Морфологическое и микробиологическое исследования эндометрия при обследовании больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия на этапе подготовки к ЭКО
- Авторы: Корсак В.С.1,2, Бодюль А.С.3,4, Исакова Э.В.1,2, Савичева А.М.1,2, Чемоданова Е.Б.1,2
-
Учреждения:
- Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П. Павлова
- НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН
- Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П.Павлова
- НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН
- Выпуск: Том 48, № 3 (1999)
- Страницы: 15-18
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 15.08.1999
- Статья одобрена: 18.11.2021
- Статья опубликована: 15.08.1999
- URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/88708
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD88708
- ID: 88708
Цитировать
Полный текст
Аннотация
У 102 пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия при обследовании после неудачной попытки ЭКО в 1 фазу (8-10 день) менструального цикла была произведена биопсия эндометрия с последующим гистологическим и микробиологическим исследованием биоптата. Патология эндометрия была обнаружена у 67,7% пациенток. В результате микробиологического исследования патогенные и условно-патогенные микроорганизмы выделены у 29 (28,4%) женщин, стрептококки группы В - у 16 (15,7%) пациенток, хламидии - у 11 (10,7%), микоплазмы - у 2 (1,9%). Причем морфологическая патология эндометрия была обнаружена у 18, в остальных 11 случаях персистенция этих микроорганизмов в эндометрии не сопровождалась какой-либо гистологической манифестацией воспалительного процесса. Все больные с верифицированным диагнозом хронического эндометрита прошли курс комплексной этиопатогенетической терапии. В результате проведенной после лечения попытки ЭКО беременность наступила в 58,8% случаев.
Ключевые слова
Полный текст
Имплантация перенесенных в полость матки эмбрионов и нормальное развитие беременности после ЭКО зависят не только от качества эмбрионов, но и от состояния эндометрия [5]. На важность функциональной полноценности эндометерия указывали Klentzeris L.D. и соавт. [6]., показавшие, что в естественном менструальном цикле при адекватном развитии эндометрия беременность наступала у 50% наблюдавшихся женщин, а при его отставании в развитии - лишь у 9%.
Наиболее информативная морфологическая оценка состояния эндометрия возможна только в результате инвазивных вмешательств - выскабливания полости матки или биопсии эндометрия. Выполнение этих операций связано с определенным риском развития осложнений, в том числе достаточно серьезных, и поэтому они должны проводиться по строгим показаниям.
Не вызывает сомнений обязательность использования инвазивных методов исследования при подозрении на гиперпластические процессы эндометрия и при дисфункциональных маточных кровотечениях. Целесообразность применения их при обследовании на этапе подготовки больных к лечению по программе ЭКО и связанными с ней методами вспомогательных репродуктивных технологий требует уточнения.
По данным литературы, воспалительные изменения в эндометрии у больных с трубным бесплодием встречаются с частотой от 13,8% до 73,1% [1, 2, 4]. Среди случаев с самопроизвольными
абортами в анамнезе частота бессимптомного морфологически верифицированного хронического эндометрита достигает 64%, вне зависимости от клинической картины прерывания беременности [3]. В случаях, когда прерывание беременности протекало с явлениями воспаления, бессимптомное персистирование условно-патогенных микроорганизмов наблюдается у 67,7% [1].
По материалам нашего центра, среди больных, проходящих лечение методом ЭКО, частота трубно-перитонеального бесплодия составляет 68,4%, а средняя продолжительность страдания достигает 8,7 ± 0,2 года. Эти данные послужили основанием для предположения о высокой вероятности хронической инфекционно-воспалительной патологии эндометрия в этой группе больных. Для подтверждения правильности такого предположения нами было проведено следующее исследование.
У 102 пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия после неудачной попытки ЭКО была произведена биопсия эндометрия с последующим исследованием биоптата гистологическим и микробиологическим методами. Биопсия проводилась в 1-ю фазу (8-10- й день) менструального цикла. Эти дни менструального цикла были выбраны исходя из задач исследования, с целью исключения гипердиагностики эндометрита. Известно, что в фазе секреции возрастает активность лейкоцитов, развивается отек стромы и дезагригация ткани эндометрия, что может быть ошибочно принято за воспалительный процесс [1].
В анамнезе у этих пациенток было от 2 до 7 неудачных попыток ЭКО. Возраст женщин колебался от 23 до 39 лет и в среднем составил 33,6 года. Первичным бесплодием страдало 18,6% женщин, вторичным - 81,4%. Причиной первичного бесплодия было перенесенное воспаление придатков матки. Вторичное бесплодие возникло после осложненного искусственного аборта у 75,3% обследованных, после самопроизвольного выкидыша - у 16% и замершей беременности - у 8,7%. Продолжительность бесплодия составляла от 6 до 14 лет, в среднем -8,3 года. Менструальный цикл у всех женщин не имел каких-либо отклонений от нормальных характеристик.
