Intrapartum maternal risks of group B streptococcus carriage in premature rupture of membranes

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Стрептококк группы В (СГВ, Group B Streptococcus, GBS) затрагивает 21,7 млн беременных женщин всего мира (2015), чаще всего отмечают его ректовагинальную локализацию — в 2020 г. она диагностирована у 9,7 млн человек [95 % доверительный интервал (ДИ) 17,9–21,9] беременных [1]. Носительство СГВ матери вызывает серьезные риски недоношенности, опасных для жизни инвазивных заболеваний (GBS invasive disease, iGBS) новорожденных и младенцев, включая менингит, сепсис или бактериальную пневмонию [2]. Колонизация мочеполовых путей матери несет угрозу раннего развития инвазивного заболевания СГВ (early-onset GBS, EOGBS) у новорожденного [3]. Инфицирование и колонизация СГB беременной являются причиной эндометрита, мастита и абсцесса молочной железы, послеоперационных раневых инфекций, пиелонефрита и других восходящих инфекций, способствует увеличению частоты лихорадочных состояний и хориоамнионита (ХА), материнского сепсиса, а также, в редких случаях, менингита, эндокардита и остеомиелита [4]. У беременных могут наблюдать колонизацию СГВ влагалища, прямой кишки без развития заболевания. В свою очередь заболевание СГB у матери подразумевает лабораторное выделение культуры СГB из крови или спинномозговой жидкости беременных или женщин в послеродовом периоде (до 42 дней после родов) с клиническими признаками сепсиса [1].

На способность противостоять СГВ-инфекции влияет ресурс страны, исполнимость профилактических мер, многополярность мира. Более всего материнские, перинатальные и неонатальные смертность и заболеваемость СГB затрагивают страны Африки к югу от Сахары, совокупная распространенность материнской ректовагинальной колонизации и вертикальной передачи СГВ составляет 16,06 (95 % ДИ 13,94–18,30) и 43,31 (95 % ДИ 30,75–56,32) % соответственно [5]. Профилактика СГВ-инфекции возможна и глобально базирована на универсальном скрининге, выполняемом в 35⁺⁰–37⁺⁰ [6–8] или 36⁺⁰–37⁺⁶ [9, 10] нед. беременности. Положительный СГВ-статус предопределяет специфическую интранатальную антибиотикопрофилактику [6], направленную на предотвращение неблагоприятных исходов для беременных и новорожденных группы риска [5, 7]. Вертикальная передача СГВ-инфекции обычно происходит после разрыва плодных оболочек или во время родов, и при отсутствии интранатальной антибиотикопрофилактики у 1–2 % новорожденных развивается ранняя форма СГВ-инфекции [9]. Материнскими факторами риска инфицирования плода (новорожденного) признаны преждевременные роды, температура тела у роженицы выше 38 ℃, безводный промежуток более 18 ч (критический период 24 ч), инфицированность плаценты и/или амниотической жидкости (ХА, внутриматочная инфекция). Вероятность инфицирования новорожденного сохраняется также при интактных плодных оболочках и родоразрешении путем операции кесарева сечения [11].

Колонизация СГB признана фактором риска развития клинического ХА, но в эпоху универсальной антибиотикопрофилактики связана с более низкой заболеваемостью ХА (как перинатальной инфекцией, так и после индукции родов) [12]. Научная литературная база данных преимущественно отражает исходы СГВ-инфицирования матери для плода. Особенности родоразрешения носительниц-СГВ в целом, при преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО) в частности, разрознены и немногочисленны, как правило, акцентированы на локальных факторах риска. В связи с этим представляет интерес опыт профилактики СГВ-инфекции матери в условиях мегаполиса.

Цель — выявить материнские интранатальные риски СГВ-колонизации и отсутствия СГВ-скрининга при ПРПО в доношенной беременности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период 2023–2024 гг. выполнено ретропроспективное когортное исследование. Основной клинической базой был Перинатальный центр Городской клинической больницы № 31 им. акад. Г.М. Савельевой (ПЦ). В исследование сплошным методом отобрана когорта женщин (n = 409). В дальнейшем женщин сравнивали по двум направлениям: СГВ выделен (n = 182) или не выделен (n = 227), а также выполнен СГВ-скрининг (n = 227) или нет (n = 182).

К дополнительным критериям включения в исследование относили: одноплодную беременность, доношенный срок гестации, головное предлежание плода, ПРПО, а также отсутствие противопоказаний для преиндукции и/или индукции родов, отсутствие абсолютных показаний к абдоминальному оперативному родоразрешению.

Исследование выполняли в следующей последовательности: сначала выявляли материнские интранатальные риски колонизации СГВ при ПРПО в доношенной беременности, затем оценивали долю беременных с выполненным СГВ-скринингом и интранатальные риски отсутствия СГВ-скрининга.

