Analysis of pregnancy outcomes using the komi database

Full Text

Введение

Рост и вес новорожденных являются важной характеристикой исходов родов [52, 54, 55, 66]. Недоношенность и перенашивание беременности определены как факторы риска для родовых травм и неонатальных болезней [17, 40, 61]. Крупные размеры плодов чаще встречаются при запоздалых родах [53].

Многочисленные факторы могут оказывать влияние на ростовесовые параметры новорожденных, среди которых пол новорожденного, возраст и вес матери, ее условия работы, физическая активность, соматические болезни, генетические факторы, стресс и другие [44].

Современные исследования находят взаимосвязь между внутриутробным ростом и дальнейшей жизнью человека. Показано, что низкий вес при рождении является фактором риска для развития сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний [23, 38].

Социально-экономическая ситуация также сказывается на параметрах новорожденных. В странах Восточной Европы, например, политические и социальные изменения привели к снижению числа преждевременных родов и увеличению среднего веса новорожденных [36, 42, 43]. С другой стороны, родоразрешение крупных плодов (с массой при рождении 4 кг и более) сопряжено с увеличением акушерского и неонатального рисков [58].

Беременность у юных матерей рассматривается чаще как социальная проблема, в то время как у беременных старших по возрасту преобладают медицинские осложнения [22, 35].

Проживание человека в условиях Севера достигается ценой определенной «биосоциальной платы» и формированием «специфического полярного адаптивного типа» [1, 7]. Считается, что комплекс естественных природных факторов (контрастная фотопериодика, гелиогеомагнитные излучения, низкие температуры и другие) вызывает у северян закономерные перестройки в гормональном статусе и обмене веществ, что обусловлено двумя основными причинами: первая связана с переходом на новый уровень энергообеспечения, вторая - с сезонными перестройками обмена веществ [2, 3, 10, 18].

Известно, что неблагоприятные факторы окружающей среды оказывают влияние на состояние репродуктивной функции через угнетение созревания овуляторного фолликула [13]. Выявлены особенности полового созревания у девочек и факторы риска нарушений репродуктивной функции у женщин в условиях Крайнего Севера [5, 15]. В ряде работ рассматриваются сезонные колебания фертильности женского организма на протяжении года и корреля-ции исходов беременности со временем зачатия [6, 9, 11].

В тоже время, несмотря на актуальность проблемы, в литературе отсутствуют данные о многолетних популяционных исследованиях различных показателей новорожденных на Севере.

Таким образом, цель настоящего исследования состояла в изучении сезонных изменений и многолетней динамики ряда физиологических показателей у новорожденных в условиях Республики Коми с использованием многолетней базы данных о родах.

Территория исследования

Республика Коми расположена на северо-востоке европейской части России (столица - Сыктывкар). Самая южная точка республики расположена на 59°, северная — 68°, западная — 45° и восточная— 66° с. ш. Население насчитывало около 1 126 000 человек на 1 января 2001 года. Средний возраст жителей — 33 года, 3/4 населения проживает в городах. Коренные жители — коми составляют около 1/4 населения, остальные — выходцы с центральных и южных областей бывшего СССР и их потомки [20]. Географическое положение республики и большая протяженность территории (с юго-запада на северо-восток составляет 1275 км) обуславливают существенную разницу в климате отдельных районов: от арктического до атлантико-континентального. В целом климат типичен для Севера с прохладным коротким летом и суровой продолжительной зимой. Соответственно географической широте присутствует контрастная фотопериодика [4].

 

Количество родов и средние значения показателей возраста рожениц, веса и длины тела новорожденных, их оценок по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения, процентная доля преждевременных родов у жительниц городов Сыктывкар и Воркута в разные месяцы года и среднегодовое значение за период 01.01.1980-31.12.1999. (M±SD)

