Том 73, № 5 (2024)

Обоснование. Инфекционный фактор при беременности остается ведущей причиной не только материнской смертности, но и преждевременной потери беременности, утраты и потери репродуктивной функции. Особую когорту по сложности принятия клинических решений представляют пациентки с инфицированным выкидышем, при этом значительную сложность представляет выбор противомикробной химиотерапии в условиях накопления научных знаний об основных возбудителях данной патологии. Для адекватного назначения лечения необходимо использовать все современные методы диагностики микробиоты и регулярный мониторинг резистентности микроорганизмов с целью актуализации эмпирических схем антибактериальной терапии.

Цель — изучить корреляционные взаимоотношения между генами резистентности к противомикробным препаратам и идентифицированными микробными агентами у пациенток с инфицированным выкидышем для оптимизации эмпирической противомикробной химиотерапии.

Материалы и методы. Проспективно исследованы 42 пробы отделяемого из половых путей у пациенток с инфицированным выкидышем. Применяли классический культуральный метод с определением чувствительности микроорганизмов к стандартным антибактериальным препаратам диско-диффузионным методом. Молекулярно-генетическое исследование по изучению видового состава клинически значимых микробных агентов и генов резистентности к β-лактамным и гликопептидным антибиотикам выполняли с помощью тест-систем Фемофлор Скрин и БакРезиста GLA (ООО «ДНК-Технология», Россия) соответственно.

Результаты. При культуральном исследовании в 59,5 % случаев идентифицирован один микробный агент, в 40,0 % случаев — два, в 7,1 % — три. Наиболее часто выявляли следующие микроорганизмы: в 25,0 % случаев — Enterococcus spp., в 16,7 % — Esherichia coli, в 11,7 % — Candida spp. При молекулярно-генетическом исследовании лактобактерии идентифицированы в 64,3 % проб, микробиота, ассоциированная с бактериальным вагинозом, — в 45,3 %, Candida spp. — в 23,8 %, вирусы семейства Herpesviridae — в 14,3 %. В 45,2 % проб обнаружено от 1 до 14 генов резистентности к β-лактамным и гликопептидным антибиотикам, при этом в положительных на наличие генов резистентности пробах наиболее часто определяли: Tem (19,0 %), Oxa-40-like (19,0 %), Stx-M1 (14,3 %), Ges (14,3 %), Oxa-51-like (11,9 %), Van A/B (9,5 %). При сравнении конкордантности между генетической и фенотипической резистентностью специфичность варьировала от 96,4 до 100 %, чувствительность — от 40 до 85,7 %.

Заключение. Использование молекулярно-генетических методов диагностики позволяет в максимально сжатые сроки идентифицировать клинически значимые инфекты урогенитального тракта и выявить маркеры их резистентности к β-лактамным антибиотикам и гликопептидам. Полученные данные дают возможность оптимизировать стартовую противомикробную химиотерапию.

Обоснование. Миома матки является наиболее частой причиной хирургического лечения женщин, и для радикального решения данной проблемы в большинстве случаев выполняют тотальную гистерэктомию. Органосохраняющий подход к терапии пациенток репродуктивного возраста применяют с целью сохранить фертильность и возможность реализовать репродуктивную функцию. Атипическое расположение миоматозных узлов усложняет выполнение органосохраняющей миомэктомии.

Цель — определить возможность выполнения миомэктомии при атипичном расположении миоматозных узлов лапароскопическим доступом в рутинной практике для сохранения фертильности и последующей реализации репродуктивных планов.

Материалы и методы. В исследование включены 213 пациенток репродуктивного возраста с миомой матки. Им выполнена миомэктомия лапароскопическим доступом при различных расположениях миоматозных узлов. Проведен сравнительный анализ оперативного лечения и периоперационного ведения пациенток с атипически расположенной миомой и миомами других локализаций. Оценены результаты реализации репродуктивных планов. Длительность наблюдения составила 24 мес.

Результаты. Атипичное расположение узлов отмечено в 65 (30,5 %) случаях. При сравнении длительности оперативного лечения, объема кровопотери, необходимости применения анальгетиков, наличия интраоперационных и послеоперационных осложнений, длительности госпитализации и периода выздоровления у пациенток с атипически расположенными узлами данные показатели значимо не отличались от таковых при хирургическом лечении пациенток с типичным расположением миомы. Через 1, 3, 6, 12, 24 мес. проанализированы анатомические и функциональные результаты оперативного лечения. Из 70 пациенток, планировавших беременность, у 26 (37 %) беременность наступила в среднем через 8,3 мес. после операции. В 10 случаях расположение удаленной миомы было атипичным.

