Contemporary approach to infusion-transfusion therapy of obstetrics bleedings

Abstract

Volume and structure of infusion-transfusion media in dependence on blood loss volume and obstetrics bleeding reasons are considered here: obstetrics pathology, disorders of biological hemostasis or their combination.

Full Text

Кровотечения во время беременности, родов и раннем послеродовом периоде являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в среднем 20—25% [7, 8, 18, 20, 23, 25, 27]. В большей мере это относится к массивной кровопотере (более 25—30% ОЦК), обусловливающей развитие геморрагического шока.

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) акушерских кровотечений должна учитывать:

• волемические, реологические и гемостатические свойства крови и кислотно-основное состояние беременных;
• степень участия компенсаторно-приспособительных реакций на кровопотерю;
• влияние инфузионно-трансфузионных сред на волемические, реологические и гемостатические свойства крови и кислотно-основное состояние.

При не осложненном течении беременности к моменту родов волемические сдвиги выражаются гиперволемической гемодилюцией [6, 8, 18, 21, 25, 27]: прирост ОЦК 1000—1200 мл на 80% за счет ОЦП (800—850 мл) и на 20% за счет ОЦЭр (200—350 мл), гематокрит 30-35%. Реологические сдвиги проявляются повышением относительной вязкости крови, снижением КОД до 22 мм рт. ст. , снижением осмолярности на 10 мосм/л (275—280 мосм/л), повышением агрегации эритроцитов. Повышается первичный и вторичный гемостаз. Развивается компенсированный метаболический ацидоз.

При течении беременности, осложненной гестозом, железодефицитной анемией, предлежанием плаценты, прирост ОЦК незначителен или отсутствует, КОД ниже 22 мм рт. ст. , осмолярность ниже 275 мосм/л. Более выражено повышение относительной вязкости крови и агрегации эритроцитов. Нарушения гемостаза протекают по типу подострого или хронического ДВС-синдрома. Метаболический ацидоз уже декомпенсирован [6, 8, 18, 21, 25, 27].

Кровопотеря у беременных женщин и рожениц приводит в сочетанное действие механизмы формирования приспособительных, компенсаторных и защитных реакций [4, 8, 27].

Наблюдающиеся во время беременности увеличение эластичности вен и уменьшение реакции на катехоламины снижает эффективность приспособительной реакции, компенсирующей кровопотерю до 10—15% ОЦК, за счет сужения емкостных и резистентных сосудов. Вторая приспособительная реакция — тахикардия; поддерживает адекватный минутный объем кровообращения. Эти реакции наступают при скорости кровопотери от 20 до 50 мл/мин. Третья реакция — гиперкоагуляция стремится уменьшить объем кровопотери.

Компенсаторная реакция в виде спазма прекапиллярных сфинктеров приводит к восполнению кровопотери от 10 до 20% ОЦК за счет аутогемодилюции. В первые 2 часа в сосудистое русло из тканей поступает только вода и электролиты, а в последующие сутки еще и белки. Эта реакция наступает при скорости кровопотери до 20 мл/мин.

При массивной кровопотере (более 30% ОЦК) приспособительные и компенсаторные реакции не состоятельны.

Для восполнения кровопотери могут быть использованы 4 группы кровезаменителей (инфузионных сред): гемодинамические, электролитные, инфузионные антигипоксанты и переносчики кислорода.

Фармакологические свойства гемодинамических кровезаменителей представлены в таблице 1 [2].

Волемический эффект — отношение прироста ОЦК к объему введенного коллоида в процентах и его продолжительность устанавливается опытным путем на добровольцах. Волемический эффект, превышающий 100%, свидетельствует о перемещении жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло.

Улучшение реологии крови может быть связано с уменьшением относительной вязкости крови, повышением КОД, дезагрегацией эритроцитов и гемодилюцией. Каждые 500 мл коллоидов, внутривенно введенные в течение 15 мин, снижают гематокрит на 4—6%. При гемодилюционном снижении гематокрита менее 28% может развиться гемодилюционная коагулопатия [2, 7, 10, 11].

Производные желатина (гелофузин, желатиноль) и полиэтиленгликоля (полиоксидин) не оказывают специфического ингибирующего воздействия на первичный и вторичный гемостаз, в то время как производные декстрана и гидроксиэтил крахмала (ГЭК) обладают таким действием. Декстраны уменьшают адгезивность тромбоцитов, снижают активность фактора Виллебрандта, оказывают дезагрегантное действие, снижают активность коагуляционной части молекулы фактора VIII, блокируют молекулу фибриногена, увеличивают чувствительность фибринового сгустка к лизису плазмином, оказывают «силиконизирующий» эффект. Препараты ГЭК за счет «силиконизирующего» эффекта снижают адгезию и агрегацию тромбоцитов, снижают активность факторов VIII и IX, антитромбина-III и фибриногена [2, 10]. Согласно инструкциям декстраны и ГЭК противопоказаны при тяжелых геморрагических диатезах [2].

