Report on the Gynecological Department of the Petropavlovsk Hospital for 1896

Abstract

The fact that at the present time diseases of the uterine appendages are more often recognized, can only be partially explained by the large prevalence of them.

Full Text

Тотъ фактъ, что въ настоящее время чаще распознаются заболѣванія придатковъ матки, можно только отчасти объяснить большимъ распространеніемъ ихъ. Главная же причина этого явленія та, что, благодаря усовершенствованнымъ методамъ изслѣдованія и вынесенному изъ многочисленныхъ чревосѣченій опыту, мы можемъ гораздо точнѣе и вѣрнѣе опредѣлять патологическія измѣненія въ предѣлахъ половой сферы женщины.

Не подлежитъ сомнѣнію, что многія «параметриты», «воспаленія брюшины» и «пораженія слѣпой кишки» представляли ничто иное, какъ заболѣванія придатковъ матки, оставшіяся безъ распознаванія. Въ послѣднее время въ лѣченіи воспалительныхъ заболѣваній брюшной полости и въ особенности слѣпой кишки произошелъ значительный переворотъ въ томъ смыслѣ, что вселявшія въ прежнее время такой ужасъ хирургическія вмѣшательства тепло рекомендуются многими авторами. Считаю поэтому, нелишнимъ подробнѣе остановиться на одномъ обстоятельствѣ, которое можетъ имѣть существенное значеніе въ вопросѣ объ оперативномъ пособіи. Дѣло въ томъ, что забо-–лѣванія придатковъ матки, въ особенности воспалительнаго характера, не рѣдко могутъ симулировать перитифлиты resp. аппендициты. Въ большинствѣ руководствъ по гинекологіи и хирургіи этотъ фактъ, конечно находитъ упоминаніе, но даже и въ монографіяхъ объ этомъ говорится вскользъ и отрывочно. Если даже исключить тѣ случаи, въ которыхъ аппендицитъ вторично вызываетъ пораженіе придатковъ, {Lennander. Ueber Appendicitis. Beitrӓge zur Klin. Med. und Chir. 1895. Heft. 9. Martin etc.), то остается все-жъ цѣлый рядъ другихъ случаевъ, въ которыхъ имѣются весьма мало характерныхъ признаковъ для дифференціальной діагностики, если не принять въ расчетъ данныхъ гинекологическаго изслѣдованія. Что касается прежде всего данныхъ анамнеза, имѣющихъ отношеніе къ раздраженію кишечника или брюшины, то мы знаемъ, что пораженія придатковъ матки, въ особенности при существованіи уже склеекъ съ кишечными петлями, даютъ поводъ къ аналогичнымъ жалобамъ со стороны больныхъ, какъ и при аппедицитѣ. Тѣже жалобы на отсутствіе аппетита, тошноту, рвоту, поносы или упорные запоры, въ тяжелыхъ случаяхъ—сильнѣйшія коликообразныя боли въ области червеобразнаго отростка и flexura coli dextr. et sin. (Landau). Характерно для заболѣваній придатковъ матки, что часто весьма незначительная травма, острое раздраженіе кишечника, возобновленіе инфекціи—будь то со стороны половой сферы или со стороны другихъ органовъ— могутъ быть причиной внезапнаго обостренія страданія. (Martin. Die Krankheiten der Eileiter. Leipzig, 1895). Начинающіеся бурными явленіями приступы, сопровождаемые атипической лихорадкой, нерѣдко съ первоначальнымъ знобомъ, наблюдаются какъ при аппендицитѣ, (Sonnenburg. Pathologie und Therapie der Perityphlitis. Leipzig, 1895), такъ и при заболѣваніяхъ придатковъ матки.

Дѣло обстоитъ не лучше зачастую и съ факторомъ, которому мы придаемъ наибольшій вѣсъ при постановкѣ діагноза, а именно съ данными объективнаго изслѣдованія. Малыя оваріальныя кисты съ воспалительными процессами въ сосѣдствѣ, вслѣдствіе перекручиванія ножки, беременныя трубы съ ограниченными кровоизліяніями, а главнымъ образомъ гнойные трубные мѣшки могутъ симулировать при извѣстномъ положеніи не только увеличенную сопротивляемость и притупленіе перкуторнаго звука, но даже давать ощущеніе—при ощупываніи со стороны брюшныхъ стѣнокъ—опухолей, какъ это встрѣчается при Appendicitis simplex et perforativa. Только подробное гинекологическое изслѣдованіе можетъ дать правильное представленіе о томъ, съ чѣмъ мы имѣемъ здѣсь дѣло. Конечно, всегда будутъ встрѣчаться случаи, въ которыхъ, несмотря на самое тщательное гинекологическое изслѣдованіе, не можетъ быть поставленъ дифференціальный діагнозъ. Объ этихъ затруднительныхъ случаяхъ я здѣсь не говорю. Перечисляя нѣкоторые симптомы, общіе для клинической картины какъ того такъ и другого заболѣванія, я во-все не имѣлъ въ виду доказать невозможность точнаго распознаванія этихъ болѣзненныхъ формъ. Я желалъ лишь указать на то, какъ легко могутъ быть поставлены ошибочные діагнозы, если не пользоваться при изслѣдованіи всѣми находившимися въ нашемъ распоряженіи средствами.

Значеніе вѣрнаго діагноза для терапіи вообще и для оперативнаго вмѣшательства въ частности едва ли требуетъ разъясненія. При этихъ высоко въ тазу лежащихъ, почти неподвижныхъ опухоляхъ по большей части не можетъ быть и рѣчи объ операціяхъ со стороны влагалища. Если-же, какъ по поводу одного такъ и другого заболѣванія требуется вскрытіе брюшной полости черезъ брюшные покровы, то далеко небезразлично, въ какомъ мѣстѣ брюшной стѣнки произвести разрѣзъ. Обычный при аппендицитѣ разрѣзъ въ паху гораздо менѣе пригоденъ для операціи на придаткахъ, чѣмъ вскрытіе брюшной полости по средней линіи. Не говоря уже о томъ, что удаленіе значительной опухоли придатковъ и отдѣленіе плотныхъ срощеній съ кишечникомъ черезъ первый разрѣзъ менѣе удобно и поле операціи не такъ доступно зрѣнію, осмотръ или удаленіе придатковъ другой стороны черезъ разрѣзъ, параллельный Пупартовой связкѣ, едва-ли возможенъ. Выяснить же состояніе придатковъ другой стороны, въ виду частоты двусторонняго заболѣванія придатковъ матки, крайне необходимо. Результаты упущеній такого рода влекли за собой не только дальнѣйшія страданія больной, но даже и смерть вслѣдствіе прободнаго перитонита. По примѣру прошлыхъ лѣтъ и въ отчетномъ году наблюдались нѣкоторые случаи не лишенные интереса въ смыслѣ дифференціальной діагностики. Соотвѣтствующія исторіи болѣзней вкратцѣ слѣдующія:

3887. Ск. л. № 3887. Госпожа Е. К. 33 лѣтъ получила первые регулы на 15 году. Регулы приходили правильно черезъ три недѣли. Послѣ нѣсколькихъ лѣтъ замужества, въ особенности вслѣдъ за вторыми родами, регулы стали весьма обильны и продолжались по цѣлымъ недѣлямъ и больше.

