The prospectives for caudal epidural anestesia in gynecology

Full Text

Основным принципом современной анестезии является ее многокомпонентность. Но как бы ни были малотоксичны и специфичны препараты для наркоза, тем не менее их действие выходит за рамки операционного поля и создает дополнительные сложности, побочные действия. Поэтому понятен интерес к использованию различных вариантов регионарной анестезии. Сегодня применение спинномозговой, эпидуральной и проводниковой анестезии, в том числе в акушерстве и гинекологии, является вполне обычным делом. Однако каждому из перечисленных методов свойственны не только несомненные достоинства, но и недостатки.

Целью настоящей работы явилось оценить возможность, эффективность, безопасность и целесообразность применения каудальной эпидуральной анестезии (названа так с учетом места введения и региона распространения местноанестезирующего раствора в эпидуральном пространстве) у больных гинекологического профиля и в ряде случаев - в акушерской практике.

Материал и методы

Каудальная эпидуральная анестезия (КЭА) применена в качестве анестезиологического обеспечения у 30 больных при операциях, указанных в таблице, в возрасте от 17 до 56 лет.

 

Таблица. Распределение больных по характеру операции и виду анестезии

Операция	Распределение больных по группам
	КЭА	общая анестезия с ИВЛ
Экстирпация матки	8	4
Надвлагалищная ампутация матки	6	4
Удаление цистаденомы	10	6
Пластика маточных труб	2	1
Пластика стенок влагалища	4	5
ИТОГО:	30	20

 

Все анестезии выполнены при сохраненном спонтанном дыхании в сочетании с седативными препаратами (седуксен, дормикум).

Для того, чтобы оценить, насколько КЭА эффективно обеспечивает защиту от ноцицепции во время операции была сформирована небольшая контрольная
группа из 20 больных, у которых применили нейролептанальгезию с ИВЛ закисно-кислородной смесью в соотношении 5:3. Премедикация включала прием транквилизаторов и барбитуратов на ночь (per os) и транквилизаторов утром (per os). В контрольной группе за 30 минут до операции всем больным дополнительно вводили внутримышечно наркотический анальгетик (промедол), антигистаминный препарат (димедрол) и атропин.

Выполняли КЭА в положении на животе с подушечкой под паховой областью, ноги разведены на ширину плеч, носки - внутрь, пятки - наружу. Точкой вкола было углубление между рожками крестца, которыми в каудальном направлении заканчивается срединный гребешок крестца. Пункционной иглой служила игла для внутримышечных или подкожных инъекций. Осязательный ориентир - вхождение иглы в плотную крестцово-копчиковую связку, вернее, испытываемое при этом сопротивление. У врача возникает ощущение «как при введении шашки в ножны». После прокола связки иглу далее можно не продвигать, местноанестезирующий раствор, введенный в достаточном количестве, полностью заполняет крестцовый канал.

Специальные морфологические исследования в анатомическом театре [2], показали, что у взрослых людей обычного роста 40 мл красителя, введенного в каудальный канал, было достаточно для прокрашивания структур эпидурального пространства до уровня Th_X1, Th_XII.

На этом основании был, сделан вывод о необходимости введения в каудальный канал 40 мл раствора местного анестетика. Мы использовали местноанестезирующую смесь оригинального состава, обладающую низкой осмоляльностью - 260 мосм/кг (изобретение N 1811408 от 10.10.92.). Состав смеси: физиологический раствор - 16,0 мл, дистиллированная вода -16,0 мл, раствор лидокаина 10% - 8,0 мл, раствор адреналина 0,1 % -2 капли, раствор хлористого (глюконата кальция) 10% - 2 капли. Раствор такой прописи готовили в асептических условиях непосредственно перед введением в каудальный канал. В итоге вводили гипоосмоляльный 2% -40 мл раствор лидокаина с минимальным содержанием антирезорбтивных добавок. Анестезия с полной сенсорной и моторной блокадой от кончиков пальцев ног до пупка возникала через 16±2 мин.

Для оценки качества анестезии до нее, во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде в обеих группах определяли частоту пульса, уровень артериального давления, частоту дыхания. Кроме того, изучали интегральную реографию тела по М.И. Тищенко. Контролировали уровень сахара, кислотноосновной и газовый состав крови. Также оценивали время появления анестезии, ее продолжительность и психофизиологическое состояние пациенток. До и после операции изучали уровень тиоловых соединений в венозной крови, отражающих состояние неспецифической резистентности организма, содержание катехоламинов в суточной моче.

Полученные результаты анализировали с помощью вариационной статистики с определением t-критерия по Стьюденту.

Результаты исследования и их обсуждение

Средняя продолжительность КЭА составила 3±0,5 часа. При использовании седативных препаратов она значительно удлинялась (максимальная продолжительность каудального блока с седацией составила 320 минут). Если операция продолжалась более 3,0 часов и у больных появлялись неприятные ощущения, анальгезию усиливали внутривенным введением фентанила (0,025- 0,05 мг) в комбинации с калипсолом (25 мг), через каждые 25-35 минут. Случаев неудавшихся анестезий не было.

