On the issue of malignant uterine mucosal enlargements

Abstract

In the summer of 1896, I had to expel the uterus twice through the vagina due to cancer of the mucous membrane of her body. Both of these cases are of known interest because 1) cancer of the uterus, as far as I know, is considered, in contrast to cervical cancer, a phenomenon that is far from frequent; 2) both patients are young and 3) the development of the disease occurred, as they say, "in front of the eyes."

Full Text

Лѣтомъ 1896 года мнѣ пришлось произвесть два раза вырѣзываніе матки черезъ влагалище по причинѣ рака слизистой оболочки тѣла ея. Оба эти случая представляютъ собою извѣстный интересъ потому, что 1) ракъ тѣла матки, по скольку мнѣ извѣстно, считается въ противоположность раку шейки явленіемъ далеко не частымъ; 2) обѣ больныя— молодаго возраста и 3) развитіе болѣзни происходило, что называется, «на глазахъ». Это и побудило меня опубликовать свои наблюденія. Добавлю еще, что въ обоихъ случаяхъ операціи сдѣланы у каждой больной на дому.

Всѣ авторы указываютъ на то, что ракъ тѣла матки— явленіе рѣдкое. Schukitz на 420 случаевъ рака встрѣтилъ его одинъ разъ. Schroeder на 686 насчитываетъ 13 случаевъ рака тѣла матки Pischot говоритъ, что между 100 случаями карциномы матки ракъ лишь въ 6 случаяхъ встрѣчается изолировано на днѣ этого органа. Блау на 93 случая рака матки насчитываетъ 6 съ изолированнымъ пораженіемъ тѣла послѣдней. Courtr, Ferster, Goldschmidt считаютъ первично встрѣчающійся ракъ тѣла матки явленіемъ еще болѣе рѣдкимъ.

Я думаю, однако, что это не совсѣмъ такъ. Ранніе періоды раковаго процесса въ тѣлѣ матки ускользаютъ отъ наблюденія потому, что по клинической картинѣ ихъ принимаютъ за эндометриты, (какъ это и было въ одномъ изъ моихъ случаевъ). Если однако болѣе тщательно относиться къ каждому отдѣльному случаю, то переходъ эндометрита въ ракъ приходилось бы видѣть чаще, чѣмъ это наблюдается теперь.

Всѣми признается, что долго и упорно существующій хроническій катарръ матки можетъ перейти въ adenom’y. Это встрѣчается всего чаще у пожилыхъ особъ. По Waldeyer'y этотъ метаморфозъ совершается слѣдующимъ образомъ: эпителіальные элементы железъ увеличиваются въ объемѣ, железы разростаются и, многообразно развѣтвляясь, проникаютъ все болѣе и болѣе въ глубину тканей, раздвигаютъ соединительнотканные пучки, образуя тонкій соединительнотканный скелетъ съ ячеистымъ строеніемъ.

По Olshausen'y ¹) существуетъ особаго рода хроничес кое страданіе слизистой оболочки матки, которое ведетъ къ значительному ея утолщенію, при чемъ всѣ нормальные ея элементы сохраняются: железы и эпителій слизистой оболочки сохраняютъ свой нормальный типъ; единственное уклоненіе отъ нормы заключается въ томъ, что железы нѣсколько расширены. Это состояніе онъ отдѣлилъ подъ названіемъ endometritis fungosa отъ собственно новообразованій слизистой оболочки матки.

Schroeder ²), на основаніи цѣлаго ряда изслѣдованій, произведенныхъ С. Rugе, приходитъ къ иному заключенію: по его словамъ, въ нѣкоторыхъ случаяхъ хроническихъ страданій слизистой оболочки матки констатируется немного железъ въ разросшейся соединительной ткани; процессъ получаетъ характеръ разлитой аденомы, когда расширенныя железы, принимая значительное участіе въ процессѣ, выступаютъ рѣзко. Наконецъ, въ нѣкоторыхъ случаяхъ замѣчаются густо расположенные комки железистыхъ каналовъ; эту послѣднюю категорію онъ считаетъ уже переходной формой, т. е. имѣющей наклонность переходить въ злокачественную (adenoma malignum).

Славянскій ³) довольно подробно описываетъ процессъ перехода доброкачественной аденомы въ злокачественную форму.

Gusserow въ своемъ трудѣ: «О новообразованіяхъ матки» высказывается въ томъ же смыслѣ. Разбирая вопросъ о разращеніяхъ слизистой оболочки полости матки, онъ говоритъ: «встрѣчаются напилломатозныя разращенія, которыя несомнѣнно принадлежатъ къ карциномамъ, но долгое время не бываютъ еще «раками и ни анатомически, ни клинически не могутъ быть отнесены къ «ракамъ». Предоставленныя самимъ себѣ, эти папилломы безъ исключенія переходятъ въ карциномы, но въ теченіе нѣкотораго времени еще не бываютъ таковыми, да и не рецидивируютъ, будучи удалены въ это время».... Далѣе онъ говоритъ: «главнымъ образомъ Вирхову мы обязаны тѣмъ, что онъ впервые микроскопически доказалъ, что во многихъ изъ этихъ папилломъ уже имѣются обширныя разращенія эпителія, большею частью атипическаго характера, что въ глубинѣ ихъ уже встрѣчаются гнѣзда эпителіальныхъ элементовъ, славомъ. что во многихъ подобнаго рода опухоляхъ дѣло несомнѣнно касается карциномы, появившейся въ формѣ папилломы». На возможность происхожденія рака изъ новообразованныхъ железъ указываютъ случаи Breisky ⁴) и Veit'а Первый изъ нихъ въ одномъ случаѣ произвелъ по поводу маточныхъ кровотеченій abrasionem mucosae; микроскопическое изслѣдованіе показало картину аденомы; 4 мѣсяца спустя, вслѣдствіе повторившихся кровотеченій, ему пришлось у той же больной вторично выскоблить точно такія же полипозныя разращенія, какъ и въ первый разъ; микроскопическое изслѣдованіе этого препарата указало уже на ясную картину рака.