Преждевременный разрыв плодных оболочек (по Международной классификации болезней 10-го пересмотра код O42.0 «Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа») устанавливали на основании жалоб на подтекание жидкости во влагалище, визуализации вытекания жидкости из цервикального канала при осмотре в зеркалах, а в сомнительных случаях — на основании положительного амниотеста.

В зависимости от «зрелости» родовых путей предусматривали две тактики ведения родов: активную и выжидательную (табл. 1).

 

Таблица 1. Тактика ведения родов при преждевременном разрыве плодных оболочек в доношенной беременности [13–15]

Table 1. Labour management tactics in case of premature rupture of membranes in full-term pregnancy [13–15]

Тактика	Активная		Выжидательная
Основные положения	Зрелая шейка матки (8 баллов и более по Bishop). 1. Информированное согласие. 2. Индукция родов по схеме: окситоцин в дозе 1,0 мл (5 МЕ) в 50 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно через инфузомат с начальной скоростью 1,8 мл/ч (3 мЕд/мин) до достижения 4–5 маточных сокращений в течение 10 мин	Недостаточно зрелая (6–7 баллов по Bishop) или незрелая (0–5 баллов по Bishop) шейка матки. 1. Информированное согласие. 2. Преиндукция родов по схеме: мифепристон по 0,2 г перорально дважды с интервалом 6 ч. 3. Индукция родов окситоцином при зрелой шейке матки через 6–12 ч после преиндукции мифепристоном	Наблюдение за естественным развитием родов в течение 48 ч от ПРПО: ·                     информированное согласие; ·                     учет пульса, артериального давления, температуры тела; ·                     контроль силы и частоты схваток, характера выделений из половых путей; ·                     кардиотокография (мониторинг частоты сердечных сокращений плода); ·                     определение уровней клинического анализа крови и С-реактивного белка через 18 ч от ПРПО, с последующим контролем каждые 24 ч
Дополнительные указания	Если частота маточных сокраще-ний меньше рекомендуемой — увеличение скорости введения окситоцина («шаг» 1,8 мл/ч) каждые 30 мин под контролем состояния матери и плода. При отсутствии эффекта от индукции родов окситоцином через 4 ч показано абдоминальное оперативное родоразрешение	При отсутствии эффекта от преиндукции родов показано абдоминальное оперативное родоразрешение	Через 48 ч оценка зрелости шейки матки, решение вопроса о необходимости преиндукции/индукции родов по показаниям. При отсутствии родовой деятельности через 48 ч от ПРПО и информированном отказе от преиндукции/индукции родов показано абдоминальное оперативное родоразрешение

Примечание. ПРПО — преждевременный разрыв плодных оболочек.

 

Колонизацию беременных СГВ устанавливали по результатам бактериологического исследования вагинального отделяемого в сроке гестации 35⁺⁰–37⁺⁰ нед. При отсутствии СГВ-скрининга при поступления в стационар забирали отделяемое влагалища и направляли в лабораторию для бактериологического исследования.

При наличии данных о выделении СГВ при поступлении в ПЦ и с момента ПРПО проводили антибиотикопрофилактику: назначали цефазолин (в первой дозе 2,0 г, затем по 1,0 г) в 10 мл 0,9 % натрия хлорида внутривенно струйно в течение 5 мин каждые 8 ч до окончания родов. При достижении безводного промежутка 18 ч и отсутствии данных о наличии СГВ также проводили антибиотикопрофилактику: цефазолином в дозе 1,0 г в 10 мл 0,9 % натрия хлорида внутривенно струйно в течение 5 мин каждые 8 ч до окончания родов. При наличии данных об аллергии на бета-лактамные антибактериальные препараты назначали клиндамицин в дозе 900 мг в 150 мл 0,9 % натрия хлорида в течение 30 мин каждые 8 ч до окончания родов [14].

Родоразрешение строго соответствовало текущим отечественным клиническим рекомендациям.

Математический и статистический анализ выполняли с использованием программ Statistica 12.0 и Microsoft Excel 2007. Оценивали соответствие числовых показателей нормальному распределению при помощи критерия Шапиро – Уилка (при количестве наблюдений более 8 и менее 50), критерия Колмогорова – Смирнова (при количестве наблюдений более 50). Сравнение двух вариационных рядов количественных показателей при нормальном распределении основывали на t-критерии Стьюдента.

Категориальные данные представляли в виде абсолютных значений и долей. Сравнение долей выполняли на основании анализа четырехпольных таблиц сопряженности, оценки критерия χ² Пирсона, при количестве наблюдений менее 10 — на основании критерия χ² с поправкой Йейтса. Взаимосвязь исходов с изучаемым фактором воздействия оценивали на основании расчета отношения шансов (ОШ) и его 95 % ДИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Прежде всего сравнили женщин (n = 409), колонизированных (n = 182) и не колонизированных (n = 227) СГВ. Полученные данные представлены в табл. 2. Возраст женщин находился в широком диапазоне (18–44 лет), в среднем составлял 30,17 ± 5,7 лет, был сопоставим у колонизированных и не колонизированных СГВ женщин (29,86 ± 5,44 и 30,41 ± 5,90 лет соответственно; p = 0,34).

