Natural micronized progesterone for hormonal replacement therapy in reproductive medicine

Full Text

Вопросы применения препаратов прогестерона для поддержки второй фазы менструального цикла и лечения угрожающего невынашивания беременности остаются предметом дискуссий. Не подвергается сомнению необходимость препаратов прогестерона для поддержки второй фазы при контролируемой овариальной гиперстимуляции (КОТ), особенно при использовании агонистов и антагонистов гонадотропин-резилинг гормона (ГнРГ) в циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Особое значение эти препараты имеют в программах донорства эмбрионов, ооцитов, суррогатного материнства и переноса замороженных эмбрионов для моделирования естественного менструального цикла (артифициальные циклы). Сегодня методом выбора для таких программ на фоне отсутствующей либо блокированной эндогенной активности яичников является стимуляция пролиферации эндометрия экзогенными эстрогенами с последующим назначением препаратов прогестерона для секреторной трансформации эндометрия и подготовки его к имплантации, дальнейшей гормональной поддержки ранней беременности до момента достаточного эндогенного синтеза прогестерона и эстрогенов плацентой (синцитиотрофобластом).

Среди препаратов, применяемых для заместительного лечения прогестероном, выделяют натуральные и синтетические. Последние при отсутствии у них сопутствующей андрогенной активности могут быть использованы для лечения недостаточности лютеиновой фазы или угрожающего, привычного невынашивания беременности. Препараты натурального прогестерона представлены в виде масляных растворов для внутримышечных инъекций, форм для перорального приема и вагинального введения (капсулы, свечи, таблетки, гели).

С момента появления в 1980 году препаратов микронизированного натурального прогестерона они заняли лидирующее положение и сегодня являются препаратами выбора в репродуктологии. Наиболее распространены вагинальные формы микронизированного прогестерона ввиду их достаточной абсорбции, доказанного первичного прохождения через матку и эндометрий, низкой концентрации в общем кровотоке, высокой эффективности, минимальных неудобствах применения по сравнению с другими группами.

Целью настоящего исследования явилась ретроспективная оценка эффективности препаратов микронизированного прогестерона для поддержки беременности, развивающейся в условиях отсутствия эндогенного синтеза половых: стероидов в циклах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Применяли натуральный микронизированный прогестерон в форме вагинальных капсул 100 мг (утрожестан T BI Laboratories Besins-Iscovesco; ProgestanT; LugesteronT Leiras Oy).

Материал и методы

В исследование включены 83 цикла подготовки эндометрия путем ЗГЛ к переносу эмбрионов в полость матки (11 женщин). Перенос эмбрионов состоялся в 64 циклах, в остальных циклах произошла гибель эмбрионов в процессе замораживания-оттаивания. Перенос эмбрионов осуществляли в программах: донорства ооцитов - 28 циклов, донорства эмбрионов - 4 цикла, суррогатного материнства (заместительного вынашивания беременности) - 11 циклов, после криоконсервации эмбрионов в предыдущей (неудачной) попытке ЭКО и ЭКО/ИКСИ – 21 цикл. Предыдущую попытку ЭКО считали неудачной при отсутствии наступления беременности, в случаях эктопической беременности, неразвивающейся беременности раннего срока и других причин, не приведших к рождению здорового ребенка.

Все эмбрионы были получены в результате оплодотворения стандартным методом ЭКО или ЭКО/ И КСИ с КОГ по длинному протоколу применения агонистов ГнРГ. В двух циклах программы донорства яйцеклеток, четырех - донорства эмбрионов и 21 - после неудачной попытки ЭКО производили перенос замороженных-оттаянных эмбрионов. Криоконсервацию осуществляли при помощи системы «freeze control «О» с пропандиолом с последующим механическим вспомогательным хэтчингом перед переносом в полость матки.

Всем женщинам, готовившимся к подсадке эмбрионов, с середины лютеиновой фазы предыдущего цикла проводили десенситизацию гипофиза - снижение собственной гонадотропной функции для исключения созревания фолликулов и овуляторного пика ЛГ в артифициальном цикле. С этой целью применяли препараты агонистов ГнРГ (SynarelT SyntexLtd; DecapeptylT Ferring; БусерелинТ ЗАО «Фармсинтез»).

Для стимуляции пролиферации эндометрия использовали препарат микронизированного натурального 17-Ъ-эстрадиола (ЭстрафемТ Novo Nordisk) или трансдермальный пластырь (КлимараТ Shering) в нарастающей дозировке до назначения прогестерона, а затем в постоянной дозе до адекватного синтеза стероидов синцитиотрофобластом (при наступлении беременности).

