Efficiency of realization of complex preventive maintenance and corrections of the perinatal pathology at psycho emotional stress during pregnancy

Full Text

Введение

Охрана здоровья матери и ребенка, психическая и физическая полноценность будущих поколений была и остается одной из приоритетных задач нашего Государства. Жизнь и деятельность человека в условиях современного общества неразрывно связана с периодическим, иногда довольно длительным и интенсивным воздействием неблагоприятных факторов, которое сопровождается сильными негативными переживаниями, перенапряжением физических и психических функций. Наиболее характерным психическим состоянием, развивающимся под влиянием экстремальных факторов жизнедеятельности, является психоэмоциональный стресс. При чрезмерной интенсивности, длительности, частой повторяемости влияния стрессовых факторов происходит истощение адаптационных резервов организма, что приводит к развитию психосоматических заболеваний [2, 12, 15].

В последние годы широко изучаются вопросы адаптации женщин при нормальном и патологическом течении гестационного процесса [3, 7, 9]. В большинстве работ отмечается влияние психоэмоционального напряжения на течение беременности, родов, состояние плода [1, 4, 13]. Предлагается множество разнообразных методов коррекции осложнений беременности путем нормализации психовегетативных функций материнского организма, однако комплексного подхода к этому вопросу не предлагает ни один из авторов [5, 8, 14]. В связи с вышеизложенным, разработка методов профилактики и коррекции перинатальных осложнений при психоэмоциональном стрессе в период гестации является актуальной задачей.

Материалы и методы исследования

Проведен сравнительный анализ особенностей течения беременности, родов, состояния новорожденных детей у 255 женщин, жительниц крупного промышленного центра. Всем пациенткам при беременности проводился комплексный психодиагностический скрининг по специально разработанной программе с целью выявления маркеров психоэмоционального стресса. Комплекс психологических методик включал клиническое интервьюирование или анкетирование для выявления источников психологического стресса и ряд психологических тестов, объединенных в двухэтапную программу [6]. В соответствии с ней применялись следующие методики: исследование уровня нервно-психического напряжения (НПН), личностной (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ), метод цветовых выборов (МЦВ); углубленное многофакторное исследование личности (СМИЛ-МИНИ-МУЛЬТ), проективная методика «несуществующее животное» (НЖ). По результатам обследования пациентки были разделены на три группы:

• контрольная группа — 50 беременных, у которых маркеры психоэмоционального стресса не выявлялись;
• основная группа 1 — 106 беременных с выявленными стрессовыми факторами, наблюдавшиеся по традиционным схемам в женской консультации;
• основная группа 2—99 беременных, которым в течение гестации проводилась комплексная профилактика и коррекция перинатальных осложнений по разработанной нами схеме.

Статистическая обработка проводилась с применением пакетов прикладных программ «Statgrafics» и «Биостатистика» (русифицированный вариант), электронных таблиц «Microsoft Excel 2000» на персональном компьютере типа «Pentium-III».

Результаты исследования и их обсуждение

Предлагаемые нами методы комплексной профилактики и коррекции перинатальной патологии при стрессе в период гестации включают в себя дифференцированную психокоррекцию, медикаментозные методы и оригинальные немедикаментозные методы.

Психологическая коррекция при стрессе в период гестации проводилась дифференцированно в зависимости от вида стресса (острый или хронический) и типа психологических реакций женщины на стрессовые факторы. По нашим данным по результатам психологической диагностики выявлено два типа психологических реакций беременных женщин: первый тип — с повышением показателей психологических тестов (стресс-декомпенсированный); второй тип — с близкими к норме или снижеными показателями тестов (стресс- субкомпенсированный), зависящие от исходной психологической адаптированности, уровня психологической ригидности женщин.

При остром психоэмоциональном стрессе применялись следующие методы психокоррекции: телесно-ориентированная психотерапия, арт-терапия, суггестия (эриксонианский гипноз), нейролингвистическое программирование. У беременных с хроническим психоэмоциональным стрессом проводились:

а) при реакциях первого типа (с повышеными значениями психологических тестов) рационально-эмотивная психотерапия, телесно-ориентированная психотерапия, арт-терапия, психодрама;

б) при реакциях второго типа (с пониженными или близкими к норме значениями психологических тестов): техника присоединения, арт-терапия, телесно-ориентированная психотерапия, гуманистическая рациональная психотерапия.

