Morphological and microbiological endometrium researches in examination of the patients with tubal-peritoneal infertility at a stage of preparation to IVF

Full Text

Имплантация перенесенных в полость матки эмбрионов и нормальное развитие беременности после ЭКО зависят не только от качества эмбрионов, но и от состояния эндометрия [5]. На важность функциональной полноценности эндометерия указывали Klentzeris L.D. и соавт. [6]., показавшие, что в естественном менструальном цикле при адекватном развитии эндометрия беременность наступала у 50% наблюдавшихся женщин, а при его отставании в развитии - лишь у 9%.

Наиболее информативная морфологическая оценка состояния эндометрия возможна только в результате инвазивных вмешательств - выскабливания полости матки или биопсии эндометрия. Выполнение этих операций связано с определенным риском развития осложнений, в том числе достаточно серьезных, и поэтому они должны проводиться по строгим показаниям.

Не вызывает сомнений обязательность использования инвазивных методов исследования при подозрении на гиперпластические процессы эндометрия и при дисфункциональных маточных кровотечениях. Целесообразность применения их при обследовании на этапе подготовки больных к лечению по программе ЭКО и связанными с ней методами вспомогательных репродуктивных технологий требует уточнения.

По данным литературы, воспалительные изменения в эндометрии у больных с трубным бесплодием встречаются с частотой от 13,8% до 73,1% [1, 2, 4]. Среди случаев с самопроизвольными
абортами в анамнезе частота бессимптомного морфологически верифицированного хронического эндометрита достигает 64%, вне зависимости от клинической картины прерывания беременности [3]. В случаях, когда прерывание беременности протекало с явлениями воспаления, бессимптомное персистирование условно-патогенных микроорганизмов наблюдается у 67,7% [1].

По материалам нашего центра, среди больных, проходящих лечение методом ЭКО, частота трубно-перитонеального бесплодия составляет 68,4%, а средняя продолжительность страдания достигает 8,7 ± 0,2 года. Эти данные послужили основанием для предположения о высокой вероятности хронической инфекционно-воспалительной патологии эндометрия в этой группе больных. Для подтверждения правильности такого предположения нами было проведено следующее исследование.

У 102 пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия после неудачной попытки ЭКО была произведена биопсия эндометрия с последующим исследованием биоптата гистологическим и микробиологическим методами. Биопсия проводилась в 1-ю фазу (8-10- й день) менструального цикла. Эти дни менструального цикла были выбраны исходя из задач исследования, с целью исключения гипердиагностики эндометрита. Известно, что в фазе секреции возрастает активность лейкоцитов, развивается отек стромы и дезагригация ткани эндометрия, что может быть ошибочно принято за воспалительный процесс [1].

В анамнезе у этих пациенток было от 2 до 7 неудачных попыток ЭКО. Возраст женщин колебался от 23 до 39 лет и в среднем составил 33,6 года. Первичным бесплодием страдало 18,6% женщин, вторичным - 81,4%. Причиной первичного бесплодия было перенесенное воспаление придатков матки. Вторичное бесплодие возникло после осложненного искусственного аборта у 75,3% обследованных, после самопроизвольного выкидыша - у 16% и замершей беременности - у 8,7%. Продолжительность бесплодия составляла от 6 до 14 лет, в среднем -8,3 года. Менструальный цикл у всех женщин не имел каких-либо отклонений от нормальных характеристик.

В связи с тем, что при биопсии эндометрия технически трудно исключить контаминацию материала микрофлорой нижних отделов полового тракта, с целью выявления и учета таких случаев непосредственно перед операцией нами осуществлялось взятие материала из цервикального канала, заднего свода влагалища и уретры для бактериоскопического и бактериологического исследования. Затем влагалище и цервикальный канал обрабатывали дезинфицирующими растворами.

Гистологическое исследование эндометрия проводилось на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином-эозином с дополнительной окраской по Ван Гизон.

Патология эндометрия была обнаружена в общей сложности у 67,7% пациенток (табл. 1). Диагноз хронического эндометрита установлен у 59,9% пациенток, фиброз стромы - у 6,8% пациенток. 

 

Таблица 1. Результаты гистологического исследования эндометрия у пациенток с неудачной попыткой ЭКО в анамнезе

Гистологический диагноз	Количество пациенток *	%
Хронический эндометрит	61	59,9
Фиброз стромы	7	6,8
Нормальный эндометрий	34	33,3
Всего	102	100,0

 

В результате микробиологического исследования биоптатов с использованием культуральных методов, ПИФ, ИФА и ПЦР наличие бактериальной флоры, в том числе и комменсанов, установлено у 41 (40,2%) пациентки. Патогенная и условно-патогенная флора выделена у 29 (28,4%) женщин: стрептококки группы В - у 16 (15,7%) пациенток, хламидии -у 11 (10,7%), микоплазмы - у 2 (1,9%). Причем указанные выше патологические изменения в морфологической структуре эндометрия были обнаружены у 18 (62,1%) из них. В остальных 11 случаях присутствие этих микроорганизмов в эндометрии не сопровождалось какой-либо гистологической манифестацией воспалительного процесса (табл. 2).

 

Таблица 2. Выделенные микроорганизмы и морфологическое состояние эндометрия у женщин с неудачной попыткой ЭКО в анамнезе

Микроорганизмы	Состояние эндометрия
	хронический эндометрит	фиброз стромы	нормальный
	n	n	n
Chlamydia trachomatis	7	0	4
Mycoplasma hominis	1	0	1
Streptococcus В	10	0	6
Lactobacyllus spp., Corynebacterium spp.	0	0	12
Не выявлены	43	7	11
Всего	61	7	34

 

Одновременное поражение как эндометрия, так и эпителия цервикального канала хламидиями установлено у 2 женщин, стрептококками группы В - у 4 женщин и не встретилось ни в одном случае микоплазменной инфекции.

