Preventive turn with narrow pelvis and its relation to the expectant method

Abstract

We now turn to the examination of the outcome of childbirth for mothers, both in the expectant method and in cases of preventive turn. Here we will observe traumatic injuries, feverish movements and their aftermath. For a more convenient comparison of the results, we decided to compare the data of 115 cases of the expectant method in parallel with the data of 60 cases of the preventive turn.

Full Text

Переходимъ теперь къ объизслѣдованію исхода родовъ для матерей какъ при выжидательномъ методѣ, такъ и въ случаяхъ профилактическаго поворота. Здѣсь мы прослѣдимъ травматическія поврежденія, лихорадочныя движенія и ихъ послѣдствія. Для болѣе удобнаго сравненія результатовъ, мы рѣшили сопоставить данныя 115 случаевъ выжидательнаго метода параллельно съ данными 60 случаевъ профилактическаго поворота.

ВЫЖИДАТЕЛЬНЫЙ МЕТОДЪ.                      ПРОФИЛАКТИЧЕСКІЙ ПОВОРОТЪ.

I. Травматическія поврежденія.

а) Разрывы промежности

I

ст

имѣли мѣсто

7

р., что состав.

6,1

%

I

ст.

имѣли мѣсто

3

р., что состав.

5,0

%

II

„

„

3

„

2,6

„

II

„

„

6

„

10,0

„

III

„

„

1

„

0,9

„

III

„

„

--

„

--

„

неознач. ст. имѣли.

неознач. ст. имѣли.

мѣсто

8

„

7,0

„

мѣсто

5

„

8,3

„

b) Peeineotomiae

выполнены . .

9

р., что состав.

7,8

%

не было

--

„

--

„

Всѣхъ повреж

деній промеж

вости, т. е. раз-

рывовъ промеж-

ности и пери-

Всѣхъ повреж

неотомій вмѣ-

деній промеж

стѣ, было . .

28

„

24,3

„

вости было .

14

р., что состав.

23,3

„

с) Другія незначительныя поврежденія

имѣли мѣсто	3	раза	, что состав.	2,6	%	имѣли мѣсто	1	раз	, что состав.	1,7	%
d) Поврежденія шейки матки
Разрывъ шейки					„	Разрывъ шейки
случился	1	„	„	0,9	„	случился	1	раз	, что состав.	1,7	%
Отрывъ губы шейки	1	„	„	0,9	„	Кровав, расшир-
Кровав, расшир. ш.		не	было	—	„	ренiя ш. выполн.	4	„	„	6,7	„
Всѣхъ повреж						Всѣхъ повреж
деній шейки						деній шейки
получилось	2	„	, что состав.	1,7	%	получилось	5	„	„	8,3	„

e) Разрывъ сводовъ

не имѣлъ мѣста                            —      ,,              | случился               1 разъ, что состав. 1,7%

f) Разрывъ матки

 имѣлъ мѣста          2  раза, что состав.                          1,7% | случился           1 разъ, что состав. 1.7%

II. Лихорадочныя движенія.

Въ послѣродовомъ періодѣ лихорадили въ теченіе одного или двухъ дней-.

16 родильницъ, что состав.  .                  13,9% | 9 родильницъ, что состав.    .               15,0%

Лихорадили болѣе продолжительное время, т. е. болѣе двухъ дней:

21 родильница, что состав.   .              . 18,3% | 13 родильницъ, что состав.                  21,7%

III. Смерть

случилась 1 разъ, что состав. . . 0,9% При вскрытіи причиной смерти признано гнилокровіе.

имѣла мѣсто въ 1 случ., что состав. 1,7% При вскрытіи причиной смерти признано: разрывъ матки съ послѣдующимъ кроветеченіемъ и гнилокровіе.

Изъ вышеприведеннаго обзора данныхъ относительно исхода родовъ для матерей мы видимъ, что процентное отношеніе неопасныхъ травматическихъ поврежденій при выжидательномъ методѣ весьма близко подходитъ къ проценту таковыхъ же поврежденій при профилактическомъ поворотѣ; то же самое мы замѣчаемъ относительно лихорадочныхъ движеній. По моему глубокому убѣжденію мы должны оцѣнивать оба разбираемые здѣсь метода только по вышеупомянутымъ травматическимъ поврежденіямъ и по лихорадочнымъ движеніямъ въ послѣродовомъ періодѣ, изъ которыхъ первыя часто ведутъ къ хроническимъ заболѣваніямъ половаго аппарата женщины, а послѣднія, обусловливаясь, главнымъ образомъ, занесеніемъ инфекціи въ родовые пути роженицы, могутъ повести къ очень тяжелымъ, даже смертельнымъ заболѣваніямъ матери. Если именно такъ будемъ сравнивать оба метода между собою, то окажется, что они оба даютъ одинаковые результаты по отношенію къ матерямъ. Что же касается разрывовъ матки, то эти столь опасныя поврежденія никогда не обусловливаются раціональнымъ примѣненіемъ того или другого метода, тѣмъ или другимъ раціональнымъ вмѣшательствомъ, а всегда являются послѣдствіемъ ненормальнаго строенія мышечной ткани матки; на этомъ основаніи нераціонально оцѣнивать методы по процентамъ разрывовъ матки; послѣдніе проценты у насъ случайно совпали, но въ другихъ статистикахъ они разъ дадутъ указанія въ пользу выжидательнаго метода, въ другой разъ, наоборотъ, въ пользу профилактическаго поворота, какъ это часто бываетъ при счетѣ случайныхъ явленій. Смертельные исходы матерей точно также нельзя ставить въ зависимость отъ примѣненія того или другаго метода: смерть матери при родахъ обусловливается или случайнымъ факторомъ, или суммой весьма разнородныхъ моментовъ; среди послѣднихъ весьма важную роль играетъ занесеніе инфекціи въ родовые пути матери; при этомъ также важно время инфецированія, свойства самой инфекціи, присутствіе травматическихъ поврежденій въ половомъ каналѣ роженицы; наконецъ, здѣсь имѣетъ весьма важное значеніе реакція со стороны заболѣвшаго организма; такъ какъ тотъ или другой исходъ заболѣванія зависитъ отъ цѣлой массы факторовъ, то посему нераціонально по исходу заболѣванія оцѣнивать методъ, какъ и все лѣченіе, вообще; изъ всѣхъ моментовъ, слагающихся на тотъ или другой исходъ заболѣванія, мы можемъ лишь выдѣлить и поставить въ зависимость отъ того или другого метода занесеніе заразы въ родовые пути матери и травматизацію ихъ; первый моментъ прослѣженъ у насъ по лихорадочнымъ движеніямъ въ послѣродовомъ періодѣ; второй моментъ мы объ- изслѣдовали непосредственно. Здѣсь считаю умѣстнымъ подчеркнуть основательность взгляда нѣкоторыхъ, весьма немногихъ изслѣдователей о томъ, что перфорація сама по себѣ не обусловливаетъ смерти матери; здесь же считаю умѣстнымъ отмѣтить взглядъ, что операція наложенія щипцовъ какъ полостныхъ, такъ и высокихъ сама по себѣ никогда не обусловливаетъ смерти матери; то же самое слѣдовало бы отмѣтить и объ операціи поворота плода: смерть матери послѣ поворота подобно тому какъ при щипцахъ и перфораціяхъ обусловливается случайными факторами, большею частью гнилокровіемъ, рѣже бываетъ послѣдствіемъ разрывовъ матки, но послѣдніе, какъ я это выше замѣтилъ, обусловливаются не самой операціею, а ненормальной структурой мышечной ткани матки. Изъ всего вышесказаннаго слѣдуетъ, что высчитываніе процента, смертности матерей для перфораціи, щипцовъ и поворотовъ вполнѣ нераціонально; оно не согласуется съ понятіями асептики и антисептики и не соотвѣтствуетъ современному уровню какъ акушерскаго искусства, такъ и акушерской науки.

