Improving the efficiency of diagnostics, treatment and prophylaxis of dysfunctional breast diseases

Full Text

Последняя четверть XX века характеризовалась изменением структуры заболеваемости, связанной, с одной стороны, с явным увеличением продолжительности жизни (главным образом в развитых странах Европы и Америки), а с другой - с успехами в профилактике и лечении инспекций. На первый план в структуре причин смертности вышли сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания, чаще встречающиеся у людей старшего возраста, связанные с обменными и эндокринными расстройствами. Особую озабоченность вызывает неуклонный и интенсивный рост заболеваемости и смертности женщин от рака молочных желез [9]. При этом обращается внимание на тот факт, что половина всех случаев рака молочной железы (РМЖ) выявляется в Северной Америке и в странах Западной Европы, где проживает лишь около 18% женского населения мира. В России начиная с 1980 года рак молочной железы стал ведущей онкологической патологией у женщин, опередил другие локализации и составил в 1997 году 18,3% от всех онкологических заболеваний [1].

В настоящее время РМЖ является одной из основных причин смертности женщин молодого возраста. По прогнозу экспертов ВОЗ, с 2000 года в мире будет ежегодно выявляться до 1 миллиона новых случаев РМЖ [8]. В поисках путей снижения частоты заболевания РМЖ внимание врачей все больше привлекает проблема фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ).

По опредлению ВОЗ (Женева, 1984), “мастопатия - дисплазия молочной железы, фиброкистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительного компонентов”. Эти изменения сочетаются в различных вариантах, что может вызвать появление пальпируемого узла.

Термин “мастопатия” не отличается точностью и отражает в какой-то степени патогенез и отчасти морфологические изменения. Для клинической практики наиболее удобной считается классификация, предложенная в методических рекомендациях М3 РСФСР о “Тактике комплексного обследования женщин с синдромом диффузных изменений в молочной железе” (1985):

1. Диффузная фиброкистозная мастопатия:
   
   • С преобладанием железистого компонента.
   • С преобладанием фиброзного компонента.
   • С преобладанием кистозного компонента.

Смешанная форма

2. Узловая фиброкистозная мастопатия.

Чаще приходится иметь дело со смешанной формой мастопатии, при которой выражены в различной степени перечисленные выше морфологические изменения.

Известно, что РМЖ возникает на фоне диффузных гиперпластических процессов в 2 — 3 раза чаще, а при локализованных формах мастопатии в 25 - 30 раз чаще, чем в интактных молочных железах [4]. В связи с этим большую актуальность приобретают адекватная профилактика, своевременная диагностика и рациональное лечение гиперпластических процессов молочных желез.

Согласно современным концепциям, больные дисгормональной гиперплазией молочных желез подлежат включению в диспансерную группу наблюдения. Однако сложность осуществления этой программы обусловлена тем, что в настоящее время отсутствует единая организационная система, охватывающая всех женщин с патологией молочных желез. Так, часть больных находится под наблюдением онколога, другая - хирурга, третья - гинеколога, четвертая - терапевта. Например, по нашим данным, из 142 пациенток, которые обратились за помощью в клинику акушерства и гинекологии ВМедА после предварительных консультаций с врачами других лечебных учреждений, первично были осмотрены гинекологом - 48%, хирургом - 27%, онкологом - 17 %, терапевтом - 8%. Основной причиной обращаемости к гинекологу было посещение с целью планового осмотра. При этом только 11% женщин с выявленной патологией молочных желез была назначена консервативная терапия, а остальным рекомендовалось динамическое наблюдение.

В настоящее время нашла применение схема обследования женщин, предложенная В. Ф. Семиглазовым и др. (схема 1) [8].

 

 

Схема 1. Диагностический поиск заболеваний молочных желез.

 

Пациенток, обратившихся за помощью в консультативные кабинеты клиники акушерства и гинекологии им. А.Я.Крассовского Военно-медицинской академии (ВМедА), обследовали согласно разработанному алгоритму (схема 2).

 

 

Схема 2. Алгоритм обследования женщин с заболеваниями молочных желез.

 

Состояние молочных желез на момент осмотра оценивали и записывали (с целью унификации описательной картины) при помощи шкалы, предложенной Л. Н. Сидоренко [11], которая представлена в таблице.

