Research of genetic predisposition to gestosis: polymorphism of genes, participating in vasoregulation of functions endothelium

Full Text

Несмотря на наблюдающееся в последнее десятилетие снижение в России абсолютного числа родов, частота гестоза из года в год увеличивается и достигает 16-21 %[ 1]. Это обусловлено в первую очередь отсутствием точных знаний о патогенезе заболевания и, как следствие, отсутствием ранних и достоверных диагностических критериев, без которых невозможно осуществить действенные меры по профилактике.

На сегодняшний день известно, что ключевым звеном патогенеза гестоза, определяющим его клинические проявления, является эндотелиальная дисфункция, в результате которой эндотелиальные клетки утрачивают свою ответную реакцию, продуцируют избыток прокоагулянтов и вазоконстрикторов [4, 8]. Предполагается, что существует две различных причины возникновения заболевания в пределах синдрома гестоза [18]. Эти две причины могут быть охарактеризованы как плацентарная, генез которой — результат прежде всего сниженной плацентарной перфузии, и материнская, при которой клинический синдром проявляется прежде всего вследствие существующих до беременности нарушений функции эндотелия у матери. Генетическая предрасположенность к гестозу отмечалась исследователями с давних времен, и на сегодняшний день очевидно, что гестоз является мультифакториальным заболеванием и имеет целый ряд генов предрасположенности [7]. Генетический полиморфизм, присущий человеку, приводит к определенным вариациям в структуре белков и тем самым формирует биохимическую индивидуальность каждой личности [2]. Особенность многих вариантных генов в том, что они могут долгое время никак себя не проявлять. Патологические симптомы могут возникнуть при неблагоприятных условиях, а также при беременности.

Исходя из современных представлений о патогенезе гестоза, высока вероятность наличия ассоциации с гестозом совокупности полиморфизмов генов, вовлеченных в сложный процесс регулирования многообразных функций эндотелия.

От состояния эндотелия зависит регулирование системы фибринолиза, определяемое в первую очередь балансом между активатором плазминогена тканевого типа (t-PA) и его основным ингибитором 1 (PAI-1), поскольку оба эти фермента продуцируются эндотелиальными клетками. Повреждение эндотелия проявляется торможением фибринолиза, поэтому t-PA и PAI-1 являются значимыми маркерами эндотелиальной дисфункции. Полиморфизм в гене t-PA — PLAT представляет собой делецию или инсерцию А1u -повтора в интроне 8. Отмечены увеличение уровня t-PA при повышении частоты I-аллелей и положительная ассоциация между 1-аллелем и сердечно-сосудистыми заболеваниями [22].

Ген PAI-1 имеет базовый полиморфизм инсерция/делеция, обычно называемый 4G/5G [10]. Клинические исследования показали наличие связи между 4G/5G полиморфизмом и активностью PAI- 1 плазмы; отмечено, что аллель 4G связан с более высокими уровнями PAI-1 [9]. Отмечено, что у беременных с акушерскими осложнениями (тяжелая преэклампсия, отслойка плаценты, СЗРП и мертворождение) генетические расстройства фибринолиза обусловлены геном PAI-1, при этом мутация 4G/4G связана с увеличенным риском тромбоза [9, 11]. Исследование 4G/ 5G полиморфизма гена РА1-1 у беременных с тестозом показало достоверное увеличение генотипа 4G/4G и аллеля 4G по сравнению с контролем и подтвердило мнение, что генотип 4G/4G является фактором риска для развития гестоза [ 24].

Ангиотензинпревращающий фермент (АСЕ) является одним из важнейших компонентов ренин-ангиотензиновой системы, осуществляющий конверсию ангиотензина I в ангиотензин II — сильнейший вазоконстриктор. Кроме того, АСЕ осуществляет инактивацию брадикинина, являющегося стимулятором выделения эндотелием NO. Поэтому его роль в прогрессировании эндотелиальной дисфункции и вазоконстрикции несомненна. Выявлена роль полиморфизма гена АСЕ в генезе артериальной гипертензии и других заболеваний сердечно-сосудистой системы [3]. В интроне 16 гена АСЕ либо присутствует (Insertion, I), либо отсутствует (Deletion, D) фрагмент ДНК, состоящий из 287 пар оснований. Отмечается выраженная связь полиморфизма АСЕ с развитием гестоза, при этом генотип I/I является маркером сниженного риска, a D/D — повышенного для развития гестоза [26]. Однако другие исследователи выявили связь полиморфизма АСЕ с развитием холестатического гепатоза беременных, но не гестоза [12].