Въ промежуткахъ больная страдала сильными бѣлями. Вслѣдствіе имѣющагося эндометрита мною въ 1891 г. было сдѣлано Г-жѣ К. выскабливаніе матки. Послѣ этого оперативнаго вмѣшательства больная поправилась и забеременила въ 3 разъ. Послѣдняя беременность окончилась, 1 годъ тому назадъ, преждевременными родами на 8 мѣсяцѣ. Съ этихъ поръ регулы начали путаться и появились боли внизу живота. Г-жа К. весьма нервная особа, страдала постоянными крайне мучительными запорами. Осенью 1895 г., внезапно появилась рвота, сильная боль внизу живота, особенно въ правой паховой области, лихорадка. Приступъ этотъ сопровождался появленіемъ регулъ. Лихорадка, достигавшая, особенно по вечерамъ довольно сильной степени, нѣсколько дней спустя прекратилась, но боли въ правой половинѣ живота, отсутствіе аппетита и общее недомоганіе не проходили.

Больную привезли въ Петербургъ. При состоявшейся здѣсь консультаціи было найдено приблизительно слѣдующее. Животъ вздутъ, при ощупываніи не особенно болѣзненъ; и только ниже пупка съ правой стороны больная ощущаетъ при надавливаніи острую боль. Перкуссія даетъ здѣсь тупой тонъ. Кромѣ большей резистенціи прощупать въ этой области ничего не удается. При гинекологическомъ изслѣдованіи матка найдена въ Anteflexio, своды не опущены. Въ правомъ сводѣ прощупывается нижній сегментъ не ясно ограниченной продолговатой опухоли плотно-эластической консистенціи. Изслѣдованіе очень болѣзненно и поэтому теперь уже опредѣлить отношеніе опухоли къ маткѣ нѣтъ возможности. На основаніи данныхъ гинекологическаго изслѣдованія, я тогда уже высказался за заболѣваніе трубы, хотя я не могъ съ увѣренностью отрицать и возможность существованія аппендицита. При покойномъ положеніи, примѣненіи холода и наркотическихъ средствъ бурныя явленія скоро утихли. Въ паховой области въ нижнемъ ²/з ея теперь ясно прощупывалась продолговатая мало подвижная опухоль, которая соединялась посредствомъ не толстаго жгута съ правымъ угломъ матки. Впослѣдствіи подъ вліяніемъ ваннъ и препаратовъ Ichtyol’a опухоль постепенно всосалась и воспалительныя явленія въ ея окружности исчезли. Черезъ влагалище прощупывалась продолговатая опухоль величиною съ голубиное яйцо. Правая утолщенная труба непосредственно переходитъ въ эту почти безболѣзненную опухоль. Больная немного пополнѣла, аппетитъ улучшился, но запоры по прежнему мучили больную. Поставленный мною діагнозъ Pyosalpinx’a былъ подвержденъ на мѣстѣ жительства больной товарищемъ, къ которому г-жа К., обратилась по моему совѣту. Время отъ времени больная являлась ко мнѣ и я путемъ неоднократныхъ изслѣдованій могъ убѣдиться въ вѣрности своего діагноза.

Въ маѣ 189 6 г. у больной внезапно развились такія же бурныя явленія: знобъ, рвота, вздутость и сильная чувствительность живота, запоры. Больная въ очень плачевномъ состояніи была доставлена въ Петербургъ. Лихорадка, особенно по вечерамъ, была довольно интенсивна, а боли въ правой паховой области просто невыносимы. Надъ Пупартовой связкой выпячивалась опухоль величиною съ гусиное яйцо. Правый сводъ оказался мало опущеннымъ, а въ заднемъ сводѣ имѣлась очень болѣзненная инфильтрація.

Не смотря на полный покой и противувоспалительное лѣченіе, боли и опухоль не уменьшались, напротивъ опухоль все яснѣе и яснѣе выпячивалась надъ Пупартовой связкой и давала при пальпаціи ясную флюктуацію. Больная была переведена для операціи въ гинекологическое отдѣленіе.

29/ѵ разрѣзомъ параллельно правой Пупартовой связкѣ была широко вскрыта, полость, наполненная густымъ гноемъ безъ запаха. Стѣнки этой гнойной полости, достигавшей величины кулака, были утолщены, внутренняя поверхность ихъ не отличалась гладкостью. Изъ гнойника одинъ ходъ углублялся по направленію къ позвоночнику, другой—шелъ въ полость малаго таза. Такъ какъ сообщенія съ брюшной полостью не имѣлось, то гнойная полость была промыта карболовымъ растворомъ и затампонирована. Послѣопераціонное теченіе шло весьма хорошо; температура тотчасъ послѣ операціи пала до нормы и болѣе не повышалась. Полость сравнительно скоро выполнилась хорошими грануляціями. 27/ѵі г-жа К. выписалась изъ больницы вполнѣ здоровой, съ небольшою поверхностною хорошо гранулирующую раною.

Что мы въ данномъ случаѣ имѣли дѣло не съ аппендицитомъ, а съ нагноеніемъ, происшедшемъ отъ придатковъ матки, это для меня не подлежитъ сомнѣнію на основаніи не однократнаго изслѣдованія въ періодѣ необостреннаго воспалительнаго процесса. То обстоятельство, что при операціи мы не нашли ни трубы, ни яичника нисколько не говоритъ противъ правильности діагноза. Возможность распада органа, обусловившаго воспаленіе при продолжительномъ нагноеніи—фактъ извѣстный и наблюдался не однократно.

• С. Л., № 5899. Александра К. крестьянка 30 лѣтъ. Родила благополучно одинъ разъ три года тому назадъ. Регулы постоянно приходившіе у больной правильно, просрочили въ послѣднее время 1 мѣсяцъ и 3 дня. Съ мѣсяцъ больная страдаетъ болью въ животѣ, и поясницѣ. Бъ послѣдніе дни боли значительно усилились и изъ влагалища показалось не обильное кровянистое выдѣленіе.

Больная хорошаго тѣлосложенія и питанія. Животъ вздутъ, при дотрогиваніи довольно болѣзненъ. Шейная часть имѣетъ нѣсколько глубокихъ надрывовъ. Матка не увеличена, лежитъ въ Anteversio, подвижна. Чрезъ передній сводъ прощупывается впереди матки подвижная продолговатая опухоль, стоящая въ связи съ правымъ угломъ матки.

