Simultaneous operations in gynecology: assessment of effectiveness

Full Text

Сочетание заболеваний органов брюшной полости и органов женской половой сферы встречается достаточно часто и составляет по данным разных авторов от 2,8 до 63 %, в частности, заболевания аппендикса сопровождают гинекологическую патологию в 3,1-3,3 %, желчного пузыря — в 3,1-15 % [4, 6-8]. Улучшение диагностических возможностей практической медицины, совершенствование анестезиологического и реанимационного пособия при оперативных вмешательствах, внедрение в медицинскую практику новых миниинвазивных технологий позволяют производить оперативные вмешательства менее травматично, с минимальной кровопотерей, значительно сокращая продолжительность послеоперационного периода. Это создает реальные условия для расширения показаний к симультанным операциям, снижения числа интра- и послеоперационных осложнений, позволяет сократить время пребывания больной в стационаре и длительность временной нетрудоспособности, представляет широкие перспективы для улучшения результатов оперативного лечения больных с сочетанными заболеваниями [1-3, 5].

Пациенты и методы

В проведенное клиническое исследование были включены 272 пациентки, находившиеся на обследовании и лечении в 1-м гинекологическом отделении Клиники акушерства и гинекологии Медицинской академии им. И.М. Сеченова и в гинекологическом отделении 53 ГКБ с 1994 года по 2003 год. Основную группу составили 218 женщин, которым были выполнены симультанные операции, контрольную — 54 пациентки, перенесшие изолированные оперативные вмешательства на органах малого таза.

Все больные, перенесшие симультанные операции, в зависимости от метода выполнения вмешательства, были разделены на три подгруппы: у 103 (47,3 %) оперативные вмешательства были произведены традиционным методом (I подгруппа), 87 (39,9 %) — при помощи миниинвазивных методов (II подгруппа), у 28 (12,8 %) — комбинированным, т. е. с применением как традиционных, так и миниинвазивных методов (III подгруппа).

Больные I подгруппы, в зависимости от характера хирургического доступа, были также разделены на подгруппы: подгруппу А составили 47 (46,1 %) больных, у которых хирургический этап операции выполнялся из того же оперативного доступа, что и гинекологический, и не требовал его расширения. У 36 (34,9 %) больных (подгруппа В) наличие сочетанного заболевания потребовало расширения хирургического доступа для выполнения симультанного оперативного вмешательства. Симультанные оперативные вмешательства, выполненные традиционным методом из различных хирургических доступов, были произведены у 20 (15,4 %) больных (подгруппа С).

В качестве показаний к госпитализации в гинекологическое отделение на оперативное лечение выступали: миома матки — 104 (47,7 %), новообразования придатков — 51 (23,4%), эндометриоз — 29 (13,3 %)(наружный генитальный - 17 (7,8%), аденомиоз - 9 (4,1 %), перфорация эндометриоидной цистаденомы — 3 (4,4 %)), несостоятельность мышц тазового дна—11 (5,1%), бесплодие — 8 (3,7%), апоплексия яичника — 5 (2,3%), внема-точная беременность — 4 (1,8%), перекрут ножки кисты яичника — 1 (0,4 %), острый гнойный сальпингит — 1 (0,4 %).

В I подгруппе было произведено 106 оперативных вмешательств у 103 (47,2 %) человек, из них в плановом порядке у 91 (88,3 %), в экстренном — у 12 (11,7%). У 100 (97,1 %) пациенток одномоментно выполнены два оперативных вмешательства, у 3 (2,9 %) — три операции. В качестве гинекологического этапа операции на придатках были выполнены у 19 (18,4%), при несостоятельности мышц тазового дна — у 7 (6,8 %), миомэктомия — у 3 (2,9 %), экстирпация культи шейки матки у 1 (0,9 %), радикальные оперативные вмешательства — у 73 (70,9 %): надвлагалищная ампутация — у 63 (61,2 %), экстирпация матки — у 10 (9,7 %).