Оксид азота (NO) — эндотелиальный фактор релаксации — играет важную роль в регуляции тонуса кровеносных сосудов и тромбогенеза. Однако данные относительно продукции оксида азота при гестозе спорны; в различных исследованиях она отмечена как сниженная, нормальная или повышенная [19, 25]. Эндотелиальная N0- синтаза (eNOS) участвует в синтезе N0 эндотелием и, следовательно, в регуляции сосудистого тонуса, кровотока и артериального давления [14], что позволило предположить наличие связи полиморфизма гена eNOS с развитием гестоза. Полиморфизм в 4 интроне гена eNOS имеет два аллеля, 4а и 4b. Отмечено, что этот полиморфизм связан с повышенным риском гестоза [21]. Аллель 4а связан с высоким риском развития гестоза, среди пациентов с гестозом у носителей хотя бы одного аллеля 4а отмечалось более высокое АД [20]. У пациентов, имеющих оба мутантных аллеля, обнаружена связь с более ранним и более тяжелым гестозом. Этот эффект уменьшается по мере увеличения гестационного срока, и, возможно, данный полиморфизм играет максимальную роль в ранние сроки беременности [5].

Провоспалительные цитокины играют важную роль в процессе гиперкоагуляции [17], нарушениях регуляции сосудистого тонуса и формировании синдрома эндотелиальной дисфункции [13]. При эндотелиальной дисфункции многими авторами отмечается значительное повышение уровня TNF-α как одного из самых агрессивных провоспалительных цитокинов. TNF-α способствует повышению генерации свободных радикалов, может стать причиной интенсификации процессов инактивации оксида азота и апоптоза в эндотелии [6]. Данные о наличии связи полиморфизма гена TNF-α с уровнем TNF-α в крови и с развитием эндотелиальной дисфункции, в том числе при гестозе, — крайне немногочисленны [23]. В некоторых исследованиях не было обнаружено какой-либо значимой ассоциации частоты вариантных генотипов TNF-α с тяжелым гестозом [16]. Тем не менее другие авторы отмечают существенную связь между гаплотипом TNF-α, гестозом и HELLP-синдромом [15].

Цель данного исследования — изучение ассоциации полиморфизмов генов PLAT, PAI-1, eNOS, АСЕ и TNF-α, участвующих в регуляции функции эндотелия, с развитием гестоза.

Материалы и методы

Обследовано 122 беременных с гестозом и 73 нормотензивных родильницы, не имевших выявленной соматической патологии (контрольная группа), находившихся под наблюдением в Институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта.

Группа пациенток с гестозом была неоднородной как по степени тяжести гестоза, так и по наличию ранее предшествовавших фоновых заболеваний. У 46 беременных не было отмечено какой-либо сопутствующей патологии («чистый» гестоз), из них у 31 беременной имел место легкий гестоз (нефропатия I—II), у 15 — тяжелый гестоз (нефропатия III и преэклампсия). У 76 пациенток отмечен сочетанный гестоз различной степени тяжести: на фоне артериальной гипертензии (у 27 — на фоне ВСД по гипертоническому типу и у 22 — на фоне гипертонической болезни), на фоне заболеваний почек (у 15), на фоне сахарного диабета (у 19).

Помимо общепринятых клинико-лабораторных данных (данные анамнеза, клинические характеристики, клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, анализы мочи, УЗИ плода и допплерометрия и маточно-плацентарного кровотока) у пациенток исследована агрегационная активность тромбоцитов и уровень маркеров эндотелиальной дисфункции: t-AP и PAI-1, адгезивных молекул CD11 ß/CD 18 и провоспалительных цитокинов, фактора Виллебранда и десквамированных циркулирующих эндотелиоцитов. Произведено исследование подиморфизмов 6 вышеуказанных генов у всех обследованных женщин.

Молекулярно-биологическое исследование полиморфных аллелей генов производилось методом полимеразной цепной реакции. Образцы ДНК получены стандартным способом из лимфоцитов крови. Для амплификации использован программируемый термоциклер Perkin-Elmer Cetus (USA). После амплификации продукты ПЦР подвергались расщеплению с помощью специфических эндонуклеаз. Продукты реакции анализированы в 7,0 % полиакриламидном геле с последующей окраской этидиумбромидом и визуализацией в проходящем УФ свете.

Агрегация тромбоцитов проводилась методом фотометрирования плазмы с использованием АДФ в качестве индуктора агрегации. Определение количества (%) адгезивных молекул семейства интегринов CD11ß/CD18 на нейтрофилах, моноцитах и лимфоцитах проводилось методом проточной цитометрии. Определение количества цитокинов (TNF-α, IL-1ß, IL-lra, IL-8), t-AP и PAI-1, а также фВБ производилось методом иммуноферментного анализа. Количество эндотелиоцитов подсчитывалось в камере Горяева после центрифугирования плазмы и осаждения тромбоцитов с помощью АДФ.

Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с оценкой достоверности по критерию Стьюдента t. При сравнении частот генотипов использовали стандартный критерий ^ꭓ2. Относительный риск (OR — Relative Risk) развития заболевания при определенном генотипе рассчитывали по стандартной формуле: OR=a/b—d/c, где а и b — количество больных, имеющих и не имеющих мутантный генотип соответственно; с и d — количество человек в контрольной группе, имеющих и не имеющих мутантный генотип соответственно. Рассматривали значения OR > 1 как фактор риска развития данной патологии, a OR < 1 как предохраняющий фактор.

Результаты исследования

1. Ассоциация полиморфизма гена PLAT с гестозом. У беременных с гестозом, гомозигот I/I по гену PLAT, отмечалось более раннее появление отеков и артериальной гипертензии, наибольшая прибавка веса за время беременности, повышение коагуляционного потенциала и агрегационной активности тромбоцитов. Достоверно более низкий уровень t-PA y гомозигот I/I коррелировал с уровнями других маркеров эндотелиальной дисфункции — повышенным содержанием в плазме PAI-1, фактора Виллебранда, десквамированных эндотелиоцитов (табл. 1).

У беременных с чистым гестозом не отмечено увеличения частоты гомозигот I/I по сравнению с общим количеством беременных с гестозом и контролем, тогда как при сочетанном гестозе частота генотипа I/I возрастала. В группе беременных с сочетанным гестозом на фоне артериальной гипертензии, исследованных на полиморфизм гена PLAT, отмечено значительное возрастание частоты генотипа I/I (с 9,5 % в контроле до 17,7 %), χ²=1,76; OR=1,76. В данной подгруппе у беременных, имевших гестоз на фоне артериальной гипертензии легкой степени (ВСД по гипертоническому типу), наблюдалась существенная тенденция к увеличению частоты генотипа 1/1 по мере увеличения степени тяжести гестоза. При тяжелом гестозе на фоне ВСД по гипертоническому типу (нефропатия II—III и преэклампсия, 12 пациенток), частота генотипа I/I составила 27,2 % (за счет снижения % гетерозигот), в два раза превышала таковую при сочетанном гестозе в целом и почти в три раза — по сравнению с контролем, однако достоверных различий нами не получено ввиду малочисленности подгруппы (χ²=2,95; OR=3,54; р=0,5). У беременных с нарушением углеводного обмена не наблюдалось перераспределения частот генотипов и аллелей в полиморфизме гена PLAT по сравнению с контролем; наиболее выраженные отличия по сравнению с контролем наблюдались у беременных с гестозом на фоне гестационного сахарного диабета, при котором частота гомозигот I/I составила 33,3 % (χ²=4,22; OR=3,14; р=0,25), а частота аллеля I — 58,3 % (χ²=3,04; р=0,25).

 

Таблица 1. Ассоциация полиморфизма гена PAI-1 с клиническими показателями у беременных с гестозом

Показатель клинического обследования	Вариант генотипа
	I/I (n=14)	D/D (n=57)	I/D (n=48)
Прибавка веса, кг	13,7±3,9	11,7±3,8*	12,0±3,7
Срок появления отеков, нед	26,4±5,2	30,1±4,9*	30,0±5,4*
Срок появления гипертензии, нед	24,1±6,9	26,6±7,0*	28,6±7,3*
Протромбиновый индекс, %	110,3±6,2	103±6,5**	106,2±8,9
Индекс АЧТВ, ед.	0,94±0,09	1,04±0,1*	1,01±0,14
Фибринолиз, мин	19,03±3,77	14,53±4,23*	16,15±4,6
Фибриноген, г/л	0,45±0,87	3,71±0,93**	3,63±0,95*
Степень агрегации (АДФ 2 нг/мл), %	58,43±10,3	49,0±10,6**	53,19±13,6
Степень агрегации (АДФ 0,2 нг/мл), %	20,37±9,9	12,62±9,3*	12,51±9,8**
Уровень t-PA плазмы	1,64±1,62	2,9±1,61**	2,9±1,59**
Уровень PAI-1 плазмы	261±36,4	245±36,0*	268±32,0
Фактор Виллебранда, %	206,1±66,2	140,1±58,3*	160,0±89,9
Количество эндотелиоцитов, 104/л	7,7±4,59	14,0±4,4*	11,0±3,9*

* - р < 0,05; ** — р < 0,01 по сравнению с генотипом I/I.

 

2. Ассоциация полиморфизма гена PAI-1 с гестозом. У беременных с генотипом 4G/4G отмечалась тенденция к более раннему появлению повышения артериального давления и к более высоким цифрам АД, особенно в родах. Кроме того, у гомозигот 4G/4G имело место значительное увеличение резистентности в маточно-плацентарном кровообращении и гипотрофии плода (по данным УЗИ). При наличии генотипа 4G/4G у беременных с гестозом выявлена наибольшая гиперкоагуляция и агрегационная активность тромбоцитов, а также значительное снижение уровня t-PA и повышение PAI-1 по сравнению с гетерозиготами и гомозиготами 5G/5G. Выраженные различия наблюдались после проведения антикоагулянтной терапии: гомозиготы 4G/4G более резистентны к корригирующему воздействию, имеют достоверно более низкий уровень t-PA и повышенный PAI-1 и фактора Виллебранда (табл. 2).

