Акушерско-гинекологическое общество въ С.-Петербургѣ. Протоколъ № 8

Аннотация

Акушерско-гинекологическое общество въ С.-Петербургѣ. Протоколъ № 8. Засѣданіе 14-го ноября 1896 года. Предсѣдательствовалъ К. Ф. Славянскій.

Полный текст

Засѣданіе 14-го ноября 1896 года.

Предсѣдательствовалъ К. Ф. Славянскій.

Присутствовали 34 члена: Антиповъ, П. А., Бацевичъ, Бекманъ, Бухштабъ, Вастенъ, Виридарскій, Даниловичъ, Долинскій, Драницынъ, Заболотскій, Замшинь, Какушкинъ, Дичкусъ, Массенъ, Мацеевскій, Мисевичъ, Оттъ, Піотровичъ, Порошинъ, Поршняковъ, Рачинскій, Рутковскій, Савченко, Сицинскій, Стравинскій, Строгановъ, Строганова, Фишеръ, Б. А., Франкъ, Фраткинъ, Чагинъ, Швердловъ, Шуттенбахъ, Янпольскій и 28 гостей.

1) Читанъ и утвержденъ протоколъ № 7.

2) В. А. Вастенъ показалъ препаратъ межуточной трубной беременности. 29/ii 1896 г. въ гинекологическое отдѣленіе Обуховской больницы поступила, 3 раза благополучно рожавшая (послѣдній разъ 1¹/₂ года назадъ), 28-лѣтняя больная. Послѣднія мѣсячныя—3 мѣсяца назадъ. Запоръ 4 дня. Заболѣла за сутки до поступленія въ больницу: боль внизу живота, головокруженіе, обморокъ. Больная доставлена въ очень тяжеломъ состояніи: крайнее малокровіе; пульсъ 132 — 140, неровный, временами плохо прощупываемый, дыханіе 50—60; 35,4°. Постукиваніе вздутаго живота даетъ тупость, яснѣе выраженную слѣва. Зыбленіе. Въ сводахъ, характерная для свѣжихъ сгустковъ, тѣстоватость. Полная картина внутренняго, разлитаго кровотеченія. Больная сразу не согласилась на операцію; и потому послѣдняя была сдѣлана лишь въ 7 часовъ вечера. По линіи разрѣза впрыснутъ 1 шприцъ 5% раствора кокаина; затѣмъ не много вдыханій эѳира (истрачено всего 20 грам.) Плодный мѣшокъ, по извлеченіи его въ рану, оказался составлявшимъ одно цѣлое съ маткой; при извлеченіи разрывъ его нѣсколько увеличился, и самъ онъ уменьшился. Сдѣлано надвлагалищное отсѣченіе матки; въ шейку вставленъ фитиль и края культи сшиты надъ нимъ, при чемъ, кромѣ брюшины, бралась и часть мышечнаго слоя. Культя была совсѣмъ суха. Во избѣжаніе, однако, могущаго появиться откуда нибудь, послѣ оправленія больной, послѣдовательнаго кровотеченія, культя обложена полоской обезпложенной марли и конецъ тампона выведенъ въ нижній уголъ раны. Тампонъ удаленъ на 3-й день. Больная вполнѣ поправилась въ 10 дней, при нѣсколько повышенной температурѣ

Препаратъ представляетъ матку съ толстыми стѣнками; вся полость ея выстлана отпадающей оболочкой; правый уголъ матки растянутъ и отдѣляется цѣльнымъ слоемъ отпадающей оболочки отъ полости, гдѣ помѣщалось плодное яйцо; видны оболочки и начинающееся образованіе дѣтскаго мѣста; плодъ не найденъ. Снизу мѣшка видно отхожденіе не растянутой трубы. Несомнѣнно, такимъ образомъ, что это случай межуточной трубной беременности.