Медикаментозная профилактика и коррекция перинатальной патологии при стрессе в период беременности включала: рациональный токолиз (в стационаре или в дневном стационаре), поддерживающую токолитическую терапию (амбулаторно) препаратом магне В₆. Седативная терапия рекомендуется только при остром стрессе и первом типе психологического реагирования на хронический стресс (грандаксин, начиная со II триместра беременности)

В комплекс профилактики и фармакотерапии хронической фетоплацентарной недостаточности при перманентной угрозе прерывания и гестозе у женщин в состоянии стресса были включены антигипоксанты ( препарат выбора — актовегин — два курса инфузионной терапии в дозе 2000 мг. на курс, в сроки 22—26 и 32—36 недель беременности ), витаминные комплексы: витамин Е, фолиевая кислота, комплексный витаминный препарат Триовит ( витамин А, С, Е и Se), который назначали по 1 капсуле 1 раз в день в течение всей беременности. 2—3 раза за беременность с учетом вегетативного дисбаланса, поражений печени и нарушений липидного обмена при стрессе амбулаторно проводили курсы метионина, глютаминовой кислоты, эссенциале, липамида или липоевой кислоты (каждый препарат назначался в среднетерапевтических дозах в течение 10—14 дней).

Немедикаментозные методы профилактики и коррекции перинатальной патологии, проводившиеся при стрессе в период беременности следующие:

• электрофорез гепарина синусоидальными модулированными токами (на курс 10 процедур в период с 16 до 24 недель беременности с учетом показаний и противопоказаний к проведению процедур, повторный профилактический курс гепарин-электрофореза назначали в сроках 28—32 недели гестации) [11];
• электроцеребральная терапия интерференционными токами — 10—14 процедур в I триместре беременности при угрозе прерывания, повторные курсы — при манифестации психологической и клинической симптоматики во II и III триместрах беременности [10].

При любом виде стресса и типе психологического реагирования на него проводилась дородовая госпитализация женщин в сроке доношенной беременности в акушерский стационар для комплексной оценки биологической готовности к родам, проведения дородовой подготовки. Оптимальная технология родоразрешения беременных с психоэмоциональным стрессом, выбранная нами, — это партнерские роды в условиях перинатального центра после проведения подготовки к ним супружеских пар по индивидуальной программе.

Комплексная профилактика и коррекция перинатальной патологии по нашей методике была проведена 99 женщинам с острым и хроническим психоэмоциональным стрессом в период беременности (основная группа 2). Средний возраст матери при этом составил 28,2±0,5 лет; средний возраст партнера — 31,1±0,6 лет, что сопоставимо с данными других клинических групп (контрольная группа и основная группа 1). В регистрированном браке находились 75±4,3 % супругов, 16,2±3,7 % — в нерегистрированном браке, одиноких — 9,1±2,9 %. В основном в группу 3 входили женщины с высшим образованием (60,6±4,5 %), у 11,1±3,2 % образование было незаконченное высшее, у 22,2±4,2 % — среднее специальное. Основные маркеры стресса у женщин: семейные конфликты, длительная работа с компьютером, нервные нагрузки на работе или связанные с учебой, психотравмирующие потери, вынужденное переселение, невынашивание беременности, ятрогения - при этом у 66,7% женщин причина хронического стресса была в сочетании факторов, а у 23,3 % на фоне хронического стресса в течение беременности был факт острого психоэмоционального стресса (аварии, пожары, психотравмирующие потери, семейные кризисы.

При данной беременности с учетом выявленных маркеров стресса был проведен комплексный психологический скрининг, при котором выявлен первый тип реагирования у 66,7 % и второй тип реагирования у 33,3 % пациенток.

