The bacterial vaginosis treatment in pregnant women

Full Text

Частой причиной развития воспалительных осложнений во время беременности, в родах, послеродовом периоде являются вагинальные инфекции [4]. К осложнениям гестационного периода, связанным с различными нарушениями вагинального микроценоза, относят: преждевременные роды, хориоамнионит, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с малой массой тела, раневая инфекция родовых путей, эндометрит [2, 4, 5, 8, 10, 13, 15, 16, 19].

Лечение бактериального вагиноза (БВ) у беременных остается сложной проблемой. Это связано с опасностью повреждающего влияния ряда антимикробных препаратов на плод. В настоящее время наиболее эффективными препаратами, применяемыми при лечении БВ у беременных, являются метронидазол и клиндамицин, обладающие широким антианаэробным спектром действия.

Эффект метронидазола связан с подавлением повышенной генерации гарднерелл и анаэробов. Проникая внутрь микробной клетки, метронидазол принимает активную форму, связывается с ДНК и блокирует синтез нуклеиновых кислот. Установлено, что однократное пероральное применение метронидазола в дозе 2 г столь же эффективно, как и 5-7-дневный его прием при лечении БВ [1]. Однако применение препарата нередко вызывает побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как металлический вкус во рту, диспептические расстройства, аллергические реакции. При длительном его применении может развиться так называемый нейропатический синдром. Кроме того, некоторые авторы считают, что метронидазол обладает слабыми канцерогенными свойствами [1, 12]. Имеются сообщения о возможном мутагенном действии метронидазола, что имеет особое значение при лечении БВ в первом триместре беременности [1].

При отсутствии эффекта от проводимой терапии со второго триместра беременности допускается применение клиндамицина по 300 мг 2 раза в сутки в течение 3 - 5 дней или метронидазола по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 дней [17].

Однако оральный прием клиндамицина осложняется диареей. А метронидазол проходит через плацентарный барьер, его не следует назначать беременным [12].

Е. Ф. Кира предлагает лечить методом, основанным на местном применении препаратов, и считает его более эффективным, чем прием метронидазола внутрь [8].

Американские исследователи предлагают способ лечения БВ у беременных путем назначения двух двухдневных курсов метронидазола (по 400 мг 2 раза в день) для продолжительного подавления микрофлоры, характерной для БВ. Первый курс лечения проводили на 24-й неделе, второй - на 29-й неделе беременности (McDonald Н.М. et. al., 1994).

В первом триместре беременности в качестве системного метода лечения рекомендуется амоксициллин - 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней [9].

Высокая частота повреждений плодного яйца [2], осложнений во время беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих БВ [2, 4, 5, 8, 10, 13, 15, 16, 19], а также описанные недостатки многих предлагаемых схем лечения во время беременности и отсутствие безопасных и эффективных способов лечения в I триместре беременности способствовали поиску альтернативных методов.

Целью настоящего исследования было изучение эффективности вагинального применения тканевого углеродного сорбента АУТ- М у беременных, страдающих БВ, в I, II, III триместрах беременности.

Обоснование метода

Использование сорбентов в качестве аппликационных материалов в лечении ран известно с древности. И лишь в последние два десятилетия в связи с разработкой и внедрением сорбентов медицинского назначения аппликационная сорбция (вульнеросорбция) вновь стала применяться для лечения ран. Вместе с тем внедрение метода идет недостаточно интенсивно, что обусловлено рядом обстоятельств, главным из которых является отсутствие доступных материалов для вульнеросорбции и конкретных клинических рекомендаций.

Сущность аппликационной сорбции заключается в извлечении токсических метаболитов, микробных клеток и бактериальных токсинов из ран и раневых полостей при прямом контакте сорбента с их поверхностью. Сорбция раневого содержимого способствует нормализации биологических реакций всего организма в ответ на повреждение.

Изучение течения раневого процесса, выделение отдельных факторов воспаления, создание и промышленный выпуск сорбентов с высокими функциональными свойствами позволили обосновать целесообразность вульнеросорбции. Оказалось, что практически все углеродные материалы медицинского назначения обладают выраженными сорбционными свойствами по отношению к раневому экссудату, в том числе к микробам и продуктам их метаболизма. В результате ухудшаются условия для вегетирования микрофлоры, происходит ускорение очищения раны и активизируются процессы регенерации [3].

Практически все сорбционные материалы адсорбируют на своей поверхности бактериальные клетки и проявляют бактериостатические свойства. Применение сорбентов позволяет снизить количество микроорганизмов в ране в среднем в 100-1000 раз по сравнению с традиционными перевязочными материалами.

Под влиянием сорбента отмечено значительное повышение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Так, чувствительность к стрептомицину и гентамицину при вульнеросорбции возрастает с 60 до 100% [6].