Анализ результатов исследований свидетельствовал об адекватности КЭА и минимальных изменениях со стороны жизненно важных систем в процессе оперативного вмешательства. В частности, содержание сахара в крови не изменялось. Центральная гемодинамика при КЭА совершенно не страдала - артериальное давление оставалось стабильным, ударный и сердечный индексы не выходили за пределы исходных величин. Незначительно уменьшался коэффициент интегральной тоничности, что свидетельствовало об умеренном снижении общего периферического сопротивления. Функция внешнего дыхания при КЭА не нарушалась. Частота дыхания не увеличивалась, а после засыпания пациентки она нередко уменьшалась. Характер дыхания сохранялся ровным, спокойным. Напряжение кислорода в артериальной крови в конце операции по сравнению с ее началом имело тенденцию к повышению, сатурация гемоглобина крови существенно не изменялась и составила 98-100%, напряжение углекислоты было стабильным. Через 2 часа после операции под КЭА показатель напряжения дыхания оставался достоверно ниже предоперационного уровня, что было обусловлено, вероятно, бронхолитическим эффектом местного анестетика после резорбции его в кровь. Тиоловые соединения в наиболее травматичный момент операции составили: при общей анестезии - 550±10 мкмоль/л; при КЭА - 540±10 мкмоль/л, т.е. находились в пределах нормальных величин.

До операции содержание катехоламинов в моче в обеих исследуемых группах было нормальным, сразу после операции экскреция их увеличивалась, однако незначительно. Различия между группами были статистически недостоверны.

Психомоторные функции больных, оперированных под КЭА с использованием седативных средств, восстанавливались сразу после операции. Больные во многом могли обслужить себя самостоятельно. После общей анестезии за ними требовалось тщательное наблюдение не менее, чем 2 часа.

У больных, оперированных в условиях КЭА, в течение 3-х суток после операции болевой синдром был менее выраженным, чем в контрольной группе. Для устранения болевого синдрома наркотические анальгетики применяли в 2,4 раза реже.

Результаты исследования

свидетельствуют, что КЭА при операциях на органах малого таза обеспечивает надежную антиноцицептивную защиту, позволяя сохранить самостоятельное дыхание и стабильную гемодинамику. По всей видимости, отсутствие гипотензивного эффекта КЭА связано с депонированием основной части раствора местного анестетика в крестцовом канале и медленным поступлением его в вышележащие отделы эпидурального пространства через слой плотной жировой клетчатки, располагающейся вокруг дурального мешка. Данное обстоятельство весьма выгодно отличает этот способ эпидуральной анестезии от других его разновидностей (поясничной, торакальной), при которых имеется реальная опасность развития гипотонии. Тем не менее симпатолитический эффект КЭА при этом сохраняется, что доказывается увеличением регионарного кровотока.

В КЭА привлекает также значительная длительность анальгетического эффекта. Мы объясняем это нагнетанием большого количества раствора местного анестетика в полузамкнутое пространство, которым является крестцовый канал. При этом в полной мере моделируется метод местной анестезии по способу тугого ползучего инфильтрата, разработанного А.В. Вишневским [1], в основу которого положен длительный контакт элементов нервной ткани с анестезирующим веществом. Причем, по всей видимости, за счет гипоосмоляльности раствора происходит лучшее проникновение анестетика через оболочку, которая как указывал еще А.В.Вишневский, становится рыхлее, мягче под влиянием переходящей в ее состав стерильной бидистиллированной воды.

Характерно, что высокий порог боли достаточно долго сохраняется в послеоперационном периоде. В наших наблюдениях это нашло отражение в значительном уменьшении частоты и количества примененных наркотических средств, возможности устранения болевого синдрома не наркотическими анальгетиками. Быстрое восстановление двигательной активности и сохранение психофизиологического статуса выгодно отличало таких больных от пациентов, оперированных в условиях общей анестезии, и существенно облегчало труд медицинского персонала.

Техника выполнения блокады проста, при этом не требуется специального оснащения. Всего лишь необходимы одноразовый 10,0 шприц и подкожная (внутримышечная) игла, плюс препараты для введения в каудальный канал. При попадании в каудальный канал и введении раствора- местного анестеика в разработанной прописи практически всегда развивается адекватная анестезия. Каких-либо осложнений данного метода обезболивания нами не отмечено. Считаем полезным использование каудального блока в акушерской практике в первом периоде родов, при дистоции шейки матки, при дискоординации родовой деятельности и при чрезмерно болезненных схватках.

Выводы

1. Каудальная эпидуральная анестезия с использованием гипоосмоляльного местноанестезирующего раствора, приготовленного на основе лидокаина, обеспечивает надежную и длительную защиту от операционной травмы при вмешательствах на органах малого таза.
2. Учитывая простоту и безопасность данного метода, его можно рекомендовать к широкому применению.

About the authors

E. T. Rostomashvili

Russian Military Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

U. V. Kolomietz

Russian Military Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

N. I. Ermolaeva

Russian Military Medical Academy

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files