 

Таблица 2. Ассоциация полиморфизма гена PAI-1 с клиническими показателями у беременных с гестозом

Показатель	Вариант генотипа
	4G/4G (n=51)	4G/5G (n=55)	5G/5G (n=15)
Срок гипертензии, нед	26,8±8,4	27,6±7,4	27,8±6,9
Максимальное АД в родах, мм рт. ст.	140,4/91,9±13,1/8,3	137,8/87,5±12,6/9,5	136,8/87,3±10,0/6,7
СДО пуповины, ед.	3,23±0,33	2,84±0,51	2,51±0,28**
СДО правой мат. артерии, ед.	2,82±0,51	2,31±0,46*	2,5±0,6
СДО левой мат. артерии, ед.	2,71±0,3	2,67±0,48	2,4±0,26*
Гипотрофия плода, нед	0,92±0,4	0,56±0,32	0*
Протромбиновый индекс, %	106,0±7,2	103,9±8,0	103,3±7,5
Время образования сгустка, мин	4,41±0,41	4,71±0,39*	4,50±0,40
Степень агрегации (АДФ 2 нг/мл), %	61,91±16,15	53,69±15,85*	57,15±14,69
Скорость агрегации (АДФ 2 нг/мл), %/мин	47,03±14,20	42,11±13,99*	44,41±14,95
Степень агрегации (АДФ 0,2 нг/мл), %	21,92±8,40	15,17±7,93*	15,40±8,67**
Скорость агрегации(АДФ 0,2 нг/мл), %	31,42±14,05	26,13±13,83*	20,20±14,21**
Уровень t-PA плазмы	2,2±2,05	3,25±1,85	3,9±2,19*
Уровень t-PA плазмы после лечения НМГ	4,84±2,07	6,17±2,15*	7,83±2,4**
Уровень PAI-1 плазмы	244,5±36,5	268,45±38,1*	249,2±41,2
Уровень PAI-1 плазмы после лечения НМГ	202,9±35,4	194±35,6*	149,1±31,6**
Фактор Виллебранда,%	189,27±74,07	123,03±67,28*	81,83±65,52**
Количество эндотелиоцитов, 104/л	15,7±6,29	13,5±5,7	10,57±4,1

* — р < 0,05; ** — р < 0,01 по сравнению с генотипом 4G/4G.

 

Было отмечено, что при чистом гестозе частота генотипа 4G/4G выше по сравнению с контролем (48,8 % по сравнению с 28,7 %), χ²⁼5,25; OR=2,36; р < 0,25 — за счет уменьшения частоты гетерозигот и генотипа 5G/5G, тогда как при сочетанном гестозе частота генотипа 4G/4G была выше, чем в контроле, но ниже, чем в общей группе беременных с гестозом. Наибольшее увеличение частоты генотипа 4G/4G (до 50 %) наблюдалось при тяжелом гестозе на фоне гипертонической болезни 2—3 стадии (χ²=3,21; OR=1,44; р < 0,5). Значительное увеличение частоты гомозигот 4G/4G наблюдалось при гестозе на фоне заболеваний почек, а при тяжелом гестозе на фоне заболеваний почек у всех беременных с гестозом (4 пациентки) имел место генотип 4G/4G (χ²=8,78; р < 0,05). Таким образом, делеция 4G в промоторе гена PAI-1 является предрасполагающим фактором к развитию гестоза у беременных, при этом наибольший риск наблюдается у беременных с чистым гестозом, а также с сочетанным гестозом на фоне заболеваний почек, несколько меньший — на фоне АГ и сахарного диабета беременных (см. рис.1).

 

Рис. 1. Распределение частоты генотипов и аллелей гена РАІ-1 у беременных с гестозом

1 — контроль; 2 — беременные с чистым тяжелым гестозом (нефропатия II и выше); 3 — беременные с тяжелым гестозом на фоне заболевания почек; 4 — беременные с гестозом на фоне инфекции нижних МВП; 5 — беременные с тяжелым гестозом на фоне ГБ; * — р < 0,05 по сравнению с контролем

 