В 12 из 18 случаев выявления поражения эндометрия условно- патогенными и патогенными микроорганизмами биоценоз влагалища и цервикального канала был нормальным. У 12 (11,8%) женщин в эндометрии и цервикальном канале были обнаружены представители нормальной микрофлоры влагалища (лактобациллы, коринебактерии).

Из 102 обследованных женщин 40 повторили попытку ЭКО. Исходы наступивших в результате проведенного лечения беременностей представлены в таблице 3. У 30 пациенток протокол индукции суперовуляции остался тот же, что и в предшествующей неудачной попытке (КЦ+чМГ). Из них: 17 пациенток имели патологию эндометрия и прошли курс лечения, а у 13 женщин патология эндометрия не была обнаружена.

 

Таблица 3. Исходы беременностей, наступивших в результате ЭКО у женщин с патологией и без патологии эндометрия в анамнезе

Исходы беременностей	КЦ+чМГ		а-ГнРГ
	патология эндометрия	нормальный эндометрий	патология эндометрия	нормальный эндометрий
Роды	2	4	5	1
Выкидыши	1	0	1	0
Неразвивающаяся беременность	2	0	0	0
Внематочная беременность	0	1	0	0
Искусственный аборт	1
Нет данных	4	1	0	0
Всего	10	6	6		1

 

В результате вновь проведенной попытки ЭКО в группе пациенток с эндометритом в анамнезе беременность наступила у 10 (58,8%), а в группе пациенток без патологии эндометрия - у 6 (48,1 %), различия статистически недостоверны.

У 10 пациенток, из которых 8 имели патологию эндометрия, а 2 не имели, был впервые применен длинный протокол индукции суперовуляции на фоне десенситизации гипофиза с помощью а-ГнРГ (Золадекса или Декапептила- депо). В этой группе беременность наступила у 7 пациенток.

Родами в группе КЦ+чМГ завершились 6 из 11 беременностей с определившимся исходом, в группе а-ГнРГ - 5 из 7 беременностей (табл. 3).

Из 11 пациенток, у которых в эндометрии были обнаружены хламидии, повторную попытку ЭКО после лечения прошли 4 пациентки, у 3 из них наступила беременность. Родами завершились 2 беременности. У обоих новорожденных из двойни одной из этих женщин была обнаружена хламидийная инфекция.

Хламидийная инфекция была диагностирована у 4 новорожденных: у 2 детей из группы пациенток, у которых при обследовании вне беременности не имели в анамнезе хламидийной инфекции, и у 2 новорожденных из двойни, мать которых до обращения в центр ЭКО страдала хламидиозом, по поводу которого прошла полный курс лечения. У всех этих женщин ни на момент проведения ЭКО, ни при повторных исследованиях во время беременности хламидии не выявлялись.

Из 7 женщин, у которых были вымелены стрептококки группы В или микоплазмы, и после проведенного лечения наступила беременность, завершившаяся родами, новорожденные были здоровы.

Обсуждение

Проведенные гистологические и микробиологические исследования эндометрия 102 пациенток с трубным бесплодием и неудачными попытками ЭКО в анамнезе выявили патологию, потребовавшую этиопатогенетическое лечение у 77,5% женщин.

Хронический эндометрит и последствия перенесенного эндометрита в виде фиброза стромы были обнаружены у 67,7% пациенток, причем из них у 26,5% была вымелена патогенная и условно-патогенная микрофлора. У 32,4% женщин при отсутствии какой-либо морфологической патологии эндометрия из ткани эндометрия были выделены хламидии, микоплазмы и стрептококки группы В.

Столь высокая частота инфекционно-воспалительной патологии эндометрия у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и неудачной попыткой ЭКО в анамнезе может рассматриваться как один из аргументов в пользу включения комплексного гистологического и микробиологического исследований эндометрия в программу обследования этой группы пациенток перед повторной попыткой ЭКО.

Другим аргументом в пользу проведения этих исследований является высокая частота наступления беременности (58,8%) после проведенном этио-патогенетического лечения.

Нам не удалось выявить нарушений нормального биоценоза в цервикальном канале и во влагалище при бессимптомном поражении эндометрия хламидиями, микоплазмами и стрептококками группы В. Одновременное выделение микроорганизмов из эндометрия и эпителия цервикального канала мы наблюдали только у 2 из 11 женщин, инфицированных хламидиями, и у 4 из 16 женщин, инфицированных стрептококками группы В. 

Таким образом микробиологические исследования материала из цервикального канала и влагалища не позволяют исключить возможного инфекционного поражения других отделов женской половой сферы. Этот факт является еще одним аргументом в пользу комплексного исследования эндометрия гистологическими и микробиологическими методами у пациенток с неудачной попыткой ЭКО.

Выявление хламидийной инфекции у новорожденных, при отрицательных результатах микробиологического обследования матерей на момент проведения ЭКО и во время беременности, указывает на возможность скрытого течения инфекции у женщин и высокую вероятность инфекционного поражения плода и новорожденного в этой группе пациенток.

Заключение

Морфологическое и микробиологическое исследования эндометрия должны быть включены в обследование больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия на этапе подготовки к ЭКО в связи в высокой частотой инфекционно-воспалительной татологией эндометрия у этой группы больных.

About the authors

V. S. Corsac

Pavlov State Medical University; Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Russian Academy of Medical Sciences

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

A. S. Bodul

Pavlov State Medical University; Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Russian Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

E. V. Isakova

Pavlov State Medical University; Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Russian Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

A. M. Savitcheva

Pavlov State Medical University; Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Russian Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

E. B. Tchemodanova

Pavlov State Medical University; Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Russian Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

References

Supplementary files