Срок беременности при поступлении в ПЦ был практически равнозначен в обеих группах — 39 (38–40) нед. (p = 0,66). Длительность безводного промежутка в когорте варьировала от 30 до 2100 мин, была сопоставимой как при наличии, так и при отсутствии СГВ-колонизации (p = 0,24). Интранатальные особенности колонизации оказались не многочисленными. В табл. 3 представлены особенности ведения родов у обследованных женщин.

Отсутствие родов в анамнезе оказалось характерным признаком женщин всей когорты (n = 230/409; 56,24 %), но не было отличительной особенностью колонизированных СГВ женщин (χ² = 2,36; p = 0,13). Принципиальное отличие колонизированных СГВ женщин определял единственный параметр — временной интервал от отхождения амниотической жидкости до поступления женщины в ПЦ. Так, явка в ПЦ позднее чем через 6 ч после ПРПО была свойственна в большей степени для не колонизированных СГВ женщин (p = 0,0003).

Спонтанное начало родов отмечено у половины всех рожениц, как колонизированных, так и не колонизированных СГВ (45,05 и 45,81 % соответственно; χ² = 1,34; p = 0,71). При общей сопоставимости по частоте различных путей запуска родовой деятельности (спонтанном начале, преиндукции, индукции родов или их комбинации) индукцию родов чаще выполняли женщинам с половыми путями, колонизированными СГВ, в сравнении с показателем при отсутствии колонизации (32,42 против 27,75 %; ОШ 1,25; 95 % 0,82–1,91), хотя различия не были статистически значимыми. Преиндукция родов была ограничена однократным приемом антигестагена (мифепристона в дозе 0,2 г) более чем у 70 % рожениц.

Основным методом родоразрешения были вагинальные роды (n = 329; 80,44 %), несколько реже — у колонизированных СГВ женщин (77,47 против 82,82 %; χ² = 1,84; p = 0,18). Частота кесарева сечения в когорте достигала 19,56 % (n = 80/409), незначимо выше показатель был у носительниц СГВ (22,53 против 17,18 %; χ² = 1,84; p = 0,18). Показаниями к кесаревому сечению были: отсутствие эффекта от пре-/индукции родов, дистресс плода, первичная или вторичная слабость родовой деятельности, ХА. Последний маркер как показание к КС был крайне редким (2,2 %), но исключительным для колонизированных СГВ женщин (χ² = 3,02; p = 0,08). Дистресс плода демонстрировал тренд большей сопряженности с колонизацией СГВ (13,74 против 8,81 %; χ² = 2,5; p = 0,11). Отсутствие эффекта от пре-/индукции родов и особенно слабость родовой деятельности (первичная и вторичная) оказались крайне редкими осложнениями родов и показаниями к кесаревому сечению в когорте, значения их частоты при СГВ-колонизации и ее отсутствии были соизмеримы.

При вагинальном родоразрешении у большинства женщин были осложнения (75,06 %; n = 307/409) с превалированием разрыва промежности (43,77 %; n = 179/409). Однако связи наличия или отсутствия СГВ в мочеполовых органах с осложненным течением родов (74,73 против 75,33 %; χ² = 0,02; p = 0,89) и разрывом промежности (40,66 против 46,26 %; χ² = 1,29; p = 0,26) не установлено. Разрыв промежности чаще осложнял преиндукцию (n = 9), индукцию (n = 67) или их комбинацию (n = 29; всего n = 105/186), чем спонтанное начало родов (n = 74/223; χ² = 2,2; p = 0,14) (рис. 1, а).

 

Рис. 1. Осложнение спонтанных (n = 223) и индуцированных (n = 186) родов разрывом промежности (а) и дистрессом плода (b)

Fig. 1. Complication of spontaneous (n = 223) and induced (n = 186) labor by (a) the perineal tears during labor and (b) fetal distress

 

Дистресс плода осложнил роды с общей частотой в когорте 6,36 % (n = 26/409), незначимо чаще его отмечали у не колонизированных СГВ женщин (7,49 против 4,95 %; χ² = 0,71; p = 0,40). При вагинальных родах он был связан с неспонтанным началом родов: диагностирован у 33/223 женщин при неспонтанном начале родов против 13/186 женщин со спонтанным началом родов (χ² = 6,20; p = 0,01; ОШ 2,31; 95 % ДИ 1,18–4,54) (рис. 1, b). Наибольшая связь соответствовала последовательному применению пре- и индукции родов (41,3 %): дистресс плода диагностирован у 19/73 женщин с пре- и индукцией родов против 13/186 женщин со спонтанным началом родов (13,60; р < 0,001; ОШ 4,04; 95 % ДИ 1,85–8,84).