Veit ⁵) описываетъ полипозное разращеніе, которое исходило отъ слизистой оболочки тѣла матки и было изгнано самопроизвольно. Микроскопическое изслѣдованіе препарата показало картину рака.

Не стану перечислять именъ многихъ другихъ авторовъ, такъ какъ никто не оспариваетъ возможности перехода обыкновеннаго катарра матки въ аденому, и этой послѣдней въ злокачественную форму. Чѣмъ старѣе катарръ, т. е., чѣмъ въ болѣе сильной степени выражены анатомическія измѣненія слизистой оболочки матки, тѣмъ предсказаніе хуже. Когда эти измѣненія выражаются разращеніями, состоящими главнымъ образомъ изъ вновь развивающихся железъ,—мы имѣемъ уже adenom’y матки, которую по Schroeder'y принято различать двухъ видовъ: ad. diffusum и ad. polyposum.

Ad. diffusum занимаетъ всю слизистую оболочку; послѣдняя утолщена, складчата, давая такимъ образомъ поводъ къ образованію полиповъ. При дальнѣйшемъ распространеніи новообразовательнаго процесса, железы начинаютъ развиваться все болѣе и болѣе, стѣсняя промежуточную соединительную ткань, которой остаются только слѣды въ видѣ тонкихъ участковъ между железами. Пока эти послѣднія сохраняютъ свой нормальный типъ: ихъ эпителій вездѣ однослойный, цилиндрическій, атипичнаго его расположенія нигдѣ не встрѣчается, просвѣтъ железъ рѣзко выраженъ и нигдѣ не выполненъ клѣтками разросшагося эпителія, до тѣхъ поръ мы имѣемъ предъ собою разлитую, доброкачественную аденому. Но когда эта картина начинаетъ измѣняться: эпителій железистыхъ полостей начинаетъ пролиферировать, на свободной его поверхности, обращенной въ просвѣтъ железы, наблюдается появленіе различной формы и величины конгломератовъ, состоящихъ изъ полиморфныхъ клѣтокъ, просвѣтъ железы все болѣе и болѣе съужается до полнаго исчезновенія; когда эти пролиферирующія массы пролагаютъ себѣ путь черезъ membranam propriam железы въ подлежащую ткань и распространяются далѣе по лимфатическимъ сосудамъ,— тогда типъ аденомы измѣняется, и предъ нами уже картина раковаго новообразованія, злокачественной аденомы, называющейся adeno-carcinoma, или по Klebs' у) epithelioma cylindr ocellul ave carcinomatosum.

Auvard ⁶) эту форму называетъ просто carcinoma corporis uteri или adenoma malignum.

Разъ микроскопическое изслѣдованіе выскобленныхъ кусковъ разращенной слизистой оболочки матки указываетъ на злокачественную форму аденомы,—показана total’ная exstirраtі’я матки, если нѣтъ распространенія процесса въ связкахъ ⁷), лимфатическихъ путяхъ или сосѣднихъ органахъ.

Что касается до техники операціи, то она видна изъ описанія случаевъ. Укажу лишь на нѣкоторыя частности ея.

1) Я удаляю матку по способу непосредственнаго опусканія ея, т. е., не запракидывая ея ни впередъ, ни назадъ.

2) Отдѣленіе матки отъ связокъ (и, конечно, придатковъ) я произвожу путемъ постепенной перевязки и разсѣченія ножницами перевязаннаго пучка. Для перевязки я употребляю шелкъ № 10. Я не рѣшался замѣнить лигатуры зажимными пинцетами по слѣдующимъ соображеніямъ: я не видѣлъ ничего дурнаго отъ примѣненія лигатуръ ни въ своихъ случаяхъ, ни въ тѣхъ, которыя оперировались другими при моемъ участіи; не видѣлъ я примѣненія зажимныхъ пинцетовъ вмѣсто лигатуръ при экстирпаціяхъ матки въ бытность свою въ 1895 году въ Берлинѣ у многихъ выдающихся гинекологовъ, но за то мнѣ ни разу не пришлось видѣть ни послѣдовательныхъ кровотеченій отъ соскальзиванія пинцетовъ, ни образованія пролежней на вагинальныхъ стѣнкахъ, ни многихъ дру гихъ случайностей, подчасъ весьма непріятныхъ, осложняющихъ какъ ходъ самой операціи, такъ и послѣопераціонное теченіе, о чемъ далеко нерѣдко сообщается тѣми, которые примѣняютъ эти пинцеты.

3) Я не зашиваю раны (ради изоляціи брюшной полости отъ полости влагалища) по слѣдующимъ соображеніямъ: а) абсолютной изоляціи обѣихъ полостей достигнуть невозможно;. b) при открытомъ способѣ создается въ широкихъ размѣрахъ путь для стока накопляющихся отдѣленій раны; с) выпаденію сальника или кишечныхъ петель препятствуетъ туго—вставляемый мною тампонъ изъ іодоформной марли до уровня верхняго края культей обѣихъ широкихъ связокъ, между тѣмъ, какъ влагалище выполняется рыхло—іодоформной марли, которую въ случаѣ промоканія легко замѣнить свѣжей, не трогая съ мѣста внутренняго (верхняго!) тампона.