Переходимъ теперь къ разбору тѣхъ основаній, которыя приводятся въ доказательство преимущества профилактическаго поворота передъ выжидательнымъ методомъ. Сторонники предохраняющаго поворота указываютъ на то, что 1) ихъ методъ даетъ лучшіе результаты для матерей, ибо при поворотѣ родовой актъ сокращается, и тѣмъ самимъ устраняются опасныя осложненія затяжныхъ родовъ; 2) профилактическій поворотъ даетъ лучшіе результаты для плодовъ; это происходитъ, главнымъ образомъ, отъ того, что 3) послѣдующая головка лучше аккоммодируется и конфигурируется, чѣмъ впередъ идущая; 4) женщины, которыя при головныхъ предлежаніяхъ рожали мертвыхъ плодовъ, при тазовыхъ предлежаніяхъ родоразрѣшались благополучно.

Относительно 1-го пункта я долженъ отмѣтить, что всѣ омертвѣнія мягкихъ частей и большая часть разрывовъ матки относятся къ случаямъ запущенныхъ родовъ, которые были доставлены въ родовспомогательное заведеніе послѣ слишкомъ долгаго выжиданія, отличавшагося отсутствіемъ всякой критики и часто примѣнявшагося безъ соблюденія правилъ асептики и антисептики. Такое выжиданіе не можетъ быть, отождествляемо съ выжидательнымъ методомъ, и посему результаты такихъ родовъ не должны приниматься въ разсчетъ при сравненіяхъ двухъ интересующихъ насъ методовъ. Нѣкоторая часть разрывовъ матки относится къ такимъ случаямъ, которые были доставлены въ заведеніе въ незапущенномъ видѣ; такіе разрывы случаются очень рѣдко и обусловливаются ненормальнымъ строеніемъ мышечной ткани матки; въ такихъ случаяхъ, какъ это явствуетъ изъ исторій родовъ, осложненныхъ разрывомъ матки, родовыя боли бываютъ слабы, часто принимаютъ судорожный характеръ, въ большинствѣ случаевъ раскрытіе зѣва замедляется; это послѣднее обстоятельство часто заставляетъ выжидать даже сторонниковъ профилактическаго поворота, и посему самопроизвольные разрывы возможны и дѣйствительно бываютъ также и въ тѣхъ родовспомогательныхъ заведеніяхъ, гдѣ при узкихъ тазахъ примѣняется профилактическій поворотъ; такое мнѣніе доказывается, между прочимъ. исторіей родовъ, описанныхъ Nagele'емъ въ его сочиненіи:— «Die Wendung bei engem Becken»—на 40 стр. Въ указанной исторіи родовъ, давшихъ въ концѣ концовъ летальный исходъ какъ для матери, такъ и для плода, я позволю себѣ подчеркнуть тотъ фактъ, что въ заведеніи, гдѣ при узкихъ тазахъ примѣняется профилактическій поворотъ, въ данномъ случаѣ поворотъ былъ предпринятъ спустя 28 час. со времени поступленія роженицы въ заведеніе; поворотъ оказался настолько легкимъ, что авторъ не сомнѣвается въ томъ, что разрывъ матки, обнаружившійся послѣ поворота, произошелъ до операціи; авторъ объясняетъ столь продолжительное выжиданіе незначительнымъ суженіемъ таза⁹, и сравнительно благопріятнымъ анамнезомъ предъидущихъ родовъ; однакоже такое объясненіе не оправдывается статистикой автора, въ которую на 60 всѣхъ случаевъ вошли 10 поворотовъ при con. diag. въ 11 ст. и 1 поворотъ при coniug. diag. въ 11¹/₂ ст., при благопріятномъ въ большинстѣ случаевъ анамнезѣ предъидущихъ родовъ; мнѣ бы казалось болѣевѣроятнымъ, что здѣсь медлили съ поворотомъ по причинѣ недостаточнаго открытія маточнаго зѣва; послѣдній при поступленіи роженицы въ заведеніе былъ «dreimarkstückgross» по словамъ автора.

Отсюда мы видимъ, что профилактическій поворотъ далеко невсегда примѣняется въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ онъ могъ бы быть полезенъ; такъ относительно поворота дѣло обстоитъ теперь, такъ оно будетъ вестись и въ будущемъ, ибо поворотъ съ послѣдующимъ извлеченіемъ при несовершенномъ зѣвѣ, обусловливая собою большую травматизацію родовыхъ путей матери, теряетъ свое профилактическое дѣйствіе; въ большинствѣ случаевъ предохраняющій поворотъ предпринимается при стоячихъ водахъ или вскорѣ послѣ ихъ отхожденія, при полномъ или почти полномъ открытіи зѣва, т. е. въ такихъ случаяхъ, гдѣ родовая дѣятельность матки удовлетворительна и гдѣ, слѣдовательно, въ большинствѣ случаевъ мускулатура ея здорова, но въ такихъ именно случаяхъ профилактическое дѣйствіе поворота сомнительно, и посему поворотъ становится излишнимъ.

Здѣсь не могу не оговорить инфецированныхъ родовъ, при которыхъ повозможности скорое родоразрѣшеніе весьма цѣлесообразно; этому требованію отвѣчаетъ какъ профилактическій поворотъ по своему существу, такъ и выжидательный методъ своими основными принципами; именно, при послѣднемъ методѣ явленія endometritidis sub partu считаются настоятельнымъ показаніемъ для перехода отъ выжиданія къ оперативному вмѣшательству, т. е. къ родоразрѣшенію; нѣкоторые сторонники выжидательнаго метода отступаютъ отъ этого основнаго правила, главнымъ образомъ, во избѣжаніе перфораціи живаго плода; результаты родовъ при такихъ отступленіяхъ не могутъ быть поставлены въ вину выжидательнаго метода; въ статистику послѣдняго метода вошелъ у насъ одинъ подобный случай, въ которомъ роды затянулись и дали летальный исходъ для матери; при сравненіи результатовъ выжидательнаго метода съ результатами профилактическаго поворота упомянутый случай смерти матери уравновѣсился однимъ летальнымъ исходомъ при поворотѣ, который, кстати замѣчу, принадлежалъ къ числу поворотовъ, по условіямъ своего производства неотвѣчающихъ идеальнымъ условіямъ профилактическаго поворота.