Не установлено связи между вакуум-экстракцией плода (p = 0,33), ручным обследованием полости матки (p = 0,77), первичной (p = 0,11) и вторичной (p = 0,89) слабостью родовой деятельности, гипотоническим кровотечением (p = 0,89), разрывом шейки матки (p = 0,85) или промежности (p = 0,26) с колонизацией беременной СГВ.

С учетом высокого риска ХА у колонизированных СГВ беременных заслуживала внимания оценка при поступлении в ПЦ таких гематологических параметров, как лейкоцитоз и уровень С-реактивного белка. Признаком ХА является лейкоцитоз более 15 × 10⁹/л и уровень С-реактивного белка более 5 мг/л [16]. Установлено, что у колонизированных СГВ при поступлении в ПЦ после ПРПО пороговый уровень лейкоцитов составляет 12,5 × 10⁹/л и выше, но не достигает характерных для ХА значений (рис. 2).

 

Рис. 2. Пороговый уровень лейкоцитов крови носительниц стрептококков группы В при преждевременном разрыве плодных оболочек

Fig. 2. Threshold level of blood leukocytes in group B streptococcus carriers with premature rupture of membranes

 

СГВ-колонизация демонстрировала тренд более высоких значений С-реактивного белка [9,8 (3,5–19,5) против 4 (2,8–21,8); p = 0,07], почти двукратно превышающих характерный для ХА порог.

Таким образом, были обозначены материнские интранатальные риски колонизации СГВ. Не меньший интерес представляла возможная связь рассматриваемых ранее параметров с наличием СГВ-скрининга. Оказалось, что отсутствие СГВ-скрининга отличал значимо более молодой возраст женщин, в среднем такой же, как и при выделенном СГВ, не достигающий 30 лет (29,49 ± 6,08 и 30,69 ± 5,34 лет; p = 0,04). Срок беременности при поступлении в ПЦ при наличии и отсутствии СВГ-скрининга был сопоставим [39 (38–40) и 39 (38–40) нед.; p = 0,09] (табл. 2). Не выявлено значимых различий по длительности безводного промежутка при поступлении в ПЦ: 120 (90–240) мин при выделенном СВГ и 120 (60–210) мин при его отсутствии (p = 0,08), хотя при отсутствии СГВ-скрининга нижний квартиль длительности безводного промежутка был на 1/3 короче.

 

Таблица 2. Показатели, характерные для обследованных женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек (n = 409)

Table 2. Predictors of group B streptococcus carriers with premature rupture of membranes (n = 409)

Параметр		Колонизация стрептококком группы В			Скрининг на наличие стрептококка группы В
		выделена (n = 182)	не выделена (n = 227)	уровень р	проведен (n = 227)	не проведен (n = 182)	уровень р
Возраст, M ± SD, лет		29,86 ± 5,44	30,41 ± 5,90	0,34	30,69 ± 5,34	29,49 ± 6,08	0,04*
Срок беременности, Me (Q1–Q3), недель		39 (38–40)	39 (38–40)	0,66	39 (38–40)	39 (38–40)	0,09
Безводный промежуток	при поступлении в ПЦ, Me (Q1–Q3), минут	120 (60–210)	120 (90–240)	0,24	120 (90–240)	120 (60–210)	0,08
	с началом I периода родов, минут	300 (150–540)	300 (180–540)	0,87	300 (180–540	300 (180–540)	0,78
	общий, минут	800 (570–1080)	765 (570–1020)	0,52	780 (600–1020)	780 (540–1050)	0,52
Продолжительность родов	общая, минут	420 (300–675)	390 (270–600)	0,06	420 (300–615)	390 (270–600)	0,30
	I период, минут	390 (270–600)	360 (240–540)	0,07	390 (270–570)	360 (240–570)	0,22
	II период, минут	20 (20–20)	20 (20–20)	0,56	20 (20–20)	20 (20–20)	0,96
Гематологические параметры крови при поступлении	лейкоциты, M ± SD, ×109/л	10,99 ± 2,96	10,30 ± 2,55	0,01*	10,77 ± 2,93	10,41 ± 2,52	0,19
	С-реактивный белок, Me (Q1–Q3), мг/л	9,8 (3,5–19,5)	4 (2,8–21,8)	0,07	3,9 (53,3–12,7)	20 (6,9–21,9)	0,04*
Параметры новорожденного	масса тела, M ± SD, г	3415,43 ± 396,30	3585,71 ± 2035,00	0,27	3453,14 ± 404,57	3580,769	0,41
	рост, M ± SD, см	51,65 ± 1,99	51,59 ± 1,74	0,75	51,65 ± 1,84	51,577	0,70
	оценка по шкале Апгар на 1–й минуте, Me (Q1–Q3)	8 (8–8)	8 (8–8)	0,26	8 (8–8)	8 (8–8)	0,90
	оценка по шкале Апгар на 5-й минуте, Me (Q1–Q3)	9 (8–9)	8 (9–9)	0,57	9 (8–9)	9 (8–9)	0,53

Примечание. Me (Q₁–Q₃) — медиана, верхний и нижний квартили; M ± SD — среднее значение и стандартное отклонение; * p < 0,05.