4) Вся операція ведется при условіяхъ самой педантичной асептики. (Къ слову скажу: при всѣхъ операціяхъ, какъ гинекологическихъ, такъ и акушерскихъ, я ие употребляю никакихъ растворовъ, а лишь одну профильтрованную, переваренную воду).

Я позволю себѣ, по возможности, вкратцѣ привести исторіи болѣзней.

1-й случай. Г-жа II. 28 лѣтъ, пріѣзжая. Впервые обратилась ко мнѣ въ концѣ января 1893 г. (3¹/₂ г. тому назадъ) съ жалобами на кровотеченія, боли внизу живота слѣва, частыя лихорадки, упадокъ силъ.

Начала менструировать съ 13 лѣтъ по 4-хъ недѣльному типу впродолженіе семи дней въ большомъ колич ествѣ съ болями внизу живота до появленія крови. Замужемъ 11 лѣтъ. Вскорѣ послѣ замужества послѣдовала menopausa втеченіе 3-хъ мѣсяцевъ, разрѣшившаяся кровотеченіемъ, длившимся 2 мѣсяца; больная не лечилась, кровотеченіе прекратилось произвольно, но съ тѣхъ поръ типъ менструацій неправиленъ: чаще прежняго, обильнѣе, съ болѣе сильными болями, затягиваясь до 1¹/₂ недѣль. Такъ длилось два года.

Въ 1883 году безъ, видимой причины, у больной открылось сильное кровотеченіе, длившееся 2 мѣсяца. Лѣчилась у мѣстнаго врача, который „сдѣлалъ", по словамъ больной „расширеніе матки, но ничего въ ней не нашелъ". Больная послѣ этого поправилась, стала менструировать черезъ каждыя 4 недѣли по 7—8 дней не столь обильно. Спустя 1 годъ снова menopausa втеченіе 3-хъ мѣсяцевъ; упала,—тотчасъ появилось сильное кровотеченіе, которое, благодаря лѣченію, прекратилось черезъ мѣсяцъ, но кровяныя пятна еще показывались около 3-хъ недѣль, перешедши снова въ кровотеченіе, длившееся 7 мѣсяцевъ, „пока“, по ея словамъ, ,,не выдѣлилась бѣлая, твердая, какъ пергаментъ, оболочка.“ Послѣ этого больная чувствовала себя хорошо втеченіе почти 2-хъ лѣтъ, когда снова стали появляться кровотеченія съ неодинаковыми промежутками, длившіяся неодинаковое время.

Такое состояніе продолжалось до 1890 года, т. е. почти 3 года; больная, наконецъ, обратилась къ врачу, который „сдѣлалъ разрѣзы шейки“, но съ тѣхъ поръ она стала чувствовать себя еще хуже. Въ такомъ состояніи она обратилась ко мнѣ въ 1893 году.

Излѣдованіе показало: матка незначительно увеличена, правильнаго положенія и очертанія; лѣвый яичникъ нѣсколько увеличенъ, не плотенъ, чувствителенъ при пальпаціи; рѣзко увеличенная шейка представляетъ 3 разрыва въ видѣ розетки, очень плотна; изъ цервикальнаго канала выдѣляется густая коллярная слизь; вокругъ устья рѣзкая эрозія; влагалище гиперемировано, покрыто точечными петехіями, очень чувствительно.

Втеченіе 3-хъ мѣсяцевъ лѣченіе больной было направлено на endometritis et vaginitis. Ни горячія въ 39° спринцеванія, ни скаррификаціи, (отъ которыхъ чаще слѣдовало ухудшеніе), ни внутренніе пріемы кровоостанавливающихъ средствъ не оказывали ни малѣйшаго вліянія на нерѣдко довольно сильныя кровотеченія. Лишь послѣ amputatio colli кровотеченія исчезли ⁸).

Послѣопераціонный періодъ прошелъ гладко, если не считать одного приступа маляріи, (которой больная подвержена), исчезнувшей послѣ нѣсколькихъ пріемовъ хинина. Вольная уѣхала домой. Втеченіе болѣе года она чувствовала себя хорошо: менструировала разъ въ 4 недѣли, по 5—6 дней, въ небольшомъ количествѣ безъ болей; лишь бѣли продолжали показываться и временами боли внизу живота слѣва; но больная не придавала этому значенія и не лѣчилась до тѣхъ поръ, пока въ началѣ 1895 года снова стали появляться menorrhagi’и. Это побудило ее снова обратиться ко мнѣ.

При изслѣдованіи я нашелъ слѣдующее: матка—въ ретроверсіи, большихъ размѣровъ, чѣмъ прежде, (по величинѣ соотвѣтствуетъ беременной маткѣ въ 6 недѣль), шейка плотна, поверхность ея гладкая; ретроверсія не исправляется изъ-за болей: черезъ лѣвый сводъ въ области широкой связки ощупывается какая-то разлитая опухоль съ неясными очертаніями. Больной назначены препараты: спорыньи, желѣзо, горячія спринцеванія; она уѣхала домой. Отъ предложеннаго ей ляминированія матки съ діагностической цѣлью она отказалась. Возвратившись въ концѣ 1895 г., она сообщила, что чувствуетъ себя хуже, слабѣе, теряетъ все больше и больше крови. Я ей снова предложилъ дилятировать каналъ шейки матки, предполагая вслѣдъ затѣмъ сдѣлать excochleationem, такъ какъ подозрѣніе на какой-то новообразовательный процессъ въ слизистой оболочкѣ матки становилось для меня все болѣе и болѣе основательнымъ. Больная опять отказалась. Тоже самое повторилось въ мартѣ 1896 г. Лишь въ апрѣлѣ она изъявила свое согласіе на операцію, при чемъ сообщила слѣдующее: она одновременно обращалась еще къ одному Кіевскому акушеру, который поставилъ діагнозъ: „кровоточиваго эндометрита" назначилъ ей внутрь кровоостанавливающія и „дѣлалъ ей прижиганія матки"; предложенную мною операцію, с которой ему разсказала больная, онъ отвергъ, какъ не нужную. Это и заставило больную не слѣдовать моему совѣту, пока состояніе ея здоровья сдѣлалось очень худымъ: видъ ея крайне анемичный, цвѣтъ слизистой оболочки губъ сливается съ восковымъ цвѣтомъ кожи, анемичные шумы въ сердцѣ выражены рѣзко, упадокъ силъ, головокруженія, непрерывающіяся кровотеченія.