Для трансформации и подготовки эндометрия к имплантации, ЗГЛ второй фазы менструального цикла и ранней беременности применяли препараты микронизированного натурального прогестерона в форме вагинальных капсул 100 мг (УтрожестанТ BI Laboratories Besins-Iscovesco; ProgestanT; LugesteronT Leiras Oy). В первые два дня препарат назначали в дозировке 300 мг/сутки, в последующем - в постоянной дозе 600 мг/сутки.

Перенос эмбрионов осуществляли на четвертый или пятый день после назначения прогестерона. Как правило, в полость матки переносили два эмбриона. Качество эмбрионов оценивали по кумулятивной шкале MCES [17].

На семнадцатый день после назначения прогестерона по содержанию Ь-ХГ в крови определяли наступление «биохимической беременности» для отмены или продолжения ЗГЛ. Диагностику клинической беременности осуществляли путем трансвагинальной ультразвуковой визуализации плодного яйца на 5 неделе беременности.

В случае наступления беременности на фоне отсутствия эндогенного синтеза эстрогенов и прогестерона продолжали ЗГЛ препаратами эстрадиола и прогестерона до адекватного синтеза этих стероидов синцитиотрофобластом. При прогрессировании беременности рандомизированно отменяли препараты на 8-9" неделе (11 циклов) и 10-11 неделе (12 циклов). В 8 циклах с прогрессирующей беременностью проводили мониторинг уровня эстрадиола, прогестерона и хорионического гонадотропина в крови. ИФА выполняли на анализаторе фирмы Johnson&J ohnson (США) и Hoffmann-La-Roche (Швейцария) с использованием тест-систем Amerlight (Англия) или Hoffmann- La-Roche (Швейцария). Статистический анализ проводили с использованием программного пакета SPSS у. 8.0.                      

Результаты и обсуждение

Впервые об успешной беременности при отсутствии функции яичников было сообщено в 1984 г. Lutjen et al. [21]. Начиная с работы Navot et al. [23], представившей возможность стимуляции адекватного созревания эндометрия методом ЗГЛ, перенос эмбрионов в артифициалыюмцикле стал золотым стандартом для программ донорства эмбрионов, ооцитов, суррогатного материнства и переноса криоконсервированных эмбрионов [34]. Технически перенос эмбрионов в таких программах может быть осуществлен и в натуральном цикле при сохраненной овуляторной функции, что не характерно для донорских программ.

При наличии активности яичников возникает проблема синхронизации циклов донора и реципиента или суррогатной матери. При использовании оральных контрацептивов этот процесс может занять 2-3 месяца. Кроме того, возрастает риск непопадания в имплантационное окно, что также возможно при переносе криоконсервированных эмбрионов в натуральном цикле. Синхронизация в артифициальном цикле при помощи агонистов ГнРГ и препаратов эстрадиола в первую фазу цикла имеет явные преимущества при планировании переноса эмбрионов и может быть точно спрогнозирована по времени [12]. Синхронизация при помощи криоконсервации эмбрионов ограничена возможностью их частичной гибели в ходе процедуры. Традиционным считается использование агонистов ГнРГ как основы адекватного гормонального моделирования эндометрия [11], хотя сегодня это не однозначно [35].

При КОГ отмечается десинхронизация эндометрия в сторону его более раннего созревания (2-3 дня) вследствие нефизиологических уровней половых стероидов [25]. По нашим данным, частота наступления клинической беременности в артифициальных циклах значимо превосходит таковую в циклах с КОГ: 45.3% против 32.3% при качестве эмбрионов соответственно 22.8 против 23.6 баллов по MCES [18], что подтверждает отрицательное влияние на имплантацию КОГ с неизбежным изменением характера и уровня стероидов в таких циклах [13].