Показатели	Город	Январь	Февраль	Март	Апрель	Май	Июнь
Количество родов	Сыктывкар	3142	2888	3489 *	3238	3199	3222
	Воркута	2435	2229	2443	1996	2224	2148
Возраст рожениц, полных лет на момент родов	Сыктывкар	25,0±5,3	24,9±5,2	25,0±5,2	25,0±5,2	25,0±5,2	25,1±5,2
	Воркута	25,4±5,3	25,4±5,3	25,2±5,3	25,4±5,4	25,4±5,4	25,6±5,4
Вес новорожденных, кг	Сыктывкар	3,346±0,554	3,336±0,542	3,363±0,547 *	3,344±0,557	3,344±0,545	3,313±0,556 *
	Воркута	3,404±0,561	3,380±0,557	3,418±0,552	3,377±0,565	3,364±0,573	3,368±0,548
Длина тела новорожденных , см	Сыктывкар	51,7±2,8	51,8±2,7	51,8±2,8	51,8±3,0	51,8±2,8	51,5±2,9 *
	Воркута	51,8±2,7	51,7±2,7	51,8±2,7	51,7±2,9	51,8±2,7	51,7±2,7
Апгар-1 (1-я минута)	Сыктывкар	7,0±1,4	7,0±1,5	7,0±1,6	7,0±1,5	7,0±1,5	6,9±1,5
	Воркута	6,9±1,8	6,7±2,3	7,0±1,8	7,2±1,5	7,1±1,8	7,2±1,6
Доля преждевременных родов (%)	Сыктывкар	6,5	6,0	5,4	6,0	5,4	6,5
	Воркута	5,3	5,3	4,7	5,3	6,0	6,2
Доля запоздалых родов (%)	Сыктывкар	4,0	3,6	4,8	3,8	3,6	4,1
	Воркута	3,3	4,0	5,1	3,7	4,2	4,3
Мертворожденные (%о)	Сыктывкар	7,6	7,6	9,7	8	5,9	7,1
	Воркута	8,6	13,4*	5,7	4,5	9,0	7,0

 

Продолжение

Показатели	Город	Июль	Август	Сентябрь	Октябрь	Ноябрь	Декабрь	Среднегодовые
Количество родов	Сыктывкар	3038	3317	2881	2995	3121	3064	3134
	Воркута	2213	2588	2595	2230	1631*	2195	2244
Возраст рожениц, полных лет на момент родов	Сыктывкар	25,2±5,2	25,1±5,0	25,2±5,0	25,2±5,2	25,2±5,2	25,2±5,2	25,1±5,2
	Воркута	25,4±5,3	25,4±5,4	25,4±5,4	25,4±5,2	25,2±5,4	25,5±5,5	25,4±5,3
Вес новорожденных, килограмм	Сыктывкар	3,345±0,522	3,359±0,544	3,343±0,538	3,331±0,557	3,340±0,552	3,337±0,558	3,338±0,559
	Воркута	3,375±0,533	3,373±0,543	3,404±0,550	3,404±0,564	3,397±0,562	3,398±0,545	3,389±0,554
Длина тела новорожденных, сантиметров	Сыктывкар	51,7±2,6	51,8±2,9	51,7±2,7	51,7±2,8	51,8±2,8	51,8±3,0	51,8±3,1
	Воркута	51,8±2,7	51,8±2,7	52,0±2,6	51,8±2,8	51,8±2,8	51,8±2,8	51,7±2,8
Апгар-1 (1-я минута)	Сыктывкар	7,0±1,5	6,9±1,7	6,9±1,7	7,0±1,6	7,0±1,5	6,9±1,6	7,0±1,5
	Воркута	7,3±1,5	7,1±1,8	7,1±1,7	7,3±1,5	7,2±1,5	7,2±1,7	7,1±1,7
Доля прежде- временных родов (%)	Сыктывкар	4,8	5,2	5,6	5,9	6,0	5,7	5,7
	Воркута	5,6	4,4	4,8	4,6	5,4	4,6	5,2
Доля запозда- лых родов (%)	Сыктывкар	4,2	4,4	3,9	5,2	4,6	4,5	4,2
	Воркута	4,5	4,9	5,2	4,7	6,0	5,1	4,6
Мертворожден- ные (%о)	Сыктывкар	6,2	11,8*	7,2	7,3	5,4	10*	7,8
	Воркута	6,3	8,9*	8,5	4,9	7,3	8,2	7,7

* — р < 0,05

 

Материал и методы

Для когортного исследования были выбраны города Сыктывкар (61º с. ш.) и Воркута (67° с. ш.), характеризующиеся различными климатическими условиями и социально-экономической ситуацией. Во внимание принимались случаи рождения живых и мертвых плодов массой 1 000 г и более, или сроком гестации 28 недель и более за период с 01.01.1980 по 31.12.1999 год включительно. В случае рождения двух и более детей, каждый вне-сен в базу данных как отдельный случай. Материал получен выкопировкой данных из журналов родов соответствующих родильных домов. Использованы сведения о сроке родов (преждевременные, срочные, запоздалые), месте жительства и возрасте матери, весе и росте новорожденного, его оценок по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения. Поскольку в Воркуте журналы родов 1990, 1997-1998 годов были утрачены, то эта информация в базе данных не представлена.