3. Ассоциация полиморфизма гена АСЕ с гестозом. При оценке анамнестических данных и клинических симптомов заболевания в общей группе беременных с гестозом — существенных различий в зависимости от полиморфизма гена АПФ не выявлено, кроме изменений в некоторых параметрах системы гемостаза. У пациенток с генотипом D/D отмечено достоверное увеличение скорости и степени агрегации тромбоцитов по сравнению с беременными, имеющими генотип I/I. Полиморфизм гена АСЕ не имеет ассоциации с показателями системы фибринолиза, тем не менее у гомозигот D/D значительно повышены уровень фактора Виллебранда, эндотелиоцитов и TNF-α. При чистых формах гестоза выявлена взаимосвязь полиморфизма АСЕ не только с агрегационной активностью тромбоцитов и вышеозначенными маркерами эндотелиальной дисфункции, но и с уровнем адгезивных молекул. У беременных с гестозом на фоне гипертонической болезни отмечено, что для генотипа D/D характерна большая масса тела и степень ожирения, большая прибавка веса за беременность. Уровни систолического и диастолического АД существенно не различались в зависимости от генотипа, но у гомозигот D/D отмечена достоверно большая потребность в клофелине. Беременные с генотипом D/D имели сниженную скорость и степень агрегации тромбоцитов и повышенный уровень всех маркеров эндотелиальной дисфункции адгезивных молекул крови (табл. 3).

 

Таблица 3. Ассоциация полиморфизма гена АСЕ с клиническими показателями у беременных с гестозом

Показатель	Вариант генотипа
	I/I	I/D	D/D
	(n=25)	(n=51)	(n=46)
Время образования сгустка, мин	5,03±0,43	4,44±0,87	4,43±0,54*
Фибриноген, г/л	3,52±0,54	4,08±0,96	3,86±0,85
Стеnень агрегации (АДФ2 нг/мл), %	50,07±6,28	50,53±9,97	53,66±6,4*
Степень агрегации (АДФ0, нг/мл), %	11,3±2,77	15,11±2,24*	13,02±2,6
Скорость агрегации (АДФ2 нг/мл), %	30,2±8,9	34,71±9,34	37,77±9,6*
Фактор Виллебранда, %	82,21±30,97	144,65±45,39	180,9±56,29*
Количество эндотелиоцитов, 104/л	7,0±3,9	12,17±4,9	12,2±4,6*
Уровень TNF-α плазмы	98,75±52,5	277,1±79,42**	403,0±183,71**’ ***
Чистый гестоз	(n=10)	(n=14)	(n=21)
Адгезивные молекулы:
нейтрофилов	90,6±1,8	38,16±12,08**	38,0±2,2**
моноцитов	94,8±1,7	55,5±7,1**	54,1±1,8**
лимфоцитов	9,1±2,5	4,6±1,3*	4,7±1,4*
Гестоз на фоне ГБ	(n=4)	(n=8)	(n=11)
Вес тела, кг	71,9±9,1	93,1±10,0**	100,5±12,4*
Суточная потребность клофелина, мкг	0,16±0,13	0,29±0,17	0,34±0,15*
Прибавка веса, кг	8,3±4,7	10,3±5,6	12,3±4,4*
Степень агрегации tr. (АДФ2 нг/мл), %	78,0±5,9	49,4±9,6**	53,15±8,8**
Степень агрегации tr. (0,2 нг/мл), %	22,1±4,3	22,8±6,7	8,7±2,9**’ ***
Скорость агрегации tr. (2 нг/мл), %	65,0±12,5	33,27±10,4**	41,5±10,7**’ ***
Скорость агрегации tr. (0,2 нг/мл), %	48,1±11,2	22,6±9,9**	17,4±7,6**
Адгезивные молекулы:
нейтрофилов	28,36±2,73	41,4±2,0**	55,87±8,95**
моноцитов	55,8±10,92	55,65±5,55	68,0±10,68**
лимфоцитов	4,73±0,70	4,25±0,55	5,5±0,61*’ ***

*— р < 0,05 по сравнению с генотипом I/I; **— р < 0,01 по сравнению с генотипом 1/1; *** — р < 0,01 по сравнению с генотипом I/D.

 

Выявлено, что при легком чистом гестозе (нефропатии I—II степени) имеется достоверное увеличение частоты генотипа D/D с 38,3 до 55,8 % (χ²=9,18; OR=2,04; р < 0,05), тогда как при тяжелых формах чистого гестоза (нефропатия III — преэклампсия) отмечено уменьшение частоты гомозигот DD по сравнению с контролем.