В результате подготовки эндометрия при ЗГЛ препаратами эстрадиола и микронизированного натурального прогестерона в 64 циклах с переносом эмбрионов наступило 29 клинических и 2 биохимические беременности (частота клинической беременности на один перенос - 45,3%). Данные по отдельным программам представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Эффективность заместительного гормонального лечения в различных программах вспомогательных репродуктивных технологий

Программа	Коли­чество циклов	Средний возраст реципи- ентки, лет	Средняя толщина эндометрия перед назна­чением прогестерона, мм	Качество эмбрионов (MCES), баллы	Среднее количество эмбрионов на один перенос	Частота наступления клинической беременности на один перенос, %	Импланта­ционная частота, %	Частота неразвивающихся беремен­ностей раннего срока, %
Донорство эмбрионов и ооцитов	32	41,1**	9,03	28,5**	2,06	56,3*	33,3*	16,7*
- в том числе после крио- консервации	6	39,3	9,25	30,2	2,3	83,0	57,0	0
Криоконсер­вация после неэффектив­ного ЭКО	21	31,6**	9,81	19,9**	1,95	28,6*	14,6*	33,3*
Суррогатное материнство	11	28,8**	8,33	22,4	1,82	63,6*	40,0*	42,9

*р<0.05; **р<0.01

 

Многие специалисты [1, 24] признают, что возраст реципиентки не влияет на имплантационную способность эндометрия, даже в менопаузе. Факт ухудшения исходов ВРТ с возрастом обусловлен главным образом снижением качества яйцеклеток (учащение хромосомных нарушений) [13]. В группе донорских программ в нашем исследовании качество яйцеклеток и/или эмбрионов было высоким и не различалось во всех возрастных группах. Исключив фактор качества эмбрионов, мы не получили различий по возрасту реципиентом, что подтверждает отсутствие его самостоятельного значения для имплантации.

Толщина эндометрия как самостоятельный фактор при действии стандартных общих доз эстрадиола в нашем исследовании не сказывалась на исходах переноса эмбрионов. При сравнении частоты наступления беременности, имплантационной частоты, частоты ранних потерь беременности не выявлено различий в группах сравнения по толщине эндометрия. Это совпадает с современными данными для циклов с КОГ, подтверждающими отсутствие влияния толщины эндометрия на исходы ВРТ. если она превышает пороговые значения [27]. В работах, подтверждающих прогностическое значение этого фактора [26], возможно оценивать рост эндометрия как маркер хорошего овариального ответа на КОГ и, соответственно, получения большего количества качественных яйцеклеток и эмбрионов. Таким образом, толщина эндометрия является скорее пермиссивным фактором, что, впрочем, относится и к уровню половых стероидов - эстрадиола и прогестерона. Они вместе предрасполагают к наступлению беременности, если превышают определенные пороговые значения; но их абсолютная величина самостоятельно не влияет на окончательный результат.

Полученные нами данные подтверждают, что главным прогностическим фактором ВРТ является качество перенесенных эмбрионов. В нашем исследовании качество эмбрионов оценивали по шкале MC ES, которая предусматривает морфологическую характеристику эмбриона в баллах с учетом интенсивности деления и фрагментации [17]. При сравнении качества эмбрионов в группах < 16 и > 20 баллов достоверные различия получены для частоты наступления беременности и имплантационной частоты (р<0.05), а также частоты ранних потерь беременности (р<0.01). Другим подтверждением значения качества эмбрионов являются низкие показатели эффективности артифициальных циклов в группе «криоконсервации после неэффективного ЭКО» вследствие худшего качества эмбрионов, оставшихся невостребованными в предыдущей (неэффективной) попытке. Доказательством отсутствия влияния криоконсервации может служить высокая частота наступления беременности в группе донорских программ с криоконсервацией. Кроме того, закономерна более низкая частота ранних потерь беременности в группе донорских программ, где качество эмбрионов максимально. Эти данные согласуются с ранее опубликованными [36].

Изменения уровня прогестерона и хорионического гонадотропина в сыворотке крови у пациенток на фоне ЗГЛ микронизированным прогестероном фактически соответствовали таковым при физиологической беременности, достигая к 7-й и 8-й неделям соответственно 111.2-115.8 нмоль/л и более 5000 Ед/л (рис. 1).

 

 

Рис. 1. Динамика уровня прогестерона и хорионического гонадотропина в ранние сроки беременности.

 

Наш опыт работы в программах с моделированием цикла и гормональной поддержкой ранней беременности подтверждает высокую эффективность препаратов натурального микронизированного прогестерона для вагинального введения. Доказательством служит высокий процент наступления беременностей и их прогрессирование с последующим рождением здоровых детей. Эффект этих препаратов прежде всего обусловлен первичным поступлением в эндометрий и матку, что подтверждено во многих исследованиях [6, 7, 9, 22]. Показано, что максимальная концентрация препарата создается в органе-мишени, а не в системной циркуляции [14]. Это предохраняет значительную часть препарата от элиминации, которая составляет 95% для первичного прохождения через печень при пероральном приеме) [33]. Препараты для внутримышечного введения также не лишены недостатка элиминации, поскольку прежде всего попадают в системную циркуляцию. Кроме того, при вагинальном введении ниже концентрация в сыворотке метаболитов прогестерона (прегнандиола глюкуронида, прегненолона), обладающих седативным и транквилизирующим действием [2].