Всем женщинам в процессе беременности проводилась комплексная схема профилактики перинатальной патологии по описанной методике. При этом в I триместре беременности в структуре осложнений превалировала угроза прерывания беременности (48,9±5,0 %), ранний токсикоз (40,8±4,9 %). Во II триместре угроза прерывания была зарегистрирована уже у 74,2±4,4 %, причем в 36,8 % угроза прерывания, как это характерно для пациенток с хроническим психоэмоциональным стрессом, принимала перманентный характер. На этом фоне у 30,9 % беременных уже во II триместре выявлялись признаки хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН). Но в отличие от женщин с хроническим стрессом, наблюдавшихся по традиционной схеме (основная группа 1), аномалии расположения плаценты выявлены в 2,1±1,4 % (против 7,7±2,5 %), а субкомпенсированная форма ХФПН с формированием синдрома задержки развития плода (СЗРП) диагностировалась всего у 2 пациенток (2,1 % против 6,1 % в основной группе 1). Как это характерно при стрессе, высока была частота гестозов, но у беременных, которым проводилось лечение по нашей схеме, гестозы протекали в отечной форме (24,7±4,4 % в основной группе 2 и 26,1±4,1 % в основной группе 1. Отечно-протеинурические, отечно-гипертензионные гестозы выявлялись у женщин основной группы 2 достоверно реже, чем в группе 2 (2,1±1,4 % против 13,1±3,1 %).

B III триместре благодаря поддерживающей терапии частота угрозы прерывания значительно снизилась — до 43,3±5,0 % (в основной группе 1 — 59 %), а перманентный характер заболевания отмечен всего в 6,7 % случаев. При этом признаки ХФПН отмечены у 67,0±4,8 % против 81,0±3,8 % (основная группа 1), достоверно реже зарегистрированы суб- и декомпенсированные формы ХФПН (8,2±2,7 % против 19,0±3,8 %). Формирование СЗРП выявлено всего у 5 женщин (5,2±2,2 %) против 13,3±3,3 % (основная группа 1). Таким образом, комплексная профилактика перинатальной патологии приводила к снижению частоты угрозы прерывания, уменьшению степени тяжести выявленной ХФПН и степени тяжести гестозов.

Исходы беременности при проведении схемы комплексной профилактики и коррекции перинатальных осложнений при стрессе в период беременности также отличаются. У женщин, получавших лечение по предложенной схеме (основная группа 2), значительно снизилась частота невынашивания беременности (до 5,1 % против 22,1 % у пациенток основной группы 1). Частота запоздалых родов также уменьшилась (1 % против 4,4 %).

Как видно из табл. 1, при родоразрешении у женщин с хроническим стрессом, получавших комплексную профилактику перинатальной патологии, реже происходило преждевременное излитие околоплодных вод, средний срок родоразрешения достоверно больше, достоверно сократился объем кровопотери, длительность родов несколько уменьшилась. В целом путем операции кесарево сечение в основной группе 2, получавшей лечение по предлагаемым схемам, родоразрешены 18,5 % женщин (в плановом порядке — 11,3 %, в экстренном порядке — 7,2 %). При этом в группе не получавших лечение по нашим схемам (основная группа 1) частота оперативного родоразрешения 37,3 % (25,5 % — в плановом порядке, 11,8 % — в неотложном порядке). Достоверно сократилось число случаев преждевременной отслойки плаценты (4,6 % против 10,5 %) и длительного безводного промежутка (4,6 % против 15,7 %). В два раза реже регистрировалась в родах острая гипоксия плода. Таким образом, проведение комплексной профилактики и коррекции перинатальной патологии при стрессе в период гестации благоприятно сказывается и на течении родового акта.

Таблица 1.Особенности родового акта при стрессе в период беременности в зависимости от проведенного лечения

* — разница статистически достоверна между контрольной группой и основными группами (р < 0,05).

** — разница статистически достоверна между основными группами (р < 0,05).

Наиболее благоприятные результаты получены у женщин, получавших комплексную профилактику и родоразрешавшихся в присутствии партнера, у которых отсутствуют такие серьезные осложнения, как острая гипоксия плода, преэклампсия, слабость родовой деятельности, глубокие разрывы слизистой влагалища, и более чем вдвое сократились случаи преждевременной отслойки плаценты.

Особенностью ведения родового акта является то, что в 34,9 % роды были программированные, проводилось родовозбуждение способом амниотомии или введением геля с простагландинами. Основным показанием к родовозбуждению был патологический прелиминарный период, характерный для пациенток с психоэмоциональным стрессом во время беременности. На втором месте в структуре показаний — прогрессирующее или длительное течение гестоза. При этом в качестве обезболивания в 6,9 % потребовалась длительная эпидуральная анестезия, в остальных случаях проводилось введение спазмолитиков; особых видов обезболивания не потребовалось. В качестве стимуляторов родовой деятельности у 25,7 % пациенток использовалось внутривенное капельное введение смеси Савицкого, однако дозы окситоцина в основном были минимальны — только одной пациентке потребовалось 7,5 ед. окситоцина. В среднем было введено 1,8 ед. окситоцина (100— 200 мл смеси Савицкого) на одну женщину.