У беременных с гестозом на фоне ВСД по гипертоническому типу отмечено значительное уменьшение гомозигот D/D (28,5 %) и гетерозигот I/D (42,8 %) по сравнению с контролем (χ²⁼4,76; р < 0,25), что свидетельствует о снижении риска сосудистых осложнений со стороны полиморфизма гена АПФ (OR=0,64). У беременных с выраженной артериальной гипертензией, соответствующей ГБ 2-3 степени, отмечено повышение частоты генотипа D/D (50 %) за счет уменьшения процента гетерозигот I/D (37,5 %) по сравнению с контролем (χ²=1,29) с соответствующим повышением степени риска (OR=1,6). Наиболее заметные различия отмечены при тяжелом гестозе, при степени тяжести, соответствующей нефропатии II и выше. При тяжелом гестозе на фоне ГБ протекторный генотип I/I отсутствует, а частота генотипа D/D достигает 54,5 % (χ²=1,87; OR=1,9). Заметное повышение частоты генотипа D/D отмечено и у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 2 типа (рис. 2).

 

Рис. 1. Распределение частоты генотипов и аллелей гена РАІ-1 у беременных с гестозом

1 — контроль; 2 — беременные с чистым тяжелым гестозом (нефропатия II и выше); 3 — беременные с тяжелым гестозом на фоне заболевания почек; 4 — беременные с гестозом на фоне инфекции нижних МВП; 5 — беременные с тяжелым гестозом на фоне ГБ; * — р < 0,05 по сравнению с контролем

 

4. Ассоциация полиморфизма гена eNOS с гестозом. У беременных с гестозом, имеющих генотип 4а/4а, отмечается достоверно более раннее появление отеков, протеинурии и гипертензии; отмечена достоверно наибольшая суточная доза клофелина — основного гипотензивного средства, используемого в акушерстве для длительной коррекции гипертензии. Кроме того, у беременных с гестозом и генотипом 4а/4а гена eNOS отмечен достоверно более низкий уровень общего белка крови и количества тромбоцитов.

Гомозиготы 4а/4а имеют резистентность показателей t-PA и PAI-1 к антикоагулянтной терапии, более высокое содержание десквамированных эндотелиоцитов, худший исход родов для новорожденного. В то же время у гетерозигот 4а/4b также определяется более выраженная эндотелиальная дисфункция по целому ряду показателей по сравнению с гомозиготами 4b/4b (табл. 4).

 

Таблица 4. Ассоциация полиморфизма гена eNOS с клиническими показателями у беременных с гестозом

Показатель	Вариант генотипа
	4b/4b (n=46)	4b/4а (n=24)	4а/4а (n=3)
Срок появления отеков, нед	30,67±4,9	28,7±4,6	22,3±4,2*’ ***
Срок протеинурии, нед	32,2±5,8	31,7±6,2	23,0±6,4*’ ***
Протеинурия, г/л	0,66±1,61	0,46±1,58	2,28±1,65*’ ***
Срок гипертензии, нед	28,1±5,3	26,4±4,8*	14,7±3,7*’ ***
Суточная доза клофелина, мкг	0,24±0,16	0,23±0,14	0,45±0,15*’ ***
Общий белок крови, г /л	64,34±4,99	64,54±5,39	58,53±5,15*’ ***
Количество тромбоцитов, 109/л	277,1±82,7	252,3±71,2	132,0±76,3*’ ***
Фибриноген, г/л	4,05±0,85	3,68±0,67	4,62±0,73***
Уровень t-PA плазмы	3,17±2,06	2,21±1,89	2,08±1,94
Уровень t-PA плазмы после лечения НМГ	7,09±1,56****	4,85±1,85*’ ****	3,35±1,82*’ ***
Уровень PAI-1 плазмы	250,4±42,1	271,3±33,4	268,4±42,4
Уровень PAI-1 плазмы после лечения НМГ	159,4±35,4****	217,2±36,6**’ ****	229,1±31,6*’ ***
Фактор Виллебранда, %	156,97±66,59	168,76±75,9	173,88±67,2
Количество эндотелиоцитов, 104/л	10,7±3,5	14,4±6,4	17,6±4,1*
Срок родоразрешения, нед	36,99±2,6	37,35±2,7	32,65±2,9*’ ***

* — р < 0,05 по сравнению с генотипом 4b/4b; ** — р < 0,01 по сравнению с генотипом 4b/4b; *** — р < 0,05 по сравнению с генотипом 4а/4b; **** -  р < 0,01 по сравнению с показателями до лечения.

 

В нашем исследовании не выявлено ассоциации полиморфизма 4а/4b гена eNOS с чистым гестозом. При сочетанном гестозе отмечалось перераспределение генотипов в сторону увеличения частоты гомозигот аллеля 4а (3,9 %) и гетерозигот 4а/4b (38,1 %) за счет снижения гомозигот 4b (57,8 %), χ²=0,6; OR для генотипа 4а/4а=1,46; OR для генотипа 4а/4b=1,26. Наибольшая частота генотипа 4а/4а отмечена у беременных с нефропатией I на фоне ВСД по гипертоническому типу — 11,1 % (χ²⁼4,87; OR=4,38; р < 0,25), в меньшей степени — при сахарном диабете 1 типа. При нефропатии II степени и выше на фоне ВСД по гипертоническому типу генотип 4а/4а отсутствовал, однако имелось значительное увеличение частоты гетерозигот 4а/4b по сравнению с контролем - до 58,3 % (χ²=2,9 OR¹=2,8 р < 0,5). Повышение частоты генотипа 4а/4b отмечено при сочетанном гестозе на фоне сахарного диабета беременных, тяжелом гестозе на фоне ВСД по гипертоническому типу и легком гестозе на фоне ГБ. У беременных с гестозом на фоне заболеваний почек и тяжелым гестозом на фоне ГБ — присутствует только генотип 4b/4b (рис. 3).

