Medical ethics, deontology and legislation at the obstetrician-gynecologist work

Abstract

Authors put series of concrete questions concerning medical ethics and deontology at the obstetrician-gynecologist work and propose to discuss them.

Full Text

История медицинской этики, моральных обязательств врача по защите здоровья пациентов насчитывает тысячелетия и берет начало от древнеиндийской медицинской этики Сами- хита, японского медицинского кодекса Ри-Шу и греческой клятвы Гиппократа. Одновременно с такими важными, хотя и нерешенными проблемами, как аборт, бесплодие в семье и контрацепция, появились и новые, которые связанны с искусственным оплодотворением, трансплантацией органов, генной инженерией и др. Проблема медицинской этики сегодня властно вмешивается в повседневную практику акушеров-гинекологов и неонатологов [1, 4, 6], но четкие этические и юридические положения по ряду направлений еше не сформировались. Внедрение в последние десятилетия в медицину научно- технических достижений обогатило ее фантастическими возможностями в области репродукции человека. Одновременно с этим феноменом возникли новые неожиданные проблемы медицинского, морально-этического, социального и теологического характера, к которым еще не готовы ни общество, ни представители медицины.

Термины «медицинская этика», «биоэтика» и «этика политики здравоохранения» появляются все чаще и обычно в достаточно противоречивом контексте. Вероятно, было бы полезно дать несколько определений.

Здоровье — состояние полного физического, нравственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни или недуга.

Этика — ряд принципов нравственного поведения, регулирующих действия отдельной личности или профессиональной группы, или же взгляды, лежащие в основе таких принципов.

Медицинская этика охватывает этические принципы, которыми должны руководствоваться медицинские работники. Медицинская этика возлагает на врача определенные обязательства перед пациентом, в равной степени, как и перед своими коллегами.

Биоэтика — термин, используемый для отделения традиционной медицинской этики от этических вопросов, возникающих вследствие развития современной биологии и медицины.

Этика политики здравоохранения затрагивает этические вопросы, относящиеся к организации, финансированию и предоставлению медицинской помощи.

Уважаемые коллеги! В статье, которая предлагается Вашему вниманию и которая, возможно, положит начало дискуссии на основании анализа возникших проблем и собственного опыта нами поставлены и предлагаются к обсуждению ряд конкретных вопросов, касающихся в первую очередь медицинской этики и деонтологии в работе акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов и других специалистов, связанных единой задачей — оказания в полном объеме качественной медицинской помощи женщине, плоду и новорожденному.

Основная цель настоящей статьи — привлечь внимание коллег к проблемам гражданско-правовой и уголовной ответственности медицинских работников при радикально изменившейся правовой системе в России.

Сложность рассматриваемой проблемы связана с несколькими обстоятельствами. Прежде всего, особой значимостью для России ухудшения репродуктивного здоровья женщин, поскольку переход к рыночной экономике и обусловленные им социально-экономические проблемы оказали негативное влияние на многие аспекты семьи, материнства и детства. Современное состояние репродуктивного здоровья характеризуется низкой рождаемостью, снижающимся уровнем общего здоровья подростков, ростом соматической патологии у беременных женщин, относительно низким (около 30%) уровнем физиологических родов и возрастающим числом больных детей. Причем в структуре заболеваемости новорожденных нарастает доля врожденной патологии, приводящей в дальнейшем к инвалидизации детей.

Существующая служба охраны материнства и детства не обеспечивает высокий качественный уровень медицинской помощи беременным, особенно групп высокого риска, а ее материально-техническое оснащение не адекватно современным требованиям. Подтверждением сложившегося положения служат относительно высокие (в 1,5—2 раза выше, чем в экономически развитых странах Европы и Северной Америки) показатели материнской и перинатальной смертности.

В структуре материнской смертности ведущими причинами являются аборты, кровотечения и гестоз. При этом около 40% случаев смертности женщин предотвратимы. Несмотря на положительную динамику перинатальных потерь в России (1997 г. — 15,8%; 2001 г. — 12,8%), одним из важных условий безопасного материнства является адекватная организация перинатальной помощи с внедрением современных медицинских технологий, созданием перинатальных центров.