Данные были обработаны с использованием пакета статистических программ Excel (Microsoft) и Epi-Info, версия 6, рекомендованной для эпидемиологических исследований Всемирной организацией здравоохранения [21]. Оценка данных проведена с использованием t-критерия Стьюдента (нормальное распределение данных в выборке), достоверными признаны различия при р < 0,05 [8].

Результаты исследования

Сезонные показатели

Наибольшее число родов в 1980-1999 годах было отмечено в сентябре (Воркута) и в марте (Сыктывкар), что на 15 % и 11 % соответственно выше среднемесячных показателей.

В Сыктывкаре процент преждевременных родов в летнее время (июнь-август) был ниже, чем зимой (декабрь-февраль) (р < 0,05).

Сезонные различия в % доле запоздалых родов были значимыми между осенью (сентябрь- ноябрь) (максимум) и другими периодами года на обеих территориях. Например, в Сыктывкаре указанный показатель возрастал от 4 % весной (март- май) и зимой (р < 0,001) и 4,2 % летом (р < 0,01) до 5,1 %; в Воркуте — от 4,2 % весной (р < 0,05) и 3,9 % зимой (р < 0,01) до 5 % осенью.

Доля мертворождений в Воркуте возрастала с 0,64 % весной до 1 % зимой (р < 0,05).

Помесячные показатели

Средний вес новорожденных у женщин Сыктывкара составил 3,338±0,559 кг. При этом максимальный вес детей был зарегистрирован в марте (3,363±0,547 кг) и августе. Минимальные показатели веса— 3,313±0,556 кг - были выявлены в июне, (март-июнь, р < 0,05). Увеличение доли преждевременных родов наблюдали в январе и июне — 6,5 %, а наименьший показатель зарегистрирован в июле — 4,8 %. Максимум запоздалых родов наблюдали в октябре (5,2 %). Рост новорожденных соответствовал весу детей, колебание этого показателя в разные периоды года было минимальным. Увеличение доли мертворождений (%о) было выявлено в марте (9,7), августе (11,8) и декабре (10).

Средний вес новорожденных у жительниц Воркуты составил 3,389 кг. Получены достоверные различия веса новорожденных в марте и в мае, р < 0,05. Увеличение доли преждевременных родов наблюдали в мае-июне (6,0-6,2 %), а минимум - в августе. Выявлены колебания в оценке новорожденных детей по шкале Апгар. Так, самую низкую среднюю оценку имели новорожденные февраля, что было связано с ростом удельного веса мертворождений в этом месяце — 13,4 %о, (р < 0,01). Наилучшую оценку по шкале Апгар показали дети, рожденные в июле (февраль-июль, р < 0,01). Максимальная доля запоздалых родов (6,0) была выявлена в ноябре.

Многолетние показатели

За период с 1980 до 1999 года общее число родов снижалось за счет вторых родов. Мы отмечали тенденцию к снижению антропометрических показателей в общей когорте, при этом средний вес новорожденных от преждевременных родов с 1985 к 1999 году увеличился (р> 0,05). В это же время доля детей весом 4 кг и более в Сыктывкаре снизилась с 11,5 до 6,8 %, в Воркуте — с 14,2 до 8,6 %.

Изменения в росто-весовых показателях новорожденных у 20-летних матерей было наибольшим по сравнению с 25- и 30-летними (р > 0,05).

Доля преждевременных родов в Сыктывкаре и Воркуте возрастала с 1985-1989 гг. к 1990-1994 гг. (р < 0,001) и затем снизилась в 1995-1999 годах (р < 0,05). Показатели мертворождений выявили сходную тенденцию.

Обсуждение результатов

Одной из задач нашего исследования было определить роль сезонности в исходах родов. Вполне обоснованно можно полагать, что квалифицированная медицинская помощь, и возможность у населения минимизировать неблагоприятное воздействие природных раздражителей за счет искусственного освещения, отдыха в более южных районах, витаминизации и прочего снижают влияние фактора сезонности на Севере.