3) В. Г. Бекманъ (изъ отдѣленія В. А. Васгпена) показалъ: а) лопнувшую 6-неделъную беременную трубу; брю шинный конецъ трубы пріоткрытъ: очевидно готовился трубный выкидышъ, но затѣмъ труба, все таки, порвалась. Съ трубой извлечена и киста, оказавшаяся при микроскопическомъ изслѣдованіи (препараты показаны Обществу) кистой желтаго тела. Величина кисты—съ сливу. Больная прибыла съ явленіями разлитаго внутренняго кровотеченія. Операція (чревосѣченіе) сдѣлана докладчикомъ. Выздоровленіе.—б) Беременную, разорвавшуюся. 2 месячную трубу. Цѣлость трубы нарушена въ 4 мѣстахъ. Яйцо цѣло. Докладчикъ думаетъ. что въ данномъ случаѣ труба разорвалась только въ одномъ мѣстѣ, въ которомъ видны оболочки плоднаго яйца; вь другихъ же мѣстахъ, гдѣ изъ дыръ въ стѣнкахъ трубы торчатъ въ видѣ пуговокъ ворсинки, имѣется, по его мнѣнію, проростаніе ворсинокъ чрезъ трубныя стѣнки. Эта больная тоже прибыла съ явленіями внутренняго разлитаго кровотеченія и тоже была оперирована докладчикомъ. Выздоровленіе. — в) 6-месячную беременную, не лопнувшую трубу, вырѣзанную В. А. Вастеномъ. Опухоль была плотно срощена въ тазу. Пришлось ее вылущатъ. Стѣнки трубы мѣстами въ 2, а мѣстами въ 5 млм. Выздоровленіе. — г) Микроскопическіе препараты простой круглой язвы рукава (ulcus rotundum simplex vaginae). Язва помѣщалась, у 64 лѣтней (2 раза рожавшей) женщины, въ заднемъ сводѣ рукава, переходя отчасти и на влагалищную часть. Красное дно гладкой, плоской язвы (при изслѣдованіи пальцами ее можно было совсѣмъ просмотрѣть) было покрыто желтоватымъ распадомъ; края рѣзко ограничены. Ѣдкія бѣли, артеріосклерозъ. Язва вырѣзана, рана зашита. Заживленіе вторымъ натяженіемъ. Подъ микроскопомъ: слизистая рукава безъ измѣненій; въ сосудахъ эндоартеритъ; вещество дна и стѣнокъ язвы богато мелкими круглыми клѣточками и нѣжной волокнистой тканью. Докладчикъ нашелъ въ литературѣ только 8 такихъ случаевъ. Въ нѣкоторыхъ изъ нихъ язва въ рукавѣ существовала одновременно съ язвой въ 12-перстной кишкѣ. Больныя были преимущественно пожилыя женщины. Въ качествѣ причинъ упоминаются: чрезмѣрная кислотность рукава и недостатокъ питанія вслѣдствіе заболѣванія сосудовъ.

4) Кацъ (изъ отдѣленія В. А. Вастена) показалъ: а) 1¹/₂ месячную беременную лопнувшую трубу. Больная прибыла съ явленіями разлитаго внутренняго кровотеченія. Полный упадокъ силъ, животъ вздутъ. Зыбленіе. Въ сводахъ, характерная для кровяныхъ сгустковъ, тѣстоватость. Возбуждающія. Такъ какъ больная сейчасъ на операцію не согласилась, то пришлось произвести ее ночью. Послѣ операціи, для устраненія угрожавшей слабости, подкожное вливаніе раствора поваренной соли, камфора. Операція произведена докладчикомъ. Выздоровленіе.—б) 2 большія фиброматозно перерожденныя матки. удаленныя В. А. Вастеномъ, сочетаннымъ путемъ. Въ одномъ изъ этихъ случаевъ зашеечно развившаяся фиброміома подверглась саркоматозному перерожденію. Въ другомъ—верхняя граница опухоли заходила выше пупка. Обѣ больныя поправились.

Къ вышеизложенному В. А. Вастенъ добавилъ, что всѣ упомянутые случаи трубной беременности оперированы въ его отдѣленіи въ теченіи послѣднихъ 2 хъ недѣль.