Переходимъ къ разбору втораго основанія приводимаго въ защиту профилактическаго поворота, а именно, что этотъ методъ даетъ лучшіе результаты для плода, чѣмъ выжидательный; Schroeder¹⁰ въ своемъ учебникѣ акушерства положительно высказывается, что раннимъ поворотомъ спасается отъ смерти цѣлая половина того числа плодовъ, которые при выжиданіи погибаютъ отъ перфораціи. На основаніи данныхъ нашей статистики мы можемъ вывести противоположное заключеніе, а именно, что при выжидательномъ методѣ остаются въ живыхъ около половины того числа плодовъ, которые погибаютъ при поворотѣ. Такая противоположность между указаніями нашихъ цифръ и взглядомъ знаменитаго Schroeder'а озадачивала насъ до тѣхъ поръ, пока мы не обратили вниманія на одинъ фактъ, объяснившій всю загадку въ пользу нашихъ цифръ. Дѣло въ томъ, что Schroeder судилъ о поворотѣ и выжиданіи по собственному матеріалу; мы же знаемъ что онъ былъ горячимъ противникомъ высокихъ щипцовъ и посему долженъ былъ чаще прибѣгать къ перфораціи высоко стоящей головки плода. Этотъ же фактъ позволяетъ намъ заключить о томъ, что въ тѣхъ заведеніяхъ, гдѣ примѣняется профилактическій поворотъ, вмѣстѣ съ повышеніемъ смертности плодовъ въ зависимости отъ поворота, или лучше сказать, отъ многочисленныхъ этіологическихъ моментовъ для развитія асфиксіи плода при поворотѣ, идетъ параллельно съ нимъ повышеніе смертности плодовъ для тѣхъ случаевъ, гдѣ уже поворотъ непримѣнимъ, повышеніе, обусловливаемое избѣганіемъ высокихъ щипцовъ и болѣе частымъ примѣненіемъ перфораціи. Здѣсь я считаю умѣстнымъ привести процентныя отношенія краніотомій къ всему количеству родовъ за этотъ же самый промежутокъ времени какъ для германскихъ родовспомогательныхъ заведеній, гдѣ процвѣтаетъ профилактическій поворотъ, такъ и для тѣхъ заведеній, въ которыхъ не

Въ    Дрезденѣ перфораціи составили 1, 8%           всего числа родовъ. „     Лейпцигѣ          „     '              5,           1,77 „        „         ,,          „ ,,     Halle                  „                   „            1,12 „        „         „          „ ,, Берлинѣ (Charité) перфораціи составили             1,1,,      „       „     , Въ Вѣнѣ (I. Gebârklinik) перфораціи

избѣгаютъ высокихъ щипцовъ; цифры для германскихъ учрежденій я привожу по Zeitlmann'y¹¹.

Въ    Дрезденѣ перфораціи составили                                                 1,8% всего числа родовъ.

Въ   Лейпцигѣ                                                                                       1,77         ,,              „

Въ Halle                                                                                               1,12        „              „

Въ Берлинѣ (Charité) перфораціи составили                                      1,1           „              „

Въ Вѣнѣ (I. Gebârklinik) перфораціи составили                                  0,32         „              ,,

Въ Буда-Пештѣ перфораціи составили                                                0, 4          „              ,,

,, С.-Петер. Родовспом. Зав. перфораціи составили                            0,46         „              „

Въ Москов. Родовсп. Зав. перфораціи составили                                                0,58         „              „

Въ С.-Петер. Импер. Клинич. Пов. инcт,

за время завѣд. проф. И. Ф. Баландина перфораціи составили.         1, 5  ¹²     „             „

За время зав. проф. Д. О. Отта пер- фораціи составили                   0,36,        „              „

На основаніи всего вышесказаннаго мы можемъ заключить, что веденіе родовъ по принципамъ выжидательнаго метода обезпечиваетъ гораздо большее число жизней плодовъ, чѣмъ примѣненіе принциповъ профилактическаго поворота.

Переходимъ къ разбору третьяго положенія сторонниковъ профилактическаго поворота, а именно, что послѣдующая головка лучше конфигурируется и лучше приспособляется къ размѣрамъ таза, чѣмъ впередъ идущая; такъ какъ именно болѣе полною кофигураціею и болѣе совершенною приспособляемостью послѣдующей головки многіе объясняютъ фактъ болѣе скораго прохожденія послѣдующей головки въ сравненіи съ впередъ идущею, такъ какъ, кромѣ того, нѣкоторые уже въ самомъ болѣе скоромъ прохожденіи послѣдующей головки усматриваютъ преимущество предлежаній нижнимъ концомъ передъ черепными, то посему прежде всего я долженъ разсмотрѣть фактъ болѣе скораго прохожденія послѣдующей головки. Послѣднее явленіе въ болъшинствѣ случаевъ дѣйствительно наблюдается и обусловливается преимущественно тѣмъ обстоятельствомъ, что, когда матка освобождается отъ части своего содержимаго, настуцаетъ усиленіе плодоизгоняющихъ силъ; если же несмотря на это головка задерживается, то мы помощью искусства пополняемъ ихъ дѣйствіе и извлекаемъ головку руками; такъ понимаемое болѣе скорое прохожденіе послѣдующей головки имѣетъ мѣсто въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ нѣтъ пространственнаго несоотвѣтствія между головкою и тазомъ или гдѣ оно, вообще, незначительно; въ остальныхъ случаяхъ, гдѣ именно является спросъ на конфигурацію и аккоммодацію головки, тамъ она сплошь да рядомъ задерживается; акушерская практика указываетъ на то. что задержаніе головки въ тазу можетъ продолжаться безъ опасности для жизни плода не больше нѣсколькихъ минутъ въ среднемъ счетѣ, и посему скорое прохожденіе головки здѣсь крайне необходимо; между тѣмъ впередъ идущая головка безъ всякой опасности для плода можетъ оставаться во входѣ таза цѣлые часы; къ тому же мы можемъ сократить продолжительность этого стоянія при помощи щипцовъ; слѣдовательно, при впередъ идущей головкѣ мы вовсе не считаемся съ тѣмъ моментомъ, который при послѣдующей составляетъ condicionem sine qua non для жизни плода; въ томъ, конечно, лежитъ преимущество черепныхъ предлежаній въ случаяхъ, гдѣ пространственное отношеніе между головкою и тазомъ ограничено.

Кромѣ того, если послѣдующая головка рождается быстро въ случаяхъ, гдѣ нѣтъ пространственнаго несоотвѣтствія между головкою и тазомъ и, наоборотъ, она задерживается очень часто въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ пространственное соотвѣтствіе между головкою и тазомъ ограничено, то на основаніи этихъ фактовъ можно предположить, что послѣдующая головка недостаточно конфигурируется и аккоммодируется. Я наблюдалъ цѣлый рядъ головокъ плодовъ вскорѣ послѣ ихъ рожденія при предлежаніяхъ нижнимъ концомъ какъ при нормальныхъ, такъ и при узкихъ тазахъ; такія головки чаще всего имѣютъ правильную форму, больше всѣхъ другихъ головокъ приближающуюся къ формѣ шаровидной; иногда наблюдалъ слабое захожденіе швовъ; никогда не видѣлъ здѣсь значительнаго удлиненія головки по ея большому косому діаметру, какое почти всегда наблюдается на впередъ идущихъ головкахъ плодовъ при общеравномѣрносуженныхъ тазахъ; никогда не наблюдалъ здѣсь сплющиванія головки по одному темянноушному размѣру и удлиненія ея по другому такому же размѣру, какъ это почти всегда замѣчается на впередъ идущихъ головкахъ при плоскихъ тазахъ; напротивъ того, вдавленія и переломы на костяхъ черепа послѣдующей головки составляютъ довольно частое явленіе. Всѣ эти обстоятельства заставляютъ предполагать, что послѣдующая головка хуже конфигурируется и приспособляется, чѣмъ впередъ идущая.

