To the question of pathogenesis of perinatal pathology in pregnant women with genital chlamydiosis

Full Text

Урогенитальные инфекции беременных, прежде всего хламидиоз, играют значительную роль в перинатальной патологии [11]. В случае нелеченного у матери заболевания риск инфицирования ребенка хламидиями достигает 70% [1, 15]. Опасность анте- или интранатального заражения плода у беременной с хламидийной инфекцией сохраняется и после проведенной антибактериальной терапии, эффективность которой зависит от характера инфекционного процесса (острый или хронический) и срока беременности [16]. Однако даже при отсутствии инфицированности у большинства детей от матерей с хламидиозом затруднен период ранней постнатальной адаптации, велика у них и заболеваемость на первом году жизни [2]. Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор не существует полной ясности в вопросе, касающемся неблагоприятных перинатальных исходов при хламидиозе у беременных. В литературе отсутствуют четкие представления о влиянии хламидийной инфекции на состояние фетоплацентарного комплекса. Вместе с тем известно, что вероятность развития инфекционного процесса у новорожденного в значительной степени зависит от состояния иммунных и защитных реакций в единой системе мать - плацента - плод [12]. Степень противоинфекционной защиты организма, согласно современным представлениям, во многом определяется полноценностью гуморального звена иммунитета [4]. Целью настоящего исследования явилось изучение состояния некоторых факторов гуморального иммунитета у новорожденных и их
матерей, перенесших генитальный хламидиоз во время беременности, в сопоставлении с данными иммуноморфологического и гистологического исследований последов с оценкой значимости выявленных нарушений в развитии перинатальной патологии.

Обследованы 63 пары мать - дитя (имелась одна двойня). Основную группу составили 48 доношенных новорожденных и их матери, перенесшие во время беременности генитальный хламидиоз. Во время беременности женщины получали этиотропное антибактериальное лечение - эритромицин внутрь по 2,0 г/сут 1-2 нед и/или местно присыпки с тетрациклином 10 дней. В зависимости от клинического состояния детей были выделены 2 подгруппы: 1-ю составили 19 новорожденных с нормальным течением раннего неонатального периода и их матери, 2-ю - 29 новорожденных детей с осложненным течением раннего периода адаптации и их матери. Контрольную группу составили 16 здоровых доношенных новорожденных детей и их матери, беременность и роды у которых протекали без особенностей и при микробиологическом обследовании хламидии и другая патогенная флора не были выявлены.

Клиническое состояние детей оценивали при рождении и в течение раннего неонатального периода в сопоставлении с данными лабораторных и инструментальных методов исследований - нейросонографии, ЭКГ, эхо-кардиографии, рентгенографии органов грудной клетки. Клиническое обследование матерей включало изучение соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения настоящей беременности, родового акта и послеродового периода.

Диагноз “генитальный хламидиоз” у женщин устанавливали на основании выявления антигена Chlamydia trachomatis методом прямой иммунофлюоресценции в соскобах из цервикального канала. У новорожденных хламидии выделяли культуральным методом (использовали культуры клеток McCoy и L - 929) при исследовании мазков-соскобов со слизистых оболочек нижнего века, задней стенки глотки и вульвы у девочек.

Для оценки состояния гуморального звена иммунитета в крови у матерей и их детей определяли: уровни иммуноглобулинов классов А, М, G - методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini, содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - методом преципитации в 4%-ном полиэтиленгликоле - 6000D, уровень ключевого компонента системы комплемента Сд и его функциональную активностъ - иммуноферментным анализом и иммуноблоттингом (вестерн-блоттингом). Для выявления IgG антител к Chlamydia trachomatis исследовали сыворотку крови матерей и их детей, для чего использовали диагностические иммуноферментные наборы фирмы «Orgenics» (Израиль). Кровь для исследований у матерей забирали из подкожной вены локтевого сгиба в количестве 2,0 мл в 1-е сутки после родов. У новорожденных кровь получали из поверхностных вен головы в количестве 2,0 мл в 1- е и повторно на 7-е сутки после рождения.