На вопросъ В. Н. Массена, не суть ли тѣ отверстія, изъ которыхъ торчатъ ворсинки, добавочныя отверстія Fаllорі’евыхъ трубъ, Бекманъ возразилъ, что ворсинки эти, въ особенности на свѣжемъ препаратѣ, нисколько не напоминали бахромки трубы, а были именно ворсинки: кромѣ того, эти отверстія въ трубѣ находятся близко отъ матки, добавочныя же отверстія обыкновенно помѣщаются на брюшномъ концѣ трубы. Что въ данномъ случаѣ, далѣе, въ этихъ мѣстахъ не было разрыва можно заключить потому, что края отверстій очень тонки и ровны, выстоящія изъ нихъ ворсинки сидятъ какъ бы на тонкой ножкѣ; и, наконецъ, трудно было бы объяснить, почему труба разорвалась въ 4-хъ мѣстахъ. Впрочемъ, препаратъ въ будущемъ будетъ еще подвергнутъ тщательному изслѣдованію.

К. Ф. Славянскій указалъ на то, что никто изъ докладчиковъ, показавшихъ препараты внѣматочной трубной беременности, не упомянулъ о мѣстѣ отхожденія круглой маточной связки, а между тѣмъ это обстоятельство имѣетъ важное значеніе для сужденія о томъ, имѣется ли въ томъ или другомъ запутанномъ случаѣ второй рогъ двурогой матки, или труба. К. Ф. особенно памятенъ случай, бывшій въ одномъ изъ нашихъ Обществъ много лѣтъ тому назадъ: растянутая труба была принята за вторую матку. Несомнѣнно, что всѣ показанные препараты — препараты трубной беременности, но у всякаго, не имѣвшаго возможности лично видѣть препарата, а знакомящагося съ нимъ только по описанію, всегда можетъ зародиться сомнѣніе, если не упоминается о мѣстѣ отхожденія круглой связки. Интересно, далѣе, отмѣтить что внѣматочная беременность, повидимому, встрѣчается далеко не рѣдко. Еще сравнительно недавно покойный докторъ Змигродскій, интересовавшійся этимъ вопросомъ, обращался письменно ко всѣмъ гинекологамъ съ просьбой сообщить ему свои наблюденія въ этой области. Оно и понятно, если вспомнить, какъ рѣдко распознавалась внѣматочная беременность и съ какою гордостью говорилось о каждомъ распознанномъ при жизни случаѣ. Теперь мы видимъ, что эти случаи стали, такъ сказать, обыденными, и можно только порадоваться тому обстоятельству, что наши больницы не только имѣютъ такой оогатый матерьялъ но и умѣютъ имъ пользоваться и для блага больныхъ, и на пользу науки.

5) В. А. Вастенъ сообщилъ случай повторнаго кесарскаго сеченія. Въ октябрѣ 1894 г. докладчикъ показалъ Обществу больную послѣ кесарскаго сѣченія. Показаніемъ къ операціи послужилъ неравномѣрно общесъуженный рахитическій тазъ, прямой размѣръ входа котораго былъ равенъ 6 стм. Больная была предупреждена тогда, что родить она не можетъ и что, въ случаѣ беременности, она должна заблаговременно показаться. Не смотря на это, она поступила въ больницу (утромъ 25/іх) на 3-й день отъ начала срочныхъ родовъ, съ просьбой сдѣлать ей опять ту же операцію.—Рубецъ на животѣ, длиною въ 18¹/₂стм., въ порядкѣ; только нижній уголъ его прикрѣпленъ къ маткѣ. При первой операціи, чтобы по возможности избѣгнуть срощенія матки съ брюшной стѣнкой, вся матка была закрыта сальникомъ, но, не смотря на это, по снятію повязки, матка оказалась прикрѣпленной къ брюш ной стѣнкѣ, нѣсколько вправо, отъ средней линіи. Когда больная начала ходить, это срощеніе стало отдѣляться; и матка, уменьшаясь въ объемѣ, нѣсколько опустилась въ полость малаго таза. Теперь разрѣзъ былъ сдѣланъ по лѣвому краю стараго рубца; сальникъ оказался приросшимъ къ рубцу на всемъ протяженіи; срощенія эти легко отдѣлены пальцемъ, у нижняго угла маточнаго рубца — плотное, лентообразное соединительно-тканное, шириною въ 1¹/₂стм.. срощеніе съ нижнимъ концомъ брюшнаго рубца. Срощеніе это перерѣзано. Другихъ срощеній матки не было. На маткѣ-линейный рубецъ; верхній край послѣдняго, у дна матки, звѣздообразенъ и нѣсколько втянутъ. Нитокъ нигдѣ не замѣтно. Операція окончена обычнымъ порядкомъ. Новорожденный вѣсилъ 3 9 00 грм.— меньше 1-го, который вѣсилъ 4200.— По справкамъ докладчика. первое повторное кесарское сѣченіе было сдѣлано въ Россіи въ 1810 г., въ Ригѣ. Затѣмъ до послѣдняго пятилѣтія такихъ случаевъ болѣе не было. За послѣднее же время эта операція произведена А. Я. Красовскимъ. Г. Е. Рейномъ и Д. О. Оттомъ. Существуетъ еще одинъ не описанный случай И. Ѳ. Баландина. Такимъ образомъ, случай докладчика—пятый. Оперированная и ребенокъ ея показаны Обществу.