При изслѣдованіи замѣтна лишь та разница, что матка еще увеличилась въ размѣрѣ (соотвѣтственно 2 мѣсяцамъ беременности), очень плотна, влѣво отъ нея какое-то, неясно очерчиваемое, расплывчатое тѣло кистозной консистенціи.

19-го апрѣля я ввелъ на сутки ляминарію. На слѣдующій день ляминарія удалена; изслѣдуя полость матки пальцемъ, я могъ убѣдиться что по всей слизистой оболочкѣ имѣются полипозныя разращенія, величиной отъ горошины до фасоли. Вслѣдъ за этимъ приступлено къ exçochleatio этихъ разращеній острой ложкой. (Операція безъ хлороформнаго наркоза вь виду крайне рѣзкой анеміи, лишь подъ кожу введена ¹/₆ грана морфія). Выскобленныхъ массъ собралось болѣе ¹/₂ стакана. Полость матки промыта переваренной водой, высушена полосками іодоформной марли и прижжена t-ra jodi, введенной при помощи банника съ ватой. Во влагалище тампоны изъ іодоформной марли. Внутрь назначенъ ergotin. Послѣопераціонный періодъ—при нормальной t°. Влагалищные тампоны удалены черезъ двое сутокъ. Назначены влагалищные души изъ переваренной воды для удаленія грязноватыхъ отдѣленій изъ полости матки. Кровотеченій не было. Выскобленныя массы подвергнуты микроскопическому изслѣдованію. Препараты изготовлены докторомъ Яровымъ. діагнозъ подтвержденъ проф. Подвысоцкимъ: аngіо—adeno— carcinoma.

Дальнѣйшій образъ дѣйствій былъ очевиденъ: не откладывая въ долгій ящикъ—экстирпировать матку. Въ виду крайне обезкровленнаго состоянія больной, ex consilio съ д-ромъ Марковскимъ, рѣшено отложить операцію на 2—3 недѣли ради укрѣпленія силъ больной, которой назначено: хорошее питаніе, вино, ferrum ergotinum.

11 мая 1896 г., послѣ соотвѣтственныхъ приготовленій, приступлено къ операціи: exstirpatio uteri totalis per vaginam. Наркозъ, начатый хлороформомъ, продолжался съ половины операціи эфиромъ. Работать зеркалами и боковыми подъемниками въ чрезвычайно узкомъ влагалищѣ было трудно. Шейка, захваченная Мюзеевскими щипцами, сильно оттянута внизъ; въ мочевой пузырь введенъ катетеръ. Вокругъ шейки на границѣ переходной складки проведенъ ножемъ циркулярный разрѣзъ, проникающій черезъ слизистую и подслизистую ткани до парацервикальной клѣтчатки, которая въ дальнѣйшемъ отдѣлена отъ матки при помощи пальца; пузырь такимъ образомъ отошелъ отъ матки вверхъ. Когда, казалось, была достигнута брюшина передняго Дугласова пространства, фиксированная шейка перемѣщена уже вверхъ и впередъ, такимъ образомъ обнажился задній сводъ; шейка отдѣлена пальцемъ отъ покрывающей ее брюшины, послѣдняя, захваченная пинцетомъ въ складку, вскрыта, образовавшееся окошечко увеличено въ обѣ стороны при помощи ножницъ. Задній край влагалищной стѣнки съ краемъ брюшины взятъ въ провизорную лигатуру. Провѣрка вскрытаго передняго свода показала, что вскрыты: слизистая оболочка, подслизистая ткань, парацервикальная клѣтчатка и фасція, но подъ этой послѣдней лежитъ еще одинъ слой клѣтчатки и тонкій, весьма плотный мышечный слой; только но вскрытія его достигнута брюшина, которая вскрыта такъ же, какъ и въ заднемъ сводѣ съ наложеніемъ провизорной лигатуры на край брюшины и вагинальной стѣнки. Далѣе, углублены разрѣзы боковыхъ сводовъ, послѣ чего приступлено къ перевязкѣ широкихъ связокъ Лигатуры накладывались изъ шелка № 10 при помощи аневризматической иглы, по удаленіи которой лигатура завязывалась всякій разъ возможно крѣпко и перевязанный пучекъ ткани перерѣзывался ножницами со стороны матки. Такимъ образомъ наложено но 4 лигатуры на правую и лѣвую связки. Въ ото время показалось кровотеченіе; пульсъ больной сталъ падать, на кожѣ выступилъ холодный потъ, въ виду чего наркозъ прекращенъ: больная стала реагировать, что еще больше затрудняло нахожденіе кровоточащаго сосуда; въ копцѣ концевъ удалось констатировать, что четвертая лигатура (сверху) справа не была достаточно сильно стянута и кровотеченіе показалось изъ перерѣзаннаго сосуда. По наложеніи здѣсь новой лигатуры, кровотеченіе црекратилось. Дальнѣйшая перевязка связокъ шла уже гладко. Съ большимъ трудомъ удалось вытянуть матку изъ раны, при этомъ оказалось, что лѣвый яичникъ, величиною въ мандаринъ, кистозно перерожденъ; выпущенная изъ него жидкость чисто, прозрачна, серознаго характера. Яичникъ и труба вытянуты вмѣстѣ съ маткой. Послѣ чего перевязана и перерѣзана lig. infun- dibulo-pelvicum sin., концы лигатуръ коротко отрѣзаны. Матка осталась въ связи лишь съ правыми придатками, оказавшимися наталогически не измѣненными, почему рѣшено было ихъ не удалять. По наложеніи лигатуры на правую трубу, матка отрѣзана и удалена. Вслѣдъ за нею въ рану выпалъ кусокъ сальника, который послѣ перевязки резецированъ, а остаткомъ его прикрыта виднѣющаяся въ глубинѣ раны петля тонкихъ кишекъ. Провизорныя лигатуры сняты; концы лигатуръ какъ съ правой стороны, такъ и съ лѣвой связаны въ два пучка; въ рану вставленъ плотный тампонъ изъ іодоформной марли, не задвигая его выше верхняго края культей связокъ, влагалище-же выполнено іодоформной марли рыхло. Съ каждой стороны на связки наложено по 8 лигатуръ. Вся операція (отъ начала наркоза до снятія больной съ операціоннаго стола) длилась 2 ч. 18 мин.