Проводили также иммунолюминесцентное и гистологическое исследование последов женщин. Иммунолюминесцентное исследование последа включало выявление фиксированных иммунных комплексов (ИК) в криостатных срезах методом люминесцирующих антител с применением сывороток против глобулинов человека, антифибриногеновой и антикомплементарной, а также моноспецифических сывороток для выявления иммуноглобулинов классов А, М, G. При гистологическом исследовании плаценты определяли соответствие ворсинчатого хориона сроку беременности, состояние компенсаторно-приспособительных реакций, наличие инволютивно-дистрофических процессов и воспалительных изменений.

Полученные данные обрабатывали статистически с использованием непарного t-критерия Стъюдента, критерия х-квадрат, непараметрического критерия Колмогорова-Смирнова, проводили непараметрический корреляционный анализ (определяли коэффициент ранговой корреляции Спирмана и его уровень значимости).

В результате проведенных исследований выявлено, что из 48 детей основной группы только 19 (39,6%) были клинически здоровы (1-я подгруппа), у остальных 29 (60,4%) имелась перинатальная патология (2-я подгруппа). Средняя масса тела новорожденных 2- й подгруппы была ниже, чем у новорожденных 1-й подгруппы и контрольной группы (р < 0,05), причем во 2-й подгруппе у 4 детей имелась внутриутробная гипотрофия.

Период ранней постнатальной адаптации у новорожденных 1-й подгруппы протекал без особенностей. Большинство детей к концу 1-й недели жизни восстановили свой первоначальный вес. Chlamydia trachomatis у детей не выявлены, хотя у одной матери они были обнаружены в послеродовом периоде в соскобе изцервикалъного канала. У 4 детей были обнаружены антитела класса IgG к Chlamydia trachomatis в титрах 1:8 - 1:64.

Анализ клинического состояния детей 2-й подгруппы в раннем неонатальном периоде показал, что все дети были больны. Несмотря на то что только три ребенка 2-й подгруппы родились в асфиксии, а остальные имели оценку по шкале Апгар 7-8 баллов, состояние большинства из них расценивалось как тяжелое или средней тяжести. У всех новорожденных 2-й подгруппы наблюдались неврологические нарушения в виде синдромов нервно-рефлекторной возбудимости или угнетения функций ЦНС, которые были стойкими и у ряда детей имели тенденцию к нарастанию, несмотря. на проводимую симптоматическую терапию. При наличии стойкой неврологической симптоматики по данным нейросонографии отмечался перивентрикулярный или диффузный отек, кровоизлияний выявлено не было. У половины детей 2-й подгруппы в первые часы или дни жизни имелось нарушение функции внешнего дыхания, при этом у 4 из них - клинически выраженная и подтвержденная рентгенологически картина двухсторонней пневмонии. Во всех случаях дыхательные нарушения сочетались с расстройством гемодинамики. В первые часы жизни наблюдался локальный или общий цианоз, а в последующие дни - “мраморностъ” кожных покровов. У каждого четвертого ребенка 2-й подгруппы выявлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (приглушенность сердечных тонов, систолический шум, тахикардия). На ЭКГ в этих случаях отмечались признаки перегрузки правых отделов сердца, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушение обменных процессов. Рентгенологическая картина указывала на увеличение размеров сердца за счет его правых отделов. У каждого третьего ребенка 2-й подгруппы отмечалось нарушение функции желудочно-кишечного тракта (срыгивание, раннее появление опрелостей в области ягодиц при нормальном характере стула). Кроме того, в каждом третьем случае выявлялся конъюнктивит. Почти у всех детей. 2-й подгруппы наблюдалось замедленное восстановление первоначальной массы тела. Chlamydia trachomatis были обнаружены у 6 детей 2-й подгруппы или у 12,5% от общего числа детей, рожденных от матерей с генитальным хламидиозом. При этом хламидии выделены у 2 детей в мазках с конъюнктивы нижнего века, у 2 - с задней стенки глотки, еще в двух случаях Chlamydia trachomatis выделены посмертно из ткани легких. При серологическом исследовании в 1-е сутки жизни у 3 из них обнаружены антитела IgG к Chlamydia trachomatis в титрах 1:16(2) и 1:128(1). У 4 матерей 2-й подгруппы обнаружены Chlamydia trachomatis после родов в соскобе из цервикального канала, причем у 2 из них в крови выявлены антитела IgG к Chlamydia trachomatis в титрах 1:32 и 1:64. Только антитела обнаружены еще у 9 новорожденных 2-й подгруппы в титрах 1:8(3), 1:16(3), 1:32(2), 1:128(1). При повторном исследовании сыворотки крови детей на 7-й день жизни антитела к Chlamydia trachomatis у детей не определялись или имели тенденцию к снижению, что указывает на их трансплацентарное проникновение к плоду от матери. Только в 6 случаях, основанных на данных микробиологического обследования, был установлен диагноз внутриутробной хламидийной инфекции (два из них закончились смертью детей от тяжелой внутриутробной пневмонии). Состояние остальных 23 детей 2-й подгруппы расценивалось как замедленная постнатальная адаптация вследствие влияния неблагоприятных факторов в период внутриутробного развития.