Заключение. Атипичное расположение миоматозных узлов не влияет на течение операционного и послеоперационного периодов, а также отдаленные результаты оперативного лечения. Возможность рутинного выполнения органосохраняющего лечения лапароскопическим доступом у пациенток с атипично расположенной миомой оставляет перспективы реализации детородной функции женщины.

Обоснование. Необходимость ранней диагностики процесса активации внутрисосудистого свертывания у акушерских пациенток с риском преэклампсии.

Цель — оценить диагностическую ценность теста тромбодинамики у пациенток с риском развития преэклампсии и при ее манифестации.

Материалы и методы. Динамическая тромбофотометрия проведена у 56 беременных на отечественном приборе «Регистратор тромбодинамики Т2» (ООО «ГемаКор», Россия). Первую группу исследования составили пациентки во II триместре – начале III триместра беременности (n = 45), получавших в связи с состоянием гиперкоагуляции, по данным традиционной коагулограммы, терапию низкомолекулярными гепаринами (надропарином кальция в дозе 0,3 мл или эноксапарином натрия в дозе 0,4 мл подкожно). Тест тромбодинамики проводили для оценки эффективности антикоагулянтной терапии. Вторую группу исследования составили пациентки с преэклампсией умеренной (n = 11) и тяжелой (n = 8) степени тяжести.

Результаты. Тест был эффективен при контроле за состоянием системы гемостаза у беременных, получающих антикоагулянтную терапию. Несмотря на нормокоагуляцию, по данным коагулограммы, повышение скорости образования фибринового сгустка и/или появление спонтанных сгустков послужило показанием для усиления антикоагулянтной терапии у 37,8 % пациенток. Среди пациенток с экстрагенитальной патологией развитие спонтанных сгустков, не свойственное нормокоагуляции, наблюдали у всех беременных при сочетании хронической артериальной гипертензии и ожирения (χ² = 6,11; р < 0,02), что характеризует склонность к активации внутрисосудистого свертывания у таких пациенток. В дальнейшем умеренная преэклампсия развилась у 15,6 % беременных с предрасполагающей экстрагенитальной патологией; случаи тяжелой преэклампсии отсутствовали. Сравнение показателей теста тромбодинамики у пациенток с умеренной и тяжелой преэклампсией продемонстрировало при тяжелой преэклампсии тенденцию к большей скорости образования фибринового сгустка и достоверно более высокую частоту образования спонтанных сгустков (χ² = 12,7; р < 0,01). Тест показал высокую чувствительность (81,8 %) и специфичность (97,4 %) сигнализации наличия тяжелой преэклампсии.

Заключение. Демонстрация клинического случая HELLP-синдрома у беременной показала, что подтверждение тромбоцитопении потребления в связи с активацией внутрисосудистого свертывания с помощью теста тромбодинамики, в отличие от глобального теста тромбоэластографии и традиционной коагулограммы, позволило своевременно начать антикоагулянтную терапию и избежать развития необратимой вторичной микроангиопатии.

Обоснование. Миома матки — доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток миометрия и фибробластов с отложением компонентов внеклеточного матрикса в ответ на сосудистое повреждение. Диагностирование миомы матки с каждым годом неуклонно растет в связи с внедрением новых и доступных методов исследования. На данный момент предпочтительным органосохраняющим хирургическим методом лечения миомы матки является миомэктомия лапароскопическим доступом, позволяющая сохранить репродуктивную функцию. Учитывая высокий риск интра- и послеоперационных кровотечений при выполнении хирургического вмешательства, по-прежнему актуальным является разработка и применение кровесберегающих технологий. Данная статья содержит результаты эффективности хирургической методики без выполнения этапа клипирования сосудов, подразумевающей оценку объема интраоперационной кровопотери и длительности операции.

Цель — проанализировать эффективность применения стандартизированной методики лапароскопической миомэктомии без этапа клипирования маточных сосудов.

Материалы и методы. В исследование включены 77 пациенток с симптомной миомой матки, проходивших хирургическое лечение в гинекологическом отделении I с операционным блоком НИИ АГиР им. Д.О. Отта. Оценены объем интраоперационной кровопотери и длительность операции.