Выявлено, что наибольшее количество родов было в марте (г. Сыктывкар) и в сентябре (г. Воркута), кроме того показано, что существуют колебания росто-весовых показателей и оценок по шкале Апгар у новорожденных, в ряде случаев связанных с увеличением доли преждевременных или запоздалых родов и мертворождений в определенные сезоны года. Полученные нами результаты аналогичны данным в Финляндии, где в марте число родов на 12 % выше, чем в остальные месяцы [37]. Это подразумевает увеличение числа зачатий в мае-июне, когда естественная освещенность наибольшая (полярный день). Предполагается, что в это время низкий уровень циркулирующего в крови мелатонина через гонадотропные и половые гормоны стимулирует фолликулогенез [39, 41, 46]. Более того, было показано, что при использовании технологии экстракорпорального оплодотворения высокие фертильность и качество эмбрионов наблюдаются весной, и показатели коррелируют с продолжительностью светового дня [60]. В темное время года (зима и осень) проявляется антигонадотропная роль мелатонина. В опытах более высокая секреция мелатонина обеспечивает достаточный уровень прогестерона, который, являясь антагонистом эстрогенов [67], угнетает процесс овуляции и участвует в создании условий для имплантации яйцеклетки и поддержания бере-менности.

В других исследованиях показано, что беременность, при которой срок родов приходится на конец лета, длится в среднем дольше, чем заканчивающаяся зимой [25, 51]. В итоге число рождений по месяцам различается. Таким образом, можно предполагать, что возрастание уровня мелатонина в конце лета и осенью, изменяя баланс прогестерона, эстрогенов и простагландинов, замедляет процесс начала родов, приводя к перенашиванию беременности и возрастанию доли запоздалых родов.

В Норвегии описано увеличение числа родов весной и возрастание количества повторных родов в сентябре. В Австралии также выявлена сезонность колебаний числа рождений и абортов. Авторы считают, что это может быть связано с праздничными днями, отпусками и возможностью для людей планировать беременность [65, 68].

Среди факторов риска нарушений репродуктивной функции в условиях Крайнего Севера отмечены хронические воспалительные заболевания, иммунные дисбалансы, эндокринологические нарушения, психоэмоциональное напряжение, активизация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), вредные факторы производства и северный стаж проживания [5, 15].

Глубина и степень выраженности сезонных перестроек гормонального статуса женщин на Севере зависят от степени жесткости климатических факторов и этнической принадлежности [18]. Напряжение функции гипофиза носит избирательный характер, наиболее лабильны базальная секреция ЛГ и пролактина. Базальные уровни ФСГ сохраняются практически неизменными во все сезоны года. Типичной реакцией в период световой гиперстимуляции является увеличение средних значений эстрадиола. Беременность, начало которой совпадает с периодами повышенной фертильности, протекает более благоприятно. Количество угроз недонашивания и других осложнений уменьшается в 2-3 раза, также снижается процент перинатальной патологии [16]. Ранее было показано, что гормональный профиль человека на Севере претерпевает наибольшие трансформации в периоды смены «градиента светового фактора» [3]. Наоборот, в периоды полярного дня и полярной ночи отмечается определенная стабилизация гормонального профиля северян. Учитывая роль гормонов матери на развитие плода, можно полагать, что их достаточно значимые трансформации в дальнейшем сказываются на исходах родов, что и выявлено нами при когортном мониторинге. При зачатии в сентябре—октябре помимо светового режима добавляется влияние холодового фактора, а в организме матери развивается приходящее состояние так называемого «увеличения кислородного долга» [12], что, вероятно, приводит к понижению массы тела новорожденных. В Сибири также получены данные по времени зачатия в континентальных районах региона [9]. Установлено, что наименьшее число зачатий приходится на осенние месяцы август-сентябрь. В этой группе отмечается наибольшая частота неблагоприятных исходов беременности, септических заболеваний новорожденных и перинатальная гибель детей. В литературе имеются данные о возможном влиянии гелиогеомагнитных факторов на систему мать-плод в полярных районах [19].

В Японии число преждевременных родов имело четкую сезонную периодичность с пиками летом и зимой [50]. Количество угроз преждевременных родов возрастало с 1,23 до 3 % в неблагоприятный период года (дождь и ветер), хотя уровень преждевременных родов достоверно не изменялся [45]. Что касается мекониального окрашивания околоплодных вод и синдрома аспирации у новорожденных, то достоверной сезонной зависимости выявлено не было [24].

