On the question of the so-called "pseudo-myxoma peritonei"

Abstract

Schroder in one of the first editions of his "guide to diseases of female genital organs", speaking of myxomatous ovarian cysts, expresses the opinion that these cysts, even more so, than the perforated papillary cysts, which are infectious for the peritoneal mucosa.

Full Text

Schroder въ одномъ изъ первыхъ изданій своего «руководства къ болѣзнямъ женскихъ половыхъ органовъ», говоря о миксоматозныхъ кистахъ яичниковъ, высказываетъ мнѣніе, что кисты эти, даже въ большей степени, чѣмъ продыравленныя сосочковыя кисты, заразительны для брюшины, которая инфецируется ихъ слизистымъ содержимымъ ¹).

Péan описываетъ случай, въ которомъ онъ предпринялъ чревосѣченіе ради опухоли въ животѣ; по вскрытіи брюшныхъ стѣнокъ изъ брюшной полости удалено около 15 литр. студневидной жидкости, пронизанной кровянистыми полосками; въ брюшной полости не найдено никакого замкнутаго кистовиднаго мѣшка. Брюшные органы почти сплошь покрыты ложными перепонками. Петли кишекъ, лежащія въ маломъ тазу, какъ-бы замуравлены въ кистовидныя массы. Матка, трубы и яичники не представляютъ ничего особеннаго. Такимъ образомъ, Péan нашелъ здѣсь какъ бы первичное, самостоятельное миксоматозное заболѣваніе брюшины, безъ пораженія яичниковъ, и назвалъ его maladie gélatineuse du péritoine. Больная, не поправившись, выписалась изъ госпиталя по собственному желанію ²). Вмѣстѣ съ Werth'омъ можно думать, что въ подобномъ случаѣ трудно было разобраться въ органахъ малаго таза не только на операціонномъ, но даже на секціонномъ столѣ, и вѣроятное заболѣваніе яичниковъ было просмотрѣно при чревосѣченіи; возможно, что кистовидныя полости, найденныя въ маломъ тазу, принадлежали именно яичнику.

Beinlicli также описываетъ 2 случая myxomae peritonei et ovariorum ³).

Mennig въ своей диссертаціи описалъ оперированный Esmarch' омъ случай, въ которомъ при экстирпаціи интрали- гаментарной лопнувшей кисты найдено было громадное количество студневидныхъ массъ въ полости живота. Измѣненіе брюшины, изслѣдованной микроскопически проф. Heller'омъ, Hennig описываетъ слѣдующимъ образомъ: «процессъ начинается съ клѣточковой инфильтраціи субсерозной и серозной соединительной ткани; изъ круглыхъ клѣтокъ частью образуется молодая соединительная ткань, частью онѣ идутъ на образованіе веретенообразныхъ и звѣздчатыхъ клѣтокъ; рядомъ съ размноженіемъ соединительной ткани, мѣстами начинается неизвѣстнымъ намъ путемъ образованіе муцина; въ муцинъ проникаютъ пучки соединительной ткани и отдѣльные сосуды, и такимъ образомъ получается альвеолярная структура измѣненной брюшины». Это измѣненіе брюшиныонъ считаетъ миксоматознымъ ея перерожденіемъ, явившимся вслѣдствіе инфекціи содержимымъ лопнувшей кисты ⁴).

Въ общемъ, всѣ авторы до статьи Werth'а., появившейся въ 1884 г., склонны были думать, что въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ они находили желатинообразныя массы въ брюшной полости рядомъ съ кистами яичниковъ, имѣлась myxoma peritonei, развившаяся подъ вліяніемъ инфекціи содержимымъ миксоматозныхъ кистъ; образованія эти они считали въ большей или меньшей степени злокачественными; на подобное толкованіе могли ихъ наводить слѣдующія обстоятельства: быстрый ростъ опухоли; кахектическій видъ больныхъ; тѣсная связь брюшины съ обволакивающими ее слизистыми наслоеніями; появленіе въ брюшинѣ (какъ думали, путемъ метастаза) кистовидныхъ образованій, выстланныхъ эпителіемъ. Такое воззрѣніе на это заболѣваніе обусловливало и соотвѣтственный взглядъ на прогнозъ и терапію; Шредеръ, напр., въ своемъ отчетѣ о 300 чревосѣченіяхъ заявляетъ, что даже и послѣ удачно выполненной операціи разорванной миксоматозной кисты яичника наступаетъ смерть отъ упадка силъ, вслѣдствіе дальнѣйшаго роста новообразованія брюшины ⁵).