Нѣкоторые указываютъ на то, что послѣдующая головка вступаетъ во входъ таза своею болѣе узкою частью подобно клину и посему легче приспособляется и конфигурируется; противъ такого мнѣнія можно возразить, что головку нераціонально сравнивать съ клиномъ; но допустимъ, что такое сравненіе вѣрно; тогда по дѣйствію клина первымъ эффектомъ будетъ здѣсь усиленіе приложенной силы; этимъ мы могли бы объяснить прежде всего частоту поврежденій костей черепа, никакъ не предполагать большую при этомъ конфигурацію головки; вѣдь никто не говоритъ, что чѣмъ сильнѣе влечь, тѣмъ головка лучше конфигурируется или приспособляется.

Нѣкоторые полагаютъ, что при извлеченіи головки руками мы можемъ располагать первую въ болѣе удобныхъ для нея размѣрахъ таза; конечно, это такъ; но не имѣя точнаго представленія о формѣ и размѣрахъ полости таза, не зная точно механизма вставленія послѣдующей головки плода во входъ узкаго таза, мы не можемъ расположить головку такъ выгодно, какъ это дѣлаетъ природа въ большинствѣ случаевъ и никоимъ образомъ не можемъ провести головку въ найболѣе выгодныхъ условіяхъ черезъ входъ таза; стоитъ намъ вспомнить о томъ сложномъ механизмѣ, который продѣлываетъ впередъ идущая головка при поступательномъ движеніи своемъ черезъ входъ плоскаго таза, чтобы усумниться въ томъ, чтобы человѣкъ могъ выполнить надлежаще подобную тонкую работу въ теченіе нѣсколькихъ минутъ; да еще тутъ же возникаетъ вопросъ, полезно ли для извлеченія послѣдующей головки подражать упомянутому механизму при плоскихъ тазахъ; рѣшеніе этого вопроса здѣсь важно, потому что мы до сихъ поръ не знаемъ точно механизма прохожденія послѣдующей головки черезъ входъ узкаго таза.

Нѣкоторые сторонники профилактическаго поворота при водятъ въ доказательство преимущества своего метода случаи благополучнаго окончанія родовъ при тазовыхъ предлежаніяхъ у тѣхъ женщинъ, которыя рожали мертвыхъ плодовъ при черепныхъ предлежаніяхъ. На это я долженъ возразить, что такіе случаи весьма рѣдки, какъ это явствуетъ изъ многихъ статистикъ, а также изъ того факта, что Schroeder, который располагалъ громаднѣйшимъ акушерскимъ матеріаломъ, былъ однакоже принужденъ позаимствовать подобный случай у Höning'а,; на исключительность подобныхъ родовъ указываетъ давно установленный въ акушерствѣ законъ, по которому роды при ягодичныхъ предлежаніяхъ даютъ гораздо большее число мертворожденій, чѣмъ при черепныхъ предлежаніяхъ; въ заключеніе я считаю умѣстнымъ упомянуть объ одномъ случаѣ изъ моей статистики, гдѣ женщина въ 6-й разъ родила сама доношенную здоровую дѣвочку, между тѣмъ какъ предъидущіе роды у нея были очень тяжелые, въ томъ числѣ двое родовъ закончены профилактическимъ поворотомъ и извлеченіемъ мертвыхъ плодовъ; кстати замѣчу, что эти два поворота и послѣдніе самопроизвольные роды вошли въ мою статистику.

На основаніи нашихъ изслѣдованій мы приходимъ къ слѣдующимъ заключеніямъ:

При родахъ, осложненныхъ узкимъ тазомъ 1-й и 2-й степени,

1) выжидательный методъ по отношенію къ матерямъ даетъ такіе же результаты, какъ и профилактическій поворотъ.

2) Выжидательный методъ оказывается болѣе выгоднымъ для плодовъ, чѣмъ профилактическій поворотъ.

3) Преимущество выжидательнаго метода передъ профилактическимъ поворотомъ особенно значительно въ трудныхъ случаяхъ, т. е. въ случаяхъ болѣе высокихъ степеней пространственнаго несоотвѣтствія между головкою и тазомъ.

4) Всѣ доводы, приводимые въ пользу профилактическаго поворота, основываются на предположеніяхъ или фактахъ, имѣющихъ исключительное значеніе.

5) Узкій тазъ самъ по себѣ не долженъ составлять показанія для поворота.

Краткій обзоръ случаевъ выжидательнаго метода.

Къ тому, что я выше сказалъ о матеріалѣ, послужившемъ мнѣ для изслѣдованія выжидательнаго метода, я считаю нужнымъ присовокупить слѣдующее: въ основной списокъ случаевъ для изслѣдованія означеннаго метода вошло 145 случаевъ самопроизвольныхъ родовъ, осложненныхъ узкимъ тазомъ съ con. diag. въ 11 — 8¹/₂ ст., 59 случаевъ полостныхъ и выходныхъ щипцовъ и 34 случая высокихъ щипцовъ; сюда также вошло 13 перфорацій; въ числѣ означенныхъ щипцовъ имѣются случаи при нормальныхъ тазахъ; въ рубрику перфорацій я занесъ всѣ случаи прободенія головки, какіе имѣли мѣсто въ теченіе того времени, къ которому относятся всѣ наши случаи выжидательнаго метода. Я счелъ полезнымъ занести въ основной списокъ щипцы при нормальныхъ тазахъ и всѣ перфораціи безъ исключенія потому, чтобы: 1) сдѣлать самостоятельныя изслѣдованія означенныхъ операцій въ важномъ для нашей работы отношеніи; 2) дать возможность читателю свободно оріентироваться во всѣхъ нашихъ дѣйствіяхъ.

Самопроизвольные роды.

1-я	При con. diagon.	въ	11	ст.	77	сл.	84 случая съ 1 потер. пл., что составляетъ  1,2% смерт. плод.
группа			103/4	„	7	„
	При con. diagon.	въ	101/2	ст.	16	сл.	56 случаевъ съ по  терею 3 плод., что  составляетъ 5,4%  смерт. пл.
2-я			101/4	„	6	„
группа			10	„	30	„
			93/4	„	4	„
	При con. diagon.	въ	91/2	ст.	3	сл.	5 случ. съ потерею  1 плода, что состав-  ляетъ 20% см. плод.
3-я			91/4	„	-	„
группа			9	„	1	„
			83/4	„	1	„

Потеря плодовъ при тазовыхъ суженіяхъ всехъ трехъ группъ составляетъ 5 плодовъ на 145 случаевъ, т. е. 3,4% смертности.

Потеря плодовъ при тазовыхъ суженіяхъ двухъ послѣднихъ группъ составляетъ 4 пл. на 61 случай, т. е. 6,6% смертности.

Полостные и выходные щипцы.