Результаты. Среднее количество удаленных миоматозных узлов составило 2,2 ± 1,2 (от 1 до 11), средний диаметр удаленных фибромиом — 5,1 ± 1,8 см. При этом минимальный размер удаленного узла составил 1,5 см, а максимальный — 15 см. Интрамуральная [типа 3 или 4 по классификации International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)] локализация миоматозных узлов отмечена в 30 (17,6%) случаях, интрамурально-субсерозная (типа 5 по FIGO) — в 45 (26,4 %) случаях, субсерозная (типа 6 по FIGO) — в 54 (31,7 %) случаях, субсерозная на широком основании (типа 7 по FIGO) — в 30 (17,6 %) случаях, интрамурально-субмукозная и субмукозная (типов 0–2 по FIGO) — в 10 (5,8 %) случаях. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 187,7 ± 16,71 мл, средний уровень гемоглобина в послеоперационном периоде — 117,1 ± 13,15 г/л при исходном уровне 126 ± 12,1 г/л. Средняя продолжительность операции составила 95 ± 30,3 мин, средний койко-день — 8 ± 1,5.

Заключение. Полученные результаты позволяют сделать обоснованное заключение об эффективности и безопасности стандартизированной методики лапароскопической миомэктомии, разработанной в гинекологическом отделении I с операционным блоком НИИ АГиР им. Д.О. Отта, и рекомендовать ее широкое использование.

Обоснование. Экспрессия лейкоцитарного антигена человека, изотипа DR (HLA-DR) ассоциирована с воспалительными и аутоиммунными заболеваниями. Ее также обнаруживают на поверхности опухолевых клеток. Роль HLA-DR при патологии эндометрия исследована недостаточно.

Цель — определить особенности экспрессии HLA-DR в эндометрии в норме и при патологии.

Материалы и методы. Выполнено иммуногистохимическое исследование биоптатов эндометрия: 18 наблюдений эндометриоидных карцином, 139 наблюдений хронического эндометрита, 37 наблюдений полипов эндометрия. Контрольная группа составлена из 50 случаев эндометрия без патологии. Положительную экспрессию HLA-DR выявляли в виде коричневого окрашивания различной интенсивности иммунных клеток цитогенной стромы, а также цитоплазмы и мембран эпителиоцитов эндометрия. Подсчитывали среднее количество положительно окрашенных клеток стромы в 10 полях зрения. Экспрессию HLA-DR в цитоплазме и на мембране клеток эпителия эндометрия оценивали полуколичественным способом как слабую (low) (при окрашивании до 50 % желез) и выраженную (high) (при окрашивании более 50 % желез).

Результаты. Экспрессия HLA-DR обнаружена на иммунных клетках цитогенной стромы эндометрия во всех исследуемых группах. Данная экспрессия в эпителии эндометрия была представлена в двух основных иммунофенотипах — отрицательная и положительная. Отрицательная экспрессия HLA-DR установлена в 55,6 % случаев рака эндометрия, 25,2 % наблюдений хронического эндометрита, 27,7 % случаев полипов эндометрия и во всех случаях эндометрия нормального строения. Иммунофенотип с положительной экспрессией HLA-DR (high) установлен в 21,6 % случаев хронического эндометрита, 28,6 % случаев полипов эндометрия и 16,7 % случаев рака эндометрия. Выраженная экспрессия HLA-DR в эпителии ассоциирована с высоким количеством HLA-DR иммунных клеток в цитогенной строме и достоверно частым обнаружением HLA-DR лимфоидных фолликулов при раке эндометрия. Иммунофенотип с положительной экспрессией HLA-DR (low) установлен в 51,8 % наблюдений хронического эндометрита, 27,8 % случаев полипов эндометрия и 27,7 % случаев рака эндометрия и ассоциирован с низким содержанием HLA-DR в строме.

Заключение. Выявленная гетерогенность экспрессии HLA-DR при хроническом воспалении и раке эндометрия позволяет выделить два основных иммунофенотипа рака эндометрия — с положительной и отрицательной экспрессией данного антигена. HLA-DR может быть ранним предикторным биомаркером неблагоприятного фонового эндометрия и рака эндометрия. Иммунофенотип рака эндометрия c положительной экспрессией HLA-DR, вероятно, отражает особый механизм канцерогенеза, ассоциированный с хроническим воспалением, и подлежит дальнейшему комплексному клинико-морфологическому и молекулярно-генетическому исследованию.