Описаніе препарата. Вырѣзанная матка имѣетъ въ длин. 12 ц., въ ширину 9 ц., поражаетъ толщиною стѣнокъ 2³/₄ ц.! Въ особенности утолщена мускулатура у дна, чѣмъ напоминаетъ беременную матку „на сносахъ". Слизистая оболочка матки представляетъ мѣстами гладкую поверхность; дно, углы и боковыя поверхности покрыты пупыреобразными разращеніями, то въ видѣ мелкихъ полипчиковъ, то напоминаютъ собою обрывки пляценты. Удаленная Фаллопіева труба не представляетъ измѣненій. Кистозный мѣшокъ на своей внутренней поверхности имѣетъ нѣсколько дочернихъ кисточекъ съ коллоиднымъ содержимымъ, величиною до фасоли.

Послѣопераціонный періодъ. Температура 38,1°. Пульсъ полный, отчетливый —100—104, дыханіе—20. Втеченіе этого дня моча выпущена мягкимъ катетеромъ два раза, всего болѣе 2¹/₂ стакановъ. Больная глотаетъ ледяныя пилюльки. Черезъ девять часовъ послѣ операціи рвота. Жалуется на боли внизу живота и въ поясницѣ. Вечеромъ t° 38, 4, пульсъ—102 полный. Глотками черное холодное кофе. Втеченіе этой ночи два раза выпущена моча 2 и 1¹/₂ стакана; при катетеризаціи—боли; моча чистая. Больная ночью спала хорошо; рвота была 1 разъ. Температура утромъ на 2-й день 37, 8, пульсъ 94—100. Языкъ слегка облоясенъ, влажный. Днемъ боли слабѣе. Вечеромъ t° 38, пульсъ—104, полный. Появились кишечныя боли, въ виду чего назначена унцовая клизма съ 10 каплями t-rae opii. Втеченіе дня глотаетъ ледъ, понемногу бѣлое вино, черное кофе. Въ виду сильныхъ болей при катетеризаціи, больной разрѣшено мочиться произвольно; болей при этомъ не было. 3-и сутки. Т° 38, 1. Пульсъ утромъ 120, вечеромъ—108. Ночью была рвота, во время которой чрезъ тампонъ просочилось немного крови. Ночь провела неспокойно, тошнило, томилась, ,,воздуха не хватало", боли въ животѣ слабѣе. Подъ утро стали отходить газы; больная заснула до 10 ч. утра. При утренней визитаціи пульсъ кажется дикротичнымъ, слабымъ. Вино замѣнено шампанскимъ. Втеченіе дня больная понемногу дремала. Моча грязновата, съ осадкомъ. 4-ые сутки. Больная провела тяжелую ночь: почти не спала, все время тошнитъ, кишечные спазмы, пристальтика довольно сильная, газы очень мало отходятъ, языкъ влажный, обложенный, губы не засохшія. Температура утромъ 37, 8°, пульсъ—94, мягкій. Смѣненъ тампонъ, при чемъ рана оказалась совершенно чистой, свѣжій тампонъ вложенъ рыхло. Въ виду слабаго пульса назначено: coffein. natro-benzoic. по 3 грана 2 раза въ день. Шампанское, теплый бульонъ. Больная днемъ понемногу спала.

