода, такъ и послѣ него. Замѣна эта мотивируется не столько происходящей отъ примѣненія жгута асфиксіей плода, какъ объ этомъ упоминаетъ д-ръ Побѣдинскій, сколько главнымъ образомъ, тѣмъ, что при этомъ способѣ съ одной стороны, при не вполнѣ задержанномъ кровообращеніи, достигается довольно полная остановка кровотеченія, съ другой стороны не происходитъ вслѣдствіе этого исхеміи органа на довольно продолжительное время, какъ это бываетъ при наложеніи жгута.

Послѣдствіемъ же исхеміи является потеря сократитель- ности мускулатуры, атонія матки, кровотеченіе изъ матки, чего мы въ нашей клиникѣ ни разу не наблюдали. Въ предупрежденіи послѣдовательнаго кровотеченія заключается главная цѣль замѣны жгута руками, не смотря на всю тягость ея для ассистента.

4) Въ сообщеніяхъ о случаяхъ кесарскаго сѣченія или операціи Цорро слѣдовало бы основательно разработывать описаніе послѣопераціоннаго періода и терапіи его, особенно въ случаяхъ со смертельнымъ исходомъ, выясняя насколько это возможно, причины такого исхода, указывая средства борьбы съ болѣзнью, сознаваясь откровенно въ вольныхъ и невольныхъ ошибкахъ, если таковыя были, съ тѣмъ, чтобы учащихся читателей учить, и даже ошибками учить, а не поражать ихъ количествомъ и качествомъ сдѣланныхъ операцій.

Здѣсь да будетъ мнѣ позволено принести мою искреннюю благодарность многоуважаемому моему учителю, проф. Н. В. Ястребову за подготовку меня къ самостоятельной дѣятельности даже въ такихъ серьезныхъ случаяхъ, какимъ является для меня, начинающаго акушера, описанный мною.

About the authors

A. P. Pavlov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files