Невозможно также не учитывать, что в настоящее время государство не способно обеспечить соответствующий уровень финансирования здравоохранения и оплату труда медицинских работников. В условиях общего ухудшения состояния здоровья вопреки ст. 41 Конституции Российской Федерации, гарантирующей бесплатное оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях, в последние годы все более устойчивый и необходимый характер приобретает коммерциализация, направленная на привлечение личных средств пациентов для приобретения лекарственных средств и предметов медицинского назначения, взимание платы за прием к врачу, выполнение различных анализов и выдачу справок. При оплате пациентом медицинских «услуг», оказываемых государственными медицинскими учреждениями в системе ОМС, возможны злоупотребления со стороны администрации, в части завышения требуемых сумм. Кстати, именно с появлением платной медицинской помощи особое распространение и смысл приобретает термин «медицинские услуги», подменяющий истинное содержание нашей деятельности — оказание медицинской помощи больному, а не услуг клиенту.

Из материалов итоговой коллегии Минздрава РФ от 18 марта 2003 г. следует, что удовлетворенность населения качеством медицинской помощи, по данным социологических опросов, является довольно низкой. В начале 90-х годов половина населения была не удовлетворена качеством оказываемой медицинской помощи. В последние годы число таких лиц увеличилось до 70%. В то же время стоимость медицинской помощи возросла в 3 раза.

В первой части ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», введенных в действие в 1993 году, говорится о том, что при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на «уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала» [7]. Не уменьшая роли и значения трудной, ответственной и благородной медицинской профессии, мы встречаемся не только с низкопрофессиональной медицинской помощью, но и с невнимательным, а порой и бездушным отношением медицинских работников. Именно это часто является основанием для исковых заявлений от граждан нередко является нарушение именно взаимоотношений врача с больным человеком, низкая культура медицинского персонала. Например, известно, что мотивами присутствия мужа и других лиц при родах являются не только поддержка (49,4%), но и контроль за действиями медицинского персонала (23,5%) [12]. Кстати, по поводу партнерства в родах имеется масса нерешенных вопросов, ибо отсутствуют данные об отдаленных последствиях для семьи присутствия мужа во время родов.

В современном мире врачи вынуждены отстаивать высокое предназначение медицинской профессии, не допуская, чтобы она сводилась к простому «ремонту биологической человеческой машины» или оказанию «медицинских услуг». Искусство врачевания предполагает наличие у врача не только глубоких всесторонних знаний и опыта, но и таких качеств как чуткость, сострадание, готовность понять психологию больного человека и оказать ему помощь, используя как весь арсенал современных лечебных средств, так и психотерапевтическое воздействие. Ключевыми факторами успеха врачебной деятельности, на наш взгляд, остаются профессионализм, бескорыстие и доброта. Как удается сохранить эти качества акушеру-гинекологу? Какими индивидуальными качествами должен обладать детский гинеколог? Акушерство сегодня по-прежнему наука и искусство или становится примитивной хирургией? Как обеспечить в работе с анестезиологами и неонатологами постоянный деловой контакт, а не бессмысленное выяснение отношений при ответе на вопрос: «Кто виноват?»

До сих пор попытки увязать оплату труда с объемом и качеством медицинской помощи в России сводятся в основном к штрафным санкциям на основании экспертизы медицинской документации, то есть носят преимущественно административный характер. В то же время последнее десятилетие ознаменовано в мировой экономике принципиальным изменением системы мотивации (переход от поиска и наказания провинившихся к стимулированию выявления и решения существующих проблем). Это заставляет все более остро ставить вопрос о том, что систему оплаты медицинских работников и единую тарифную сетку, регламентирующую заработок медиков, необходимо дополнить системой материального стимулирования с учетом объема, сложности, эффективности и качества выполняемой работы. Создание гибких стимулирующих систем оплаты труда, позволяющих выше оплачивать лучший труд, удерживать хороших специалистов и стимулировать достижение определенных результатов, становится возможным с изменением системы финансирования, то есть с введением медицинского страхования.