Послѣ опорожненія кишечника больная при покойномъ положеніи и примѣненіи наркотическихъ средствъ стала чувствовать себя лучше. Но недѣлю спустя у больной внѣзапно сдѣлался знобъ, температура повысилась, появились сильныя боли во всемъ животѣ, особенно сильно въ области Epigastrii и праваго паха. Тошнота. Языкъ обложенъ, влажный. Стулъ задержанъ. Животъ вздутъ. При перкуссіи въ правой паховой области получается тупость, при пальпаціи прощупывается плотно-эластическая опухоль, лежащая приблизительно на срединѣ линіи, соединяющей spin. ant. sup. съ пупкомъ. Чувствительность значительна. Послѣ восходящей клизмы обильный стулъ. Въ послѣдующіе дни состояніе больной все ухудшается. Температура, по утрамъ субфебрильная или нормальная, по вечерамъ повышена до 39,3°. Чувствительность и инфильтрація въ правой паховой области все увеличивается; вся эта область выпячивается болѣе впередъ и выступаетъ надъ общимъ уровнемъ брюшныхъ покрововъ. Брюшная стѣнка спаяна съ лежащей подъ ней опухолью; при пальпаціи получается ясное зыбленіе. Стулъ задержанъ, не большая икота и тошнота, рвоты нѣтъ. При гинекологическомъ изслѣдованіи опухоль въ переднемъ сводѣ больше не прощупывается. Своды не опущены, матка въ Retropositio; чрезъ правый сводъ прощупывается нижній сегментъ опухоли, лежащей очень высоко въ направленіи къ слѣпой кишкѣ. Отъ праваго угла матки къ опухоли идетъ жгутъ толщиною въ карандашъ. Состояніе больной съ каждымъ днемъ ухудшается и стало на столько мучительнымъ, что она отъ операціи больше не отказывается.

11/іх больной была вскрыта брюшная полость разрѣзомъ, проведеннымъ параллельно Пупартовой связкѣ. Брюшина немного утолщена и инфильтрирована.

Послѣ вскрытія изъ брюшной полости выдѣлилась кровянисто-серозная жидкость съ примѣсью гноя и съ сильнымъ запахомъ. Жидкость эта находилась въ небольшой полости, вполнѣ отдѣленной отъ общей брюшной полости. Заднюю и верхнюю стѣнку этой полости образовала, спаянная съ петлями кишекъ, утолщенная труба. Разрѣзъ удлиненъ до наружнаго края ш. recti abdom. и послѣ перевязки маточнаго конца трубы и lig. infundibulo—реlѵісі правая труба удалена вмѣстѣ съ яичникомъ. Чрезъ рану брюшныхъ стѣнокъ въ брюшную полость введено нѣсколько стерилизированныхъ тампоновъ. Послѣопераціонное теченіе нормально, только въ первый и во второй вечеръ послѣ операціи повышеніе t° до 38,2° и 38,1.° Изъ раны выдѣлялось въ первые дни довольно обильное количество серозно-кровянистой жидкости, но вскорѣ выдѣленіе уменьшилось, рана выполнилась хорошими гоануляціями и къ 18/х вполнѣ зарубцевалась.

Абдоминальный конецъ удаленной трубы оказался расширеннымъ до величины гусинаго яйца и содержалъ плотный кровяной сгустокъ. Въ сгусткѣ имѣлась полость величиной съ лѣсной орѣхъ, гдѣ и помѣщался зародышъ длинною въ 1 с.

• С. Л. № 6828 Марія М. мѣщанка 34 л. поступила въ терапевтическое отдѣленіе съ жалобами на сильную боль внизу живота, особенно справой стороны, на тошноту и рвоту. До. настоящаго заболѣванія страдала запорами, впослѣдствіи смѣнившимися поносами. Температура по вечерамъ доходила до 39°, а по утрамъ была большею частью субфебрильна. По приглашенію товарища терапевта, я изслѣдовалъ больную,, причемъ нашелъ приблизительно слѣдующее. Животъ вздутъ и очень болѣзненъ при дотрагиваніи. Болѣзненность сильнѣе всего выражена въ regio ileo—coecalis; при перкуссіи получается тупость. При пальпаціи не ясно ограниченная плотная опухоль величиною болѣе чѣмъ съ кулакъ.

Лѣвая паховая область при надавливаніи также довольно чувствительна, здѣсь также имѣется не ясно ограниченная плотная инфильтрація.

Гинекологическое излѣдованіе: portio vaginalis стоитъ высоко. Матка прижата къ лонному сращенію, своды не опущены. Чрезъ правый сводъ прощупывается нижній сегментъ упомянутой опухоли, прилегающей къ правому углу матки. Слѣва и отчасти за маткой прощупывается также неподвижная опухоль меньшихъ размѣровъ, принадлежащая измѣненнымъ лѣвымъ придаткамъ.

30/х Больной было сдѣлано чревосѣченіе. Разрѣзъ по бѣлой линіи отъ пупка до лоннаго сращенія. Сальникъ воспалительно измѣненъ и утолщенъ, слегка спаянъ съ передней стѣнкой брюшной полости и съ дномъ матки. Послѣ отдѣленія его представились двѣ опухоли, расположенныя по обѣимъ сторонамъ дна матки. Значительныя плотныя сращенія съ петлями тонкихъ кишекъ, а съ правой стороны также и со слѣпой кишкой. При отдѣленіи правой опухоли отъ слѣпой кишки вскрылся небольшой гнойникъ, который содержалъ гной зеленокоричневатаго цвѣта съ каловымъ запахомъ. Довольно трудное вылущеніе опухолей изъ сращеній и удаленіе ихъ послѣ перевязки. Опухоли состояли изъ мѣшетчатыхъ расширенныхъ и наполненныхъ гноемъ трубъ и увеличенныхъ яичниковъ съ многочисленными гнойниками.

Тампонада брюшной полости. Тампоны отчасти выведены въ нижній уголъ брюшной раны, отчасти во влагалище чрезъ разрѣзъ въ заднемъ сводѣ.

Вечеромъ послѣ операціи больная еще лихорадила до 39,1°, но уже на другой день температура стала нормальной (37,2°— 37,1°). На третій день при перевязкѣ замѣтили каловой запахъ и къ вечеру температура повысилась до 38,2°. На 4-ый день изъ раны выдѣлилось уже довольно большое количество кала; Температура еще два дня по вечерамъ была повышена, но угрожающихъ признаковъ перитонита не было на лицо. Пульсъ былъ довольно полный, хотя немного учащенный (100—112). Рвоты и икоты не замѣчалось.

Въ послѣдующіе дни выдѣленіе кала изъ брюшной полости все продолжалось и не смотря на то, что, судя по свойству кала, прободеніе кишки имѣлось не въ тонкихъ кишкахъ, упадокъ силъ больной сталъ довольно рѣзкимъ. Но начиная съ 8-го дня послѣ операціи, когда уже всюду образовались хорошія грануляціи, выдѣленіе кала изъ раны сдѣлалось менѣе обильнымъ; больная стала нормально испражняться и силы ея постепенно возстановились.