Таблица 1. Фармакологические свойства кровезаменителей на основе желатина, декстрана, гидроксиэтилкрахмала и полиэтиленгликоля

Кровезаменитель	Волемический эффект		Реологический эффект				Гемостатический эффект		Макси-мальная суточная доза, мл/кг
	%	Продолжи-тельность, часов	ОВК (3,2-5,6)	код, мм рт. ст. (16,7-24,2)	Дезагре-гация эритро-цитов	Гемоди-люция	Первичный гемостаз	Вторичный гемостаз
Кровезаменители на основе желатина
Желатиноль (20)*	60%	1-2	2,4-3,5	16,2-21,4	—	+	Не изменяет	Не изменяет	40
Гелофузин (30)*	100%	3-4	1,9	33,3	—	+	Не изменяет	Не изменяет	200
Кровезаменители на основе декстрана
Полиглюкин (60)*	120%	4-6	2,8-4,0	58,8	—	+	Заметно снижает	Заметно снижает	20
Реополиглюкин (35)*	140%	3-4	4,0-5,5	90,0	+	+	Снижает	Снижает	12
Кровезаменители на основе гидроксиэтилкрахмала
Волювен 6% (130/0,4)**	100%	3-4	7	36,0	9	7	Снижает в высоких дозах	Снижает в высоких дозах	33
Волекам 6% (170/0,6)**	100%	3-4	3,0-3,6	41,0-54,0	+	+	Снижает	Снижает	33
НАЕС-стерил 6% (200/0,5)**	100%	3-4	1,4	36,0	+	+	Снижает	Снижает	33
Гемохес 6% (200/0,5)**	100%	3-4	1,9	25,0-30,0	+	+	Снижает	Снижает	33
Рефортан 6% (200/0,5)**	100%	3-4	1,4	28,0	+	+	Снижает	Снижает	20
НАЕС-стерил 10% (200/0,5)	145%	3-4	2,5	68,0	+	+	Снижает	Снижает	20
Гемохес 10% (200/0,5)**	145%	3-4	3,7	60,0-80,0	+	+	Снижает	Снижает	20
Рефортан плюс 10% (200/0,5)	145%	3-4	2,5	65,0	+	+	Снижает	Снижает	20
Стабизол (450/0,7)**	100%	6-8	3,0	18,0	—	+	Заметно снижает	Заметно снижает	20
Кровезаменители на основе полиэтиленгликоля
Полиоксидин (20)*	7	7	9	32,0-37,0	7	+	Не изменяет	Не изменяет	30

*— молекулярная масса, килодальтон;

** — молекулярная масса, килодальтон/степень замещения

Максимальная суточная доза для коллоидов различна [2, 19]. Так, для гелофузина она составляет до 200 мл/кг массы тела, во Франции и Германии для 6% ГЭК с молекулярной мас- сой/степенью замещения —        130000/0,4,

200000/0,5 — 33 мл/кг, а для 10% ГЭК 200000/0,5 и 450000/0,7 — 20 мл/кг. Введение максимальной суточной дозы 6% ГЭК (200000/0,5) в течение 4,5 часов для возмещения кровопотери увеличило на 20% число коагулопатических кровотечений и объем кровопотери на 25% [19].

Рецептура электролитных растворов определяет их свойства — осмолярность, изотоничность, ионность и резервную щелочность.

Каждые 500 мл изоосмолярных электролитов, введенные внутривенно в течение 15 мин, вызывают 100%-ный волемический эффект. В течение последующих 15 мин 80% воды перемещается в интерстиций, а 20% воды остается в сосудистом русле, т. е. волемический эффект снижается со 100% до 20%. Вода введенного раствора глюкозы 5% распределяется уже между сосудистым руслом (7—10%), интерстициальным (28%) и внутриклеточным (65%) пространствами [27].

При беременности и кровопотере сдвиги кислотно-основного состояния в сторону компенсированного или декомпенсированного метаболического ацидоза требуют включение в электролиты носителей резервной щелочности (гидрокарбоната, лактата и ацетата).

При акушерских кровотечениях показано применение изоосмолярных, полиионных электролитов (рингер) с носителями резервной щелочности (рингер-ацетат).