Стремительно растет количество исковых заявлений от граждан к медицинским организациям в целях возмещения физического и морального вреда, причиненного жизни и здоровью, а также убытков вследствие некачественной медицинской помощи. Действительно, в современных условиях упущения в работе и «неправильные действия медицинского персонала могут быть основанием не только для морального осуждения и общественного порицания, но и для привлечения врача или иного медицинского работника к различным видам юридической ответственности. Следовательно, знание своих прав, обязанностей и ответственности является исходной предпосылкой любой медицинской деятельности. Следование законам, специальным правилам и иным нормативным требованиям является одной из важных гарантий от ошибок, столь часто, к сожалению, встречающихся в медицинской практике» [9].

Диагностические затруднения, упущения и промахи — элементы практической работы врача. Ошибки допускают как начинающие специалисты, не имеющие серьезных профессиональных навыков, так и опытные клиницисты. При этом, как правило, они возникают из-за необоснованного отступления от основных принципов диагностики или техники хирургического вмешательства, реже из-за недостаточной квалификации. Однако нельзя не отметить, что ошибки и дефекты, особенно в хирургической деятельности, нередко связаны и с такими субъективными факторами, как самонадеянность, а в других случаях — со стереотипным и шаблонным подходом к нестандартной хирургической или акушерской ситуации, боязнью личной ответственности. Какие же наиболее частые причины и основания для возможных притензий?

В условиях резко изменившейся профессиональной деятельности медицинских работников возрастает необходимость ее четкой правовой регламентации. По мнению Н.Д. Подобед (2002), «в результате происшедших перемен в правовой сфере при общей гуманизации в отношении бытовой преступности медицинские работники стали более не защищенными от необоснованных исков. Можно сказать, что в России сегодня врач не востребован обществом (нищенская зарплата) и не защищен законами. Правоохранительные органы не готовы к ведению медицинских дел, не готовы к ним и адвокаты. Отсутствует механизм страхования профессиональной ответственности» [8]. Одновременно с этим для врачей в целом характерен низкий уровень правового представления о своей профессиональной деятельности и ответственности за правонарушения [2, 10].

В средствах массовой информации периодически появляются сомнительные рекомендации и даже материалы, носящие обвинительный характер по отношению к действиям врачей. Так, в последние годы получает распространение и поддержку дородовая подготовка супружеских пар с последующими «родами на дому», «мягкими родами в воде», которые часто проводятся не специалистами-акушерами, что приводит к тяжелым осложнениям здоровья роженицы и новорожденных. Результаты подобной помощи не анализируются и не публикуются, хотя акушерам-гинекологам и неонатологам известны печальные последствия.

Следует признать, что обилие предложений от государственных и частных медицинских учереждений не всегда гарантирует положительного результата лечения, при этом пациент нередко рискует не только кошельком, но и своим здоровьем. Деятельность частных медицинских учреждений не подотчетна городским комитетам здравоохранения, а качество оказываемой ими помощи практически не контролируется. С этих позиций можно только приветствовать создание общероссийской общественной организации «Лига защиты прав пациентов». Но разве может способствовать формированию нормальных отношений между врачом и пациентом появление публикаций типа: «Как лечиться без ущерба для собственного здоровья? Как защитить себя от врача? Залечили...»

Наряду с указанными, на наш взгляд, основными проблемами в практической работе не менее важны и многие частные вопросы.

Современные медицинские технологии позволили ученым вмешиваться в тонкий и ранее являвшийся неприкосновенным процесс возникновения человеческой жизни. Однако вполне обоснованное беспокойство вызывает революция в генетике. Будет ли вводиться тестирование крови и картирование генов у новорожденных? Оправдано ли клонирование? Насколько реально появление спрограммированных семей? В полной ли мере на практике используются возможности пренатальной генетической службы?

В репродуктологии нет единого взгляда на медицинские и правовые аспекты донорства яйцеклеток, суррогатное материнство. Заманчивые перспективы сулят эмбриональные стволовые клетки из доимплантационных зародышей человека, которые могут быть использованы для получения любых тканей, необходимых для заместительной терапии. Несомненно, использование эмбриональных клеток, а также трансплантация органов плода или новорожденного (фетотерапия) является перспективным методом лечения, но юридические стороны этой сложной проблемы разработаны еще не в полном объеме. Этично ли проведение научных экспериментов на эмбрионе человека? Допустимо ли использование человеческих эмбрионов для целей биотехнологии, а затем и для клинического применения их тканей? Какова реальная значимость этических комитетов в признании и обеспечении прав «внутриутробного пациента» в сфере проведения научных экспериментов и клинических испытаний на беременной? Сложные этические вопросы для акушеров и неонатологов возникают при выполнении абортов, реанимации, интенсивной терапии и выхаживании новорожденных с очень низкой массой тела или при врожденных уродствах, не совместимых с жизнью, когда их умственное и физическое развитие в будущем явно не внушает оптимизма.