Анализ течения беременности, родов и послеродового периода показал, что у матерей 2-й подгруппы чаще, чему матерей 1-й подгруппы, наблюдались угроза прерывания беременности, прежде-временное излитие околоплодных вод, острая гипоксия плода и осложнения в послеродовом периоде (лихорадка, расхождение швов и инфильтраты в области промежности).

Полученные нами данные позволяют говорить о неблагоприятном влиянии генитального хламидиоза у беременных женщин на внутриутробный плод, несмотря на проведенное антибактериальное
лечение. В связи с этим возникает вопрос о состоянии иммунных и защитных реакций в единой системе мать - плацента - плод и их роли в развитии патологических состояний у новорожденных детей при генитальном хламидиозе у матерей.

Было обнаружено, что у новорожденных и матерей основной группы в крови более чем в 2 раза повышено содержание ЦИК (табл.1). При этом уровни сывороточных иммуноглобулинов классов A, M, G у матерей и IgG у их детей (в 1-е сутки жизни) снижены по сравнению с таковыми в контрольной группе (р<0,05). Следует подчеркнуть, что наиболее низкое содержание IgG (638,0 ± 36,7 мг%) отмечалось у детей 2-й подгруппы, имевших осложненный период ранней постнатальной адаптации. Однако повторное исследование на 7-й день жизни обнаружило в этой подгруппе повышение содержания IgG (722,0 ± 43,7мг%) и появление у 27,6% детей IgM, значения которого колебались в пределах 7,2 - 34,4 мг%.

 

Таблица. Содержание ЦИК в сыворотке новорожденных детей и их матерей, перенесших во время беременности генитальный хламидиоз (М±m)

Группы Показатели	Основная группа						Контрольная группа	n
	1-я под­группа	n	2-я под­группа	n	всего	n
ЦИКу матери (г/л):	2,4±0,4**	14	2,8±0,5**	13	2,6±0,3***	27	1,0,±0,2	11
ЦИК у новорожденного (г/л): 1-й день жизни 7-й день жизни	1,1±0,2** 2,1±0,3**	14	0,8±0,2 1,5±0,4	13	0,9±0,2* 1,8±0,3*	27	0,4±0,1 0,8+0,2	11

*р < 0,05; **р < 0,01 ; *** р < 0,001 по сравнению с контрольной группой.