Инфузионные антигипоксанты (мафусол, реамберин) восстанавливают клеточный метаболизм, активируя адаптацию клетки к недостатку кислорода за счет участия в цикле Кребса, способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы клетками и нормализуют кислотноосновной и газовый состав крови [2]. Осмолярность мафусола составляет 410 мосм/л, а реамберина 346 мосм/л. При восполнении кровопотери мафусол можно вводить внутривенно или внутриартериально струйно до 3000 мл/сут, а реамберин лишь внутривенно капельно (3 мл/мин) и не более 800 мл/сут. За счет гиперосмолярности первоначальный волемический эффект мафусола превышает 100%. Следует учитывать повышения активности антитромбина III и выраженный дезагрегационный эффект на тромбоциты под влиянием мафусола [6] при лечении тромбоцитопенических и коагулопатических кровотечений.

В настоящее время среди переносчиков газов крови выделяют естественные (эритроциты) и искусственные — отечественные растворы модифицированного гемоглобина (гелен- пол) и эмульсии перфторуглеродов (перфторан) [2, 8, 9, 12, 17].

Влияние перфторана на газотранспорт определяется увеличением кислородной емкости до 7 об. % и динамикой газообмена: суммарной поверхности газообмена и растворимости кислорода в среде. Суммарная поверхность газообмена при введении перфторана в дозе 10 мл/кг составляет 45000 м² при 3500 м² в 5 л крови при содержании эритроцитов 4,5<10¹²/л. Растворимость кислорода в среде перфторана увеличивается до 40 об. %. Это обусловлено образованием из частичек перфторорганических соединений кислородных каналов, проводимость кислорода по которым в 20—25 выше, чем в окружающей их плазме. Частички перфторана (0,07 мкм), в отличие от эритроцитов (7 мкм), свободно проходят через спазмированные, частично тромбированные и сладжированные сосуды. Перфторан вызывает дезагрегацию тромбоцитов, снижает концентрацию фибриногена, активность фактора XIII и повышает фибринолитическую активность [15].

Немаловажное значение имеет обоснованное применение компонентов крови (трансфузионных сред) — эритроцитов (эритроцитной массы, эритроцитной массы с удаленным лейкотромбослоем, эритроцитной взвеси, эритроцитной взвеси с удаленным лейкотромбослоем, отмытых эритроцитов, эритроцитной массы (взвеси), обедненной лейкоцитами, эритроцитной массы замороженной), свежезамороженной плазмы (СЗП) и концентрата тромбоцитов.

Выбор эритроцитной среды (ЭС) для замещения кровопотери зависит от ее состава и свойств [14, 24, 26, 29].

Основную и ведущую роль в кислородтранс- портной функции донорских эритроцитов играет промежуточный компонент гликолиза — 2,3-дифосфоглицерат. Он исчезает из эритроцитов через 7 дней хранения в консерванте CPD или глюгицир, через 10 дней — в консерванте CPDA-1 и через 15 дней — в ресуспендирующем растворе SAGM. Это затрудняет диссоциацию оксигемоглобина и передачу кислорода тканям. Его содержание в донорских эритроцитах после переливания восстанавливается в кровотоке реципиента лишь через 12-24 часа. Это следует учитывать при замещении дефицита эритроцитов женщинам с выраженными проявлениями анемической гипоксии.

С первых часов хранения в эритроцитной массе спонтанно образуются агрегаты тромбоцитов. В течение суток в них включаются лейкоциты. Вокруг тромбоцитарно-лейкоцитарных агрегатов формируются нити фибрина. В процессе последующего хранения число микроагрегатов размером от 4 до 200 мкм прогрессивно нарастает [5, 24, 29]. Переливание таких эритроцитов через стандартную систему ПК с фильтром 170—200 мкм не предотвращает микротромбоэмболию сосудов легких и развитие респираторного дистресс-синдрома. Уменьшить число микроагрегатов можно двумя путями [10, 24, 29]. Первый — применять эритроциты с удаленным лейкотромбослоем или обедненные лейкоцитами (лейкофильтрованными), второй — использовать при переливании эритроцитов микроагрегатные фильтры.

Вместе с переливаемыми эритроцитами пациент получает и донорские лейкоциты, которые, являясь источником нежелательных иммунологических эффектов (фебрильных негемолитических реакций, респираторного дистресс-синдрома, иммуносупрессии и др. ) и передачи клеточно-ассоциированных вирусных инфекций (цитомегаловирус, вирус Эпштейна- Барр и др. ), снижают эффективность лечения. Профилактика этих эффектов заключается в применении эритроцитной массы (взвеси), обедненной лейкоцитами (лейкофильтрованной), где число лейкоцитов в дозе менее чем 1<10⁶ [4, 24, 26, 28, 29].

Рис. Причины акушерских кровотечений

Гемостатический потенциал СЗП на момент переливания зависит от условий ее замораживания, хранения и размораживания [1, 22, 24, 29].