Werth ⁶) одинъ изъ первыхъ ясно и опредѣленно высказался противъ этихъ воззрѣній. Разсматривая случай Меппіg'а, а также свой случай, оперированный Litzтапп'омъ, онъ полагаетъ что какъ въ этихъ, такъ и въ раньше описанныхъ случаяхъ, подъ названіемъ myxoma ovarii et peritonei нѣтъ; надобности предполагать миксоматознаго перерожденія брюшины, а въ кистахъ, наполненныхъ студневиднымъ содержимымъ, нельзя видѣть яичниковыхъ миксомъ.

По его мнѣнію все дѣло сводится къ тому, что вязкія студенистыя массы лопнувшей кисты, изливающіяся въ брюшную полость, раздражая, какъ постороннее тѣло, стѣнки ки- шекъ и, вообще, брюшину, даютъ толчекъ къ развитію такъ называемаго реактивнаго перитонита, который выражается усиленнымъ развитіемъ соединительной ткани и волосной сѣти сосудовъ; какъ вновь развивающаяся соединительная ткань, такъ и вновь образующіеся сосуды входятъ въ тѣсную связь со студневидными массами и какъ бы проростаютъ ихъ; самая же брюшина и ея эндотелій подъ приставшими студневидными массами остаются нетронутыми. Не признавая, такимъ образомъ, въ этихъ случаяхъ миксомы, Werth употребляетъ для подобнаго измѣненія брюшины названіе pseudomyxoma peritonei.

Вслѣдъ за Werth’омъ и Donat ⁷), описывая случай коллоидной разорванной кисты яичника, оперированной Sanger'омъ, присоединяется къ мнѣнію Werth'а относительно сущности даннаго заболѣванія брюшины и цредлагаетъ подвести эту форму подъ категорію <Fremdkorper-peritonitis», т. е. перитонита, обусловленнаго присутствіемъ посторонняго тѣла.

Съ тѣхъ поръ почти всѣ авторы придерживаются мнѣнія Werth'a, и Donat’a. Названіе pseudo-myxoma peritonei пріобрѣтаетъ право гражданства какъ въ академическихъ лекціяхъ по гинекологіи (Славянскій ⁸), такъ и въ учебникахъ патологической анатоміи (Schmaus ⁹). Нѣсколько лѣтъ тому назадъ Strassmann ¹⁰), разсмотрѣвъ критически имѣющіеся въ литературѣ случаи подобныхъ заболѣваній и соглашаясь со взглядами Werth'a, предлагаетъ для этого заболѣванія названіе «peritonitis pseudo-myxomatosa», считая его болѣе подходящимъ, чѣмъ названіе pseudo-myxoma peritonei.

Если къ собраннымъ Strassmann'омъ въ литературѣ 36 оперированнымъ случаямъ прибавить случай, описанный Bettman' омъ ¹¹), то выздоровленій получится 15, всѣ же остальныя 22 больныя погибли въ ближайшее послѣопераціонное время.

Въ русской литературѣ имѣется 2 случая проф. Феноме- нова описанью Магницкимъ ¹³), по 1 случаю проф. Д. О. Отта ¹⁴) (выздоровленіе), Березницкаго ¹⁵)(смерть на 12 день послѣ операціи) и Попова, описанный Мелещко ¹⁶) (выздоровленіе); по одному случаю разорванныхъ коллоидныхъ кистъ, осложненныхъ явленіями pseudo-myxoma peritonei, видѣли на секціонномъ столѣ Гиммелъфарбъ ¹⁷) и Тышко ¹²).

Перехожу къ описанію случаевъ, бывшихъ подъ моимъ наблюденіемъ.