У 47 (46,1 %) пациенток (подгруппа А) в качестве хирургического этапа грыжесечение выполнено у 27 (57,4 %), аппендэктомия у 15 (31,9 %), удаление забрюшинных кист у 3 (6,4 %), опорожнение и дренирование межкишечного параколического абсцесса у 1 (2,1 %), у 1 (2,1 %) больной из поперечного надлобкового разреза удалена липома передней брюшной стенки. У 36 (34,9 %) пациенток подгруппы В холецистэктомия была выполнена у 17 (47,2 %), грыжесечение у 18 (50,0 %), у 1 (2,7 %) женщины, наряду с аднексэктомией, была выполнена резекция правой доли печени и нефрэктомия. У 20 (15,4 %) больных подгруппы С выполнено удаление доброкачественных опухолей кожи и подкожной жировой клетчатки у 7 (33,3 %), операции на венах нижних конечностей у 9 (42,9 %), грыжесечение у 3 (14,3 %); абдоменопластика у 2 (9,5 %).

Во II подгруппе симультанные миниинвазивные операции были выполнены: в плановом порядке у 82 (94,3 %), в экстренном — у 5 (5,7 %) пациенток. В качестве гинекологического этапа надвлагалищная ампутация матки была произведена у 9 (10,3 %) больных, миомэктомия у 5 (5,7 %), вмешательства на придатках матки у 73 (84,0 %) Наиболее часто в качестве хирургического этапа выполнялись: холецистэктомия — 37 (42,5 %) и аппендэктомия — 42 (48,3 %), значительно реже герниопластика -— 8 ( 9,2 %).

Среди пациенток III подгруппы у 20 (71,4%) лапароскопическим методом был выполнен гинекологический этап: радикальные операции у 18 (64,3%), миомэктомия у 1 (3,6 %), иссечение ретроцервикального эн-дометриоидного инфильтрата у 1 (3,6 %). У 6 (21,4 %) — хирургический — лапароскопическая холецистэктомия. У 1 (3,6 %) больной гинекологический этап вмешательства требовал применения как традиционного, так и лапароскопического метода, у 1 (3,6 %) — хирургического.

Оценка эффективности симультанных оперативных вмешательств оценивали на основании следующих критериев:

1. Клинических:

а) общая продолжительность госпитализации;

б) продолжительность послеоперационной госпитализации;

в) продолжительность операции;

г) величина интраоперационной кровопотери;

д) длительность применения и общая использованная доза наркотических анальгетиков.

2. Лабораторных:

а) изменение показателей периферической крови;

б) изменение уровня суточной экскреции катехоламинов, их предшественников и производных;

в) изменение уровня в крови ТТГ и Т4.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинические показатели у больных, перенесших традиционные симультанные и изолированные операции, представлены в табл. 1. Продолжительность общей госпитализации у больных I группы, при сравнении с контрольной группой, была в среднем выше. У пациенток подгрупп В и С данный показатель был достоверно выше (р < 0,05), чем в подгруппе Айв соответствующей контрольной группе сравнения. Продолжительность общей госпитализации в подгруппе А и у больных группы сравнения практически не отличалась (р > 0,05).

Продолжительность послеоперационного лечения пациенток основной и контрольной групп также была больше у больных после симультанных операций, выполненных традиционным методом, чем у женщин, перенесших традиционные изолированные вмешательства, причем различие с подгруппами В и С было статистически достоверно (р < 0,05).

Сравнение средней продолжительности операции у больных, оперированных традиционным методом, не выявило достоверных различий между группой контроля и подгруппой А, но данный показатель был достоверно меньше по сравнению с подгруппами В и С основной группы (р > 0,05).