Всѣхъ случаевъ наложенія полостныхъ и выходныхъ щипцовъ было 59 съ потерею 7 плодовъ, что составляетъ 11,9% смертности плодовъ.

Изъ числа 7 потерянныхъ плодовъ 1 ребенокъ померъ на 5 день отъ кроветеченія съ послѣдующимъ нагноеніемъ пупка; первые 3 дня отмѣчался совсѣмъ здоровымъ; 1 ребенокъ померъ на 7 д. отъ разстройства желудка и кишекъ; отмѣчался здоровымъ 6 дн.; 1 ребенокъ померъ на 19 д., отмѣчался здоровымъ 17 дн.

Исключивъ эти 3 потери, гдѣ дѣти померли отъ причинъ, неимѣющихъ ничего общаго съ родовымъ актомъ, получимъ 4 потери на 59 случаевъ, что составляетъ 6,8 % смертн. пл.

Въ 34 случаяхъ наружные размѣры таза приближались къ нормальнымъ; при нихъ 1 плодъ померъ отъ эклампсіи и 1 мать отъ apoplexia cerebri.

Въ 25 случаяхъ тазы были по своимъ размѣрамъ сужены, при нихъ погибло 3 пл., смерть которыхъ могла быть связана съ родовымъ актомъ и наложеніемъ щипцовъ; 3 потери на 25 случаевъ составляетъ 12°/о смер. пл. Эти 3 плода погибли при слѣдующихъ условіяхъ: въ одномъ случаѣ плодъ родился мертвымъ, былъ доношенъ, хорошо развитъ; до наложенія щипцовъ сердцебіеніе плода было учащено; въ одномъ случаѣ плодъ родился въ глубокой асфиксіи, былъ оживленъ, но вскорѣ померъ; былъ слабо развитъ; вѣсъ его составилъ 2450 грм.. длина—45 ст., прям. окружн. головки—33 ст. роды въ этомъ случаѣ наступили на 38 нед.; плодъ имѣлъ признаки гидроцефалгіи; въ третьемъ случаѣ плодъ сейчасъ-же послѣ родовъ сталъ громко кричать, хорошо дышать; сосалъ хорошо; прекрасно развитъ; умеръ отъ рожи на 11 д. жизни; не былъ исключенъ мною изъ числа погибшихъ отъ родовъ, потому что на головкѣ были вдавленія отъ ложекъ щипцовъ, а тракціи послѣдними были сильны. Въ этомъ же случаѣ головка плода при поступленіи роженицы въ Институтъ была уже во входѣ таза.

Отсюда мы имѣемъ право заключить, что вт. пашихъ совсѣмъ чистыхъ случаяхъ наложенія полостныхъ и выходныхъ щипцовъ при узкихъ тазахъ % потери плодовъ нулевой.

Въ числѣ узкихъ тазовъ оказалось только 5 случаевъ, гдѣ con. diagon. была помѣчена, а именно:

con. diag. въ 11     ст.   въ                    3     случаяхъ, давшихъ    0             потерь

„      „       „   10     „                           1      ,,               ,,              1              „

„      „       „   9¹/₂    „                           1      ,,               „              0              „

Высокіе щипцы.

Всѣхъ случаевъ наложенія высокихъ щипцовъ было 34 съ потерею 11 плод., что составляетъ 32.4% смертности плодовъ.

Въ 6 случаяхъ наружные размѣры таза приближались къ нормальнымъ, внутренніе размѣры ихъ не помѣчены; въ этихъ 6 случаяхъ потеряно 2 пл.

Въ остальныхъ 28 случаяхъ тазы были сужены; при нихъ потеряно 9 плод., что составляетъ 32,1% смертности плод.; относительно случаевъ, въ которыхъ потеряно 9 плод., слѣдуетъ замѣтить, что въ 2 случаяхъ головки плодовъ были уже фиксированы во входѣ таза при поступленіи матерей въ Институтъ.

Кромѣ того, относительно 9 потерянныхъ плодовъ слѣдуетъ замѣтить, что 2 изъ нихъ умерли до наложенія шипцовъ: въ 1 случаѣ сердцебіеніе плода не выслушивалось за 7 ч. до операціи; въ другомъ случаѣ щипцы были наложены спустя нѣкоторое время послѣ появленія признаковъ разрыва матки; къ тому же времени сердцебіеніе плода уже не выслушивалось; слѣдовательно. 9 потерь слѣдуетъ связать съ выжидательнымъ методомъ и только 7 потерь—съ операціею наложенія высокихъ щипцовъ; 7 потерь на 26 случаевъ составляетъ 26,9% смерт. Относительно случаевъ, давшихъ 7 потерь плодовъ, слѣдуетъ отмѣтить, что въ 1 случаѣ сердцебіеніе плода за 1 ч. до операціи не выслушивалось, а въ 3 случаяхъ до операціи замѣчены разстройства сердцебіенія плода; отсюда мы можемъ заключить, что въ 22 случаяхъ, въ которыхъ условія со стороны состоянія плода были удовлетворительны, потеряно 3 плода, что составляетъ 13,6% смертности плодовъ.

Въ 18 случаяхъ con. diag. была отмѣчена, а именно:

Con.	diag.	въ	11	ст. ст.	въ	3	случ.	съ	1	потер.	пл.
,,	,,	,,	103/4	,,	,,	4	,,	,,	1	,,	,,
,,	,,	,,	101/2	,,	,,	3	,,	,,	2	,,	,,
,,	,,	,,	10	,,	,,	5	,,	,,	1	,,	,,
,,	,,	,,	93/4	,,	,,	1	,,	,,	--	,,	,,
,,	,,	,,	91/2	,,	,,	2	,,	,,	--	,,	,,
Слѣдовательно, въ 18 данныхъ случаяхъ потеряно 5 пл

Перфораціи.

Всѣхъ перфорацій произведено 13 на 36 сотенъ родовъ, что составляетъ 0,36% всѣхъ случаевъ; перфорація на живомъ плодѣ выполнена 4 раза, что составляетъ 30,8°/о всѣхъ перфорацій и О,11% всѣхъ случаевъ родовъ.

Въ 5 случаяхъ плоды оказались мертвыми уже при поступленіи роженицъ въ Институтъ; а именно, въ 2 случаяхъ имѣлось выпаденіе непульсирующей пуповины, въ 1 случаѣ плодъ оказался гнилостнымъ, въ і случаѣ'— мацерированнымъ; въ 1 случаѣ установлено отсутствіе сердцебіенія плода; въ этомъ же случаѣ головка плода была вколочена во входѣ таза уже при поступленіи роженицы въ Институтъ; во всѣхъ 5 случаяхъ перфорація была выполнена вскорѣ послѣ поступленія роженицъ въ родильню.

Въ остальныхъ 8 случаяхъ сердцебіеніе плода выслушивалось при пріемѣ роженицъ въ заведеніе; къ тому же времени головки плодовъ были уже фиксированы во входѣ таза въ 3 случаяхъ; одинъ случай былъ осложненъ эклампсіею. Такъ какъ случаи, осложненные эклампсіею, не вошли въ число случаевъ, которые предназначались для сравненія съ профилактическимъ поворотомъ, такъ какъ сюда не вошли также случаи, въ которыхъ головки плодовъ были уже фиксированы во входѣ таза при поступленіи роженицъ въ Институтъ то посему только 4 перфораціи изъ всѣхъ 13 вошли въ число случаевъ, предназначенныхъ для сравненій.