На 11-ый день швы на зашитомъ участкѣ брюшной раны были сняты. Получилась prima intentio и тампоны замѣнены дренажной трубкой, одинъ конецъ которой былъ выведенъ чрезъ брюшную рану, а другой чрезъ задній сводъ во влагалище.

Къ 34-му дню полость уже на столько выполнилась грануляціями, что дренажъ пришлось совсѣмъ удалить. Вольная начинаетъ хорошо поправляться и полнѣть. Изъ постепенно уменьшающагося свищеваго отверстія до 70-го дня все еще выдѣлялся калъ, хотя и въ небольшомъ количествѣ, но съ этого времени свищъ сталъ заживать и 12/хп т. е. 104 дня послѣ операціи больная выписалась съ зажившей раной.

Среди приведенныхъ въ нижеслѣдующей таблицѣ случаевъ чревосѣченій слѣдуетъ отмѣтить одинъ со смертнымъ исходомъ. Въ случаѣ 6-мъ, послѣ отдѣленія и удаленія послѣда, изъ мѣста прикрѣпленія его открылось сильнѣйшее кровотеченіе, которое можно было остановить только плотной тампонадой. Это обстоятельство значительно затруднило операцію. Кромѣ того здѣсь не было цѣльнаго плоднаго мѣшка, благодаря которому можно было бы вполнѣ удалить все патологическое. Все это заставило насъ тампонировать громадную полость и выждать постепенное отторженіе измѣненныхъ участковъ ткани. Въ послѣдующіе дни развилось въ значительной степени разложеніе, которое повело къ общему септическому зараженію, отъ котораго больная и погибла на 7-ой день.

Тампонада брюшной полости широко примѣнялась во всѣхъ тѣхъ случаяхъ, когда благодаря операціи получалась раневая поверхность, не обладающая нормальнымъ брюшнымъ покровомъ, или же когда былъ поводъ опасаться загрязненія полости брюшины гнойными или гнилостными веществами.

Въ хирургіи тампонада брюшной полости пользуется насколько мнѣ извѣстно (я говорю лишь о тампонадѣ по Міскиlісz'у) большими симпатіями. И среди гинекологовъ она имѣетъ цѣлый рядъ ярыхъ почитателей, какъ напримѣръ М. Myrtry (Am. journ. of obst. 1892). Семенскій (Къ вопросу о тампонаціи брюшной полости. Журн. Ак. и Женск. бол. 1892). Губаревъ (О дренажѣ брюшной полости. Журн. Акуш. и Женск. бол. 1895) и др. Въ общемъ однако въ послѣдніе годы тампонада брюшной полости все болѣе и болѣе оставлена гинекологами. (Czempin. Laparotomien mit und ohne Drainage. Monnatschrift f. G-eb. und. Gyn. 189 5. Ergӓnzungsheft). Такой авторитетъ, какъ Ohlshausen приводитъ напр. въ только что вышедшемъ второмъ томѣ руководства по гинекологіи J. Veit’а, что онъ приблизительно въ 800 лапаротоміяхъ за послѣдніе 4 года не примѣнялъ вообще дренажа (pag. 692). И дѣйствительно стоитъ лишь разъ порвать со старыми традиціями, то всегда окажется все болѣе и болѣе случаевъ, гдѣ примѣненіе тампонады будетъ излишнимъ. Вѣдь должны же согласиться и самые ярые приверженцы тампонады, что въ смыслѣ послѣдовательнаго лѣченія затампонированную брюшную по-

ПЕРЕЧЕНЬ ЧРЕВОСѢЧЕНІЙ ПРОИЗВЕДЕННЫХЪ ВЪ 1S96 ГОДУ [*].