 

Таблица 1. Клинические показатели у больных, перенесших традиционные симультанные и изолированные операции

Показатели	Оперативные вмешательства
	Симультанные традиционные			Изолированные традиционные
	подгруппа А	подгруппа В	подгруппа С
Общая продолжительность пребывания в стационаре, сут.	14,6±4,1	19,3±4,8	19,5±5,4	13,9±3,7
Послеоперационный период, сут.	10,9±3,9	11,7±5,1	11,5±4,4	9,3±2,2
Время операции, мин.	125,8±26,2	175,9±31,7	185,3±27,9	127,5±35,1
Общая кровопотеря, мл	281,6±46,9	404,5±36,2	257,1±51,6	263,7±32,9
Количество использованных наркотиков, мл	2,7±0,2	3,3±0,2	3,5±0,3	2,6±0,2
Длительность использования наркотиков, сут.	1,8±0,1	2,4±0,2	2,6±0,1	1,7±0,3

 

Сравнение величин интраоперационной кровопотери выявило достоверные различия у больных подгруппы В (р < 0,05) и не показало существенной разницы этого показателя (р > 0,05) в соответствующей контрольной группе и подгруппах А и С.

Общая доза использованных наркотиков была достоверно больше в подгруппах В и С по сравнению с контрольной группой и подгруппой А (р < 0,05), а в соответствующей контрольной группе и подгруппе А практически не отличалась.

 

Таблица 2. Клинические показатели у больных, перенесших симультанные и изолированные операции

Показатели	Оперативные вмешательства
	Симультанные		Изолированные
	миниинвазивные	комбинированные	миниинвазивные	традиционные
Общая продолжительность пре­бывания в стационаре, сут.	11,7±3,4	19,9±5,5	10,3±2,4	13,9±3,7
Послеоперационный период, сут.	8,2±3,3	11,2±4,6	7,5±2,8	9,3±2,2
Время операции, мин	129,7±23,8	210,7±30,2	93,8±27,1	127,5±35,1
Общая кровопотеря, мл	147,1±40,1	258,30±46,3	104,8±24,7	263,7±32,9
Количество использованных наркотиков, мл	0,8±0,2	2,8±0,3	0,6±0.2	2,6±0,2
Длительность использования наркотиков, сут.	0,8±0,3	1,8±0,2	0,6±0,2	1,7±0,3

 

У больных II подгруппы (табл. 2) все перечисленные показатели были достоверно ниже (р < 0,05), чем при традиционных симультанных вмешательствах. Исключение составил показатель времени, затраченного на операцию: он практически не отличался от аналогичного в подгруппе А, однако продолжительность общей гос-питализации и длительность послеоперационного лечения у больных, которым были выполнены изолированные миниинвазивные вмешательства, эти показатели были несколько ниже (р > 0,05). Не отмечено значимых различий (р > 0,05) при сравнении данных клинических показателей у больных после симультанных и изолированных лапароскопических операций. Достоверные отличия (р < 0,05) были отмечены при сравнении времени, затраченного на операцию. Большинство сравниваемых показателей у больных III подгруппы практически не отличались от таковых при выполнении симультанных вмешательств традиционным методом (подгруппы В и С) (р > 0,05); кроме того, общая продолжительность госпитализации, продолжительность послеоперационного лечения, время операции, величина интраоперационной кровопотери были выше по сравнению с больными, которым были выполнены как симультанные миниинвазивные операции, так и изолированные вмешательства (миниинвазивные и традиционные).

Для сравнения с поэтапным лечением мы рассчитали среднюю продолжительность общей и послеоперационной госпитализации у хирургических больных. Расчет данных показателей производился у 52 пациенток, не вошедших в исследуемые группы, которым были произведены изолированные хирургические операции: холецистэктомия — у 21 (40,4%), аппендэктомия — у 16 (30,8 %), грыжесечение — у 15 (28,8 %). Продолжительность общей госпитализации, соответственно, 14,8±3,2, 10,4±2,6, 11,3±3,3 суток; средняя—12,2±2,9 суток. Продолжительность послеоперационной госпитализации, соответственно, 11,5±2,7, 8,7±3,8, 9,1±2,1 суток; средняя — 9,8±2,2 суток. Следовательно, применение симультанных операций характеризуется сокращением сроков госпитализации по сравнению с поэтапным лечением практически в 2 раза.