При сравнении вагинального и внутримышечного путей введения в циклах с ЗГЛ не было выявлено достоверных различий в их эффективности [15, 32]. Клиническое превосходство вагинальных форм над пероральным микронизирован- ным прогестероном подтверждено исследованиями [5, 8]. При гистологической оценке эндометрия на фоне использования вагинальных форм в 100% случаев он соответствовал фазе цикла, хотя концентрация прогестерона в крови могла быть меньше 6 нг/мл. При назначении форм для внутримышечного введения такое соответствие получено в 95,5% случаев [37]. При сравнении в рандомизированном исследовании вагинальных форм прогестерона с инъекционными имплантационная частота была выше, а частота ранних потерь беременности ниже (9,8 против 29,4%). При сравнении морфологии эндометрия с использованием критериев Noyes фазе цикла соответствовали 80% препаратов после вагинального введения, 43% - после внутримышечного 110% - после перорального [5]. Не выявлено корреляции между концентрацией прогестерона в сыворотке крови и состоянием эндометрия [16]. Кроме того, Gibbons et al. выявили отсутствие различий в уровне прогестерона крови в циклах с наступлением беременности и без ее развития [16].

При сравнении эффективности различных форм препаратов микронизированного прогестерона для вагинального введения существенных различий не получено: 90 мг 8% геля CrinoneT соответствует 600 мг прогестерона в виде вагинальных капсул утрожестанаТ [16].

Оценивая динамику нарастания прогестерона при беременности, наступившей в артифициальных циклах, можно предположить преобладание синтеза прогестерона синцитиотрофобластом с 6 недель беременности. С 8 недель беременности уровень прогестерона практически полностью поддерживается за счет эндогенного синтеза. В нашем исследовании не отмечено влияния длительности назначения прогестерона (соответственно до 8-9-й и 10-11-й недель беременности в рандомизированных группах) на дальнейшее течение беременностей и риск ее прерывания. Таким образом, в артифициалъном цикле терапия прогестероном может быть отменена с 9-й недели беременности без риска ее прерывания. Пролонгированный прием препаратов прогестерона может оказывать тератогенное влияние на развивающийся плод, а прием микронизированных форм во II-III триместре повышает риск внутрипеченочного холестаза [4].

Выводы

Препарат натурального микронизированного прогестерона в форме вагинальных капсул обеспечивает адекватную подготовку эндометрия для успешной имплантации эмбриона и гормональную поддержку беременности раннего срока при отсутствии его эндогенного синтеза. Отмена препарата прогестерона без угрозы самопроизвольного прерывания беременности в артифициальных циклах возможна при сроке 9 недель. С 8-9-й недели гормональная поддержка прогрессирующей беременности полностью обеспечивается стероидогенезом синцитиотрофобласта.

Преобладание «плацентарного» синтеза прогестерона начинается с 6 недель беременности.

Успех имплантации и физиологическое развитие беременности обусловлены прежде всего качеством эмбрионов. Толщина эндометрия по данным трансвагинального УЗИ не является фактором прогноза успеха ВРТ и, возможно, сказывается на конечных результатах только при значениях ниже «пороговых». Возраст реципиентки как: самостоятельный фактор также не определяет исходы ВРТ.

При одинаковом качестве эмбрионов процент наступления беременности выше в артифициальных циклах с ЗГЛ по сравнению с переносом «свежих» эмбрионов в циклах КОГ с агонистами ГнРГ, что подтверждает отрицательное (десинхронизирующее) влияние КОГ с агонистами ГнРГ на формирование имплантационного окна эндометрия.

Натуральный микронизированный прогестерон для вагинального введения может быть рекомендован при моделировании менструального цикла с целью преимплантационной подготовки эндометрия и поддержки развития ранней беременности на фоне отсутствия эндогенного синтеза прогестероном.

About the authors

M. A. Repina

St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; Russian-Finnish clinic "AVA-Peter"

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

N. V. Kornilov

St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; Russian-Finnish clinic "AVA-Peter"

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

References

Supplementary files