 

Не выявлено ассоциации СГВ-скрининга с отсутствием родов в анамнезе (p = 0,95), длительностью безводного промежутка более 6 ч (p = 0,13) или 18 ч (p = 0,88), всеми способами запуска родовой деятельности (p = 0,23), кратностью приема мифепристона (p = 0,46), методом родоразрешения (p = 0,69), наличием осложнений в родах в целом (p = 0,75) и частотой вакуум-экстракции плода (p = 0,32), ручного обследования полости матки (p = 0,50), первичной (p = 0,84) или вторичной (p = 0,79) слабости родовой деятельности, разрывом шейки матки (p = 0,85) или промежности (p = 0,98), дистрессом плода (p = 0,56) при вагинальных родах, показаниями к кесаревому сечению (p = 0,20) (табл. 3). Наличие СГВ-скрининга демонстрировало тренд меньшей частоты спонтанного начала родов (41,41 против 50,55 %; ОШ 1,47; 95 % 0,98–2,14) и более высокой частоты их индукции (33,48 против 25,27 %; ОШ 1,49; 95 % 0,97–2,3). Отсутствие СГВ-скрининга сопровождалось трендом более высокой частоты гипотонического кровотечения (2,75 против 0,44 %; χ² = 3,92; p = 0,13; ОШ 6,38; 95 % 0,74–55,14) и ХА (2,20 против 0 %; χ² = 3,02; p = 0,08), но крайне низкая репрезентативность данных осложнений не позволяет обобщать выводы. Важно отметить, что отсутствие СГВ-скрининга отличал более высокий уровень С-реактивного белка при поступлении в ПЦ [3,9 (53,3–12,7) против 20 (6,9–21,9) г/л; p = 0,04) с пороговым значением 19,5 г/л (рис. 3, b). Наибольшие значения С-реактивного белка были ассоциированы с потребностью в преиндукции родов (рис. 3, а).

 

Таблица 3. Особенности ведения родов у женщин с наличием стрептококков группы В при преждевременном разрыве плодных оболочек в доношенной беременности (n = 409)

Table 3. Intrapartum features of group B streptococcus carriers with premature rupture of membranes in full-term pregnancy (n = 409)

Параметр			Колонизация стрептококком группы В			Скрининг на наличие стрептококка группы В
			выделена (n = 182)	не выделена (n = 227)	значимость различий	проведен (n = 227)	не проведен (n = 182)	значимость различий
Первородящая		n	110	120	χ2 = 2,36 p = 0,13	128	102	χ2 = 0,005 p = 0,95
		%	60,44	52,86		56,39	56,04
Безводный промежуток более 6 часов при поступлении		n	11	41	χ2 = 13,15 p = 0,0003	34	18	χ2 = 2,36 p = 0,13
		%	6,04	18,06		14,98	9,89
Безводный промежуток более 18 часов в родах		n	44	47	χ2 = 1,2 p = 0,27	51	40	χ2 = 0,02 p = 0,88
		%	25,88	21,17		23,50	22,86
Запуск родов	преиндукция родов	n	11	17	χ2 = 1,34 p = 0,71	15	13	χ2 = 4,3 p = 0,23
		%	6,04	7,49		6,61	7,14
	преиндукция и индукция родов	n	30	43		42	31
		%	16,48	18,94		18,50	17,03
	спонтанное начало родов	n	82	104		94	92
		%	45,05	45,81		41,41	50,55 (ОШ 1,47; 95 % 0,98–2,14)
	индукция родов	n	59	63		76	46
		%	32,42 (ОШ 1,25; 95 % 0,82–1,91)	27,75		33,48 (ОШ 1,49; 95 % 0,97–2,3)	25,27
Однократный прием мифепристона (в дозе 0,2 г)		n	28	47	χ2 = 1,21 p = 0,27	44	31	χ2 = 0,56 p = 0,46
		%	70,00	79,66		78,57	72,09
Двукратный прием мифепристона (в дозе 0,4 г)		n	12	12		12	12
		%	30,00	20,34		21,43	27,91
Роды		n	141	188	χ2 = 1,84 p = 0,18	181	148	χ2 = 0,16 p = 0,69
		%	77,47	82,82		79,74	81,32
Кесарево сечение		n	41	39		46	34
		%	22,53	17,18		20,26	18,68
Осложнения родов		n	136	171	χ2 = 0,02 p = 0,89	169	138	χ2 = 0,10 p = 0,75
		%	74,73	75,33		74,45	75,82
Вакуум-экстракция плода		n	10	18	χ2 = 0,94 p = 0,33	13	15	χ2 = 1,0 p = 0,32
		%	5,49	7,93		5,73	8,24
Ручное обследование полости матки		n	4	3	χ2 = 0,09 p = 0,77	3	4	χ2 = 0,46 p = 0,50
		%	2,20	1,32		1,32	2,20
Первичная слабость		n	0	5	χ2 = 2,44 p = 0,11	3	2	χ2 = 0,042 p = 0,84
		%	0,00	0,02		1,32	1,10
Вторичная слабость		n	3	3	χ2 = 0,02 p = 0,89	3	3	χ2 = 0,07 p = 0,79
		%	1,65	1,32		1,32	1,65
Гипотоническое кровотечение		n	3	3	χ2 = 0,02 p = 0,89	1	5	χ2 = 3,92 p = 0,13 (ОШ 6,38; 95 % 0,74–55,14)
		%	1,65	1,32		0,44	2,75
Разрыв шейки матки		n	1	2	χ2 = 0,038 p = 0,85	1	2	χ2 = 0,04 p = 0,85
		%	0,55	0,88		0,44	1,10
Разрыв промежности		n	74	105	χ2 = 1,29 p = 0,26	99	80	χ2 = 0,0009 p = 0,98
		%	40,66	46,26		43,61	43,96
Дистресс плода при вагинальных родах		n	9	17	χ2 = 0,71 p = 0,40	13	13	χ2 = 0,34 p = 0,56
		%	4,95	7,49		5,73	7,14
Показание к кесаревому сечению	отсутствие эффекта от пре-/индукции родов	n	6	7	χ2 = 9,51 p = 0,09	7	6	χ2 = 7,28 p = 0,20
		%	3,30	3,08		3,08	3,30
	дистресс плода	n	25	20		26	19
		%	13,74 (χ2 = 2,5, p = 0,11)	8,81		11,45	10,44
	вторичная слабость	n	3	9		9	3
		%	1,65	3,96		3,96	1,65
	первичная слабость	n	3	3		4	2
		%	1,65	1,32		1,76	1,10
	хориоамнионит	n	4	0		0	4
		%	2,20 (χ2 = 3,02, p = 0,08)	0,00		0,00	2,20 (χ2 = 3,02, p = 0,08)