Замораживание СЗП согласно международным стандартам (ниже -30 °C в течение не более 1 часа) не изменяет ее гемостатический потенциал. Использование для этих целей бытового морозильника (-18°C в течение 24 часов) приводит к значительному снижению ее гемостатического потенциала, вызванного потреблением факторов свертывания.

Таблица 2. Ориентировочный объем и структура инфузионно-трансфузионных сред в зависимости от объема акушерской кровопотери

Объем кровопотери		Трансфузионные среды
МЛ	% оцк	Солевые растворы			Коллоиды			Альбумин 10%/20% (мл)	Эритро-циты	Тромбо-циты *	сзп *
		МЛ	Неосложненое течение беременности к моменту родов	Осложненое течение беременности к моменту родов	мл	Неосложненое течение беременности к моменту родов	Осложненое течение беременности к моменту родов
<750	<15	2000	Рингер Рингер-ацетат Мафусол Натрия хлорида 0,9%	Рингер Рингер-ацетат Мафусол Натрия хлорида 0,9%	—	—	—	—	—	—	—
750-1500	15-30	1500— 2000	Мафусол Натрия гидрокарбонат Рингер-ацетат Рингер Натрия хлорид 0,9%	Мафусол Натрия гидрокарбонат Рингер-ацетат Рингер Натрия хлорид 0,9%	600 — 800	ГЭК Гелофузин Модежель Полиоксифумарин Полиоксидин	Гелофузин Модежель Полиоксидин Полиоксифумарин ГЭК*	—	1 доза (250 мл) эритро-цитов повышает Нв на 10 г/л	—	—
1500—2000	30-40	1500— 2000	Мафусол Натрия гидрокарбонат Рингер-ацетат Рингер Натрия хлорид 0,9%	Рингер-ацетат Натрия гидрокарбонат Рингер Натрия хлорид 0,9%	800 — 1200	ГЭК 800 мл* Гелофузин Модежель Полиоксифумарин Полиоксидин	Гелофузин Модежель Полиоксидин	100-200/ 50-100		—	1000—1500
>2000	>40	1500— 2000	Мафусол Натрия гидрокарбонат Рингер-ацетат Рингер Натрия хлорид 0,9%	Рингер-ацетат Натрия гидрокарбонат Рингер Натрия хлорид 0,9%	1200—1500	Гелофузин Модежель Полиоксидин	Гелофузин Модежель Полиоксидин	200-300/ 100-150		4-6 ** доз	1500— 2000

Примечание: ГЭК — гидроксиэтилкрахмал 200000/0,5. если нет кровотечения, обусловленного острым ДВС синдромом. доза содержит не менее 0,55 х 1011 тромбоцитов.

Стабильность ее гемостатического потенциала зависит и от условий хранения: 24 мес при температуре ниже -30°C; 12 мес от -25 до -30 °C; 3 мес от -18 до -25 °C.

Размораживание СЗП методом теплообмена (4-37°C в течение 20 мин) приводит к снижению активности фактора VIII, независимо от метода замораживания. Повышение температуры воды выше 4-37°C или спонтанное размораживание СЗП приводит к значительному снижению ее гемостатического потенциала.

К сожалению, концентрат тромбоцитов имеет ограниченный срок хранения (3—5 сут) и в подавляющем большинстве учреждений службы крови России нет его дежурного запаса.

Объем и структура инфузионно-трансфузионных сред зависит как от объема кровопотери (Таблица 2), так и причин акушерских кровотечений (рисунок): акушерская патология; нарушения биологического гемостаза или их сочетанием [1, 7, 8, 10, 18, 20, 23, 27].

Инфузионно-трансфузионная терапия кровопотери, обусловленной только акушерской патологией и превышающей 30% ОЦК, может сопровождаться развитием гемодилюционной коагулопатии (Ht<28%). Если в качестве коллоидного гемодилютанта применялся гидроксиэтилкрахмал и/или декстран, можно ожидать их отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз. Присоединяется коагулопатическое кровотечение, требующее гемостатической терапии [1, 7].

Инфузионно-трансфузионная терапия кровопотери, обусловленной сочетанием акушерской патологии и острым ДВС-синдромом, должна исключать применение кровезаменителей, оказывающих прямое отрицательное воздействие на биологический гемостаз: мафусола, гидроксиэтилкрахмалов, декстранов, полиоксифумарина и перфторана. Из коллоидов предпочтение отдается гелофузину, в крайнем случае полиоксидину. Гемостатическая терапия кровотечений, обусловленных острым ДВС- синдромом, проводиться согласно фазе процесса (II-IV) [1, 7, 10].