№ по порядку, имя, возрастъ № скорбнаго листа.	Предшествовавшіе роды или выкидыши. Менструація. Начало заболѣванія.	Обшее состояніе больной. Мѣстныя явленія и данныя изслѣдованія. Теченіе болѣзни до операціи.	ОПЕРАЦІЯ.	Послѣ операціонный періодъ. Исходъ.	Паталогоанатомическій діагнозъ.
1. Анна Ф. 43 л. 1336.	Не рожала. Регулы съ 19 года, правильныя, но обильныя. 2 года крови уже перестала носить. 4 мѣсяца тому назадъ кровотеченіе, которое не прекращается; отеки ногъ. Съ 1/2 года замѣчаетъ опухоль въ животѣ, которая за послѣднее время стала быстро увеличиваться.	Значительная Anaemia. Въ нижней части живота имѣется опухоль, верхній край которой стоитъ 3 поперечныхъ пальца выше пупка. Подвижность незначительная. Консистенція плотно-эластическая. Справо къ большой опухоли прилегаетъ другая болѣе подвижная опухоль величиною съ кулакъ. Port, vaginalis высоко за лоннымъ срощеніемъ. Задній и лѣвый своды заняты опухолью, которая непосредственно переходитъ въ тѣло матки.	5/III Hysterectomia abdominalis. Трудное вылущеніе межсвязочно развившейся кистовидной опухоли. Вскрытіе влагалищныхъ сводовъ со стороны брюшной полости. Перевязка правой широкой связки и удаленіе правыхъ измѣненныхъ придатковъ. Вылущеніе нижняго сегмента опухоли изъ Douglas’oвa пространства и удаленіе ея въ связи съ маткою. Тампонація брюшной полости. Тампоны выведены во влагалищѣ и въ нижній уголъ брюшной раны.	Вечернія повышенія температуры до 38,8° Абсцессъ брюшной стѣнки. Медленное заживленіе громадной полости. 27/іѵ рана зажила. Больная хорошо поправилась и 26/ѵ выписалась здоровой.	Kystoma(Cystosarcoma) ovarii sin. intralig. et Cystis tubo-ovarial. dextr. Стѣнка кисты на столько плотно спаяна съ тѣломъ матки, что только подъ микроскопомъ удается опредѣлить независимость опухоли отъ мышечной ткани матки.
2. Изабелла М. 47 л. 3098.	Родила одинъ разъ 20 лѣтъ тому назадъ. 3 года регулъ больше не носит ь. Уже нѣкоторое время страдаетъ болями внизу живота, которыя за послѣдніе четыре дни значительно усилились; появился знобъ и сильный жаръ.	Удовлетворительное. Нижняя часть живота занята плотно-эластическою опухолью, доходящею почти до пупка. Подвижность незначительная. Чувствительность сильная. Матка отдавлена опухолью взадъ; передній и лѣвый своды заняты опухолью. Правые придатки нормальны. Въ первые дни температура по вечерамъ повышается до 38,5°.	20/ѵ Coelio-Ovariotomia. Значительныя срощенія сальника съ опухолью и съ peritoneum parietale. Киста на многихъ мѣстахъ сращена съ петлями кишекъ. При пункціи выдѣляется темнокоричневатая густая жидкость, безъ запаха. Извлеченіе кисты черезъ брюшную рану. Перевязка ножки и удаленіе кисты. Брюшная рана зашита 3-хъ этажнымъ швомъ.	Безлихорадочный послѣопераціонный періодъ. Швы сняты на 8 и 10 день. Заживленіе раны per primam. 29/ѵі выписалась здоровой.	Kystoma uniloculare ovarii sin. Ножка кисты перекручена въ направленіи справа на лѣво приблизительно на 180 градусовъ.
3. Аделаида В. 56 л. 4282.	Nullipara. Klimacterium наступилъ въ 1893 году. 7 лѣтъ тому назадъ замѣтила опухоль въ правой паховой области, которая постепенно увеличивалась. Около 4-хъ лѣтъ страдаетъ отекомъ лѣвой ноги. Въ маѣ 1896 г. на лѣвой голени образовались не большія язвочки.	Незначительная Kachexia. Окружность живота на уровнѣ пупка 105 с. При пальпаціи ясное зыбленіе. Матка не увеличена, смѣщена влѣво и прижата вмѣстѣ съ яичникомъ къ стѣнкѣ таза. Лѣвая нога значительно отечна. Кожа лѣвой голени багроваго цвѣта, на передней поверхности нѣсколько изъязвленій.	21/ѵі Coelio-Ovariotomia. Незначительныя срощенія кисты съ сальникомъ. Пункція кисты. Выпущено 11/2 ведра прозрачной желтой жидкости. Извлеченіе опухоли черезъ брюшную рану. Вылущеніе нижняго сегмента ея изъ правой широкой связки. Образовавшаяся полость покрыта брюшиной и зашита. На брюшную рану наложенъ 3-хъ этажный шовъ	Безлихорадочное теченіе. Снятіе швовъ на 12 день, ргіmа—intentio. Отекъ лѣвой ноги скоро уменьшается, язвочки заживаютъ. 25/ѵіii выписалась здоровой.	Cystoma uniloculare ovarii dextr.
4. Ирина Г. 45 л. 5288.	Родила два раза. Регулы правильны. 20 лѣтъ тому назадъ стала страдать выпаденіемъ матки. Въ Москвѣ ей была сдѣлана операція, но вскорѣ выпаденіе матки возстановилось.	Prolapsus uteri. Матка немного увеличена дно запрокинуто взадъ. Придатки нормальны. На передней стѣнкѣ влагалища рубецъ отъ передней Cjlporrhaphia.	Ventrofixatio по Leopold-Czerny.	Безлихор а д о ч н о е теченіе, ргіша intentio. Одинъ мѣсяцъ послѣ выписки больной матка еще плотно прилегаетъ къ задней поверхности брюшныхъ стѣнокъ	Prolapsus uteri.
5. Евлампіада. Т. 35 л. 5538.	Родила два раза, послѣдній разъ 15 лѣтъ тому назадъ. Послѣдніе 2 1/2 мѣсяца регулъ не было. Недѣлю до поступленія больной въ отдѣленіе, у нее появились сильныя боли въ животѣ схватками; сильно напирало внизъ. Боли сопровождались не сильнымъ кровотеченіемъ изъ матки. Общій упадокъ силъ.	Anaemia. Шейка укорочена, стоитъ низко. Матка придавлена къ лонному соединенію. Полость таза занята плотною, эластическую опухолью, верхній край которой стоитъ слѣва приблизительно на серединѣ между пупкомъ и crist. oss. ilei. Животъ вздутъ и очень болѣзненный. Температура 39,5°. Въ теченіи 12 слѣдующихъ дней больная особенно по вечерамъ лихорадила (38,2°— 39,6°) и только значите льное ухудшеніе самочувствія и знобы заставили ее рѣшиться на операцію.	23/ѵііі Colpotomia posterior. Выдѣлилось значительное количество буроватой крови 'съ примѣсью гноя, съ сильнымъ запахомъ. Coeliotomia. Значительныя срощенія сальника съ опухолью. Правая значительно расширенная труба и стѣнки кровяной опухоли удалены. Лѣвая труба также измѣнена. Перевязка и удаленіе ея. Полость таза затампонирована. Часть тампоновъ выведена во влагалищѣ, другая часть въ нижній уголъ брюшной раны. Верхняя часть брюшной раны защита глубокими швами. 11/іх Coelio-Salpingoёctomia.	Безлихорадочное теченіе, высшая температура 37,4°, зашитая часть раны зажила per prim. Полость скоро покрылась грануляціями и постепенно уменьшалась при незначительномъ нагноеніи. 27/'х       выписалась здоровой. Выздоровленіе.	Haematocele retrouterina. Gravitas tubae dextr. Sactosalpinx sin. purulenta. Graviditas tubaria dextr.
6. Александра К. 30 л. 5899.	Подробная ис см. выше	торія болѣзни стр. 35.	25/іх Coeliotomia. Воспалительно измѣненный сальникъ покрываетъ органы брюшной полости. Опухоль, правая расширенная труба вверху и слѣва плотно спаяны съ петлями тонкихъ кишекъ. Передняя стѣнка очень утоншена. Черезъ надрывъ ея видна прозрачная околоплодная жидкость. Разрѣзъ плоднаго вмѣстилища по передней стѣнкѣ. Удаленіе 5-ти мѣсячнаго живаго плода и placentae, находящейся въ Douglas'ѣ. Частичное удаленіе стѣнокъ трубы, при чемъ вскрыто нѣсколько гнойниковъ, находящихся между петлями кишекъ и стѣнками трубы. Верхняя и лѣвая стѣнка плодовмѣстилища состоитъ изъ спаянныхъ между собою петель кишекъ. Тампонація брюшной полости и плоднаго мѣшка.	Вечеромъпослѣопераціи температура 38,7°. Въ послѣдующіе дни температура колебалась между 38,° и 39,°.Пульсъ 120—140 в. м. Для лучшаго стока накопл я ю щ е й с я ихорозной жидкости въ заднемъ сводѣ сдѣланъ на 3-й день послѣ операціи, разрѣзъ. Значительное разложеніе плоднаго мѣшка. 1/х смерть на 7-й день послѣ операціи.	Graviditas tuboabdominalis dextr. Peritonitis chr. adhaesiva et acuta septica. Nephritis acutaparenchymatosa. Degeneratio parenchy m at osa cordis et hepatis.