Примечание. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

 

Рис. 3. Уровень С-реактивного белка (СРБ): а — при различных запусках родов; b — пороговый уровень крови при отсутствии скрининга на стрептококки группы В при преждевременном разрыве плодных оболочек

Fig. 3. Level of blood C-reactive protein (CRP): а, with a different start of labor; b, threshold level in the absence of group B streptococcus screening in premature rupture of membranes

 

Необходимо особо отметить, что из-за отсутствия СГВ-скрининга у 42,86 % колонизированных СГВ женщин была отсрочена интранатальная антибиотикопрофилактика на 18 ч, как и у не колонизированных СГВ (рис. 4).

 

Рис. 4. Структура и частота интранатальной антибиотикопрофилактики. СГВ — стрептококки группы B; ИАП — интранатальная антибиотикопрофилактика; ПРПО — преждевременный разрыв плодных оболочек

Fig. 4. Structure and frequency of intrapartum antibiotic prophylaxis. GBS, group B streptococcal; IAP, intrapartum antibiotic prophylaxis

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Профилактика перинатальных осложнений при выявлении СГВ у беременных пока несовершенна, вызывает необходимость непрерывного поиска информативных предикторов, пересмотра клинических рекомендаций, адаптации к локальным факторам риска. Так, например, в 2019 г. Американский колледж акушеров и гинекологов изменил рекомендуемый ранее срок беременности для дородового скрининга СГВ с 35⁺⁰–37⁺⁰ на 36⁺⁰–37⁺⁶ нед. Обоснованием этому была вероятность родоразрешения в сроке 41 нед. или позже 7 % в США [17]. Высокая степень точности прогнозирования статуса колонизации при рождении обеспечена получением клинического материала на наличие СГВ в течение 5 нед. до родов. Перенос скрининга на одну неделю позже позволяет удлинить 5-недельный интервал обследования до 41⁺⁰ нед. [9]. В настоящем исследовании срок беременности женщин не превышал 40 нед., тем самым укладывался в упомянутый 5-недельный интервал высокой точности СГВ-скрининга, даже если обследование выполняли в сроке 35 нед. беременности.

Колонизация СГВ матери тесно связана с ПРПО (относительный риск 2,93; 95 % ДИ 1,66–5,16) [18], хотя плод также подвержен инфицированию СГВ как при разрыве плодных оболочек, так и при цельных оболочках [4]. Включение в исследование женщин с ПРПО подразумевало их отнесение к группе высокого риска восходящего инфицирования плода СГВ.