6) К. П. Улезко-Строганова сообщила случай злокачественнаго новообразованія развившагося изъ элементовъ ворсинчатаго покрова (diciduoma malignum autorum). 26-лѣтняя больная, у которой въ ноябрѣ 1894 г., въ Повивальномъ Институтѣ былъ удаленъ пузырный заносъ, въ маѣ 1896 г., вслѣдствіе предшествовавшихъ кровотеченій вторично подверглась выскабливанію (въ провиніци). Кровотеченіе пріостановилось на 2 мѣсяца, но затѣмъ появилось вновь съ такою силою, что больная, въ сентябрѣ, опять пріѣхала въ Петербургъ и поступила въ Повивальный Институтъ. Матка мягкая, тѣстоватая, величиною съ матку въ 2¹/₂ мѣсяца беременности. Передняя стѣнка и дно ея заняты губчатою, мягкою опухолью, вслѣдствіе чего весь органъ удаленъ черезъ влагалище Д. 0. Оттомъ. Микроскопическое изслѣдованіе показало, что новообразованіе состоитъ изъ синцитіальныхъ массъ, клѣточекъ Langhans'ова слоя и крупныхъ ядерныхъ клѣточекъ, происшедшихъ отчасти изъ синцитіума, отчасти изъ клѣточекъ слоя Langhans'а. Несомнѣнно, такимъ образомъ, что опухоль эта плодоваго происхожденія. Докладчица думаетъ поэтому, что названіе, данное этой опухоли—злокачественная децидуома—не соотвѣтствуетъ сути дѣла. Можно бы, пожалуй, оставить названіе децидуомы, имѣя, однако, въ виду не отпадающую оболочки матери, а diciduam foetalem— верхній слой запоздалой оболочки. Докладъ сопровождался показываніемъ микроскопическихъ препаратовъ и рисунковъ. Въ заключеніе докладчица вкратцѣ остановилась и на литературѣ вопроса.