Известна способность активированного угля осуществлять молекулярную сорбцию токсических веществ из раневого экссудата. Предпочтительнее адсорбируются вещества и надмолекулярные структуры, соответствующие размерам пор [11]. В результате снижается всасывание из раны бактерий, токсинов и метаболитов, продуктов тканевой альтерации.

Учитывая свойство активированного угля акцептировать кислород из атмосферы, при последующем их контакте с биологическими жидкостями (электролитами) на границе раздела сред возникает восстановление кислорода, сорбированного поверхностью угля. Этот процесс в зависимости от свойств углеродного материала и условий контакта сопровождается образованием воды, либо перекиси водорода [14]. На поверхности углеродного материала находится значительное количество молекул пероксида водорода, которые при аппликационной терапии, наряду с сорбционными свойствами, способны оказывать обеззараживающее воздействие в ране.

Оказалось, что дренажные свойства волокнистых сорбентов хорошо проявляются на поверхности раны и хуже - в глубоких ее отделах.

Сорбент углеродный тканевой марки АУТ-М представляет собой эластичную ткань черного цвета с глянцевой поверхностью, полученную в результате термической обработки гидратцеллюлозного материала. Суммарная пористость составляет 0,6 - 0,8 см³/г. Ткань обладает значительной капиллярной активностью. По способности поглощать жидкости сорбент АУТ-М превосходит марлю. Он активно сорбирует также микробные тела и химические вещества. Экспериментальные исследования показали, что сорбент не токсичен и не вызывает неблагоприятных реактивных изменений в тканях. Клиническое применение сорбента позволяет ускорить очищение ран и динамично снижать уровень их микробной обсемененности. Положительным моментом является возможность легко моделировать сорбент в зависимости от конфигурации адсорбируемой поверхности. Особенно отчетливо клинический эффект выражен при лечении длительно незаживающих ран и трофических язв. Клинические наблюдения указывают на эффективность применения сорбента при ожогах.

Тканевой углеродный сорбент стерилизуется автоклавированием или гамма-облучением. Сорбент прост в обращении, практичен, может быть использован в качестве аппликатора как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Материал и методы исследования

Исследование было открытым, проспективным, в него были включены 50 пациенток I, II, III триместров беременности с бактериальным вагинозом, находившихся на лечении в родильном отделении 4-й городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Ставрополя.

Критерием включения в исследование служили следующие показатели: наличие беременности, возраст -18-35 лет, диагноз - бактериальный вагиноз.

Критериями исключения из исследования явились: системное или интравагиналъное применение антибактериальных средств в течение предшествующих двух недель до исследования, выявление в отделяемом цервикального канала или влагалища Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, грибов рода Candida, результаты микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, не соответствующие диагнозу бактериальный вагиноз.

Критериями диагноза бактериальный вагиноз и включения в исследование были: наличие “ключевых” клеток в мазках вагинального отделяемого, окрашенных по Граму, а также не менее двух из трех следующих признаков:

1) pH вагинального отделяемого > 4,5;

2) положительный аминный тест;

3) обильное количество гомогенных выделений из влагалища с неприятным запахом.

Поставленная цель достигается последовательным применением тканевого углеродного сорбента АУТ-М следующим образом. Влагалище обрабатывается одним из общепринятых методов - эвакуации обильных сливкообразных выделений со стенок влагалища беременной женщины путем механического их удаления сухим ватным либо марлевым тампоном. Затем во влагалище вводится тканевой сорбент АУТ-М, модулированный размером 5,0 х 5,0 см, сложенный “трубочкой". Сорбент по всей поверхности облегал стенки и располагался на уровне входа во влагалище. Экспозиция составляет 24 часа. Процедура повторяется ежедневно в течение 10 дней. Мы придерживались рекомендаций профессора Н.А. Белякова [3] и вводили сорбент в нижнюю треть влагалища, то есть у его входа, так как на поверхности (при контакте с кислородом) дренажные свойства сорбента проявляются лучше, чем в глубине.

Эффективность проводимого лечения оценивали на основании микробиологических исследований, проводимых через 10 дней после курса лечения -1-е контрольное исследование; через 30 дней после лечения - 2-е контрольное исследование; перед родами - 3-е контрольное исследование, а также на основании субъективной оценки состояния пациенток. Критериями излечения явились: отсутствие субъективных жалоб, нормализация pH вагинального содержимого, отрицательный аминный тест, отсутствие “ключевых” клеток, окрашенных по Граму.

Результаты исследования

В анализ были включены 50 женщин I, II, III триместров беременности. Сроки начала лечения представлены на рис. 1.

 

 

Рис. 1. Сроки, при которых было начато лечение бактериального вагиноза у наблюдаемых женщин.

 

Акцент делался на I триместр. В этот период беременности пролечены 44 пациентки (88%), во II триместре -4(8%), в III - 2 (4%) беременные, страдающие БВ. Средний возраст пациенток составил 24,3 ± 0,65 года.

