Bladder-vagina fistulas management

Full Text

Мочеполовые свищи - тяжелое и сравнительно частое заболевание в урогинекологии. Формируются мочеполовые свищи в основном в связи с ранением стенки мочевого пузыря [1, 5, 8].

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении посттравматических пузырно-влагалищных свищей, частота рецидивов остается достаточно высокой. По данным различных авторов [2, 3, 5, 6], излечение больных в специализированных клиниках с учетом повторных операций составляет от 65% до 89%. Flamrich (1959) отметил несколько неблагоприятных факторов при закрытии свища: большая глубина операционного поля, распространенность дефекта мочевого пузыря, множество предшествующих операций, близость краев дефекта к устьям мочеточников, значительное образование рубцов в этой области, инфильтрация краев свища, хроническое воспаление наружных половых органов, влагалища и мочевого пузыря, слабость соединительной ткани.

Количество теряемой мочи всегда зависит от диаметра, формы и локализации свища. При высоких фистулах в вертикальном положении больные полностью удерживают мочу. При локализации свища ближе к одной из стенок мочевого пузыря моча частично удерживается, когда больные лежат на противоположном боку, при наличии свища в области шейки мочевого пузыря моча не удерживается в вертикальном положении.

В клинической практике в последнее время применяется около 150 видов операций для закрытия пузырно-влагалищных свищей [1, 4, 9, 10]. Отсутствие единого подхода к лечению этой патологии во многом объясняет неудовлетворительные результаты лечения заболевания.

С 1993 года по настоящее время в урологическом отделении ЦМСЧ № 122 находились 29 женщин, страдающих данным недугом. Причиной всех свищей была перенесенная экстирпация матки.

Все свищи располагались выше межмочеточниковой складки на том или ином расстоянии от устья мочеточника. Для лечения свищей у 22 женщин мы применяли различные оперативные доступы (чрезпузырный, чрезвлагалищный, чрезбрюшинный), различный шовный материал. После первой операции свищ был ликвидирован у 18 пациенток (81,8%). Трем женщинам потребовалась повторная операция, у одной свищ был закрыт во время третьей операции.

Учитывая полученный опыт, мы выработали несколько критериев, на которые должен, по нашему мнению, опираться хирург, занимающийся данной проблемой:

Оперативным доступом к закрытию свища должен быть трансвагинальный. Этот доступ прежде всего обеспечивает относительно спокойный послеоперационный период из-за незначительной травматизации тканей, что чрезвычайно важно при повторных оперативных вмешательствах. Для обеспечения обзора операционного поля в некоторых случаях целесообразно проводить перинеотомию, что не утяжеляет послеоперационный период.

1. При применении данного доступа больная активизируется на 2 - 3-й день, что важно для стимуляции процесса заживления свища.
2. Для разделения стенки мочевого пузыря и влагалища наилучшим является кольпотомический разрез через зону свища, отступая 0,5 см от края последнего.
3. Освежение краев свища мочевого пузыря не производится. Первым рядом на стенку пузыря накладывается кисетный шов без захвата слизистой оболочки пузыря (во избежание гематурии). При такой методике края свищевого отверстия вворачиваются внутрь мочевого пузыря и быстро слипаются друг с другом. При этом не увеличивается дефект стенки пузыря, что очень важно для уменьшения натяжения тканей. Дополнительно на стенку мочевого пузыря накладывается два ряда швов в различных направлениях без захвата слизистой оболочки. Мы не пользуемся предварительной катетеризацией мочеточников, если отверстие свища расположено более чем на 1,5 см от устья мочеточников. При наложении швов без захвата слизистой оболочки пузыря, не иссекая края свища мочевого пузыря, повреждение устьев мочеточников (учитывая анатомическое строение шейки пузыря, треугольника Льетто, наличие влагалища Вальдейера) практически невозможно.
4. На стенку влагалища после освежения краев следует накладывать 2 ряда швов.
5. При пластике лучше использовать шовные материалы, как монокрил, полидиоксанон, что во многом обеспечивает надежность заживления. Данный шовный материал прочен, не вызывает воспаления и деструкции тканей.
6. Дренирование полости пузыря обеспечивается посредством двух трубок, введенных через уретру, приблизительно одинакового диаметра (одна из трубок может быть катетером Foley). Применение данного вида дренирования приводит к тому, что в случае резкого подъема давления в пузыре моча вытекает не через свищ, а через уретру (нет плотного «слипания» стенки уретры с дренажными трубками). Нахождение катетеров в мочевом пузыре в течение 7-10 дней ни в коем случае не приводит к нарушениям иннервации мочевого пузыря в связи с коротким сроком дренирования.
7. Применяя данную методику у последних 7 пациенток, мы получили заживление свища после первой операции у всех 7 женщин.

About the authors

A. A. Semenyuk

Central Medical Sanitary Unit No. 122

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

V. P. Baskakov

Central Medical Sanitary Unit No. 122

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

V. P. Chystyakov

Central Medical Sanitary Unit No. 122

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

N. N. Bytukov

Central Medical Sanitary Unit No. 122

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

V. V. Meleshko

Central Medical Sanitary Unit No. 122

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files