Gynecological aspects in the trends in morbidity and mortality from cancer of the reproductive system

Full Text

Основной целью медицины яв­ляется увеличение средней и мак­симальной продолжительности жизни. Несмотря на огромный прогресс в фундаментальных и прикладных направлениях медици­ны, каждому виден тот разрыв, который существует между це­лью медицины и ее современными возможностями. Вероятно, на со­временном этапе развития в ме­дицине необходимы интегральные, системные подходы, которые мо­гут быть обеспечены динамичны­ми механизмами внедрения. Наи­более актуален этот тезис в тех отраслях медицины, где высоки по­казатели заболеваемости и осо­бенно смертности.

 

Рис.1. Болезни, являющиеся основными причинами смертности (по Стреллеру Б., 1964)

 

За последние 100 лет резко из­менилась структура основных при­чин смертности [7] (рис. 1). Во второй половине XX века на пер­вый план вышли хронические бо­лезни и их осложнения, тогда как инфекционные болезни перестали играть доминирующую роль. В первую очередь это связано с со­циальным прогрессом и успехами медицины в области лечения ин­фекций. В целом эти два факто­ра способствовали увеличению средней продолжительности жиз­ни на 8-15 лет [9, 10]. Достаточ­но динамично эти изменения про­явились в женской популяции. Если принять во внимание, что репро­дуктивная функция у женщин обычно прекращается примерно в 50-летнем возрасте, то можно ожидать, что к 2005 г. каждая вторая-каждая третья женщи­на после наступления менопаузы проживет около 30 лет [8]. Не­сомненно, что наряду с изменени­ями в продолжительности жизни должна измениться и структура основных заболеваний и причин смертности у женщин. Так, ана­лизируя повозрастную динамику онкологической заболеваемости, можно отметить, что основные изменения происходят в самой структуре, где за последние 20 лет отмечено достоверное увеличение гормонозависимых опухолей в среднем на 25-50% [2, 3]. Особен­но ярко это проявилось на приме­ре демографических показателей по г. Москва. Так, увеличение в общей популяции женщин старше 50 лет привело к резкому нарас­танию гормонозависимых опухо­лей (рис. 2). Этот фактор сегод­ня достаточно очевиден и тенден­ция сохраняется.

 

Рис. 2. Доля гормонозависимых опухолей в структуре онкологической заболеваемости в постменопаузе (по г. Москва, 1999)

 

За последние годы принципы, лежащие в основе проведения и ин­терпретации эпидемиологических исследований, развились в систе­му логически взаимосвязанных понятий, предлагающих достаточ­но конкретное планирование ме­роприятий по наиболее актуаль­ному разделу.

Москва-мегаполис, где наибо­лее остро видны все проблемы за­болеваемости и смертности от ги­некологического рака, где суще­ствует хорошо отлаженная орга­низационная структура первичной медико-санитарной помощи (поли­клиники, женские консультации, медсанчасти, диспансеры), где фи­нансово-экономическое обеспечение в здравоохранении чаще всего фор­мируется из поливалентных ис­точников. Иными словами, в рам­ках московского здравоохранения имеются все условия для внедре­ния самых передовых разработок, где динамично и адекватно мож­но перестраивать организационно-методологическую базу первичной и специализированной медицинской помощи с учетом первоочередных задач, возникающих перед здраво­охранением.

Анализ заболеваемости раком органов репродуктивной системы за период 1990-1999 гг. по г. Мос­ква показал, что заболеваемость

Инсульты Атеросклероз Травмы и отравления раком молочной железы увеличи­лась на 73,1% (с 49,8 на 100 000 женского населения в 1990 году до 86,2 в 1999 году) (рис. 3). При этом, если темпы роста с 1990 по 1993 гг. составили 39,4%, то за период 1995-1999 гг. они равнялись 24,2%. Аналогичная ситуация име­ла место и при раке эндометрия: заболеваемость увеличилась на 48,4%-с 18,6 в 1990 году до 27,6 в 1999 году. Здесь также необхо­димо отметить некоторое сниже­ние темпов роста во второй по­ловине 90-х годов.

В случае рака яичников также отмечено резкое увеличение забо­леваемости (на 62%): с 12,9 в 1990 году до 20,9 в 1999 году.

Наметившаяся тенденция к снижению заболеваемости раком шейки матки в 70-80-х годах от­мечена медленным и достоверным ростом за период 1990-1999 гг. (с 11,4 до 16,4, что составило 43,9%) преимущественно за счет П-Ш стадий заболеваний (45%) [4, 5, 6].

Наряду с ростом заболеваемо­сти отмечено увеличение смерт­ности по всем локализациям рака органов репродуктивной системы (рис. 4).

При этом значительно возрос­ла летальность в течение перво­го года с момента установления диагноза (до 17,5%) (рис.5):

• для рака молочной железы-12,8% (524 летальных исхода в 1999 году);
• для рака эндометрия-16,5% (211 летальных исходов);
• для рака яичников-36,8% (342 летальных исхода);
• для рака шейки матки-20,9% (159 летальных исходов).