7) Д. О. Оттъ показалъ: а) двухстороннюю саркому яичниковъ (операція произведена Н. I. Рачинскимъ), б) трубно-яичниковую кисту, в) больгиую, злокачественно перерожденную фиброміому, удаленную у 55-лѣтней женщины, не носившей уже кровей, но жаловавшейся на быстрый ростъ живота. Послѣ разрѣза брюшныхъ покрововъ оказалась масса срощеній. Всѣ внутренности были между собою срощены. Хлороформный сонъ (истрачено 2¹/₂ 3) протекалъ весьма скверно, съ глубочайшей синюхой. Вылущивъ опухоль и отрѣзавъ ее отъ шейки матки, докладчикъ затампонировалъ громадное ложе и вывелъ конецъ тампона черезъ нижній уголъ брюшной раны. Черезъ 6 часовъ больная умерла. Вскрытіе показало полное перерожденіе сердца, истонченіе стѣнокъ желудочковъ его, множество петехій въ плёйрѣ и другихъ органахъ, переполненье кровью селезенки и печени и т. д. — однимъ словомъ, признаки смерти отъ удушенія, при параличѣ сердца. На основаніи этого случая, Д. О. высказался еще разъ въ томъ смыслѣ, что фиброміому необходимо удалять рано, до перерожденія другихъ органовъ и, главнымъ образомъ, сердца. Въ заключеніе докладчикъ отмѣтилъ, что первый рядъ операцій фиброміома, далъ ему смертность въ второй (при упрощеніи техники) 4°/о и, наконецъ, третій (99 случаевъ, сообщенныхъ на Съѣздѣ въ Кіевѣ)—О°/о. Съ того времени было еще 30 случаевъ всѣ съ выздоровленіемъ (опухоли, сидѣвшія на ножкахъ въ разсчетъ никогда не принимались). Такимъ образомъ, вышеупомянутый случай —единственный, кончившійся въ послѣднее время смертью, г) 12 пораженныхъ фиброміомами матокъ, удаленныхъ цѣликомъ, частью путемъ чревосѣченія, частью кускованіемъ черезъ рукавъ. Изъ этихъ препаратовъ особеннаго вниманія заслуживаетъ случай громадной, зашеечно развившейся и целикомъ внебрюшинно лежавшей опухоли. На первый взглядъ казалось, что эту опухоль совсѣмъ нельзя было вырѣзать. Вскрывъ животъ и перевязавъ сѣменные сосуды, докладчикъ надрѣзалъ брюшину, вылущилъ опухоль и, перевязавъ маточные сосуды, удалилъ опухоль съ маткой. Оставшійся мѣшокъ былъ затампонированъ; концы тампона выведены въ рукавъ; листки брюшины зашиты надъ тампономъ матрацнымъ швомъ; зашиты брюшныя стѣнки. Сегодня больная уже встала (24 й день послѣ операціи), д) 7 матокъ, вырѣзанныхъ черезъ влагалище ради рака. Указавъ на то, что онъ всегда оперируетъ помощью швовъ и что такихъ случаевъ, при ракѣ матки, онъ насчитываетъ болѣю 100 (не говоря о случаяхъ фиброміомъ—тоже около сотни) съ % смертности=О, докладчикъ замѣтилъ, что онъ, съ учебною цѣлью (чтобы показать слушателямъ), въ 12 случаяхъ оперировалъ по способу Dоуеп'а съ пинцетами. Въ одномъ изъ этихъ 12 случаевъ (кончившемся смертью вслѣдствіе непроходимости кишекъ), послѣ снятія пинцетовъ, черезъ 48 часовъ, появилось вторичное кровотеченіе изъ маточной артеріи; пришлось поэтому пинцетъ оставить еще на 3-е сутокъ. Въ общемъ Д. О. Оттъ высказался относительно пинцетовъ слѣдующимъ образомъ: 1) возможны послѣдовательныя кровотеченія, 2) возможны пролежни, но 3) продолжительность операціи несомнѣнно уменьшается. Въ виду 2 первыхъ обстоятельствъ онъ остается сторонникомъ швовъ и считаетъ пинцеты пригодными лишь въ тѣхъ случаяхъ, въ которыхъ, вслѣдствіе далеко зашедшаго рака, швы не примѣнимы, въ которыхъ нельзя обколоть того или другого участка ткани потому, что пораженная ткань рвется, т. е. собственно говоря, въ такихъ случаяхъ, въ которыхъ операція уже не показана. Въ заключеніе Д. О. сказалъ нѣсколько словъ объ упрощеніи техники при влагалищномъ вырѣзываніи матки. Упрощеніе это сводится къ тому, что при маленькихъ, подвижныхъ маткахъ, послѣ вскрытія передняго и задняго сводовъ, матка выводится черезъ передній сводъ, иногда разсѣкается по передней поверхности, послѣ чего каждая связка посрединѣ прокалывается иглой съ двойной ниткой, затѣмъ одна нитка затягиваетъ верхнюю ¹/₂, а другая нижнюю широкой связкой, т. е., иначе говоря, вся широкая связка перевязывается лишь въ 2 пучка. Операція при этомъ производится также быстро, какъ и съ пинцетами. Докладчикъ подчеркнулъ, что это упрощеніе пригодно лишь въ исключительныхъ случаяхъ и что начинающимъ лучше не пользоваться имъ.