18 февраля 1893 г. въ Клиническій Институтъ поступила больная С., 60 лѣтъ, съ опухолью живота, которую она замѣтила впервые лѣтъ 8 тому назадъ. Рѣзкій упадокъ общаго питанія. Опухоль достигла громадныхъ размѣровъ; при небольшомъ ростѣ больной въ 153 снм. размѣръ вокругъ живота по пупку 136 снм. При перкуссіи тупой тонъ по всей передней поверхности живота, въ заднихъ областяхъ живота тонъ тимпаническій. При двуручномъ изслѣдованіи опухоли контурировать не удается. Проколъ живота указалъ на присутствіе въ животѣ студенистой, тягучей жидкости, закупоривавшей просвѣтъ труакара. Больная, не рѣшившись на операцію, чрезъ нѣсколько дней выписалась изъ Института. 12 декабря того же года она вновь поступила въ Институтъ. За эти 9 мѣсяцевъ объемъ живота увеличился въ вышеприведенномъ размѣрѣ еще на 11 снм.

Вся нижняя часть тѣла отечна, верхняя представляетъ картину рѣзкаго исхуданія. Больная сама не передвигается, переноситъ только сидячее положеніе. Дыханіе, вслѣдствіе высокаго стоянія грудобрюшной преграды, затруднено; дѣятельность сердца слаба.

На слѣдующій день послѣ поступленія больной въ Институтъ in extremis приступлено къ операціи (проф. Д. О. Оттъ). Подъ кокаиномъ въ сидячемъ положеніи больной по срединной линіи живота выше пупка разрѣзомъ длиною въ нѣсколько сантиметровъ вскрыта брюшная полость. Чрезъ разрѣзъ вышло слишкомъ 2 ведра (по вѣсу около 2 пуд.) густой, тягучей, буровато-желтой массы. Рука, введенная въ полость живота, при самомъ тщательномъ обслѣдованіи, не могла прощупать отдѣльныхъ органовъ: кругомъ гладкія стѣнки. Удаливъ, по возможности, содержимое, рюшную рану зашили. Чрезъ 2 сутокъ, при быстро возрастающемъ упадкѣ сердечной дѣятельности,—смерть.

Протоколъ вскрытія (проф. Н. В. Петровъ) гласитъ:

«Брюшная полость выполнена серозной жидкостью, смѣшанной съ желтыми студенистыми массами. Пристѣночная брюшина очень сильно утолщена, сморщена, не блеститъ и мѣстами усѣяна величиною въ просяное зерно образованіями бѣлаго цвѣта и точечными кровоизліяніями. Печень, большой сальникъ, селезенка, кишки и желудокъ срощены другъ съ другомъ плотною тканью, образуя всѣ вмѣстѣ сплошную заднюю стѣнку брюшной полости. Полость малаго таза содержитъ туже серозную жидкость со студневидными массами. Матка атрофирована, передняя стѣнка ея срощена плотно съ мочевымъ пузыремъ, прикрыта также утолщенною брюшиной; ткань матки плотна, при разрѣзѣ хруститъ, слизистая ея покрыта вязкой, прозрачной слизью; въ трубахъ небольшое количество слизисто-гнойной жидкости. По обѣимъ сторонамъ матки находятся сидящія на ножкахъ многокамерныя кисты, исходящія изъ яичниковъ; въ этихъ кистахъ нѣкоторыя камеры представляются лопнувшими, стѣнки ихъ спались, другія при надавливаніи легко разрываются, выдѣляя при этомъ либо совершенно прозрачную, желтоватую жидкость, либо густую, студенистую, желтоватую массу; справа киста величиною въ мужской кулакъ; слѣва сь яблоко среднихъ размѣровъ. Diagnosis anatomica: peritonitis chronica et adhaesiva disseminata; ascites; cystoma folliculare colloides ovarii utriusque cum rupturis et effusione substantiae colloidis in cavum peritonei.

И такъ, мы имѣли здѣсь дѣло съ коллоидными пролиферирующими кистомами, которыя, разорвавшись, дали выходъ содержимому въ брюшную полость.