 

Рис. 2. Наиболее значимые проявления I/D полиморфизма гена АПФ при гестозе

1 — контроль; 2 — Н I—II чистая; 3 — Н I—II на фоне ГБ; 4 — гестоз на фоне

 

Ассоциация полиморфизма гена TNF-α с гестозом. При гестозе у гетерозигот (-238)А/G отмечалась наибольшая прибавка веса, более раннее появление гипертензии, повышенная агрегационная активность тромбоцитов и увеличение уровня многих маркеров эндотелиальной дисфункции по сравнению с гомозиготами (-238)G/G; (гомозиготы (-238)А/А в исследуемых группах не отмечены). Результаты представлены в табл. 5.

 

Таблица 5. Ассоциация полиморфизма гена TNF-α с клиническими показателями у беременных с гестозом

Показатель	Вариант генотипа
	Генотип (-238)G/G (n=101)	Генотиn (-238)A/G (n=16)
Прибавка веса, кг	11,67±4,15	14,53±4,36*
Срок появления гипертензии, нед	27,95±10,21	22,19±9,88*
Время образования сгустка, мин	4,65±0,58	3,18±0,75**
Степень агрегации tr. (АДФ2 нг/мл), %	56,45±17,85	69,85±18,65*
Степень агрегации (АДФ2 нг/мл), % после терапии НМГ	49,97±17,82***	65,67±19,04*
Уровень t-PA плазмы	2,94±2,13	2,03±1,91
Уровень PAI-1 плазмы	188,2±44,9	235,7±39,8*
Фактор Виллебранда, %	148,96±72,15	198,78±69,33*
Количество эндотелиоцитов, 104/л	10,4±5,13	14,5±4,79*
Адгезивные молекулы:
нейтрофилов	54,49±17,2	67,92±11,04
моноцитов	66,81±8,74	73,55±9,31*
лимфоцитов	5,1±0,83	5,78±0,79*
Уровень TNF-α плазмы	220,27±83,7	233,43±88,17
Уровень 11-8 плазмы	94,17±47,85	1 13,28±59,44

* — р < 0,05; ** — р < 0,01 по сравнению с генотипом (-238) G/G; *** — р < 0,01 по сравнению с данными до лечения.

 

Рис. 3. Проявление 4a/4b полиморфизма гена eNOS при гестозе в зависимости от фоновых заболеваний

1 — контроль; 2 — Н І-ІІ на фоне ВСД; 3 — гестоз на фоне СЛ1; 4 — гестоз на фоне болезни почек

 

При оценке взаимосвязи данного полиморфизма со степенью тяжести чистого гестоза выявлено, что у беременных с нефропатией I степени частота гетерозигот выше, чем в контрольной группе — соответственно 11,2 % по сравнению с 7,5 % (OR=1,46; χ²=0,011), а при тяжелом гестозе (нефропатии II и выше) гетерозиготы (-238)A/G полностью отсутствуют. При сочетанном гестозе на фоне артериальной гипертензии отмечено значительное возрастание частоты гетерозигот на фоне ВСД по гипертоническому типу, при этом для легкого гестоза (нефропатия I степени) было характерно более значимое, достоверное увеличение частоты генотипа (-238)A/G до 36,3 % (χ²=8,53; OR=6,38; р < 0,05) по сравнению с более тяжелыми формами гестоза. У беременных с сочетанным гестозом на фоне заболевания почек отмечено значительное увеличение частоты генотипа (-238)A/G, причем достоверное, до 50 %, — в случаях легкого гестоза (χ²=9,97; OR=11,2 р < 0,05), тогда как все 4 беременные с тяжелым гестозом (более нефропатии II степени) на фоне почечной патологии имели генотип (-238)G/G. Наиболее значимые из полученных результатов представлены в рис. 4.