Вечеромъ t° 38, пульсъ 104, полнѣе. Моча продолжаеть быть мутной. Болей почти нѣтъ.—5-е сутки. Ночью понемногу спала. Тошнота слабѣе. Одинъ разъ была рвота. Въ животѣ урчаніе. Больная чувствуетъ себя хорошо. t° 37, 9, пульсъ 104, полный. Не отмѣняя всего прежняго, дана столовая ложка magnes. sul- furic.-natr. sulfur. aa. Вечеромъ t° 38, 4, пульсъ 110. Чувствуетъ себя хорошо.—6-е сутки. Ночь провела спокойно, спала. Желудокъ утромъ подѣйствовалъ хорошо. Моча почти чиста, отходитъ безъ болей. Языкъ немного очистился. t° утромъ 37, 6, пульсъ—104; вечеромъ 38, 1, пульсъ 104. 7-е сутки прошли совершенно благополучно. Желудокъ дѣйствовалъ произвольно, моча чиста. t° 37, 6—37, 7, пульсъ—100. 8-е сутки. Смѣна тампона. Рана чиста, уменьшилась вдвое; видны грануляціи. t° 37, 4—37, 7, пульсъ 96. На 9-е сутки удаленъ тампонъ, отдѣленія не въ большомъ количествѣ. Больную спринцуютъ переваренной водой, t° нормальна; пульсъ 84—96 (такимъ онъ бываетъ у нея всегда!). Больной позволено сидѣть. Первыя лигатуры отошли на 14-ый день: справа 6, слѣва 4; на 18-ый день справа отошла еще 1 (осталась еще одна верхняя), слѣва—3, осталась еще 1. Слѣва послѣдняя лигатура отошла въ концѣ 5-й недѣли послѣ операціи, а справа послѣдняя снята вначалѣ 6-й недѣли. Рана совершенно зарубцевалась въ концѣ 6-й недѣли. Больная не испытываетъ никакихъ болей, чувствуетъ себя хорошо. Пѳ истеченіи 2-хъ мѣсяцевъ отпущена домой.

Второй случай. Г-жа А. 26 лѣтъ. Первыя менструаціи на 14 году черезъ каждыя 4 недѣли ио 5—6 дней въ умѣренномъ количествѣ съ болями „во время⁴⁴. Съ очень ранняго возраста стали появляться бѣли.

Я былъ призванъ къ этой больной лѣтомъ 1893 г. по причинѣ сильнаго кровотеченія. Изслѣдованіемъ выяснилось, что больная абортировала; остатки аборта были много тутъ-же удалены и матка промыта слабымъ растворомъ борной кислоты. (Я въ данномъ случаѣ отступилъ отъ своего обычнаго правила— непромывать вовсе матки или только переваренной водой; отступилъ же я потому, что больную я нагнелъ среди ужасающей, нищенски грязной обстановки). Выздоровленіе шло гладко, безъ повышенія температуры.

Спустя мѣсяцъ, изслѣдуя эту больную, я нашелъ: чрезвычайно вялую, дряблую, ретровертированную матку съ широко зіяющимъ отверстіемъ канала шейки, изъ котораго выдѣлялось весьма значительное количество слизисто-гнойныхъ бѣлей; вокругъ устья громадная, пышная эрозія. Правый яичникъ и труба нѣсколько увеличены, чувствительны. Положеніе матки легко исправлялось.

Втеченіе болѣе года лѣченіе этой больной заключалось въ прижиганіяхъ эрозіи и слизистой полости матки, горячихъ спринцеваніяхъ, массажѣ и ношеніи кольца Годже, внутреннихъ пріемахъ мышьяка, secale поперемѣнно съ hydrastis и т. д.

Всякій разъ, когда больная чувствовала себя лучше, она переставала лѣчиться. Отчасти причиной этому служило и то, что заботы о добываніи средствъ къ существованію поглащали все ея вниманіе. Меня всякій разъ смущало то, что явленія endometrit'a чрезвычайно туго поддавались обычнымъ пріемамъ лѣченія. Правда, этому не мало способствовало плохое питаніе больной и частые перерывы лѣченія. Такъ длилось теченіе болѣзни еще одинъ годъ. Я нѣсколько разъ за это время предлагалъ больной подвергнуться операціи abrasio mucosae uteri, но больная отказывалась. Лишь когда матеріальныя ея условія рѣзко измѣнились къ лучшему, она въ апрѣлѣ 1896 г. явилась ко мнѣ со словами: „вотъ теперь я согласна лѣчиться; дѣлайте, что находите нужнымъ⁴⁴. При новомъ изслѣдованіи я нашелъ: матка нормальной величины, правильнаго положенія и очертанія, эрозія почти исчезла, устье по прежнему широко, выдѣленія продолжаются, правый яичникъ, хотя кажется меньше, но немного чувствителенъ, подвижность его крайне ограничена, правая труба прощупывается хорошо, по направленію къ брюшинному своему концу постепенно утолщается, достигая здѣсь толщины почти мизинца.

Послѣ нѣсколькихъ прижиганій полости матки, видя ихъ безуспѣшность, я рѣшительно предложилъ больной подвергнуться операціи—abrasio mucosae, на что она согласилась. Операція была сдѣлана 1-го мая 1896 года.

Во время выскабливанія, меня поразила, какъ и въ предыдущемъ случаѣ, масса легко-выскабливаемыхъ. мелко-иоли-позныхъ разращеній (выскабливанію, конечно, предшествовало расширеніе канала и дигитальное изслѣдованіе полости матки). Тогда-же у меня зародилось подозрѣніе относительно злокачественнаго характера новообразованія, что и подтвердилось микроскопическимъ изслѣдованіемъ препарата, указавшимъ на картину adeno-сагсіпот’ы: цѣлая масса разрушенныхъ железъ съ разращеніемъ эпителіальныхъ клѣтокъ, вдаюшихся въ межуточную ткань.

Въ послѣопераціонномъ періодѣ послѣ abrasio наблюдалось тоже явленіе, что и въ предыдущемъ случаѣ: гноевидныя, довольно обильныя выдѣленія, кромѣ того два раза было небольшое кровотеченіе. Спустя двѣ недѣли, больной было предложено вторично подвергнуться операціи, уже на этотъ разъ total’ной extirpati`и матки, на что она согласилась.