Изъ числа послѣднихъ только въ 2 случаяхъ con. diagon. была отмѣчена, а именно:

con.      diag.        въ 10¹/₂ отмѣчена    1 р.

„           „              „  10¹/₄  „                 1 „

Общіе итоги.

Основной матеріалъ, послужившій мнѣ для изслѣдованія выжидательнаго метода, обнимаетъ собою слѣдущіе случаи:

Самопроиз. роды	въ	числе	145	сл.,	дав.	5	потер.	пл.
Полост. и выход, щипцы	„	„	59	„	„	4	„	„
Высокіе щипцы	„	„	34	„	„	11	„	,,
Перфораціи	„	„	13	„	„	13	„	,,
Итого	.	.	251	сл.,	дав.	33	потер.	пл.

Въ томъ числѣ роды несомнѣнно были осложнены узкимъ тазомъ:

Самопроиз. роды	въ	числе	145	сл.,	дав.	5	потер.	пл.	…
Полост. и выход, щипцы	„	„	25	„	„	3	„	„	„
Высокіе щипцы	„	„	28	„	„	9	„	,,	,,
Перфораціи безъ случая осложи. эклампсіею и безъ 5 тѣхъ случаевъ, въ котор. плоды были несомнѣнно мертвые при поступл. рож. въ Инст.	„	„	7	„	„	7	„	,,	,,
Итого	.	.	205	сл.,	дав.	24	потер.	пл.	что состав. 11,7% см.

Для раціональнаго сравненія результатовъ выжидательнаго метода съ результатами профилактическаго поворота слѣдуетъ изъ числа случаевъ, давшихъ мертвыхъ плодовъ, исключить тѣ роды, въ которыхъ головка плода была уже фиксирована въ тазу при поступленіи роженицы въ Институтъ, ибо въ такихъ случаяхъ поворотъ уже невыполнимъ, и посему въ такихъ именно случаяхъ не можетъ быть рѣчи о выборѣ того или другаго метода; исключивъ такіе роды, получимъ:

Самопроиз. роды	въ	числе	145	сл.,	дав.	5	потер.	пл.
Полост. и выход, щипцы	„	„	24	„	„	2	„	„
Высокіе щипцы	„	„	26	„	„	7	„	,,
Перфораціи	„	„	4	„	„	4	„	,,
Итого	.	.	199	сл.,	дав.	18	потер.	пл.	что состав. 9% смерт.

Такъ какъ въ нашу статистику профилактическаго поворота вошли преимущественно случаи, осложненные тазовымъ суженіемъ съ con. diag. въ 10¹/₂—8¹/₂ ст., тазовъ же съ con. diag. въ 11 — 10³/₄ ст., всего здѣсь имѣется 6 случаевъ, къ тому же въ этихъ случаяхъ рожденные плоды были значительнаго вѣса и длины, то посему для раціональнаго сравненія результатовъ необходимо изъ числа самопроизвольныхъ родовъ исключить случаи съ тазовымъ суженіемъ съ con. diagon. въ 11—10³/₄ст., тогда получимъ:

Самопроиз. роды	въ	числе	61	сл.,	дав.	4	потер.	пл.
Полост. и выход, щипцы	„	„	24	„	„	2	„	„
Высокіе щипцы	„	„	26	„	„	7	„	,,
Перфораціи	„	„	4	„	„	4	„	,,
Итого	.	.	115	сл.,	дав.	17	потер.	пл.	что состав. 14,8% смерт.

Нѣкоторые, быть можетъ найдутъ, что введеніе щипцовъ, особенно полостныхъ, безъ указанія величины con. diagon. значительно улучшаетъ результаты выжидательнаго метода; чтобы доказать ошибочность такого мнѣнія, я собралъ всѣ случаи, въ которыхъ тазопзмѣреніе было произведено тщательно съ обозначеніемъ длины con. diagon. и распредѣлилъ ихъ въ три отдѣльныя группы по величинѣ¹³:

	Coning diag.			Самопроизв. Роды 42)				Полостн. щипцы				Высокiе щипцы				Перфолрацiя	Сумма
1-я	11	ст.		77	сл.	(--)		3	сл.	(--)		3	сл.	(1)		--	83	сл.	(1)
гр.	103/4	ст.		7	сл.	(1)			--			4	сл.	(1)		--	11	сл.	(2)
	101/2	ст.		16	сл.	(1)			--			3	сл.	(2)		1	20	сл.	(4)
2-я	101/4	ст.		6	сл.	(--)			--				--			1	7	--	(1)
гр.	10	ст.		30	сл.	(1)		1	сл.	(1)		5	сл.			--	36	сл.	(3)
	93/4	ст.		4	сл.	(1)			--			1	сл.	(--)		--	5	сл.	(1)
	91/2	ст.		3	сл.	(1)		1	сл.	(--)		2	сл.	(--)		--	6	сл.	(1)
3-я	91/4	ст.		--	--	--			--				--			--		--
гр.	9	ст.		1	сл.	(--)			--				--			--	1	сл.	(--)
	83/4	ст.		1	сл.	(--)			--				--			--	1	сл.	(--)

Отсюда мы видимъ, что:

І-я

группа

дала

3

пот.

на

94

сл.,

что

состав.

3,2

%

смерти.

II я

„

„

9

„

68

„

„

„

13,2

„

„

ІII-я

„

„

1

„

8

„

„

„

12,5

„

„

Всѣ 170 случаевъ дали 13 смерт., что составл.

7,6

„

„

ІІ-я и Ш-я гр. вмѣстѣ дали 10 потерь, что сост.

13,2

„

„

Заканчивая обзоръ, я долженъ оговорить 4 случая съ летальнымъ исходомъ у матерей, потому что они относятся къ тому акушерскому матеріалу, который послужилъ мнѣ для изслѣдованія выжидательнаго метода.

1) Въ случаѣ, регистрированномъ за № 448 — 94 г., роды были быстро закончены помощью наложенія полостныхъ щипцовъ при явленіяхъ apoplexiae cerebri; въ данномъ случаѣ тазъ былъ нормальный.

2) Въ случаѣ, регистрированномъ за № 633 — 94 г., роженица была принята въ Институтъ на 29-омъ ч. родовой дѣятельности съ явленіями endometritidis s. partu при температурѣ въ 38,5° и пульсѣ въ 102 удара въ 1"; къ этому времени головка плода стояла неподвижно во входѣ таза; роды закончены помощью наложенія высокихъ щипцовъ спустя 4¹/₂ ч. послѣ пріема въ заведеніе. Умерла на 20-ый д. при явленіяхъ сепсиса.

3) Въ случаѣ, занесенномъ въ книги за № 40 — 95 г., роженица была принята въ заведеніе въ періодѣ раскрытія при общемъ удовлетворительномъ состояніи; разрѣшена помощью трудныхъ высокихъ щипцовъ послѣ долгаго выжиданія при явленіяхъ endometritidis s. partu и высоко стоящемъ кольцѣ сокращенія. Умерла на 4-ый д. при явленіяхъ sepsis’a.