7. Агафья Ш. 40 л. 6147.	Родила два раза, послѣдній разъ 7 лѣтъ тому назадъ. Въ апрѣлѣ 1896 г. крови стали путаться. Въ маѣ регулъ не было. 20-го іюня появились крови и шли до половины іюля. Съ прекращеніемъ крови больная стала чувствовать боль внизу живота, особенно въ лѣвой сторонѣ. Общій упадокъ силъ.	Больная хорошо упитана. Животъ немного вздутъ. Въ нижней части живота опухоль, доходящая почти до пупка. Опухоль мало подвижна, консистенція плотно-эластическая. Portio vaginal, стоитъ низко, почти у входа во влагалище. Матка увеличена, смѣщена влѣво и прижата къ симфизу. Задній сводъ опущенъ. Полость таза выполнена безболѣзненною почти не подвижною опухолью. Негативный результатъ аускультаціи. Кровянистое выдѣленіе изъ матки больная считаетъ за, регулы. Температура по вечерамъ субфебрильная.	11/іх Coelio-Salpingoёctomia.23/х Coelio-Salpingoectomia.	Выздоровленіе.	Graviditas tubaria dextr.
8. Евдокія II. 32 л. 6158.	Родила три раза, три раза выкинула. Послѣдніе роды 6 лѣтъ тому назадъ. Послѣднія 6 недѣль регулъ не имѣла. 29/ѵiii появились крови съ сильными схваткообразными болями внизу живота.	. Изъ грудей выжимается молозиво. Матка увеличена, въ Anteversio, мало подвижна. Слѣва и отчасти и передъ маткой имѣется продолговатая опухоль сливающаяся кзади съ менѣе ясно ограниченною опухолью. Чувствительность довольно значительная. При полномъ покоѣ и противувоспалительномъ лѣченіи больная немного оправилась. На 25 день послѣ поступленія больной появился знобъ, температура поднялась до 38,5°. Появились невыносимыя боли въ лѣвой половинѣ живота.	Довольно прочныя срощенія опухоли съ сальникомъ и петлями тонкихъ кишекъ. Лѣвая расширенная труба непосредственно переходитъ, въ неболыцую полость въ Douglas’ѣ содержащую густую буроватую кровь съ сильнымъ запахомъ и нѣсколько свѣжихъ сгустковъ крови. Лѣвый яичникъ кистовидно перерожденъ. Удаленіе трубы и яичника послѣ перевязки. Разрѣзъ въ заднемъ сводѣ. Тампонація брюшной полости черезъ брюшную рану и чрезъ влагалищѣ. Верхняя часть брюшной раны зашита глубокими швами.	Температура послѣ операціи пришла къ нормѣ. Только одинъ день вечерняя температура доходила до 38,0°. Незначительное выдѣленіе гнойной жидкости изъ тампонированной полости и скорое уменьшеніе ея. 26/хii выписалась здоровой.	Graviditas tubaria sin.
9. Ирина А. 39 л. 6300.	Въ 1892 г. больной было сдѣлано чревосѣченіе вслѣдствіе трубной беременности. Въ 1893 г. ей было сдѣлано вторичное чревосѣченіе вслѣдствіе грыжи бѣлой киніи. Съ 1895 г. у больной вторично образовалась грыжа.	Грыжа бѣлой линіи величиною съ дѣтскую головку. На макушкѣ грыжи изъязвленіе кожи.	21/іх Coeliotomia. Края mus. rect. abdom. разстоятъ другъ отъ друга болѣе чѣмъ на 10 с., мышцы атрофированы. Въ брюшной полости никакихъ срощеній не найдено. На рану наложенъ 3 этажный шовъ.	Primaintentio. 17/х выписалась здоровой.	Hernia lineae аlbае.
10. Анна Е. 35 л. 6360.	Родила три раза, послѣдній три года тому назадъ. Регулы съ іюля 1886 года стали путаться. 20/ѵп по 23/ѵііі кровянистое выдѣленіе изъ матки. 26/ѵііі кровотеченіе съ сильными болями въ животѣ. 1/іх вторичное кровотеченіе, сильныя схватки. Боли въ животѣ продолжались до поступленія больной въ больницу 20/іх.	Общая Anaemia. Матка не увеличена, въ Anteversio, прижата къ симфизу. Своды выпячены плотно-эластическою опухолью съ дѣтскую головку. При пункціи въ заднемъ сводѣ получается кровяная жидкость. 1/х боли внизу живота усиливаются, температура повышена; 38,1°—38,5°.	4/х Colpotomia posterior. Выдѣленіе большаго количества сгустковъ и жидкой крови. Coeliotomia. Плотныя срощенія петель кишекъ съ маткою и съ опухолью. Правая расширенная труба переходитъ въ мѣшокъ съ толстыми стѣнками, который выполняетъ весь Douglas. Довольно трудное вылущеніе всего мѣшка и удаленіе его вмѣстѣ съ правой трубой. Тампонація черезъ нижній уголъ брюшной раны и черезъ влагалище. Верхняя часть брюшной раны зашита глубокими швами.	Безлихоадочное теченіе; незначительное, нагноеніе тампонированной полости. Prima intentio зашитой части брюшной раны. 23/хіі выписалась здоровой.	Haematocele. Graviditas tubae dextr.
11. Вѣра Ч. 24 л. 6672.	Выкинула одинъ разъ на 3-мъ мѣсяцѣ беременноности, 7 лѣтъ тому назадъ. Puelia publica. Регулы правильны, сильныя боли до появленія ихъ. По временамъ страдала сильными болями внизу живота.	Хорошо упитаная брюнетка. Матка въ Anteflexio, мало подвижна. Справо и спереди у угла матки опухоль правыхъ придатковъ величиною съ rуриное яйцо. Слѣва опухоль такого же происхожденія величиною съ яблоко. Чувствительность очень значительная. Подвижность опухолей ограниченная. Больная 27 1/2 мѣсяца находилась въ отдѣленіи, но не смотря на полный покой и противовоспалительное лѣченіе, боли не уменьшались, по вечерамъ больная иногда лихорадила и опухоль въ лѣвомъ сводѣ стала увеличиваться.	18/хп Coelio-Salpingo-oophorectomia bilateralis. Значительныя срощенія опухоли правой стороны съ петлями тонкихъ кишекъ. Трудное отдѣленіе ихъ. На одномъ мѣстѣ стѣнка кишки гнойно инфильтрирована. При вылущеніи опухоли расширенная труба лопнула и изъ нее выдѣлилось большое количество вонючаго гноя. Удаленіе правой трубы и яичника послѣ перевязки. Срощенія кишекъ съ опухолью лѣвой стороны менѣе плотны. Расширенная труба содержитъ гной; въ яичникѣ гнойникъ величиною съ грецкій орѣхъ. Вылущеніе и удаленіе лѣвыхъ придатковъ. На верхнюю часть брюшной раны наложены глубокіе Швы. Подозрительныя петли кишки фиксированы вблизи раны тампонами. Полость таза затампонирована.	Начиная съ 7 дня послѣ операціи вечернія повышенія. Температура доходила до 38,4° въ продолженіи 6-ти дней. Обильное выдѣленіе гноя изъ брюшной раны. На 13-й день послѣ операціи образовался каловой свищъ въ петлѣ тонкой кишки. Выдѣленіе кала изъ раны не обильное въ продолженіи 3 недѣль. Медленное заживленіе раны. Выписалась здоровой.	Sactosalpinx риги  lenta bilateralis. Abscessus ovarii sin.
12. Марія М. 34 л. 6828.	Подробная ис см. выше	торія болѣзни стр. 37.	3О/х Coelio-Salpingo-oophorectomia bilateralis.	Выздоровленіе.	Sactosalpinx purulenta et Abscessus ovarii bilateralis.
13. Федора М. 39 л. 7901.	Родила одинъ разъ 17 л. тому назадъ. Около 10 дней послѣ поднятія тяжести почувствовала боль въ животѣ, которая не уменьшается. Время появленія опухоли въ животѣ опредѣлить не можетъ.	Матка въ Anteversio, отодвинута взадъ. Своды мало опущены. Низъ живота занятъ мало подвижною кистообразною болѣзненною опухолью, величиною съ дѣтскую головку, верхній край которой стоитъ на срединѣ между пупкомъ и лоннымъ соединеніемъ. На 2-й недѣли пребыванія въ больницѣ появились знобы, повышенія температуры до 39°.	31/XII Coelio-Ovariotomia. Воспаленный сальникъ плотно спаянъ съ опухолью, занимающую всю полость таза. Сплошныя срощенія съ петлями кишекъ. При вылущеніи опухоли тонкая стѣнка кисты прорвалась и вылилось большое количество вонючей, мутной жидкости. При удаленій кисты вскрыто нѣсколько небольшихъ гнойниковъ, расположенныхъ между спайками кишекъ и кистой. Вылущеніе нижняго сегмента кисты изъ правой широкой связки и удаленіе ея вмѣстѣ съ расширенной трубой. Брюшная полость затампонирована.	На 9 день образовался безъ повышеніи температуры не большой абсцесъ въ прав. reg. parotidea,                который вскрылся въ полость рта. На 28 день пришлось вскрыть перипроктальный абсцессъ, который также образовался безъ повышеній температуры. Рана медленно заживала. 29/II больная выписалась здоровой.	Cystoma uniloculare abscendens ovarii dextr.