 

Известно, что IgG составляют основную массу защитных антител, их уменьшение в сыворотке крови новорожденного приводит к снижению иммунитета [7]. Сравнение содержания иммуноглобулинов в парных сыворотках выявило во 2-й подгруппе прямую зависимость между содержанием IgG у матерей и их детей (r= 0,60; р < 0,05). При этом установлена обратная корреляционная связь между содержанием IgG и ЦИК у матерей и детей во 2-й подгруппе (соответственно - 0,64 и т=- 0,52; р< 0,05). Выявленная связь между сниженным уровнем IgG, высоким содержанием ЦИК и наличием клинических проявлений нарушений функциональных систем у новорожденных детей дает основания предположить участие иммунокомплексных механизмов в генезе перинатальной патологии при генитальном хламидиозе беременных.

Накоплению ЦИК в периферической крови способствует нарушение механизмов их формирования и элиминации, причем важная роль в этом процессе принадлежит комплементу [5]. О состоянии системы комплемента в значительной мере можно судить, оценивая активацию Сд компонента комплемента, который является ключевым в реакциях классического и альтернативного путей активации комплемента. Нами установлено, что в сыворотках новорожденных и их матерей, перенесших генитальный хламидиоз во время беременности, имеется повышенное содержание Сд_а фрагмента Сд компонента комплемента, что свидетельствует об активации системы комплемента (табл. 2.). При этом оказалось, что у новорожденных 2- й подгруппы, имевших осложненное течение раннего неонатального периода, степень активации комплемента была ниже при рождении и на 7-й день жизни, чем у новорожденных 1-й подгруппы, имевших благоприятное течение раннего периода.

 

Таблица 2. Уровень С3а фрагмента С3 компонента комплемента в крови новорожденных и их матерей с генитальным хламидиозом

Группы Показатели	Основная группа						Контрольная группа	n
	1-я под­группа	n	2-я под­группа	n	всего	n
С3а у матери (нг/мл):	174,2±29,8*	13	186,8±46,6	12	180,0±26,2**	25	96,3±10,6	10
С3а у новорожденного (нг/мл): 1-й день жизни 7-й день жизни	143,3±21,6 147,6±29,6*	13	114,4±15,0 101,6±21,5	12	128,2±12,9 120,1±17,9	25	90,9±9,9 73,8±8,5	10

* р < 0,05; **р< 0,01 по сравнению с контрольной группой.

 

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что генитальный хламидиоз беременных женщин имеет важное значение в реализации перинатальной заболеваемости, причем не только в плане прямой передачи инфекционного агента, но и в его влиянии на процессы регуляции развития и функциональное состояние гуморального звена иммунитета ребенка. Подобные изменения, повидимому, являются одной из причин, способствующих осложненному течению раннего адаптационного периода.

С помощью моноклональных антител анти-С3_а методом иммуноблоттинга в отдельных сыворотках новорожденных и их матерей с генитальным хламидиозом выявлены аномальные С3_а специфичные фрагменты, характеризующиеся молекулярными массами, большими или меньшими, чем у С3_а (см. рисунок, дорожки 2-4). Можно предположить, что они являются продуктами протеолиза С g, подвергшегося атакам ферментов, освободившихся из активированных клеток поврежденных тканей. Но их также можно отнести к комплексам СЗа с иммуноглобулинами, поскольку наиболее интенсивные полосы соответствуют мол. массам около 160 и 60 кД, т.е. близки мцельным IgG и тяжелым цепям этих молекул, даже с учетом связанного С3_а.

В последах женщин, перенесших генитальный хламидиоз во время беременности, выявлены фиксированные ИК, содержащие IgG, IgM, IgA и Cgi) фракцию комплемента. В плацентарной ткани фиксированные ИК обнаружены на базальной мембране ворсинчатого хориона и в эндотелии сосудов, а во вне- плацентарных оболочках - на базальной мембране амниона, в хорионе и в децидуальной ткани. Анализ показал, что в последах женщин 2-й подгруппы, родивших больных детей, отмечается наиболее высокий уровень отложения IgM и Cgi) фракции комплемента в составе фиксированных ИК. Обнаружение макромолекул IgM в тканях последа связывают с повышенной проницаемостью плацентарного барьера [8]. Выявление высокого уровня отложенного в тканях С3_b можно отнести к фактору патогенности, поскольку С3_b является необходимым компонентом для сборки твердофазной С3 - конвертазы, которая способна генерировать каскадную наработку С3 в С3_b с возможным последующим формированием С5-конвертазы, образованием С5_а и комплекса мембранной атаки С5b - 9 на собственных клетках [9]. Кроме того, ткани с отложенным С3_b могут подвергаться атаке фагоцитирующими клетками, в результате чего процесс деструкции клеток может усиливаться [10].