Анализ показывает, что наи­больший удельный вес в структу­ре онкологической заболеваемости женщин имеют злокачественные новообразования органов репро­дуктивной системы (свыше 35,9%), при этом опухоли поло­вых органов составляют 7,0% всех злокачественных новообразо­ваний у женщин [6].

За последнее десятилетие от­мечено значительное нарастание в женской популяции гормоноза­висимых опухолей органов репро­дуктивной системы в среднем на 28,8%. Наряду с ростом забо­леваемости отмечена и отчетли­вая тенденция роста смертнос­ти от гинекологического рака. В 24,8% причиной смерти у женщин становится рак молочной желе­зы.

 

Рис. 3. Динамика заболеваемости злокачественными опухолями органов репродуктивной системы у женщин за период 1990-1999 гг.

 

Обращает на себя внимание то, что сегодня имеются достаточ­но эффективные методы ранней диагностики таких локализаций рака как шейка матки, эндомет­рий и молочная железа. Очевидно, что большинство пациенток, ко­торые погибли в течение первого года с момента установления ди­агноза, имели запущенные формы заболевания, что свидетельству­ет о низком уровне реализации скрининговых программ или про­грамм по ранней диагностике ги­некологического рака.

Иллюстрацией к сказанному является то, что из 4098 больных: раком молочной железы в 1999 году (рис. 6) только в 18,8% на­блюдений заболевание диагности­ровано в ходе так называемого профилактического осмотра; при раке эндометрия доля пациенток, выявленных в ходе профосмотра, составила 10,4%, при рака яични­ков-9,6%, шейки матки-17,4%.

Анализируя организационно-ме­тодическую базу, на которой стро­ится сегодня ранняя диагностика, следует признать существенный разрыв между тем, что наработа­но научной медициной, и тем, как это реализовано в рамках прак­тического здравоохранения. Рет­роспективный опрос 675 больных с III стадией рака органов репро­дуктивной системы установил, что за 6 месяцев до установле­ния диагноза все пациентки обра­щались к врачам, причем в 68,4% наблюдений это были гинекологи!..

Анализ данных о 831 больной раком эндометрия, выявленной в 1987 году в Москве (мы убежде­ны, что за прошедшие годы ситуа­ция не претерпела каких-либо по­ложительных изменений), свиде­тельствует о том, что в течение первых трех месяцев с момента появления первичных симптомов болезни (атипические маточные кровотечения) к гинекологу обра­тились 58,8% пациенток, в то время как заболевание в указанные сроки диагностировано лишь в 17,6% наблюдений [1]. Столь низ­кий процент эффективной первич­ной диагностики на этапе женс­ких консультаций находит объяс­нения в следующем:

• только в 36,1% наблюдений предпринимается попытка морфо­логической верификации процесса;
• в 36,8% предпринимаются различные методы обследования, не имеющие прямого значения для диагностики причин атипических маточных кровотечений;
• в 17,8% рекомендуется ме­дикаментозная терапия (в том числе и гормональная);
• в 5,5% рекомендуется ди­намическое наблюдение;
• в 5,1% рекомендуются кон­сультации других специалистов (терапевт, эндокринолог, уролог, проктолог и др.);
• в 0,7% наблюдений пациен­тки отказываются от обследова­ния.

Таким образом, на основе про­веденного анализа можно сделать следующие выводы:

• очевиден интенсивный рост заболеваемости раком органов репродуктивной системы;
• основной пик заболеваемости наблюдается в возрасте 56-65 лет;
• на фоне роста заболеваемос­ти и смертности практически отсутствует скрининг, а мероп­риятия, используемые при профи­лактических осмотрах, ориентиро­ваны на выявление клинически выраженных форм злокачествен­ного процесса;
• наконец, полностью отсут­ствуют научно обоснованные про­граммы по профилактике злока­чественных опухолей репродуктив­ных органов.

Общеизвестно, что принципы профилактики и ранней диагнос­тики в отечественном здравоох­ранении строго ориентированы на первичную медико-санитарную помощь (поликлиники, женские консультации). Ее главные функ­ции: выявление болезней, ранняя ди­агностика, вмешательство на ран­них стадиях заболевания, сниже­ние смертности, санитарное про­свещение, профилактика болезней, программы скрининга и др. [9, 10]. Нет сомнений в том, что в тен­денциях заболеваемости и смерт­ности от рака органов репродук­тивной системы в определенном смысле отражается уровень го­товности первичного звена (жен­ские консультации) к тем зада­чам и проблемам, которые суще­ствуют в современной онкогине­кологии.

На протяжении многих десяти­летий основные принципы акушер­ско-гинекологической службы на уровне женских консультаций ос­тавались практически неизменны­ми, а перестройка в диагностичес­ком разделе отечественного здра­воохранения (организация диагно­стических центров) совершенно не затронула ее. Более того, возник­шие за прошедшие годы проблемы финансирования в отечественном здравоохранении еще более усугу­били реализацию этого направле­ния.