Проведенное сравнение данных общего и биохимического анализов крови у больных после изолированных и симультанных операций также выявило различия, более зависящие от метода операции, нежели от присутствия симультанного хирургического этапа. Незначительное снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов после эндоскопических симультанных и изолированных операций, по сравнению с традиционными и комбинированными, объясняется меньшей интраоперационной кровопотерей. Отмечено достоверное (р < 0,05) повышение уровня некоторых индикаторов неспецифического воспаления, однако значимой разницы в течение посттравматической неспецифической воспалительной реакции у больных выявлено не было. Отражением катаболической реакции организма в ответ на операционную травму могут служить некоторое снижение содержания общего белка крови (р > 0,05) и незначительное повышение уровня креатинина и мочевины также в пределах физиологической нормы (р > 0,05).

Состояние симпатико-адреналовой системы оценивали по суточной экскреции адреналина, норадреналина, их предшественников — ДОФА (диоксифенилаланина), дофамина, а также производных катехоламинов: ванилин-миндальной и гомованилиновой кислот. Изменение гормональной активности передней доли гипофиза под вли-янием хирургической травмы было изучено на примере тиреотропного гормона (ТТГ), а реакции щитовидной железы на хирургический стресс — по содержанию в крови свободного тироксина (Т4). Определение производилось до операции, на 2-3 и 7-8 сутки послеоперационного периода. Подбор больных проводился в зависимости от объема и метода выполненного вмешательства как хирургического этапа, так и гинекологического.

При анализе была выявлена общая тенденция: перенесенные операции вызывали активацию симпатико-адреналовой системы, проявлявшуюся в повышении на 2-3 сутки уровня экскреции катехоламинов и их производных с постепенной тенденцией к нормализации к 7-8 суткам.

Отмечено достоверное (р < 0,05) повышение суточной экскреции адреналина после традиционных симультанных и изолированных операций, причем после изолированных вмешательств тенденция к нормализации уровня адреналина была более выраженной (рис. 1).

 

Рис. 1. Уровень суточной экскреции адреналина (нмоль/с)

 

Послеоперационный период у этих больных также сопровождался повышением суточной экскреции норадреналина, однако у пациенток после симультанных операций достоверно повышенный уровень экскреции (р < 0,05) сохранялся до 7-8 суток, в то время, как после изолированных вмешательств к 7-8 суткам отмечалась тенденция к нормализации уровня суточной экскреции норадреналина. Достоверных различий в обеих группах отмечено не было (р > 0,05) (рис. 2).

 

Рис. 2. Уровень суточной экскреции норадреналина (нмоль/с)

 

Послеоперационный период у больных, перенесших миниинвазивные вмешательства (симультанные и изолированные), характеризовался повышением суточной экскреции катехоламинов, хотя это повышение не отличалось статистической достоверностью (р > 0,05). Реакция симпатико-адреналовой системы была менее выраженной по сравнению с традиционными вмешательствами (см. рис. 1, 2).

 

Рис. 3. Уровень суточной экскреции ДОФА (нмоль/с)

 

При анализе метаболизма предшественников катехоламинов отмечено достоверное увеличение экскреции ДОФА и дофамина после традиционных вмешательств (р < 0,05). Уровень экскреции предшественников катехоламинов после миниинвазивных операций значимо не отличался от дооперационного, достоверное повышение ДОФА отмечено только на 2-3 сутки (р < 0,05) с тенденцией к нормализации к 7-8 суткам (рис. 3, 4).