В целом, причины преждевременных родов различны [14, 44]. Скорее всего, другие, более значимые факторы, чем сезонность, определяют этот неблагоприятный исход беременности. Однако, согласно нашим данным, в условиях Севера фотопериодика и/или температурный фактор может оказывать влияние на течение беременности и показатель преждевременных родов. Так же установлено, что в периоды эксцессов светового дня (февраль-март, май, август, декабрь) возрастает процентная доля мертворождений.

Другой поставленной задачей была оценка исходов родов в период социально-экономических изменений в СССР. В то время, когда в Европейских странах наблюдался тотальный рост размеров новорожденных, мы отмечали снижение росто-весовых показателей новорожденных, резкое уменьшение числа родов, увеличение доли преждевременных родов и мертворождений и снижение числа родов крупным плодом (4 кг и более). Odland с соавторами имели аналогичные результаты при сравнении исходов родов у жительниц Северной Норвегии и Кольского полуострова. У россиянок были достоверно ниже возраст матерей и вес новорожденных, чем у норвежек [57, 64]. Исследования аналогичных показателей в странах Западной Европы показали, что это связано с возрастом, образованием, образом жизни и питанием женщин [26, 30, 36, 42, 43]. Данные США также продемонстрировали различия в показателях веса новорожденных и частоты преждевременных родов среди разных социальных групп [27, 49].

Повышение доли мертворождений и преждевременных родов на Европейском Севере России в 1990-1994 годах отражало стрессовую ситуацию этого времени. Литературные источники отмечают связь стресса и неблагоприятных исходов беременности; патофизиология этого процесса базируется на двух механизмах: нейроэндокринном (гормональном) эффекте и через курение, потребление алкоголя и наркотиков [34]. Эмоциональные стрессовые ситуации могут приводить к возникновению пороков у плода [32] и осложнениям в течение беременности и родов [47]. Существует тесная взаимосвязь между психосоциальными факторами и преждевременными родами [31, 34]. Гормональный механизм реализуется через преждевременное начало родовой деятельности (маточные сокращения), связанное с изменениями содержания в крови беременных прогестерона, простагландинов и кортизола, такие женщины становятся очень чувствительными к окситоцину [28]. У беременных приматов и женщин выявлены негативные изменения маточно-фето-плацентарного кровотока с плодовой гипоксией и гипотензией в ответ на воздействие стрессового фактора [56, 63].

Низкий социально-экономический статус повышает риск мертворождения [62]. Ретроспективный анализ на территории Финмарк (Норвегия) отметил влияние северных природно-климатических факторов на здоровье населения территории, но в тоже время показал роль позитивных социально-экономических изменений в снижении показателей перинатальной и младенческой смертности [29]. Социально-экономический статус матерей определяет материнское и плодовое питание [33, 59], анемия у матери коррелирует с преждевременными родами, внутриутробной гипоксией плода и низкими оценками по Апгар у новорожденного [48].

Таким образом, вопрос о превалировании медико-биологических или социально-экономических факторов в исходах беременностей остается открытым для дискуссии в перинатальной эпидемиологии [54]. Мы полагаем, что позитивные изменения в 1995-1999 годах, связанные с увеличением среднего веса новорожденных при преждевре-менных родах, явились результатом использования новых технологий в акушерстве Республики Коми (широкое применение УЗИ, токолитиков, кардиомониторинга плода и других) и стабилизацией социально-экономической ситуации.

Заключение

Наши данные могут свидетельствовать о том, что сезонные трансформации в организме человека в условиях Европейского Севера, наряду с социально-экономическими и медицинскими факторами, имеют значение для зачатия, вынашивания беременности и исхода родов.

 

Исследование поддержано грантом Фонда Форда № 15024293. Выводы и мнения, содержащиеся в этой публикации, отражают исключительно точку зрения авторов и необязательно совпадают с мнением Международной программы стипендий Фонда Форда или ее спонсоров.

About the authors

A. V. Kozlovskaya

Komi branch of the Kirov State Medical Academy

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Syktyvkar

Е. R. Bojko

Komi branch of the Kirov State Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Syktyvkar

J. O. Odland

Norges arktiske universitet

Email: info@eco-vector.com
Norway, Norway

References

Supplementary files