Микроскопическіе препараты брюшины, взятой съ передней стѣнки живота, любезно приготовленные проф. И. В. Петровымъ. даютъ возможность высказаться въ томъ смыслѣ, что въ данномъ случаѣ нѣтъ миксоматознаго перерожденія брю шины, а имѣется только картина реактивнаго перитонита,— развитіе соединительной ткани и сосудовъ, проростающихъ слизь, лежащую на поверхности брюшины; по мѣстамъ—скопленія круглыхъ клѣтокъ; брюшина и ея эндотелій подъ приставшими студенистыми массами остаются нетронутыми.

Рис.1

Второй случай касается больной Л., 26 лѣтъ, поступившей въ Институтъ 13 апрѣля 1894 года.

2 мѣс. т. и. больная родила. До этой беременности она считала себя здоровой. Во время беременности животъ былъ очень большой; послѣ разрѣшенія животъ всетаки еще оставался большихъ размѣровъ. Чрезъ мѣсяцъ послѣ родовъ врачъ, къ которому больная обратилась за совѣтомъ, убѣдившись помощью пункціи живота въ присутствіи въ иемъ коллоидной жидкости, черезъ небольшой разрѣзъ по бѣлой линіи выпустивъ около таза студневидной жидкости. Животъ тѣмъ не менѣе опять сталъ быстро роста и въ настоящее время достигъ 113 снм. въ объемѣ на уровнѣ пупка.

При наружномъ изслѣдованіи обособленной опухоли въ животѣ прощупать не удается; постукиваніе —тупой тонъ по всей переднезадней поверхности живота, звукъ тимпаничный небольшой полосой идетъ сбоковъ и сверху. Vulva и задняя стѣнка vaginae отечны. Двуручное изслѣдованіе: матка 7 снм. по зонду, лежитъ спереди; задпій сводъ выпяченъ книзу; обособленной опухоли проконтурировать не удается; признаковъ свободной жидкости въ полости живота нѣтъ.

Больная малокровна, истощена, покашливаетъ, лихорадитъ по вечерамъ до 38—39°. (По заявленію терапевта, тщательно изслѣдовавшаго состояніе дыхательныхъ органовъ больной, лихорадочное состояніе не стоитъ въ связи съ измѣненіями въ легкихъ). Боли въ животѣ; одышка; дефекація и мочеиспусканіе затруднены; аппетитъ и сонъ плохи; упадокъ силъ. Отековъ нѣтъ.

Въ мочѣ слѣды бѣлка.

При чревосѣченіи (25 апрѣля, проф. Д. О. Оттъ) изъ полости живота вычерпано громадное количество студневидной жидкости, залегавшей цѣлыми пластами между брюшными внутренностями. Петли кишекъ склеены между собою плотной перепонкой въ одинъ комокъ. Къ брюшинѣ по мѣстамъ плотно прилегаютъ студневидныя наслоенія, которыя съ трудомъ отъ нея отдѣляются. Къ лѣвому рогу матки прилежитъ многокамерная киста, величиною въ 2 кулака; стѣнки ея разорваны; она наполнена густой коллоидной жидкостью. Органы малаго таза также склеены между собою ложными сращеніями; лѣваго яичника нѣтъ, правый не представляетъ ничего особеннаго. Киста удалена.

Частица брюшины, взятая съ передней брюшной стѣнки, подъ микроскопомъ обнаружила тоже, что и въ предъидущемъ случаѣ; признаки реактивнаго перитонита съ развитіемъ соединительной ткани и волосниковъ, пронизывающихъ коллоидный слой, покрывающій брюшину.

И такъ мы имѣли здѣсь дѣло съ cystoma ovarii prolyferum multiplex colloides, лопнувшей, вѣроятно, во время родовъ и давшей pseudo-myxomam peritonei.

Послѣ операціи больная начала поправляться. Между прочимъ, температура, державшаяся, до операціи по вечерамъ между 38° и 39°, послѣ операціи стала нормальной, что слѣдуетъ поставить въ зависимость отъ того, что, съ удаленіемъ раздражающихъ брюшину массъ, устранена причина, поддерживавшая перитонитъ. Черезъ 5 недѣль больная выписалась изъ Института здоровой.