А.П. Зильбер считает: «Плод с момента объективного установления его существования современными методами исследования должен считаться личностью, наделенной соответствующими правами... Мы должны приучать себя к мысли, что плод есть личность, хотя и неодушевленная. Между плодом и трупом в этом смысле есть сходство: их волеизъявление невозможно. Но есть и главное различие между ними: плод жив». В то же время, «когда диагностируется врожденное уродство, несовместимое с жизнью, то при информированном согласии матери и отца может быть выполнен аборт. Чтобы использовать органы и ткани такого эмбриона для фетотерапии и трансплантации требуется информированное согласие родителей на общих основаниях» [1]. Достаточно ли только информированного согласия родителей на использование тканей плода?

Среди разнообразных вопросов перинатального акушерства важное место занимает обоснованность возросшей частоты кесарева сечения. Оправдано ли, когда в некоторых клиниках страны этой операции подвергается каждая вторая беременная, а ее частота у пациенток после применения ЭКО, ИКСИ и др. технологий достигает 80—100%? Н.А. Жаркин считает, что «так же как и в проблеме с абортами, в условиях платных услуг кесарево сечение попало под прицел «дельцов» от акушерства, поскольку техническими средствами и в установленное время (в отличие от естественных родов) может удовлетворить «запрос клиента». В современной тенденции «кесарево сечение по желанию» можно увидеть и другую сторону: снижение профессионализма акушеров, а «при недостатке профессионального опыта, терпения, душевного сочувствия к роженице и ее рождающемуся ребенку решение об операции принимается легче» [3]. Так по чьему же желанию кесарево сечение так часто производится: беременной или неквалифицированного врача?

Нельзя не согласиться с мнением В. И. Краснопольского и Л.С. Логутовой: «Итогом чрезмерного увлечения кесаревым сечением явилось снижение акушерского профессионализма и квалификации акушеров в искусстве ведения родов. Для большинства молодых специалистов является неразрешимой задачей наложение акушерских щипцов, ведение родов при тазовом предлежании плода, поворот второго плода из двойни на ножку с последующим извлечением и т. д.» [5]. В то же время, как обоснованно считает Г.М. Савельева (2003), «создается впечатление, что не всегда оправданное отношение неонатологов, педиатров к детям, извлеченным путем влагалищных акушерских операций, приводит к тому, что акушеры боятся этих операций. Подобное обстоятельство, в свою очередь, привело к потере акушерской техники и неоправданной замене родоразрешающих операций на чрезвычайно травматичный для плода метод Кристеллера. Допустимо ли его использование?»

Этические и юридические вопросы нередко возникают при критическом состоянии больной или родильницы [1, 4]. Кто ответственен за ее ведение? Каково значение и роль консультантов и консилиумов, на проведение которых дано неоспоримое право больной в соответствии со ст. 30, п. 4 «Основ законодательства по охране здоровья граждан Российской Федерации»? Хотя известно, что юридическая ответственность врачей определяется по принципу каждый отвечает за свои собственные действия и бездействие, чьи все- таки решения и помощь (хирурга или анестезиолога) при возникновении опасного для жизни осложнения являются обязательными для исполнения?

Редколлегия журнала, руководствуясь важностью названных и многих других вопросов по рассматриваемой проблеме, а также учитывая, что некоторые ее аспекты до последнего времени оставались вне поля зрения акушеров-гинекологов, считает необходимым приступить к их деловому обсуждению специалистами различного профиля. Надеемся, что совместное творческое рассмотрение конкретных «больных» вопросов этой проблемы акушерами-гинекологами и врачами других специальностей с участием юристов, адвокатов, администрации медицинских учреждений, страховых компаний сможет обеспечить полноценное обсуждение этой «скрытой» темы, получение практическими врачами дополнительной информации по неизвестным или спорным вопросам, помочь выбору правильных действий для обеспечения прав пациентов, защиты чести и достоинства врача.