При ПРПО необходим выбор дальнейшей тактики ведения беременности: выжидательной, выжидательно-активной, активной [19]. При активной тактике возникает риск родоразрешения до достижения бактериостатического эффекта интранатальной антибиотикопрофилактики. Наиболее эффективная профилактика неонатальной заболеваемости связана с интранатальной антибиотикопрофилактикой у матери, начатой за 4 ч и более до рождения [9]. Частота сепсиса новорожденных значительно возрастает при родоразрешении колонизированных СГВ матерей путем планового кесарева сечения после начала родов или ПРПО. Наибольшую угрозу раннего начала СГВ-заболеваний новорожденных несет упущенная возможность получить матерью интранатальную антибиотикопрофилактику в течение 4 ч и более до родоразрешения [19–20]. При этом не рекомендовано откладывать необходимые акушерские вмешательства (введение окситоцина, искусственный разрыв плодных оболочек или плановое кесарево сечение с предварительным разрывом плодных оболочек или без него и др.) только для того, чтобы обеспечить введение антибиотиков за 4 ч до родов [9].

Настоящее исследование отразило специфику факторов риска колонизации СГВ беременных. Возраст женщин преимущественно не достигал 30 лет, что только отчасти перекликалось с данными литературы. Встречаются редкие сведения о том, что СГВ-инфицирование более характерно для женщин старше 35 лет [7], чаще упоминают либо «молодой» возраст без указания конкретных значений [9], либо диапазон 25–29 лет [21]. В связи с этим уместны сведения о том, что возраст матери менее 26 лет (OШ 2,16; 95 % ДИ 1,06–4,42; p = 0,034) идентифицирован как независимый фактор, влияющий на исход неонатального клинического сепсиса [22].

Реализации негативных рисков СГВ способствует гестационный возраст менее 37 нед. В настоящее исследование заведомо включены женщины с доношенной беременностью, и связь гестационного срока ПРПО с СГВ-носительством не установлена (p = 0,66).

Настораживает наличие пренатального СГВ-скрининга чуть более чем у половины обследованных (55,5 %) женщин как свидетельство пробелов диспансеризации беременных, недостаточной информированности женщин или недооценки ими потенциальных рисков СГВ. Важно, что при ПРПО в доношенной беременности осведомленными о СГВ-статусе оказались только 57,14 % носительниц СГВ и 54,19 % женщин без СГВ-инфекции. Следовательно, у 42,86 % СГВ-носительниц интранатальная антибиотикопрофилактика отсрочена на 18 ч.

Ожидаемого драматизма при родоразрешении женщин, колонизированных СГВ, не выявлено, что отразило управляемость материнскими рисками СГВ-инфекции при родоразрешении после ПРПО в Москве. Полученные данные отчасти перекликались с существующими в мире. Согласно исследованию J.A. McCoy и соавт. (2023) [12] у носительниц СГB ниже частота клинического ХА (8,1 против 14,7 %; ОШ 0.51; p = 0.03) и перинатальной инфекционной заболеваемости (8,1 против 15,8 %; ОШ 0.47; p = 0.02), чем при отрицательном результате СГB-скрининга. Авторы подчеркивают, что колонизацию СГВ исторически считают фактором риска клинического ХА, но в эпоху универсальной интранатальной антибиотикопрофилактики наличие СГB ассоциировано с более низкими показателями клинического ХА и перинатальной инфекционной заболеваемости среди пациенток с индукцией родов.

Вторичный анализ рандомизированного исследования с использованием стандартизированного протокола родов также не выявил повышенного риска инфекционных заболеваний при использовании баллона Фолея у пациенток с наличием СГB. Баллон Фолея считают безопасным методом для созревания шейки матки у пациенток с родовыми путями, колонизированными СГB. Наличие или отсутствие СГB не влияет на связь между использованием баллона Фолея и клиническим ХА (относительный риск 0,93; 95 % ДИ 0,50–1,72), в том числе с поправкой на гестационный возраст (скорректированный относительный риск 0,87; 95 % доверительный интервал 0,45–1,67) [23].

Безводный промежуток среди всех рожениц достигал максимальной продолжительности 35 ч, но был сопоставим при наличии или отсутствии СГВ. Женщины, колонизированные СГВ, отличалось более ранней явкой в ПЦ после ПРПО. Женщины без СГВ во влагалище, обратились в ПЦ позднее чем через 6 ч после ПРПО (p = 0,0003). Нельзя не отметить, что биологическая готовность к родам при ПРПО была более характерна для беременных, колонизированных СГВ, и позволяла выполнять индукцию родов (ОШ 1,25; 95 % 0,82–1,91) или добиться эффективной преиндукции родов однократным приемом антигестагена более чем у 70 % женщин.

Представляют интерес выявленная при ПРПО связь наличия СГВ с показателем лейкоцитов крови матери, равным 12,5 × 10⁹/л и более, и сопряженность данного маркера со спонтанным началом родов (точность классификации 100 %). Настораживает также более высокий показатель С-реактивного белка в крови у носительниц СГВ [9,8 (3,5–19,5) против 4 (2,8–21,8); p = 0,07], все более убеждающий в обоснованности интранатальной антибиотикопрофилактики у данного контингента женщин.