4) Въ случаѣ, регистрированномъ за № 1148 — 96 г. роженица поступила въ Институтъ во 2-мъ періодѣ родовъ при неподвижно стоящей во входѣ таза головкѣ плода съ caput succedaneum.; разрѣшена спустя 18 час. послѣ пріема въ заведеніе помощью перфораціи послѣ неудавшихся высокихъ щипцовъ при явленіяхъ endometritidis s. partu. Умерла на 11-ый д. при явленіяхъ sepsis’a. Отсюда мы можемъ заключить, что 1 случай смерти произошелъ отъ случайной причины, 2-ой случай смерти былъ послѣдствіемъ запущенныхъ и инфецировонныхъ внѣ стѣнъ Института родовъ; въ 2-хъ послѣднихъ случаяхъ смертельный исходъ можно бы приписать продолжительному выжиданію; несмотря на то я внесъ въ число случаевъ, предназначенныхъ для сравненія результатовъ обоихъ методовъ только 3-й случай; 4 ый же случай былъ мною исключенъ, потому что роженица поступила въ родильню во 2-омъ періодѣ съ головкой, неподвижно стоящей во входѣ таза, слѣдовательно, при такихъ условіяхъ, при которыхъ поворотъ былъ уже невыполнимъ, и потому не могло быть здѣсь рѣчи о выборѣ того или другаго метода; случаи такого рода, въ общемъ, курируются одинаково какъ сторонниками выжидательнаго метода, такъ и защитниками профилактическаго поворота, а посему, для упрощенія изслѣдованія, не должны приниматься въ разсчетъ.

Въ заключеніе моего изслѣдованія я долженъ сказать нѣсколько словъ о тѣхъ двухъ дѣйствіяхъ, на которыя распадается выжидательный методъ веденія родовъ, т. е. о выжиданіи и объ оперативномъ вмѣшательствѣ. Выжиданіе, по моему мнѣнію, основывается не на естественномъ стремленіи предоставить родовой актъ силамъ природы, не на консерватизмѣ, избѣгающемъ внести въ родовой актъ оперативное начало, а на прямомъ разсчетѣ, который указываетъ намъ, что при самопроизвольныхъ родахъ какъ для матери, такъ и для плода получаются лучшіе результаты, чѣмъ при любомъ оператив - номъ вмѣшательствѣ: самопроизвольные роды даютъ намъ наибольшее число живыхъ плодовъ и менѣе всего травматизи- руютъ родовые пути матери; такіе прекрасные результаты наблюдаются какъ при нормальныхъ, такъ и при узкихъ тазахъ и обусловливаются правильнымъ дѣйствіемъ тѣхъ силъ, которыя спеціально созданы природой для изгнанія плода, т. е. дѣйствіемъ маточныхъ сокращеній и всѣхъ другихъ мышцъ, принимающихъ участіе въ выработываніи потугъ; превосходство естественныхъ плодоизгоняющихъ силъ передъ нашимъ искусствомъ состоитъ главнымъ образомъ въ томъ, что 1) первыя дѣйствуютъ на головку по позвоночнику, т. е. концентрически въ противуположность щипцамъ, при которыхъ сила влеченія прилагается къ периферіи головки; 2) подъ вліяніемъ болѣе продолжительнаго и умѣреннаго дѣйствія этихъ силъ мягкія части матери легко растягиваются и посему менѣе травматизируются; 3) подъ вліяніемъ дѣйствія этихъ силъ и противодѣйствія со стороны нѣкоторыхъ тазовыхъ точекъ конфигурація и аккоммодація головки плода происходитъ въ наиболѣе совершенномъ видѣ. Какъ я выше замѣтилъ, прекрасные результаты самопроизвольныхъ родовъ обусловливаются правильнымъ дѣйствіемъ плодоизгоняющихъ силъ; гдѣ же послѣднія разстраиваются, тамъ необходимо лѣчить ихъ; если же лѣченіе оказывается безуспѣшнымъ, то выжиданіе теряетъ свой смыслъ, ибо тогда вышеозначенное полезное дѣйствіе плодоизгоняющихъ силъ ослабѣваетъ или совсѣмъ прекращается, мягкія части матери отекаютъ; при продолжительномъ выжиданіи увеличиваются шансы на инфецированіе случая; кромѣ того, выжиданіе въ такихъ случаяхъ далеко невсегда ведетъ къ самопроизвольнымъ родамъ, послѣдніе же слишкомъ дорого обходятся для здоровья матери и посему могутъ удовлетворять только самыхъ недальновидныхъ пособителей; послѣдствіемъ такихъ родовъ часто бываютъ разслабленіе брюшныхъ стѣнокъ, разслабленіе связочнаго аппарата, матки; наконецъ, измѣненія въ строеніи мышечной ткани матки, которая въ такомъ случаѣ получаетъ предрасположеніе къ разрыву во время послѣдующихъ родовъ. Если при разстройствѣ плодоизгоняющихъ силъ выжиданіе нецѣлесообразно, то въ инфецированныхъ случаяхъ, особенно при явленіяхъ endome- tritidis s. partu, оно прямо вредно; здѣсь особенно опасно продолжительное вліяніе инфекціи на тѣ отеки и ушибы мягкихъ частей матери, которые такъ часто развиваются при продолжительномъ стояніи головки во входѣ узкаго таза; дѣйствіе инфекціи на эти съ подавленною жизнедѣятельностью ткани гораздо опаснѣе, чѣмъ таковое на поврежденія, нанесенныя полнымъ жизни тканямъ своевременнымъ оперативнымъ вмѣшательствомъ; кромѣ того, выжиданіе въ инфецированныхъ случаяхъ можетъ оказаться въ концѣ концовъ безсильнымъ, и мы будемъ принуждены окончить роды помощью той или другой операціи, но послѣдняя тогда является крайне опасною и почти безъ исключенія ведетъ къ общему зараженію крови. На основаніи всего вышесказаннаго мы можемъ заключить, что выжиданіе должно быть такъ же строго мотивировано, какъ мотивируется, вообще, всякое оперативное вмѣшательство. Я считаю здѣсь необходимымъ подчеркнуть, что такъ же горячо протестую противъ слишкомъ продолжительнаго выжиданія, какъ и противъ такъ называемаго профилактическаго поворота при узкихъ тазахъ: какъ нераціональное выжиданіе, такъ и систематическое оперативное вмѣшательство въ невыясненныхъ случаяхъ составляютъ крайность, вредное дѣйствіе которыхъ отражается при первомъ преимущественно на матеряхъ, при второмъ, главнымъ образомъ, на плодахъ.