 

Рис. 4. Уровень суточной экскреции дофамина (нмоль/с)

 

Выявлено достоверное (р < 0,05) повышение уровня экскреции ВМК на 2-3 сутки после симультанных операций, выполненных традиционным методом, а также достоверное (р < 0,05) повышение уровня экскреции ГВК на 2-3 сутки после изолированных традиционных вмешательств (рис. 5, 6).

 

Рис. 5. Уровень суточной экскреции ВМК (мкмоль/с)

 

Рис. 6. Уровень суточной экскреции ГВК (мкмоль/с)

 

В качестве общей тенденции отмечено повышение концентрации ТТГ в послеоперационном периоде, причем после традиционных и изолированных лапароскопических вмешательств эта разница была достоверной (р < 0,05). Однако возврат уровня гормона к дооперационному значению наступал быстрее после миниинвазивных вмешательств (рис. 7).

 

Рис. 7. Уровень ТТГ в сыворотке крови (мкМЕ/мл)

 

Вероятно, это связано с тяжестью хирургической травмы, продолжительностью анестезии, присутствием таких факторов, как необходимость интенсивной терапии, болевой синдром, отрицательный энергетический баланс в первые сутки после вмешательства. Исследование уровня Т4 не выявило зависимости его значений от вида опе-ративного вмешательства в различные сроки послеоперационного периода (рис. 8). По-видимому, уровень Т4 реагирует на операционный стресс при больших, тяжелых вмешательствах и травмах. Несомненно, выполненные гинекологические операции, даже в сочетании с холецистэктомией, не могут быть отнесены к подобным вмешательствам, поэтому убедительных данных о каком-либо влияния произведенных операций на уровень Т4 получено не было.

 

Рис.8. Уровень Т4 в сыворотке крови (мкМЕ/мл)

 

Расчет экономического эффекта проводился для двух групп больных с заболеваниями органов малого таза, которым в качестве симультанного хирургического этапа была произведена холецистэктомия или грыжесечение. Экономический эффект от проведения одной симультанной операции в сочетании с грыжесечением в среднем составил 7 761,09 руб. Экономический эффект от проведения одной симультанной операции в сочетании с холецистэктомией составил 11 121,29 руб.

Суммарный экономический эффект для гинекологических больных с сочетанной патологией передней брюшной стенки составил 566 559,57 руб., для группы больных, которым была произведена симультанная холецистэктомия - 678 398,69 руб. Сравнение стоимости оперативного лечения в обеих группах показало, что применение симультанных операций у больных с сочетанными заболеваниями снижает стоимость лечения в 1,3 раза.

Заключение

Оценка полученных клинических результатов показывает, что при индивидуальном подборе больных с учетом возможных противопоказаний, компенсаторных возможностей организма, адекватной предоперационной подготовке, всестороннем комплексном предоперационном обследовании, правильно выбранном методе оперативного вмешательства, увеличение объема операции не оказывает заметного влияния на степень травма-тичности операции, не способствует значительному увеличению числа послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Значительным потенциалом для снижения травматичности симультанных оперативных вмешательств обладает эндоскопическая хирургия. Целый ряд несомненных преимуществ миниинвазивных методик создает широкие перспективы для их применения. Методологически обоснованное внедрение симультанных вмешательств в гинекологию и абдоминальную хирургию позволит значительно расширить показания к оперативному лечению больных с симультанной патологией, выполнять запланированные вмешательства в полном объеме, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, значительно повысить его медико-экономическую эффективность.

About the authors

A. I. Ischenko

Medical Academy named after I.M. Sechenov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

L. S. Alexandrov

Medical Academy named after I.M. Sechenov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

А. М. Shulutko

Medical Academy named after I.M. Sechenov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

N. V. Vedernikova

Medical Academy named after I.M. Sechenov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

М. N. Golobova

Medical Academy named after I.M. Sechenov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

А. М. Shishkov

Medical Academy named after I.M. Sechenov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

I. В. Ranev

Medical Academy named after I.M. Sechenov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files