 

Таблица. Шкала для оценки степени выраженности изменений в молочных железах

Шифр	Характеристика пальпируемых участков	Клиническое заключение
5	В одной или обеих молочных железах четко определяются локализованные участки уплотнения на фоне диффузных	Локализованная ФКМ на фоне диффузной
4	В одной или обеих молочных железах определяются уплотненные участки без четких контуров на фоне диффузной ФКМ	Локализованная ФКМ на фоне диффузной
3	В одной или обеих молочных железах определяются выраженные мелкозернистые участки уплотнения диффузного характера	Выраженная диффузная кистозная или фиброзная ФКМ
2	В одной или обеих молочных железах определяются умеренно выраженные мелкозернистые участки уплотнения диффузного характера	Умеренно выраженная диффуз­ная ФКМ
1	В одной или обеих молочных железах определяются слабо выра­женные участки ФКМ диффузного характера	Слабо выраженная диффузная ФКМ
0	Не пальпируются	Отсутствие патологического процесса

 

Прогресс в выявлении заболеваний молочных желез в значительной мере связан с внедрением в работу поликлинического звена и лечебных учреждений специальных инструментальных методов обследования: рентгено- маммографии, сономаммографии, биопсии, цитологических и других методов исследования, имеющих различную информативность и пределы использования в клинической практике. Указанные методы позволяют объективно судить о характере изменений в молочных железах.

Однако полученных данных не всегда бывает достаточно, чтобы проводить патогенетически обоснованную терапию выявленной патологии. С целью углубленного обследования необходимо выполнить дополнительные исследования: 1 ) определение уровней гормонов в сыворотке крови (лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий, пролактин, кортизол, тестостерон, дегидроэпиандростерона сульфат, прогестерон, эстрадиол, тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин, антитела к тиреотропному гормону); 2) ультразвуковое исследование органов малого таза, щитовидной железы, печени, поджелудочной железы; 3) биохимические анализы крови; 4) магниторезонансную томографию гипоталамо-гипофизарной зоны и компьютерную томографию надпочечников (по показаниям). Полноценное обследование больных с дисгормональными гиперплазиями молочных желез может занимать 1,5-2 месяца.

В основу традиционного подхода к терапии заболеваний молочных желез положена необходимость (или отсутствие ее) в хирургическом лечении: «То, что не нуждается в удалении, подлежит наблюдению». При этом во внимание не принимают переживания женщины и, как следствие, возможное прогрессирование процесса с учетом основных патогенетических аспектов дисфункциональных заболеваний молочных желез.

Обычно при обнаружении мастопатии назначают терапию, направленную главным образом на ликвидацию симптомов, что, по нашим представлениям, в корне неверно. Доброкачественные гиперпластические процессы в молочных железах - всего лишь проявление определенного неблагополучия в организме, которое нужно выявить и устранить. Без устранения причины дисфункциональных заболеваний молочных желез лечение обречено на неудачу.

В терапии больных мастопатией ведущая роль принадлежит системному подходу, охватывающему многообразие факторов, которые способствуют развитию заболевания, с учетом гормонального статуса и процессов метаболизма. Системный подход базируется на знании личностных особенностей больной, факторов окружающей среды, психологических взаимоотношений на работе, индивидуальных нюансов семейных отношений. Основой патогенетической терапии ФКМ является коррекция выявленных изменений функций нейроэндокринных органов.

Препараты, применяемые для лечения больных с дисгормональными гиперплазиями молочных желез, довольно многочисленны. На наш взгляд, целесообразно выделить три основных комплекса:

1. Негормональные средства.
2. Гормональные препараты:

а)    женские половые гормоны (эстрогены, гестагены);

б)   гормоны других эндокринных желез (щитовидной железы, надпочечников).

3. Препараты, являющиеся антагонистами или стимуляторами выработки гормонов (парлодел, даназол, золадекс, мерказолил и т.д.).

Первый комплекс представляет собой наиболее обширную группу и включает разнообразные средства:

• витамины (аевит, декамевит, витамин Е и т.д.);
• адаптогены (элеутерококк, пантокрин, женьшень и т. д.);
• седативные препараты и антидепрессанты в зависимости от степени выраженности болевого синдрома (сибазон, сонапакс, амизил, грандаксин, азафен, амитриптилин);
• гепатопротекторы (легален, эссенциале, хофитол и т. д.);
• мочегонные (лазикс, триампур, верошпирон и т. д.);
• препараты калия (аспаркам, панангин и т. д.);
• биогенные стимуляторы (алоэ, ФИБС, гумизолъ);
• энзимные препараты (вобэнзим, мульсал, флогэнзим, лидаза и т.д.);
• йодсодержащие препараты (кламин, йодистый калий и т.д.);
• препараты сочетанного действия (беллоид, белласпон, беллатаминал);
• спазмолитики (но-шпа, папаверин и т.д.);
• антигистаминные (тавегил, димедрол) и антипростагландиновые средства (напросин, пироксикам).

Препараты первого комплекса можно назначать на этапе обследования в ожидании результатов дополнительных методов обследования.