Повсеместные высокие темпы роста ожирения среди населения, в том числе среди женщин репродуктивного возраста, и негативное влияние ожирения на женскую фертильность обуславливают интерес к данной проблеме в современном мире. Многие исследователи подтверждают закономерность развития овуляторной дисфункции в результате метаболических нарушений в организме женщины с ожирением. Точный механизм развития ановуляции и бесплодия у таких пациенток не установлен, однако уже известны многие патогенетические факторы, влияющие на репродуктивную функцию. У женщин с ожирением наблюдают высокий риск развития овуляторной дисфункции вследствие формирования инсулинорезистентности, гиперандрогении, а также развития субклинического воспаления, липотоксичности, нарушения в работе адипокинов из-за избытка жировой ткани, что в целом приводит к нарушениям стероидогенеза и регуляции в системе гипоталамус – гипофиз – гонады. В связи с высокой распространенностью ожирения у женщин репродуктивного возраста задача данного обзора — рассмотреть патогенетические механизмы влияния ожирения на женскую фертильность, а также высокого индекса массы тела на результаты циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Литературный поиск осуществляли в базе данных PubMed за весь период публикаций по ключевым словам «овариальная функция + ожирение», «функция яичников + ожирение», «патогенез овариальной дисфункции при ожирении», «ВРТ + ожирение», «перинатальные исходы + бариатрические операции». Отобраны наиболее актуальные исследования, при подготовке текста использованы российские и зарубежные клинические рекомендации.

В статье приведен обзор современных источников научной литературы, освещающих вопросы о роли маточных труб в репродукции.

Представление об анатомии и функциях маточных труб несколько раз менялось на протяжении столетий. Относительно некоторых особенностей их строения до сих пор нет общепринятого мнения. Функционирование маточных труб возможно только благодаря сложному взаимодействию физических и биохимических процессов, происходящих в них. В последние годы сделано множество открытий, касающихся маточных труб. Это показывает, что до сих пор не известны все детали работы этого органа. Существует несколько основных методик оценки функционального состояния фаллопиевых труб, но все они не лишены недостатков и содержат ограничения в применении, из-за чего получить полное представление о работе органа иногда бывает достаточно сложно. Современные открытия и внедрение в практическую работу новых методик могут существенно расширить возможности врача в лечении бесплодия, ассоциированного с трубным фактором.

Существующие на данный момент знания об анатомических и функционально-морфологических особенностях маточных труб подчеркивают значимость этого органа в реализации репродуктивной функции женщины. Принято считать, что роль фаллопиевых труб в процессе зачатия является второстепенной и маловажной в сравнении с задачей, выполняемой маткой и яичниками. О значении маточных труб в литературе чаще всего упомянуто не более чем в нескольких абзацах, где указано лишь то, что по ним яйцеклетка продвигается к полости матки. Однако современные исследования доказывают, что в данном органе происходят сложные процессы и взаимодействия, поддерживающие в нем гомеостаз, и только совокупность сохранной функции каждого из органов женской половой системы может обеспечить наступление и пролонгирование будущей беременности.

В настоящей статье описан клинический случай ведения беременности у пациентки после с хирургическим лечением LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions) шейки матки и раком эндометрия в анамнезе. В структуре женской онкологической заболеваемости предраковые состояния и злокачественные заболевания женских половых органов занимают лидирующие позиции с потребностью в максимально щадящем лечении у женщин, нереализовавших репродуктивную функцию. Частота невынашивания на ранних сроках беременности, ассоциированная с раком эндометрия в анамнезе с применением неоднократных инвазивных манипуляций для оценки эффективности лечения, достигает 36–40 % в зависимости от возраста женщины. После оперативных вмешательств на шейке матки, независимо от способа воздействия, значимо возрастает частота невынашивания беременности, обусловленная формированием органической формы истмико-цервикальной недостаточности, что вызывает необходимость профилактического цервикального серкляжа в регламентированные сроки. Кроме того, результаты многочисленных исследований также указывают на инфекционную причину как основной этиологический фактор в развитии и прогрессировании истмико-цервикальной недостаточности. С учетом актуальности проблемы на основании представленного клинического случая обсуждены тактика ведения пациентки, акушерские риски, а также возможности выбора метода лечения.

Системный анализ результатов современных научных исследований показал сложнейшую организацию родового процесса, во время которого происходит развертывание и активация заложенной изначально у матери и ребенка генетической программы рождения. За 2–3 недели до родов в матке начинается десимпатизация и формирование акупунктурной сети, по каналам которой перемещаются волновые потоки биологически активных веществ, обладающих как сократительными, так и ингибирующими свойствами. Эти вещества доставляются в матку кровотоком и клетками крови. Некоторые из них обладают также психотропными свойствами, тем самым усиливая воздействие на мозг и вызывая состояние измененного сознания у женщины и ее ребенка. По мере приближения родов у пренейта выявлена активация локуса на хромосоме 2, что позволило исследователям утверждать, что именно ему принадлежит инициация начала процесса родов. Совокупность представленных в статье данных явилась предпосылкой к формулированию научно обоснованной Теории родового процесса, согласно которой роды — генетико-психосоматический феномен, свободный от болевых ощущений.