Операція—13/ѵі 96. Наркозъ смѣшанный: вначалѣ хлороформъ, а затѣмъ эфиръ. Проведенъ круговой разрѣзъ черезъ толщу слизистой оболочки влагалища на границѣ переходной складки. Кровоточивость: наложены Pean’овскіе пинцеты и лигатуры на кровоточащіе сосуды: паренхиматозное кровотеченіе однако продолжалось (сильная гиперемія тканей!). Круговой разрѣзъ углубленъ до клѣтчатки, послѣ чего отдѣленіе продолжалось пальцемъ: сперва въ пузырно-вагинальномъ пространствѣ, затѣмъ въ ректальновагинальномъ и, наконецъ, въ обоихъ боковыхъ сводахъ. Задняя брюшина, захваченная въ складку пинцетомъ, вскрыта (окошечко), а затѣмъ отверстіе увеличено въ обѣ стороны по пальцу ножницами; peritoneum и край вагинальной стѣнки взяты въ провизорную лигатуру, послѣ чего приступлено къ наложенію лигатуръ на широкія связки, сперва на правую 4 лигатуры, (связка перерѣзалась всякій разъ), затѣмъ на лѣвую и т. д. Когда больше ²/з обѣихъ связокъ были перерѣзаны, вскрыта передняя брюшина, край которой съ краемъ передней вагинальной стѣнки взятъ въ провизорную лигатуру, послѣ чего перевязка связокъ продолжалась дальше до области трубъ. Пальцемъ ощупаны обѣ трубы и яичники: лѣвые оказались неизмѣненными, почему наложена толстая лигатура на трубу и оставшуюся часть широкой связки, (а кнутри отъ нея еще по одной отдѣльно на трубу и связку) и перевязанный пучекъ перерѣзанъ. Матка осталась соединенной лишь съ правыми придатками. Труба, отдѣленная отъ яичника, удалена вмѣстѣ съ маткой послѣ предварительной перевязки lig. infundibulo-pelvici (концы лигатуры коротко обрѣзаны). Извлечь яичникъ было нѣсколько затруднительно, вслѣдствіе сращеній (спаекъ), которыя отдѣлены осторожно пальцемъ, (фиксируя вь то-же время яичникъ). Начавшій пролябировать сальникъ вправленъ пальцемъ и вслѣдъ за тѣмъ вставленъ плотный тампонъ изъ іодоформной марли до верхняго края культей широкихъ связокъ; вагинальный тампонъ вложенъ рыхло. Вся операція отъ начала наркоза до снятія больной съ операціоннаго стола длилась 1 ч. 35 мин. На обѣ связки наложено по 8 лигатуръ.

Описаніе препарата. Вырѣзанная матка имѣетъ въ длину 9 ц., наибольшій поперечный ея размѣръ 6¹/₂ ц., мускулатура стѣнокъ и дна значительно утолщена. Полость матки рѣзко съужена, длина ея 6¹/₂ ц. На внутренней ея поверхности видны обрывки, мѣстами полипозныя разращенія. Удаленная правая Фаллопіева труба представляется постепенно утолщающейся по направленію къ своему abdominal’ному концу, гдѣ она достигаетъ толщины почти мизинца. Стѣнки ея также утолщены. Удаленный правый яичникъ, величиною въ сливу, имѣетъ внутри себя полость, заключающую фибринозный, уплотненный сгустокъ—гематому.

Послѣопераціонный періодъ.

I-ый день, 13/ѵ 96 t° послѣ операціи 37, пульсъ 68, полный, отчетливый, дыханіе 16. Вечеромъ t° 37°, пульсъ 84, дыханіе 18. Черезъ ¹/₂ часа послѣ операціи выпущено мягкимъ катетеромъ ¹/₂ стакана мочи; черезъ 4 ч. тоже ¹/₃ стакана при сильной боли, почему больной позволено мочиться произвольно, при этомъ болей не было. Рвоты втеченіе дня не было. Больная жалуется на боли подъ ложечкой, которыя къ вечеру нѣсколько стихли. На животѣ пузырь со льдомъ. Понемногу глотаетъ ледяныя пилюли. Въ 6 ч. вечера дано нѣсколько глотковъ холоднаго чернаго кофе. До 4-хъ часовъ утра больная спала съ перерывами ради мочеиспусканія (произвольно!) почти черезъ часъ. Подъ утро одинъ разъ рвота. Отдѣленій мало.

II день 14/ѵ t° 37°, пульсъ 76, дыханіе 18. Языкъ влажный. Боли подъ ложечкой повторяются: летучій горчичникъ нѣсколько разъ на эту область успокоилъ эти боли. Появились боли внизу живота, безпокоющія больную: вставлена per rectum suppositor. изъ 1/4 грана opii. Втеченіе дня получаетъ холодное черное кофе и шампанское. Спала съ перерывами до 6 ч. вечера; рвота 2 раза t° вечеромъ 37,6°, пульсъ 84 пустоватый; больная безпокойна, жалуется на боли внизу живота, въ особенности справа: „газы ходятъ по животу“, животъ слегка вздутъ: назначено cof- fein-natro-benzoici grjj-|-codein gr ¹/₆-|-magnes. ustae gr jjj. Больная на 15 мин. положена на лѣвый бокъ, послѣ этого она успокоилась. Отдѣленія блѣдны, въ небольшомъ количествѣ.