Назначение гормональных препаратов, на наш взгляд, допустимо только после тщательного исследования уровней гормонов в сыворотке крови и глубокого анализа клинической картины. В практике нашли применение:

• препараты, подавляющие гонадотропную функцию гипофиза и приводящие к ановуляции (даназол, нафарелин, бусерелин, декапептил-депо, золадекс и т. д.);
• антиэстрогены (кломифен, тамоксифен, торемифен и т. д.);
• прогестины (17-ОПК, депо-провера, провера, норколут, прогестерон, оргаметрил, дюфастон, прожестожель и т.д.);
• средства, направленные на снижение секреции гипофизом пролактина:

а) поколение эргот - и его производные - парлодел, бромкриптин, лизурид, перголид, лисенил;

б) поколение не эргот - содержащие дофаминомиметики - норпролак;

в)    поколение агонист дофамина, дофаминэргический дериват эрголина - каберголин (достинекс), мастодинон;

г) тиреотропные средства и гормоны щитовидной железы (тиреоидин, трийодтиронин, тиропропин, мерказолил, L-тироксин и т. д.).

Гормональная терапия в сочетании с традиционными методами лечения доброкачественных заболеваний молочной железы проводится длительными курсами (не менее 3 - 6 месяцев). Однако в 60-70% случаев, по нашим данным, выявляется рецидивирование заболевания уже через год после завершения лечения [5]. Поэтому необходимо проведение повторных курсов терапии при появлении признаков рецидивирования ФКМ.

Одним из перспективных способов нормализации функционирования нервного звена регуляции при заболеваниях молочных желез, как нам представляется, является использование новых медицинских технологий, в частности применение компьютерного диагностического комплекса “Динамика 100” и компьютерного комплекса психокоррекции биологической обратной связи. Возможности метода в настоящее время изучаются на базе Ленинградского областного онкологического диспансера.

Поскольку поиски эффективных мероприятий первичной профилактики патологии молочных желез не увенчались успехом, наиболее перспективной представляется ее ранняя диагностика путем выявления факторов риска [2, 12]. Принимая во внимание высокий уровень гиперплазий молочных желез в детском возрасте (в среднем 35,9%), носящих дисгормональный характер [12], детским и подростковым гинекологам необходимо при профосмотре девочек выделять группы риска.

Установлено, что у больных с нейроэндокринными заболеваниями патологические изменения молочных желез выявляются в 97,8% случаев, в связи с чем обоснованно считается, что в основе развития дисгормональных процессов в молочных железах и возникновения гиперпластических процессов эндометрия лежат единые патогенетические механизмы [3, 10]. Циклические изменения в репродуктивной системе непосредственно отражаются на состоянии молочных желез. Анализ состояния молочных желез у больных репродуктивного возраста показал, что при гиперплазии эндометрия патология молочных желез обнаруживается у 95-98% пациенток, в том числе диффузная ФКМ у 33-43%, кисты у — 26%, фиброаденома — у 4%, жировая трансформация — у 21- 24%, раковые поражения —у 0,6%. При полипозе эндометрия у 90-93% больных выявлена патология молочных желез: диффузная ФКМ - у 46%, кисты - у 29%, фиброаденома - у 17% [3, 7].

У женщин с гиперпластическими процессами и раком эндометрия в постменопаузе патология молочных желез выявлена в 92,48% случаев, диффузная ФКМ - в 58,06%, узловая ФКМ - в 9,68%, кисты - в 4,3%, фиброаденомы - в 8,6%, рак молочной железы - в 11,83% случаев [10]. Характерно, что риск развития злокачественных образований в молочных железах различен в зависимости от гинекологической патологии. Так, при наличии миомы матки с железистой гиперплазией эндометрия рак молочной железы выявлен в 11,1%, при сочетании с полипами эндометрия - в 12, 5%, при сочетании с атипической гиперплазией эндометрия - в 16,67%, при сочетании с раком эндометрия - в 23% случаев [10].

Таким образом, учитывая высокую частоту обнаружения у женщин патологии молочных желез, начиная с детского и подросткового периодов целесообразно детским гинекологам проводить целенаправленные обследования молочных желез при профилактических осмотрах. При выявлении изменений молочных желез показано углубление исследования для дифференциальной диагностики функциональных и опухолевых процессов.

Исследование молочных желез является обязательным при каждом обследовании женщин гинекологом с использованием как скрининговых, так и дополнительных методов, особенно при обнаружении у больных гиперпластических процессов гениталий. Для оценки состояния молочных желез у женщин в менопаузе с гиперпластическими процессами эндометрия необходимо включение в стандартное обследование ультразвукового исследования молочных желез и маммографии.

Женщины с выявленными диффузными изменениями молочных желез, не нуждающиеся в оперативном лечении, должны получать длительную консервативную комплексную терапию с учетом частоты рецидивирования заболевания.

About the authors

E. F. Kira

Russian Military Medical Academy; State Pediatric Medical Academy

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

O. N. Skryabin

Russian Military Medical Academy; State Pediatric Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

U. V. Tsvelev

Russian Military Medical Academy; State Pediatric Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

A. B. Ilyin

Russian Military Medical Academy; State Pediatric Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

U. A. Spesivcev

Russian Military Medical Academy; State Pediatric Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

References

Supplementary files