В связи с тем, что при биопсии эндометрия технически трудно исключить контаминацию материала микрофлорой нижних отделов полового тракта, с целью выявления и учета таких случаев непосредственно перед операцией нами осуществлялось взятие материала из цервикального канала, заднего свода влагалища и уретры для бактериоскопического и бактериологического исследования. Затем влагалище и цервикальный канал обрабатывали дезинфицирующими растворами.
Гистологическое исследование эндометрия проводилось на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином-эозином с дополнительной окраской по Ван Гизон.
Патология эндометрия была обнаружена в общей сложности у 67,7% пациенток (табл. 1). Диагноз хронического эндометрита установлен у 59,9% пациенток, фиброз стромы - у 6,8% пациенток.
Таблица 1. Результаты гистологического исследования эндометрия у пациенток с неудачной попыткой ЭКО в анамнезе
Гистологический диагноз | Количество пациенток * | % |
Хронический эндометрит | 61 | 59,9 |
Фиброз стромы | 7 | 6,8 |
Нормальный эндометрий | 34 | 33,3 |
Всего | 102 | 100,0 |
В результате микробиологического исследования биоптатов с использованием культуральных методов, ПИФ, ИФА и ПЦР наличие бактериальной флоры, в том числе и комменсанов, установлено у 41 (40,2%) пациентки. Патогенная и условно-патогенная флора выделена у 29 (28,4%) женщин: стрептококки группы В - у 16 (15,7%) пациенток, хламидии -у 11 (10,7%), микоплазмы - у 2 (1,9%). Причем указанные выше патологические изменения в морфологической структуре эндометрия были обнаружены у 18 (62,1%) из них. В остальных 11 случаях присутствие этих микроорганизмов в эндометрии не сопровождалось какой-либо гистологической манифестацией воспалительного процесса (табл. 2).
Таблица 2. Выделенные микроорганизмы и морфологическое состояние эндометрия у женщин с неудачной попыткой ЭКО в анамнезе
Микроорганизмы | Состояние эндометрия | ||
хронический эндометрит | фиброз стромы | нормальный | |
n | n | n | |
Chlamydia trachomatis | 7 | 0 | 4 |
Mycoplasma hominis | 1 | 0 | 1 |
Streptococcus В | 10 | 0 | 6 |
Lactobacyllus spp., Corynebacterium spp. | 0 | 0 | 12 |
Не выявлены | 43 | 7 | 11 |
Всего | 61 | 7 | 34 |
Одновременное поражение как эндометрия, так и эпителия цервикального канала хламидиями установлено у 2 женщин, стрептококками группы В - у 4 женщин и не встретилось ни в одном случае микоплазменной инфекции.
В 12 из 18 случаев выявления поражения эндометрия условно- патогенными и патогенными микроорганизмами биоценоз влагалища и цервикального канала был нормальным. У 12 (11,8%) женщин в эндометрии и цервикальном канале были обнаружены представители нормальной микрофлоры влагалища (лактобациллы, коринебактерии).
Из 102 обследованных женщин 40 повторили попытку ЭКО. Исходы наступивших в результате проведенного лечения беременностей представлены в таблице 3. У 30 пациенток протокол индукции суперовуляции остался тот же, что и в предшествующей неудачной попытке (КЦ+чМГ). Из них: 17 пациенток имели патологию эндометрия и прошли курс лечения, а у 13 женщин патология эндометрия не была обнаружена.
Таблица 3. Исходы беременностей, наступивших в результате ЭКО у женщин с патологией и без патологии эндометрия в анамнезе
Исходы беременностей | КЦ+чМГ | а-ГнРГ | |||
патология эндометрия | нормальный эндометрий | патология эндометрия | нормальный эндометрий | ||
Роды | 2 | 4 | 5 | 1 | |
Выкидыши | 1 | 0 | 1 | 0 | |
Неразвивающаяся беременность | 2 | 0 | 0 | 0 | |
Внематочная беременность | 0 | 1 | 0 | 0 | |
Искусственный аборт | 1 |
|
|
| |
Нет данных | 4 | 1 | 0 | 0 | |
Всего | 10 | 6 | 6 |
| 1 |
В результате вновь проведенной попытки ЭКО в группе пациенток с эндометритом в анамнезе беременность наступила у 10 (58,8%), а в группе пациенток без патологии эндометрия - у 6 (48,1 %), различия статистически недостоверны.
У 10 пациенток, из которых 8 имели патологию эндометрия, а 2 не имели, был впервые применен длинный протокол индукции суперовуляции на фоне десенситизации гипофиза с помощью а-ГнРГ (Золадекса или Декапептила- депо). В этой группе беременность наступила у 7 пациенток.