 

Рис. 4. Достоверное перераспределение полиморфизма (-238) А/G гена TNF-a у беременных с гестозом

1 — контроль; 2 — Н I и ВСД по гипертоническому типу; 3 — гестоз и болезни почек; 4 — гестоз и СД беременных; * — р < 0,05

 

Обсуждение результатов

Изучение полиморфизма генов - кандидатов, предрасполагающих к развитию эндотелиальной дисфункции и в частности к развитию гестоза, выявило взаимосвязь клинико-лабораторных показателей, характеризующих тяжесть гестоза, с увеличением уровня маркеров эндотелиальной дисфункции и наличием мутантных генотипов. При этом нами отмечено перераспределение частоты мутантных аллелей и генотипов у беременных с гестозом в зависимости от тяжести самого гестоза, а также от наличия и выраженности сочетанной патологии.

В целом при гестозе имеется незначительное увеличение мутантных генотипов I/I гена PLAT, (-238)A/G гена TNF-α, 4а/4b гена eNOS. Более выраженное перераспределение в сторону увеличения частоты мутантных генов отмечено для генотипа 4G/4G гена PAI-1.

При сочетанном гестозе отмечена гораздо большая частота мутантных генотипов — I/I гена PLAT, (-238)A/G гена TNF-α и 4а/4b гена eNOS. Отмечено также повышение частоты генотипа 4а/4а гена eNOS.

Частота мугантных генотипов PLAT, PAI-1, eNOS и TNF-α еще более высока у беременных с тяжелым гестозом на фоне ВСД по гипертоническому типу. Однако максимальная частота этих генотипов наблюдается у беременных с легким гестозом на фоне ВСД по гипертоническому типу. Таким образом, можно заключить, что у беременных с сочетанным нетяжелым гестозом на фоне функциональных фоновых нарушений гемодинамики полиморфизм генов, принимающих участие в регуляции функции эндотелия, играет значительную роль.

Аналогичная картина наблюдается и у беременных с гестозом на фоне почечной патологии, однако для сочетанного гестоза на фоне заболеваний почек характерно в первую очередь достоверное увеличение мутантного генотипа гена TNF-α. Наличие такого генотипа очевидно указывает на выраженную предрасположенность к развитию воспалительных нарушений в мочеполовой системе и, как следствие, — увеличенный риск развития сочетанного гестоза.

При гестозе на фоне гипертонической болезни отмечена возрастающая частота мутантного генотипа D/D гена АСЕ. При этом для легкого гестоза характерна также значительная частота генотипа 4а/ 4а гена eNOS. Очевидно, для сочетанного легкого гестоза на фоне ранее имевшихся выраженных нарушений микроциркуляции характерны как патогенетические черты, общие с предыдущими подгруппами, так и дополнительные факторы, в частности, более значимые изменения в ренин-ангиотензиновой системе и дисбалансе оксида азота, обусловленные полиморфизмом генов АСЕ и eNOS. При тяжелом гестозе на фоне ГБ достаточно высокая частота мутантных генотипов генов PAI-1 и АСЕ позволяет их считать серьезными кандидатами в гены предрасположенности к тяжелому гестозу.

При чистом гестозе, без выявленных фоновых заболеваний, картина распределения мутантных генотипов выглядит иначе. При легком гестозе (нефропатия I степени) наблюдается увеличение частоты полиморфизмов всех исследованных генов, участвующих в регуляции функции эндотелия, в том числе увеличенная частота D/D генотипа гена АПФ, не проявляющаяся при легком сочетанном гестозе. Для чистого тяжелого гестоза характерно достаточно значимое увеличение частоты генотипов 4G/4G гена PAI-1 и D/I гена АСЕ.

Наши данные о распределении частоты мутантных генотипов при гестозе убедительно показывают, что гестоз представляет собой синдром, в состав которого входят различные патологические состояния, объединенные сходными клиническими проявлениями, но имеющими различные пути развития. Очевидно, что имеется отчетливая взаимосвязь полиморфизма генов PLAT, PAI и особенно TNF-α с предшествующей беременности эндотелиальной дисфункцией фоновых заболеваний, а также с нарушением функции эндотелия при «чистой» нефропатии 1 степени. Возможно, нефропатия 1 служит первым клиническим проявлением той хронической эндотелиальной дисфункции, которая возникает у большой части пациенток впоследствии, и которая сохраняется даже через несколько лет после родоразрешения [18].

При чистом тяжелом гестозе количество и частота мутантных генотипов генов, регулирующих функцию эндотелия, значительно меньше, чем при гестозе в целом. По-видимому, генетическая предрасположенность к чистым тяжелым гестозам в первую очередь связана (помимо предрасположенности к эндотелиальной дисфункции) с особенностями материнско-эмбриональных взаимодействий генов, что требует дальнейшего изучения.

Тем не менее очевидно, что генетическое тестирование пациенток для определения совокупности полиморфизмов генов, участвующих в регуляции функции эндотелия, уже сейчас позволяет выявить повышенную степень риска развития гестоза у будущей матери.

About the authors

Yelena V. Mozgovaya

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Doctor of Medical Sciences, Department of Obstetrics and Gynecology

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files