Таблица 2. Общие сведения о родившихся новорожденных

* — разница статистически достоверна между контрольной группой и основными группами ( р < 0,05).

** — разница статистически достоверна между основными группами (р < 0,05).

Таблица 3. Заболевания новорожденных на первой неделе жизни в зависимости от тактики ведения беременности у матерей

* - разница статистически достоверна между контрольной группой и основными группами (р < 0,05).

** — разница статистически достоверна между основными группами (р < 0,05).

В табл. 2 и 3 представлены общие сведения и заболеваемость детей на первой неделе жизни. Как видно из таблиц, у новорожденных, матери которых получали комплексную профилактику перинатальной патологии (основная группа 2), выше средняя масса и длина, лучше оценки по шкале Апгар на первой и пятой минутах, частота перевода детей в детскую клинику для дальнейшего лечения и реабилитации достоверно не отличается от данного показателя в контрольной группе (дети от женщин без маркеров стресса) и в два раза ниже, чем в основной группе 1 ( не получавшей лечение по предлагаемой схеме). Средний срок пребывания в родильном доме сократился на 2 суток по сравнению с детьми от матерей основной группы 1.

Заболеваемость новорожденных также отличается между группами: частота рождения здоровых детей приближается к данному показателю в контрольной группе, в два раза снизилось число детей, страдающих патологическими гипербилирубинемиями. Значительно уменьшилось число детей с клиникой внутриутробной инфекции, гипотрофии плода. Изменилась частота и структура гипоксий новорожденных: у новорожденных от женщин со стрессом, наблюдавшихся по традиционной схеме (основная группа 1), частота выявления гипоксий 91,4 %, при этом превалируют гипоксии сочетанные, степень тяжести — средняя. У новорожденных от женщин со стрессом, наблюдавшихся по нашей схеме (основная группа 2), заболеваемость гипоксией — 65 %, при этом значительно сократилось число случаев сочетанной гипоксии, степень тяжести заболевания в основном была легкая.

Из представленных в табл. 4 данных видно, что при проведении комплексной профилактики и коррекции перинатальной патологии при стрессе в период беременности достигается экономический эффект: экономические затраты на одну беременную женщину, получавших лечение по разработанным схемам, на 3179,76 рубля меньше, чем при традиционном ведении женщин. Значительный экономический эффект связан также с уменьшением материальных затрат на пребывание матери и новорожденного в родильном доме в среднем на 2 койко-дня и за счет сокращения числа новорожденных, потребовавших терапии в детской клинике (второй этап реабилитации) в два раза (22,7 % новорожденных против 41,5 % новорожденных от женщин со стрессом, не получавших профилактику и коррекцию перинатальной патологии по разработанным схемам).

При психоэмоциональном стрессе в период гестации следует проводить своевременную профилактику и коррекцию перинатальных осложнений. Патогенетически обосновано применение дифференцированной психотерапии, седативной терапии, антиоксидантной терапии, метаболических препаратов, перманентной токолитической терапии, курсов физиотерапии, а также родоразрешение в перинатальном центре с привлечением партнера. Данная технология позволяет в 2 раза снизить частоту тяжелых форм ХФПН, оперативного родоразрешения, преждевременной отслойки плаценты, в 2,5 раза частоту СЗРП, в три раза — длительного безводного промежутка, в 4,5 раза — невынашивания беременности; а также улучшить перинатальные исходы: увеличить частоту рождения детей условно-здоровых в 7 раз (26,8 % против 3,8 %). Получен также экономический эффект за счет снижения частоты и степени тяжести перинатальной патологии — экономия средств составляет в среднем 3179,76 руб. на одну беременную.

Таблица 4. Расчет экономического эффекта в результате снижения частоты осложнений беременности и родов у женщин с психоэмоциональным стрессом в период беременности, получавших комплексную профилактику и коррекцию перинатальной патологии

Разница — 317975,6

На 1 женщину 3179,76 руб.

About the authors

G. B. Malgina

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Ekaterinburg

V. V. Abramchenko

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Ekaterinburg

References

Supplementary files