В группе женщин с генитальным хламидиозом, дети которых имели осложненное течение раннего адаптационного периода, установлена достоверная прямая корреляционная связь между уровнем ЦИК в крови матерей и содержанием С3_b фрагмента С3 компонента комплемента в составе фиксированных ИК в плаценте (r=0,63; р<0,05). Можно полагать, что при хламидиозе в ответ на антигенную стимуляцию в материнской сыворотке происходит усиленное образование комплемент-связанных ИК, фиксация которых в тканях плаценты нарушает ее иммунный гомеостаз и гистоструктуру. Тем самым физиологически обоснованная реакция связывания и элиминации антигена переходит в реакцию повреждения с фиксацией ИК в тканях последа.

Гистологическое исследование показало, что в плацентах женщин, перенесших генитальный хламидиоз во время беременности, нарушение созревания ворсинчатого хориона обнаруживается значительно чаще, чем в последах женщин контрольной группы (табл 3). При осложненном течении периода ранней адаптации у новорожденных в каждом втором случае в плаценте выявлялась патологическая незрелость ворсинчатого хориона. Однако, несмотря на патологическую незрелость ворсинчатого хориона, компенсаторные реакции были выражены значительно, что позволило детям родиться в срок и, как правило, с соответствующими гестационному возрасту весо-ростовыми показателями. Кроме того, в случае перинатальной патологии в последах были усилены инволютивно-дистрофические процессы, в 86,7% случаев обнаружены воспалительные изменения в виде очагового децидуита или краевого хородецидуита с преобладанием среди инфильтрирующих элементов лимфоцитов. В 33,3% случаев развилась хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность. Известно, что развитие плацентарной недостаточности существенно нарушает функцию плаценты как органа, обеспечивающего плоду адекватное питание и дыхание [13].

 

Таблица 3. Частота выявления различных признаков (в %), характеризующих состояние плаценты у обследованных женщин (М±m)

Группы Показатели	Основная группа			Контрольная группа (n=16)
	1-я подгруппа (n=14)	2-я подгруппа (n=15)	все последы (n=29)
1. Зрелость ворсинчатого хориона: а) соответствует сроку беременности	42,9+13,2	26,7 ±11,4	34,5±8,8	87,5±8,3
	р1< 0,01	р1< 0,001	р1< 0,001
б) диссоциированное созревание	50,0+13,3	20,0±10,3	34,5±8,8	6,3+6,1
	р1< 0,01		р1<0,05
в) патологическая незрелость	7,1 ±6,9	46,7 ±12,9	27,6±8,3	6,3 ±6,1
	р2< 0,05	р1< 0,01	р1<0,05
г) хаотичное расположение фиброзированных ворсин	0	6,7 ±6,4	3,4±3,3	0
2. Выраженность компенсаторно- приспособительных реакций:
- высокая	64,3 ±12,8	26,7 ±11,4	44,8±9,2	37,5±12,1
	Р< 0,05
- умеренная	35,7 ±12,8	60,0±11,4	48,3±9,3	62,5 ±12,1
- низкая	0	13,3±8,8	6,9±4,7	0
3. Выраженность инволютивно- дистрофических процессов:
- высокая	0	26,7 ±11,4 р< 0,05	13,8±6,4	0
- умеренная	64,3 ±12,8	60,0±12,6	62,1 ±9,0	62,5 ±12,1
- низкая	35,7 ±12,8	13,3±8,8	24,1 ±7,9	37,5+12,1
4. Плацентарная недостаточ-	0	33,3±12,2	17,2±7,0	0
ностъ		р1< 0,05

Примечание: р₁ - достоверность различий показателей по сравнению с контрольной группой; р₂ - между 1-й и 2-й подгруппами.