–лость далеко нельзя считать идеаломъ. Гарантіи непоявленія перитонита тампонада не создаетъ. Выздоровленіе же, благодаря ей, въ значительной мѣрѣ затягивается. Перемѣна тампоновъ причиняетъ въ первое время больной не малую боль, а заживающая per secundam рана дѣлаетъ весьма вѣроятнымъ позднѣйшее появленіе грыжи. На этомъ основаніи я примѣняю тампонаду съ 1897 г. лишь въ видѣ исключенія и пока не вижу никакого повода возвращаться къ ней.

Трубная беременность дала въ 5 случаяхъ поводъ къ оперативному вмѣшательству, что по отношенію къ общему числу операцій (13) является несомнѣнно довольно высокимъ процентомъ. За исключеніемъ вышеупомянутаго случая со смертнымъ исходомъ, дѣло шло о внѣматочныхъ беременностяхъ въ двухъ первыхъ мѣсяцахъ беременности. Въ 3 случаяхъ образовались болѣе или менѣе значительныя Haematocele. Разрывъ стѣнки трубы ни разу не могъ быть констатированъ. Кровотеченія происходили изъ брюшнаго отверстія трубы. Три раза беременность имѣла мѣсто въ правой, а одинъ разъ—въ лѣвой трубѣ. Показаніями къ операціи служили процессы начинающагося разложенія въ кровяныхъ опухоляхъ, повышенія температуры и упорныя боли.

При существованіи болѣе или менѣе значительной Наеіпаtocele операція начиналась разрѣзомъ въ заднемъ влагалищномъ сводѣ, и лишь послѣ того какъ достигалось по возможности совершенное опорожненіе разлагающейся крови, производилось вскрытіе брюшной полости послѣ вторичной основательной дезинфекціи. Какихъ либо вредныхъ послѣдствій отъ этого незначительнаго оперативнаго вмѣшательства я не наблюдалъ; выгоды же его настолько очевидны, что мнѣ нечего на этомъ и останавливаться.

Что касается патологоанатомическихъ данныхъ въ трубахъ, удаленныхъ оперативнымъ путемъ, то во всѣхъ случаяхъ имѣлось значительная извитость маточнаго отдѣла и утолщеніе стѣнокъ трубы. Расширенный лежащій ближе къ брюшному отверстію отдѣлъ трубы содержалъ постоянно плотный кровяной сгустокъ,, величиною отъ голубинаго до гусинаго яйца; сгустокъ прилегалъ болѣе или менѣе плотно къ стѣнкѣ трубы. Только въ одномъ случаѣ (6) въ этомъ кровяномъ сгусткѣ былъ найденъ маленькій 1 сайт. длинны, плодъ,—въ высшей степени рѣдкая находка. Въ другихъ случаяхъ, кромѣ упомянутыхъ кровяныхъ сгустковъ, макроскопически нельзя было констатировать ничего такого, что указывало бы на беременность. Мы принуждены были слѣдовательно для доказательства прибѣгнуть къ микроскопу. На первый взглядъ казалось бы нетрудно представить въ подобныхъ случаяхъ микроскопическое доказательство беременности—ворсинки хоріона—и такимъ образомъ удовлетворить требованіямъ Zweifel'я. (Ueber Extrauteringraviditӓt u. retrouterine Haematome. Festschrift z. 25 jahr. Jubil. Gusserow’s Berlin, 1891). «Гдѣ не найденъ плодъ или ворсинки хоріона, тамъ нельзя считать доказанной эктопическую беременность» — говоритъ Zweifel. Если однако держаться строго этого требованія, то пришлось бы не признать цѣлый рядъ завѣдомыхъ трубныхъ беременностей за таковыя. Для того, чтобы служить доказательствомъ, ворсинка хоріона, въ особенности если она встрѣчается единично въ кровяномъ сгусткѣ, должна имѣть всѣ присущіе ей характерные признаки въ столь рѣзко выраженномъ состояніи, чтобы не могло даже возникнуть сомнѣнія объ иномъ происхожденіи даннаго образованія. Такія характеристическія картины мы можемъ ожидать лишь въ свѣжихъ случаяхъ, да и то должны быть взяты цѣлыя серіи срѣзовъ изъ различныхъ частей беременнаго участка трубы и кровянаго сгустка. На практикѣ такого рода изслѣдованія лишь въ рѣдкихъ случаяхъ выполнимы. Зачастую пришлось благодарить лишь счастливый случай за вѣрный патологическій діагнозъ, въ зависимости отъ того, найдемъ ли мы на немногихъ изслѣдованныхъ срѣзахъ хорошо сохранившіеся ворсинки, или нѣтъ. Благодаря изслѣдованіямъ Keller а (Zur Diagnose der Tubengraviditat. Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. Band XIX) и др. мы знаемъ, что ворсинки, отторванныя повторными кровотеченіями отъ мѣста своего прикрѣпленія и поставленныя въ дурныя условія питанія, подвергаются «анэмическому некрозу». Другими словами онѣ видоизмѣняются въ образованія, которыя не только похожи на продукты свертыванія фибрина, но совершенно имъ равнозначущи. Чѣмъ больше времени протекало съ момента кровотеченія, чѣмъ хуже вслѣдствіе этого условія питанія, тѣмъ труднѣе по этимъ обладающимъ малыми признаками организованной ткани образованіямъ заключить объ отсутствіи или присутствіи ворсинокъ хоріона. При многочисленныхъ изслѣдованіяхъ трубной беременности съ болѣе или менѣе прогрессирующимъ разрушеніемъ ткани, вслѣдствіе кровоизліянія, которыя мнѣ пришлось дѣлать, я постоянно стремился кромѣ ворсинокъ отыскать еще другіе элементы, которые не такъ легко уносятся кровянымъ токомъ, а слѣдовательно встрѣчаются болѣе постоянно и при всемъ томъ могли бы послужить мѣриломъ при установкѣ точнаго діагноза.