Вместе с тем, здравоохранение всего мира столкнулось с необхо­димостью интенсификации диаг­ностики. Это обусловлено тем, что современная диагностика, оп­ределяющая успех лечения, превра­тилась в сложное, государствен­ного значения производство ин­формации и стала самым дорого­стоящим разделом здравоохране­ния. При этом продуктивность, например, всей амбулаторной ди­агностики, призванной выполнять основную часть диагностических процедур, остается чрезвычайно низкой, и нагрузка на нее не пре­вышает 40-50%. Не менее 70% организованного потока пациентов обследуются в краевых, областных и крупных городских больницах с так называемого «нулевого цик­ла», хотя в составе этих учреж­дений не более 20-25% штата и средств диагностики прикрепленного к ним региона. В то же вре­мя основная часть диагностичес­кого потенциала распылена в сис­теме поликлиник и настолько рас­средоточена (особенно в акушер­ско-гинекологической сети), что возможности «индустриализации» работы, ресурсосбережения и кон­троля качества технических средств диагностики не реализу­ются. Как показала практика, пре­одоление многих проблем в облас­ти диагностики стало возможным после организационно-структур­ных изменений, которые произош­ли за последние 10 лет.

 

Рис.4. Сравнительные данные стандартизированных показателей смертности (на 100 000 населения) у женщин, больных злокачественными опухолями органов репродуктивной системы в 1990 и 1999 гг. ( по г. Москва)

Организация диагностических центров коренным образом изме­нила в ряде регионов не только качество и скорость диагности­ческого процесса, но во многом по­высила эффективность лечебных мероприятий на поликлиническом уровне: заметно снизилось дубли­рование диагностических процедур, повысилась селективность направ­ления больных в специализирован­ные и профилизированные лечеб­но-профилактические учреждения, увеличилась активность службы стационарной помощи, увеличилась экономическая эффективность использования диагностического оборудования. Кроме того, появи­лась возможность прогнозировать, планировать и модернизировать диагностическую деятельность. Мы прежде всего имеем в виду Приказ М3 СССР №480 от 15 июля 1988 г. «Об организации ме­дицинских диагностических цент­ров».

Таким образом, мы стоим пе­ред объективным фактом необхо­димости коренного пересмотра спектра деятельности диагности­ческого раздела этой службы. В противном случае мы не в состо­янии положительно влиять и сво­евременно реагировать на рост заболеваемости и смертности от рака органов репродуктивной си­стемы, какие бы эффективные методики ни внедрялись.

Давайте еще раз обратимся к аргументации высказанных пози­ций:

•  за последние два десятилетия произошли значительные измене­ния в структуре женской заболеваемости и смертности;
• прогресс в современном меди­цинском приборостроении сегодня привел к необходимости отказа от ряда инвазивных методов ди­агностики, что предопределяет переориентацию диагностического процесса со стационара на амбу­латорный этап;
• в структуре гинекологической помощи совершенно отсутствует направление, способное комплекс­но решать задачи, ассоциирован­ные с пери-и постменопаузой, воз­растом, где реализуются наиболее значимые в социальном плане за­болевания, на долю которых сегодня приходится более 70% женс­кой смертности;

• один из важных разделов со­временной гинекологии-пробле­ма дисфункциональных и органи­ческих заболеваний молочной же­лезы практически полностью оказалась за пределами внимания гинекологов.

 

Рис. 5. Сравнительные данные заболеваемости (абс. число) и процент летальности на первом году с момента установления диагноза у женщин со злокачественными опухолями репродуктивной системы в 1999 (по г. Москва)  

 

Рис. 6. Эффективность профилактических осмотров при злокачественных опухолях органов репродуктивной системы у женщин в 1999 году (по г. Москва)

 

Вот основные аргументы на­шей позиции в отношении необхо­димости перестройки работы ам­булаторно-поликлинического звена акушерско-гинекологической помо­щи. Понятно, что однозначной модели в реформировании этого звена службы быть не может.

Необходимо учитывать специфи­ческие особенности структуры ги­некологической заболеваемости регионов, численность женского населения, материально-техническую базу, уровень подготовки среднестатистического специали­ста, отсутствие достаточного ко­личества врачей ряда специально­стей и т.д.

Но работу эту нужно начи­нать незамедлительно. Мы пред­лагаем два наиболее приемлемых направления:

-коренная перестройка струк­турно-методических принципов работы женских консультаций (однако затраты при этом под­ходе максимальные);

-формирование регионального (межрайонного, областного, крае­вого, республиканского) гинеколо­гического диагностического цент­ра на основе существующей базо­вой женской консультации (рис. 7).

 

Рис. 7. Структура регионального гинекологического центра

 

 

About the authors

L. A. Ashrafyan

Russian Scientific Center for Roentgenoradiology M3 RF; Moscow Research Institute of Oncology named after M.V. P.A. Herzen M3 RF

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

E. G. Novikova

Russian Scientific Center for Roentgenoradiology M3 RF; Moscow Research Institute of Oncology named after M.V. P.A. Herzen M3 RF

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files