 

Следовательно, при хламидиозе у женщин во время беременности нарушается иммунный гомеостаз и гистоструктура плаценты, вследствие чего развивается дисфункция фето-плацентарного комплекса. Развитие иммунопатологических реакций в системе мать — плацента — плод может быть вызвано как иммуногенностью хламидий и их токсинов, так и морфологическими изменениями тканей плаценты в результате отложения фиксированных ИК, которые на определенном этапе приобретают свойства аутоантигенов [3]. Это в свою очередь способствует увеличению количествациркулирующих в крови ИК, повреждению ими стенок эндотелия сосудов, нарушению микроциркуляции и структурным повреждениям тканей плаценты. Возникающая в результате этого гипоксия оказывает неблагоприятное воздействие на состояние плода. Кроме того, проникающие от матери в кровоток плода ИК, оседая в сосудистом эндотелии, способствуют появлению нарушений микроциркуляции и гемодинамики. Поэтому у детей, рожденных от матерей с генитальным хламидиозом, на первый план в раннем неонатальном периоде выступают симптомы, сходные с постгипоксическим состоянием.

Индивидуальный анализ корреляционных связей между иммунологическими показателями у матери, ребенка и в тканях последа свидетельствует о том, что исход осложненной хламидиозом беременности для ребенка благоприятен в том случае, если в ответ на антиген Chlamydia trachomatis формируется иммунологическая защитная реакция в единой системе мать —плацента —плод. В этом случае в крови у женщины наряду с увеличением уровня, секреторного IgA происходит увеличение содержания IgG (r = 0,93; р < 0,05) и снижение уровня С3_а фрагмента С3 компонента комплемента (r = 0,52 ; р < 0,05). С возрастанием в крови уровня иммуноглобулинов коррелирует увеличение содержания IgM вцентралъной и периферической частях плаценты (r= 0,72- 0,86; р< 0,05). У ребенка происходит активация системы комплемента (г=0,63; р<0,05) и хорошая элиминация ЦИК. В случае осложненного течения раннего неонатального периода корреляционные связи между уровнями сывороточных иммуноглобулинов и показателями активации комплемента (С3_а в крови и C3_b) в последе) отсутствуют. Нарушение функциональных связей между звеньями гуморального иммунитета препятствует запуску фагоцитоза и элиминации возбудителя, приводя к персистенции хламидий в организме новорожденного и его матери, что способствует хронизации процесса. Следствием процессов, происходящих в организме беременной женщины и в фетоплацентарной системе, является угнетение такой высокореактивной системы, как система комплемента, повреждение механизмов передачи пассивного иммунитета (антител класса IgG) от матери к плоду. Вероятно, тяжесть состояния ребенка в раннем неонатальном периоде зависит от глубины иммунодепрессии, развивающейся в системе мать — плацента — плод при осложненной хламидиозом беременности.

Выводы

1. Перинатальная патология у ребенка, мать которого во время беременности перенесла генитальный хламидиоз, может быть обусловлена внутриутробным инфицированием хламидиями или являться следствием нарушения иммунологической реактивности в системе мать - плацента - плод.
2. Обнаружение у новорожденных от матерей с хламидиозом низкого уровня IgG, сниженной активации комплемента в сочетании с высоким уровнем ЦИК в крови и наличием фиксированных ИК в плаценте служит дополнительным диагностическим критерием развития у них перинатальной патологии.
3. Профилактика неблагоприятных для ребенка последствий урогенитального хламидиоза матери должна осуществляться на этапе планирования семьи.

About the authors

E. K. Ailamazyan

Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Russian Academy of Medical Sciences

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

I. I. Evsukova

Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Russian Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

I. I. Koroleva

Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Russian Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files