Для изслѣдованія наиболѣе пригодны тѣ участки, гдѣ кровяной сгустокъ наиболѣе плотно присталъ къ трубной стѣнкѣ. Срѣзъ черезъ такое мѣсто представляетъ обыкновенно разнообразную картину. Прилегающая къ мышечной оболочкѣ слизистая оболочка въ поверхностныхъ слояхъ по большей части разрушена уже самою излившеюся кровью. Остающаяся часть сильно пропитана кровяными тѣльцами. Хорошо выраженныя децидуальныя клѣтки встрѣчаются лишь единично. По большей части въ соединительной ткани можно найти различныя переходныя ступени соединительнотканныхъ клѣтокъ въ децидуальныя. Далѣе въ этомъ остаткѣ слизистой оболочки часто находятъ большіе сильно наполненные кровью сосуды, которые по величинѣ значительно превосходятъ сосуды мышечнаго и серознаго слоя, или по крайней мѣрѣ достигаютъ одинаковаго съ ними калибра. Стѣнки этихъ сосудовъ состоятъ повидимому только изъ одного слоя пролиферирующаго эндотелія. Иногда удается доказать прямую связь содержащейся въ этихъ сосудахъ крови съ большимъ кровянымъ сгусткомъ въ просвѣтѣ трубы. Здѣсь дѣло идетъ объ измѣненіяхъ сосудистыхъ стѣнокъ въ decidua беременной трубы, которыя анологичны измѣненіямъ въ сосудахъ матки на мѣстѣ прикрѣпленія послѣда. Измѣненія эти стали извѣстны, благодаря изслѣдованіямъ Klein а (Zur Anatomie d. schwang. Tube. Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. Bd. 20.), Zedel'я (Zur Anatomie d. schwang. Tube etc. Zeitschrift f. Geb. u Gyn. Bd. 26.) и др... За единично встрѣчаемыми децидуальными клѣтками слѣдуетъ собственно самый кровяной сгустокъ. Послѣдній состоитъ частью изъ канализированнаго фибрина, частью изъ болѣе старыхъ кровяныхъ фокусовъ, пронизанныхъ нитями фибрина. Въ кровяныхъ сгусткахъ разсѣяны группами децидуальныя клѣтки, которыя унесены были излившейся кровью, и ворсинки въ самыхъ различныхъ статьяхъ анэмическаго некроза. Въ остаткахъ слизистой, въ особенности если еще имѣются части децидуальнаго слоя, въ группахъ децидуальныхъ клѣтокъ въ кровяныхъ фокусахъ, вблизи ворсинокъ, наконецъ изолированно въ кровяномъ сгусткѣ встрѣчаются образованія похожія на гпгантныя клѣтки. Противустоятъ ли эти образованія упорнѣе процессамъ регресивнаго метаморфоза, или же онѣ обладаютъ большею способностью къ окрашиванію, фактъ тотъ, что они отличаются еще ясными контурами и энергичнымъ окрашиваніемъ ядеръ, въ то время, какъ децидуальныя клѣтки и ворсинки съ трудомъ лишь узнаются, какъ таковыя. Нерѣдко находятъ вблизи ворсинокъ, лишенныхъ уже эпителія, и узнаваемыхъ лишь по, впрочемъ помутнѣвшей основѣ, гигантскія клѣтки, которыя еще очень хорошо сохранились и легко узнаются. Въ случаяхъ трубнаго выкидыша, когда кровяной сгустокъ покинулъ уже трубу, находятъ, при микроскопическомъ изслѣдованіи стѣнки трубы, почти постоянно и при отсутствіи ворсинокъ названныя клѣтки-гиганты круглой, овальной или лентообразной формы. Эти клѣтки пристали къ поверхности слизистой оболочки, или же заложены въ верхнихъ слояхъ ея.

Уже ранѣе я указалъ на присутствіе такихъ клѣтокъ-гигантовъ въ децидуальномъ слоѣ при трубной беременности. (Beitrӓge zur Anatomie d. ectop. Schwangerschaft. Virchow's Arch. Bd. 12 7.) Я разсматривалъ ихъ, какъ отростки ворсинокъ. Дальнѣйшія изслѣдованія цѣлаго ряда авторовъ, входить въ которыя меня завело бы слишкомъ далеко, установили, что эти образованія происходятъ изъ наружнаго протоплазматическаго слоя ворсинокъ. (Syncytium). Я не берусь рѣшать, происходитъ ли Syncytium отъ эпителія трубы resp. матки, какъ между прочими допускаетъ и Merttens (Beitrӓge z. normal, u. patholog. Anatomie d. menschl. Placenta. Zeitschr. f. Geb. u Gyn. Bd. 30 и 31), или же оно зародышеваго происхожденія какъ увѣряютъ Hofmeier (Beitrӓge z. Anatomіе und Entw. d. mentschl. Placenta. Zeitchr. f. Geb. u. Gyn. Bd. 3 5.) Улеско-Строганова (Гигантскія клѣтки въ послѣдѣ, происхожденіе и вѣроятное значеніе ихъ. Жур. акуш. и женск. бол. 1896.) и др... Продуктъ беременности, оно внѣ всякаго сомнѣнія и вслѣдствіе тѣснаго соотношенія съ decidua или съ децидуальными сосудами, оно часто можетъ быть найдено даже тогда, когда ворсинки имѣются въ очень скудномъ количествѣ, или совсѣмъ отсутствуютъ. Приготовленіе сотни срѣзовъ и часто безуспѣшную погоню за ворсинками я считаю поэтому излишней. Если намъ удается въ приготовленныхъ срѣзахъ найти извѣстныя измѣненія сосудовъ въ слизистой оболочкѣ и если мы встрѣчаемъ въ слизистой оболочкѣ или въ прилегающемъ кровяномъ сгусткѣ скопленія syncytium’a, въ такомъ случаѣ существованіе беременности также точно установлено, какъ и при нахожденіи ворсинокъ.

[*] Съ 1 марта 1896 г. по 1 января 1897 т.