На вопросъ Е. Ф. Бацевича, какъ Д. О. Оттъ поступаетъ съ верхней перевязкой: оставляетъ ли онъ концы нитокъ, или коротко ихъ обрѣзываетъ, докладчикъ отвѣтилъ, что онъ коротко обрѣзываетъ ихъ.

П. Т. Садовскій не можетъ согласиться съ докладчикомъ: по его мнѣнію, при примѣненіи пинцетовъ не бываетъ ни пролежней, ни послѣдовательныхъ кровотеченій. Онъ говорилъ по этому поводу съ Landau, Bouilly, Dоуеп’омь, Pozzi и Pean’омъ, и всѣ они высказались въ томъ же смыслѣ. Самъ Садовскій до настоящаго времени сдѣлалъ 12 влагалищныхъ вылущеній по способу Doyen’a. Результаты очень хороши. Вольныя послѣ операціи никогда не жалуются на боли, такъ что П. Т. не приходилось прибѣгать къ морфію. Одинъ неудачный случай докладчика ничего не доказываетъ: бывали послѣдовательныя кровотеченія и послѣ швовъ, напр., въ одномъ случаѣ, о которомъ разсказалъ В. А. Вастенъ ¹). Способъ Dоуеn’а. особенно пригоденъ въ тѣхъ случаяхъ, въ которыхъ матка, напр., пораженная фиброміомами, значительно увеличена т. е. въ случаяхъ технически трудныхъ.

Б. А. Фишеръ разсказалъ объ отличныхъ результатахъ, достигаемыхъ при помощи пинцетовъ Свентицкимъ.

В. А. Вастенъ оперируетъ при помощи швовъ, по тому же способу, какъ и Д. О. Оттъ, т. е., проще говоря, по общепринятому способу. Онъ обшиваетъ, однако, не только задній, но и передній своды, культи укрѣпляетъ въ углахъ раны, и, связавъ затѣмъ концы нитокъ, которыми обшиты передній и задній своды, обособляетъ, такимъ образомъ», полость брюшины отъ полости рукава. Упрощеніе, предложенное Д. О. Оттомъ, для него не ново: ему не разъ приходилось, перевязавши и перерѣзавши одну связку, перевязывать другую только въ два пучка и именно такъ, какъ указалъ докладчикъ. Что касается до пинцетовъ, то онъ уже раньше высказывался въ Обществѣ противъ нихъ и теперь остается при томъ же мнѣніи.

Л. Г. Личкусъ замѣтилъ, что и Leopold укрѣпляетъ культи въ углахъ раны и сшиваетъ передній и задній своды.

К. Ф. Славянскій, итогируя пренія, высказался въ томъ смыслѣ, что вопросъ о преимуществѣ швовъ или пинцетовъ не можетъ считаться рѣшеннымъ и, главнымъ образомъ, потому, что большаго опыта съ пинцетами пока еще ни у кого изъ нашихъ членовъ Общества нѣтъ. Рѣшеніе этого вопроса принадлежитъ будущему, когда и у сторонниковъ и у противниковъ пинцетовъ накопится побольше матерьяла.

По прочтеніи протокола, Д. О. Оттъ добавилъ, что не одно и тоже—перевязавши и перерѣзавши одну связку, перевязать другую въ два пучка—и перевязывать обѣ связки въ два пучка такъ, какъ онъ объ этомъ говорилъ.

Предсѣдатель К. Славянскій.

Секретарь Л. Личкусъ.

¹) Случай этотъ оперированъ другимъ врачомъ. Вастену пришлось останавливать толко послѣдовательное кровотеченіе.