Принимая измѣненія въ брюшинѣ подъ вліяніемъ излившихся изъ кисты слизистыхъ массъ за реактивный перитонитъ нельзя не согласится съ Donat'омъ, что названіе pseudomyxoma peritonei для подобныхъ случаевъ неумѣстно. Если Werth, возставшій противъ «myxoma peritonei», дѣлаетъ названіемъ pseudo-myxoma какъ-бы уступку прежнимъ авторамъ, то теперь, когда уже представлено достаточно доказательствъ въ пользу мнѣнія Worth'а, относительно сущности заболѣванія, названіе это должно быть ост авлено, какъ несоотвѣтствующее сущности патологическихъ измѣненій и могущее вносить недоразумѣніе и путаницу въ понятія объ этомъ процессѣ.

Въ настоящее время, на основаніи знакомства съ микроскопическою картиною и на основаніи имѣющихся въ литера турѣ счастливыхъ исходовъ операцій, исключается злокачественный характеръ этого заболѣванія въ смыслѣ инфекціи и въ смыслѣ процесса новообразовательнаго.

Чѣмъ же объяснить быстрый ростъ опухоли (точнѣе объемовъ живота) у подобныхъ больныхъ, нахожденіе въ брюшинѣ кистовидныхъ образованій, выстланныхъ эпителіемъ, наконецъ, глубокую кахексію больныхъ и дурные исходы операціи?

Быстрое накопленіе коллоидныхъ массъ, быть можетъ, можно объяснить слѣдующимъ образомъ: такъ какъ содержимое кисты, постепенно накопляясь, должно растягивать въ соотвѣтственной степени болѣе или менѣе неподатливыя стѣнки кисты, то съ момента разрыва этихъ стѣнокь устраняется ихъ задерживающее вліяніе на процессъ образованія содержимаго кисты; поэтому въ разорванной кистѣ содержимое ея должно, вѣроятно, формироваться, вообще, быстрѣе, чѣмъ въ кистѣ неразорванной. Что касается нахожденія въ брюшинѣ кистовидныхъ образованій, выстланныхъ, эпителіемъ, то Stras- smann (loco cit.) объясняетъ, это слѣдующимъ образомъ: онѣ получаются, по его мнѣнію, путемъ осумкованія со стороны брюшины коллоидныхъ массъ, въ которыхъ могутъ находиться жизнеспособныя эпителіальныя клѣтки; попадая изъ лопнувшей кисты вмѣстѣ со слизистыми массами на серозный покровъ, эти эпителіальные элементы находятъ удобную для себя почву и, будучи осумкованы, могутъ симулировать настоящую кисту. Кахексія у подобныхъ больныхъ является послѣдствіемъ присутствія студневидныхъ массъ, которыя разносясь перистальтикой кишокъ по всѣмъ частямъ брюшной полости, обволакиваютъ брюшину и закупориваютъ даже самыя большія лимфатическія полости; брюшина, несмотря на ея значительную всасывательную способность, не можетъ справиться съ этими массами, такъ какъ муцинъ, входящій въ составъ ихъ. трудно растворимъ и потому трудно всасывается; стремленіе брюшины избавиться отъ нихъ путемъ организаціи даетъ разлитой перитонитъ и массу ложныхъ срощеній, склеивающихъ въ комокъ всѣ брюшные органы, какъ это было, напр., въ нашихъ случаяхъ; все это рѣзко нарушаетъ функціи брюшныхъ органовъ — нормальное всасываніе и правильную перистальтику кишекъ, — въ результатѣ получается глубокій упадокъ общаго питанія. На основаніи этихъ соображеній слѣдуетъ установить положеніе, что разъ діагносциро- вано присутствіе коллоидныхъ массъ въ брюшной полости, слѣдуетъ немедленно приступать съ операціи. Плохіе исходы имѣющихся до сихъ поръ операцій объясняются главнымъ образомъ тѣмъ, что операціи эти предпринимались поздно, въ періодѣ непоправимаго истощенія больныхъ; процентъ выздоровленія послѣ этихъ операцій улучшится только тогда, когда будутъ кь нимъ приступать своевременно.

Описанные нами случаи подтверждаютъ, между прочимъ, высказанную мысль.

* Одинъ изъ описанныхъ здѣсь случаевъ сообщенъ въ Акушерско-Гинеколог. Общ. въ Петербургѣ въ апрѣлѣ 1894 г.