Относительно втораго дѣйствія выжидательнаго метода, т, е. оперативнаго вмѣшательства, я долженъ замѣтить, что неправильны взгляды тѣхъ, которые думаютъ, что здѣсь подъ оперативнымъ вмѣшательствомъ слѣдуетъ понимать только операцію наложенія щипцовъ или прободеніе головки съ послѣдующею краніоклазіею или безъ нея. Если выяснилось, что дальнѣйшее выжиданіе безцѣльно, вредно или даже опасно, то необходимо перейти къ оперативному вмѣшательству; для послѣдняго долженъ быть избранъ тотъ способъ родоразрѣшенія, который лучше всего отвѣчаетъ условіямъ даннаго случая; при такомъ взглядѣ сюда войдутъ всѣ извѣстные въ акушерствѣ способы родоразрѣшенія; послѣдніе можно бы подраздѣлить на два разряда, а именно: на тѣ способы родоразрѣшенія, которые примѣняются при полномъ пространственномъ несоотвѣтствіи между головкою плода и тазомъ матери, каковы: кесарское сѣненіе, симфизео- томія и перфорація живаго плода; въ другой разрядъ войдутъ тѣ способы родоразрѣшенія, которые примѣняются при достаточномъ или несовсѣмъ достаточномъ пространственномъ соотвѣтствіи между головкою и тазомъ, каковы поворотъ и щипцы; такъ какъ случаи полнаго пространственнаго несоотвѣтствія между головкою и тазомъ касаются насъ только- косвенно, то посему я не стану здѣсь разбирать тѣхъ способовъ родоразрѣшенія, которые въ такихъ случаяхъ примѣняются; я здѣсь оговорю вкратцѣ только поворотъ и щипцы; первый способъ родоразрѣшенія долженъ быть примѣненъ въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ головка плода еще подвижна и гдѣ нѣтъ противопоказаній для поворота; въ случаѣ наличности послѣднихъ необходимо предпочесть щипцы даже при подвижной головкѣ, но въ такихъ случаяхъ до наложенія щипцовъ ассистентъ долженъ прижать головку ко входу таза. Относительно щипцовъ я долженъ замѣтить, что никогда не слѣдуетъ избѣгать ихъ по причинѣ высокаго стоянія головки плода: накладывая много разъ щипцы на высоко стоящую головку, я убѣждался въ томъ, что высокіе щипцы въ большинствѣ случаевъ, даже при узкихъ тазахъ, бываютъ нетрудными; стремленіе накладывать щипцы только тогда, когда головка опустилась въ полость таза и къ тому же повернулась затылкомъ впередъ, настолько нераціонально, насколько въ данномъ случаѣ выжиданіе сопрягается съ опасностью; вообще, мы должны избѣгать не высокихъ щипцовъ, а слишкомъ форсированныхъ тракцій; послѣднія въ высшей степени опасны при явленіяхъ endometri- tidis sub partu, и посему въ такихъ именно случаяхъ пробные щипцы должны быть своевременно замѣнены перфораціею даже живаго плода.

Заканчивая мое сообщеніе, я не могу умолчать о томъ побочномъ выводѣ, къ которому я пришелъ какъ на основаніи настоящаго моего изслѣдованія, такъ и многихъ наблюденій надъ теченіемъ родовъ, осложненныхъ узкимъ тазомъ; именно, я убѣдился въ томъ, что общепринятое дѣленіе узкихъ тазовъ на 3 или 4 степени не отвѣчаетъ практическимъ цѣлямъ; въ практикѣ важно установить степень пространственнаго соотвѣтствія между головкою плода и тазомъ матери; въ этомъ отношеніи слѣдуетъ отличать:

во первыхъ: достаточную соразмѣрность между головкою и тазомъ, когда первая болѣе или менѣе свободно вставляется во входъ таза (механизмъ нормальнаго вставленія головки во входъ таза);

во вторыхъ: недостаточную соразмѣрность, когда пространственныя отношенія между головкою и тазомъ менѣе благопріятны, такъ что первая можетъ вставиться во входъ таза не иначе, какъ только при помощи приспособленія къ размѣрамъ таза, т. е., аккоммодаціи и нѣкотораго измѣненія своей первоначальной формы, т. е., конфигураціи (механизмъ вставленія головки при плоскомъ или при общеравномѣрносуженномъ или при общесуженномъ плоскомъ тазѣ);

въ третьихъ: полную несоразмѣрность, когда головка плода помимо сильныхъ болей вовсе не можетъ вставиться во входъ таза. Каждая изъ этихъ степеней опредѣляется лишь приблизительно въ началѣ родовъ; въ періодѣ же изгнанія можетъ быть установлена вполнѣ точно.

Недостаточная соразмѣрность и полная несоразмѣрность головки съ тазомъ укажутъ на узкій или относительно узкій тазъ, достаточная соразмѣрность на нормальный или относительно нормальный тазъ.

При такомъ распредѣленіи случаевъ: 1) значеніе величины тѣхъ или другихъ размѣровъ таза сводится до своего надлежащаго уровня; 2) становится вполнѣ очевидной несостоятельность совѣтовъ приноравливать терапію къ опредѣленному числу сантиметровъ той или другой конъюгаты; 3) можетъ быть установлена объективная точная граница между нормальнымъ и узкимъ тазомъ; 4) отсюда можетъ быть точно установлено процентное отношеніе узкаго таза къ нормальному для каждой націи.

Основанія, которыя послужили мнѣ для только что высказанныхъ заключеній, будутъ изложены мною въ отдѣльной работѣ объ узкихъ тазахъ. Заканчивая мое сообщеніе, считаю для себя пріятнымъ долгомъ выразить искреннюю благодарность глубокоуважаемому проф. Димитрію Оскаровичу Отту за многостороннее содѣйствіе, оказанное имъ моей работѣ; ровно также пріятно мнѣ высказать сердечную признательность доценту Императорской Военно-Медицинской Академіи многоуважаемому Василію Николаевичу Массену за любезное разрѣшеніе пересмотрѣть родильные листки и книги завѣдуемаго имъ С.-Петербургскаго Гаванскаго Родильнаго Пріюта, и доценту С. Петербургскаго Родовспомогательнагоа Заведенія многоуважаемому Эдуарду Францевичу Чернявскому за сообщеніе нѣкоторыхъ дополненій къ тѣмъ свѣдѣніямъ, какія приведены въ его статьѣ, напечатанной въ еженедѣльникѣ: «Врачъ» за г., № 18 подъ заглавіемъ: — «О поворотѣ на ножки и извлеченіи плода при узкихъ тазахъ и объ извлеченіи послѣдующей головки, вообще».

Примѣчаніе. Данное сообщеніе было читано 19 сентября 1896 г. въ засѣданіи С.-Петербургскаго Акушерско-Гинекологическаго Общества; въ печатное сообщеніе вошли также тѣ отдѣлы, которые при чтеніи были пропущены во избѣжаніе утомленія вниманія глубокоуважаемыхъ товарищей-сочленовъ.

9. Размѣры таза указаны слѣдующіе: ме-жду верт. 29, м. греб. 26, м. ост- 24; наруж. конъю. 18¹/₂ соn. diag. 10¹/₂.

10. Учебникъ Акушерства. Русск. переводъ съ девят. исправл. изданія подъ редак. проф. Рейна. Спб. 1888; послѣд. строка 521-ой стр. и пять пер. строкъ 522-ой стр.

11. Die Kraniotomie auf Grund von 121 Fallen. Arbeiten aus der kon Frauenkl. iu Dresden von Leopolg. Leipzig. 1893.

12. % перфорацій любезно сообщенъ мнѣ д-ромъ С. Т. Виридарскимъ по даннымъ его еще неизданнаго отчета; столь высокій % перф. объясняется тѣмъ, что проф. Баландинъ избѣгалъ наложенія высокихъ щипцовъ.

13. Въ скобкахъ обозначены потери плодовъ.