В настоящем исследовании не установлена зависимость метода родоразрешения с носительством СГВ, что обнадеживает с учетом известных рисков инфицирования плода СГВ при кесаревом сечении. Однако частота кесарева сечения у носительниц СГВ была хоть незначимо, но выше таковой у неинфицированных СГВ женщин (22,53 против 17,18 %; p = 0.18), превышала текущий целевой порог 15 %, установленный Всемирной организацией здравоохранения [24], но не достигала ожидаемого к 2030 г. глобального показателя 28,5 % [25]. Носительство СГВ часто было связано с показаниями к кесаревому сечению. ХА, вопреки литературным сведениям, диагностировали чрезвычайно редко (n = 4), и он был исключительным показателем для женщин с выделенными СГВ (2,2 %). Дистресс плода чаще устанавливали при колонизации родовых путей СГВ (13,74 против 8,81 %; p = 0,11).

Вагинальное родоразрешение показало довольно высокую частоту осложнений (около 75 %), но убедительной связи с наличием СГВ не выявлено (p = 0,89). Безусловно, настораживает осложнение родового акта разрывом промежности (46,73 %; n = 179), но это осложнение не было связано с наличием СГВ (p = 0,26). Напрашивающееся «подозрение» о связи разрыва промежности с ятрогенным началом родов было категорически исключено. Дистресс плода, осложняющий вагинальные роды, не был ассоциирован с носительством СГВ (p = 0,40), однако показал убедительную связь с неспонтанным началом родов (ОШ 2,31, 95 % ДИ 1,18–4,54), а точнее с последовательной комбинацией пре-/индукции родов в сравнении с показателем при их спонтанном начале (ОШ 4,04, 95 % ДИ 1,85–8,84).

В настоящем исследовании предпринята попытка стратифицировать беременных и особенности их родоразрешения в зависимости от наличия перинатального СГВ-скрининга. Выяснено, что его отсутствие отличало женщин моложе 30 лет (p = 0,04), что приравнивало их к носительницам СГВ, определяло возрастную группу прицельного диспансерного наблюдения. Важно, что отсутствие СГВ-скрининга сочеталось с более скорым обращением в ПЦ после ПРПО (нижний квартиль показателя составил 60 мин), но сопровождалось тенденциями к более редкому спонтанному началу родов (ОШ 1,47; 95 % 0,98–2,14) и более частотой их индукции (ОШ 1,49; 95 % 0,97–2,3), гипотоническому кровотечению (ОШ 6,38; 95 % 0,74–55,14) и ХА (p = 0,08). Крайне низкая репрезентативность данных осложнений не позволяет обобщать выводы, но вызывает необходимость поиска связей между отсутствием СГВ-скрининга у женщин с ПРПО, тактикой ведения родов и их исходом. Важными находками авторы считают пороговый уровень С-реактивного белка 19,5 г/л, ассоциированный с отсутствием СГВ-скрининга у женщин с ПРПО и сопряженность преиндукции родов с наибольшими значениями С-реактивного белка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выделение СГВ у беременных сопряжено с рядом интранатальных материнских рисков, таких как ХА, гипотоническое кровотечение, особенно при ПРПО. Интранатальная антибиотикопрофилактика и ресурсы мегаполиса позволяют минимизировать эти риски более чем у половины женщин даже при отсрочке интранатальной антибиотикопрофилактики на 18 ч.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Наибольший вклад распределен следующим образом: А.С. Оленев, В.А. Новикова, В.Е. Радзинский — концепция и дизайн исследования; А.С. Оленев — анализ данных, написание текста, редактирование; В.А. Новикова — статистическая обработка данных, интерпретация результатов, написание текста; В.Е. Радзинский — редактирование; О. Стецюк — сбор и обработка материала, написание текста.

Этический комитет. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Российского университета дружбы народов им. Патриса Лумумбы.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All the authors have made a significant contribution to the development of the concept, research, and preparation of the article as well as read and approved the final version before its publication.

Personal contribution of the authors: A.S. Olenev, V.A. Novikova, V.E. Radzinsky — concept and design of the study; A.S. Olenev — data analysis, text writing, editing; V.A. Novikova — statistical data processing, interpretation of results, text writing; V.E. Radzinsky — editing; O. Stetsyuk — collection and processing of material, text writing.

Ethics approval. The present study protocol was approved by the local Ethics Committee of the Peoples’ Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba.

About the authors

Anton S. Olenev

City Clinical Hospital No. 31 named after Academician G.M. Savelyeva; Peoples’ Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Email: olenevas@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0001-9632-6731
SPIN-code: 1042-3552

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Vladislava A. Novikova

Peoples’ Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Email: vladislavan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6109-7331
SPIN-code: 7135-9300

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Viktor E. Radzinsky

Peoples’ Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Email: radzinsky@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4956-0466
SPIN-code: 4507-7510

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Honored Scientist of the Russian Federation, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences

Russian Federation, Moscow

Olga Stetsyuk

City Clinical Hospital No. 31 named after Academician G.M. Savelyeva

Author for correspondence.
Email: stetsyuko@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-8600-7112

MD

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files