III день. 15/ѵ. t° 37,4, пульсъ 84. Ночью спала хорошо. Съ раняго утра стали отходить газы. Больная чувствуетъ себя хорошо; рвоты не было; боли исчезли. Моча отходитъ рѣже прежняго, безъ болей. Вечеромъ t° 37,5, пульсъ 84, перемѣнъ нѣтъ. Языкъ обложенъ, животъ менѣе вздутъ; непріятный вкусъ. Втеченіе дня получала шампанское, кофе, чай. Отдѣленій мало, блѣдныя, безъ запаха.

IV день. 16/ѵ. Ночью больная спала хорошо. t° 36,8, пульсъ 78. Утромъ сдѣлана клизма изъ трехъ стакановъ воды; желудокъ не подѣйствовалъ, лишь съ водой выдѣлилась нѣсколько каловыхъ комковъ. Газы продолжаютъ отходить. Животъ еще вздутъ, не чувствителенъ, языкъ обложенъ, но влаженъ. Даны двѣ чайныя ложки magnes, sulfur. Пища: бульонъ, молоко, чай; шампанское замѣнено бѣлымъ виномъ. Вечеромъ температура 37,6°, пульсъ 80.

V день. 17/ѵ. Больная всю ночь спала. t° 37,1: пульсъ 78. Сдѣлана клизма безъ результатовъ, хотя газы отходятъ. Отдѣленія попрежнему. Дано: magnes. sulfur. -|- natr. sulfur, аа 1 столовая неполная ложка; къ 5 ч. вечера обильное испражненіе. Пища попрежнему; t° вечеромъ 37,6, пульсъ 80.

VI день 18/ѵ. t° 37,6, пульсъ 78. Спала хорошо. Удаленъ вагинальный тампонъ и наполовину освобожденъ и отрѣзанъ внутренній; отдѣленій при этомъ оказалось немного, безъ запаха. У больной появился порядочный аппетитъ. Чувствуетъ себя прекрасно. Желудокъ дѣйствовалъ, произвольно. Къ пищѣ прибавлено: два яйца въ смятку и супъ изъ крупы „Геркулесъ". Вечеромъ t° 37, пульсъ 80. Больной позволено лежать на лѣвомъ боку.

VII день. 19/ѵ. t° 37,1, пульсъ 76. Спала хорошо. Желудокъ утромъ подѣйствовалъ послѣ клизмы. Удаленъ весь тампонъ; рапа чиста, покрывается грануляціями. Провизорныя лигатуры сняты. Послѣ промывки влагалища переваренной водой, вложены два рыхлыхъ тампона изъ іодоформной марли. Къ пищѣ прибавлена небольшая котлета изъ цыпленка. Вечеромъ t° 38, пульсъ 78.

VIII день. 20/ѵ. t° 37,1, пульсъ 76. Желудокъ дѣйствовалъ. Вечеромъ температура 37,4, пульсъ 78.

IX день. 21/ѵ. t° 37,2, пульсъ 74. Желудокъ дѣйствовалъ послѣ клизмы. Вечеромъ t° 37,2, пульсъ 74.

X—XIII дни. 22-—25/ѵ. Температура всѣ эти дни и въ послѣдующіе колеблется въ предѣлахъ 36,8—37,1, пульсъ 72. Все обстоитъ благополучно. Тампонъ мѣняется черезъ день. Пища въ достаточномъ количествѣ, питательная. Больной позволено понемногу сидѣть на кровати.

XIII день. 26/ѵ. При перемѣнѣ тампона отошли справа пять лигатуръ.

XV день. 28/ѵ. Слѣва отошли 6 лигатуръ.

XXI день. 3/ѵі. Справа отошли остальныя 3 лигатуры, слѣва отошла 1 и 1 осталась.

Послѣдняя лигатура отошла черезъ мѣсяцъ и пять дней послѣ операціи. Къ концу второго мѣсяца рана совершенно зарубцевалась. Больную я и теперь наблюдаю: она чувствуетъ себя прекрасно, замѣтно поправляется.

Въ заключеніе позволю себѣ высказать, что слишкомъ обильные и продолжительные регулы, неправильныя, часто повторяющіяся кровотеченія, затяжные, не поддающіеся лѣченію помощью различныхъ прижигающихъ средствъ endo- metrit’ы, въ особенности у молодыхъ, нерожавшихъ особъ.— должны, по моему мнѣнію, служить обязательнымъ показаніемъ къ выскабливанію слизистой оболочки матки и выскобленныя массы должны быть подвергнуты тщательному микроскопическому изслѣдованію; и, если бы въ результатѣ получились указанія на злокачественный процессъ въ слизистой оболочкѣ, немедленно приступить къ total’ной exstirpati’и матки. Этимъ путемъ, я увѣренъ, удалось бы предупредить не малое число, такъ называемыхъ «запущенныхъ, не оперируемыхъ» раковъ матки.

¹) Ueber chronische hyperplastische Endometritis des corpus uteri. Arch. f. Gynakologie 1875 Bb., VIII.

²) Kraukh. der Weiblieh. Geschlechtsorg (r. Ausg. I p. 113).

³) Частная патологія в терапія женскихъ болѣзней.

⁴) Prager med Wochenschrift. II, 1877.

⁵) Zeitschrift f. Geb. u. Gynecologie I.

⁶) Traite pratique de Gynecologie, 1894.

⁷) Въ высокой степени подозрительными представляются четкообразныя утолщенія по протяженію ретракторовъ.

⁸) Операція была сдѣлана мною въ Кіевской Городской больницѣ, благодаря любезности доктора Марковскаго, временно замѣщавшаго тогда ординатора въ гинекологическомъ отдѣленіи.