Родами в группе КЦ+чМГ завершились 6 из 11 беременностей с определившимся исходом, в группе а-ГнРГ - 5 из 7 беременностей (табл. 3).
Из 11 пациенток, у которых в эндометрии были обнаружены хламидии, повторную попытку ЭКО после лечения прошли 4 пациентки, у 3 из них наступила беременность. Родами завершились 2 беременности. У обоих новорожденных из двойни одной из этих женщин была обнаружена хламидийная инфекция.
Хламидийная инфекция была диагностирована у 4 новорожденных: у 2 детей из группы пациенток, у которых при обследовании вне беременности не имели в анамнезе хламидийной инфекции, и у 2 новорожденных из двойни, мать которых до обращения в центр ЭКО страдала хламидиозом, по поводу которого прошла полный курс лечения. У всех этих женщин ни на момент проведения ЭКО, ни при повторных исследованиях во время беременности хламидии не выявлялись.
Из 7 женщин, у которых были вымелены стрептококки группы В или микоплазмы, и после проведенного лечения наступила беременность, завершившаяся родами, новорожденные были здоровы.
Обсуждение
Проведенные гистологические и микробиологические исследования эндометрия 102 пациенток с трубным бесплодием и неудачными попытками ЭКО в анамнезе выявили патологию, потребовавшую этиопатогенетическое лечение у 77,5% женщин.
Хронический эндометрит и последствия перенесенного эндометрита в виде фиброза стромы были обнаружены у 67,7% пациенток, причем из них у 26,5% была вымелена патогенная и условно-патогенная микрофлора. У 32,4% женщин при отсутствии какой-либо морфологической патологии эндометрия из ткани эндометрия были выделены хламидии, микоплазмы и стрептококки группы В.
Столь высокая частота инфекционно-воспалительной патологии эндометрия у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и неудачной попыткой ЭКО в анамнезе может рассматриваться как один из аргументов в пользу включения комплексного гистологического и микробиологического исследований эндометрия в программу обследования этой группы пациенток перед повторной попыткой ЭКО.
Другим аргументом в пользу проведения этих исследований является высокая частота наступления беременности (58,8%) после проведенном этио-патогенетического лечения.
Нам не удалось выявить нарушений нормального биоценоза в цервикальном канале и во влагалище при бессимптомном поражении эндометрия хламидиями, микоплазмами и стрептококками группы В. Одновременное выделение микроорганизмов из эндометрия и эпителия цервикального канала мы наблюдали только у 2 из 11 женщин, инфицированных хламидиями, и у 4 из 16 женщин, инфицированных стрептококками группы В.
Таким образом микробиологические исследования материала из цервикального канала и влагалища не позволяют исключить возможного инфекционного поражения других отделов женской половой сферы. Этот факт является еще одним аргументом в пользу комплексного исследования эндометрия гистологическими и микробиологическими методами у пациенток с неудачной попыткой ЭКО.
Выявление хламидийной инфекции у новорожденных, при отрицательных результатах микробиологического обследования матерей на момент проведения ЭКО и во время беременности, указывает на возможность скрытого течения инфекции у женщин и высокую вероятность инфекционного поражения плода и новорожденного в этой группе пациенток.
Заключение
Морфологическое и микробиологическое исследования эндометрия должны быть включены в обследование больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия на этапе подготовки к ЭКО в связи в высокой частотой инфекционно-воспалительной татологией эндометрия у этой группы больных.
Об авторах
В. С. Корсак
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П. Павлова; НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург
А. С. Бодюль
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П.Павлова; НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург
Э. В. Исакова
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П. Павлова; НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург
А. М. Савичева
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П. Павлова; НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург
Е. Б. Чемоданова
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П. Павлова; НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург
Список литературы
- Демидова E.M. Привычный выкидыш: патогенез, акушерская тактика: Автореф. дисс... д-ра. мед. наук - М. - 1993. - 32 с.
- Добротворцева О.А. Морфологические исследования эндометрия при различных формах бесплодия //Акуш. и гинекол. - 1987. -№11.-С.25-29.
- Кулаков В.И., Сидельникова В.М. К вопросу о патогенезе привычного выкидыша // Акуш. и гинек. - 1996. -№4. - С. 3-4.
- Нажимова А.А., Иссенваева Ж.Н., Кузнецова Т.В. Клинические особенности хронического сальпингита в клинике женского бесплодия // Бесплодный брак. - М.- 1988-С. 53-59.
- Никитин А.И. Факторы неудач в программах вспомогательной репродукции //Пробл. репродукции. - 1995.-№2.-С.36-43.
- Klentzeris L.D., Li T.C., Dockery et al. Endometrial morphology: a predictive factor of pregnancy rate in infertile women //Hum. Reprod. – 1990. -Suppl.1. - P. 52-56.