Пациенток с клиникой угрозы прерывания беременности было 38 (76%). Из них 20 (40%) получали лечение угрозы прерывания беременности в зависимости от причины, вызвавшей ее. После достижения клинического эффекта в лечении начинали терапию БВ предложенным методом. У 18 (36%) беременных, где мы были уверены в том, что причиной угрозы прерывания беременности является БВ (в основном это женщины с наличием в анамнезе БВ, дисбактериоза кишечника, медикаментозной и пищевой аллергии, хронических воспалительных: заболеваний с частым системным приемом антибактериальных препаратов), в комплексе с медикаментозной терапией угрозы прерывания общепринятыми методами проводилось лечение тканевым углеродным сорбентом. Срок беременности у этих женщин был менее 10 недель. Явления угрозы прерывания беременности у них исчезали на 2-3 дня раньше, чем при традиционном лечении: сначала угрозы прерывания, затем БВ.

Клинически БВ в обследуемой группе проявлялся у 35 (70%) пациенток в виде обильных сливкообразных выделений сероватого цвета и только 6(12%) беременных не отмечали у себя каких-либо патологических выделений из влагалища (рис. 2).

 

 

Рис. 2. Количество влагалищных выделений у наблюдаемых женщин (n=50).

 

При первом контроле через 10 дней после проведенного лечения предложенным нами способом патологические выделения не беспокоили 36 (72%) женщин. Обильные выделения сохранялись у 6 (12%) беременных. Второй контроль, проведенный через 30 дней, показал, что 37 (74%) беременных были субъективно здоровы, у них не было патологических выделений, тем не менее 7 (14%) женщин отмечали продолжающиеся обильные выделения из половых путей, которые сразу после лечения стали умеренными, потом вновь приобрели обильный характер. Интересно, что все беременные, которым было начато лечение в сроке после 10 недель беременности, продолжали жаловаться на обильные выделения из влагалища. А женщины получившие лечение с 5-й недели беременности, отмечали субъективное улучшение уже после 7-й процедуры - 17 (37%).

Отечность слизистой влагалища у наблюдаемых женщин отсутствовала как до, так и после лечения. В основном визуальная оценка слизистой влагалища оценивалась как бледно-розовая (рис. 3).

 

 

Рис. 3. Состояние слизистой влагалища у наблюдаемых женщин (n=50).

 

Из клинических проявлений у беременных женщин, страдающих БВ, нами отмечены: зуд и жжение в области наружных половых органов у 9 (18%) пациенток, дизурические расстройства у 3(6%) беременных, чувство дискомфорта испытывали 14 (28%) женщин (рис. 4).

 

 

Рис. 4. Клинические проявления у наблюдаемых женщин (n=50).

 

При 1-м контроле после лечения зуд и жжение перестали ощущать все пациентки, имеющие подобные жалобы до лечения, и только у одной беременной эти ощущения сохранились - она страдала хроническим ринитом, и курс лечения начала в сроке беременности 28 недель. После лечения клинически не испытывали каких- либо ощущений еще 24 (48%) пациентки. Чувство дискомфорта к родам проявлялось только у 2 (4%) пациенток.

Кислотность среды влагалищного отделяемого до лечения в большинстве случаев была > 5 у 29 (58%) пациенток (рис. 5).

 

 

Рис. 5. Динамика кислотности влагалищного отделяемого у наблюдаемых женщин (n=50).

 

После проведенного курса лечения pH > 5 была только у 3 (6%) пациенток. Перед родами pH < 5 наблюдалась у 49 (98% ) беременных, pH > 5 - у 1 (2%). Аминотест до лечения был положительным в 100% случаев (рис. 6).

 

 

Рис. 6. Показатели аминотеста у наблюдаемых женщин (n=50).

 

По окончании лечения, при 1 -м контроле, через 10 дней у 36 (72%) женщин аминотест был отрицательным. При 2-м контроле отрицательный аминотест был у 44(88%) беременных, а перед родами - у 47 (92%).

“Ключевые” клетки в отделяемом из влагалища были обнаружены у 100 % наблюдаемых женщин (рис. 7).

 

 

Рис. 7. Обнаружение "ключевых" клеток у наблюдаемых женщин (n=50).

 

После проведенного 1-го курса лечения тканевым углеродным сорбентом у 48 (96%) беременных “ключевые” клетки отсутствовали. У 2 (4%) были обнаружены вновь, срок беременности у них был более 10 недель, у одной во время лечения проявились явления ОРВИ, другая страдала дисбактериозом кишечника. После проведения второго, аналогичного первому, курса лечения сорбентом “ключевые” клетки отсутствовали у 47 (94%) женщин.

Контрольные микробиологические и клинические исследования показали эффективность местного применения тканевого углеродного сорбента АУТ-М у беременных с бактериальным вагинозом, особенно в I триместре.

По наличию или отсутствию клинических и лабораторных признаков результаты терапии оценивали как эффективное, частичный эффект, без эффекта. Критериями излечения (эффективного лечения) считали нормализацию влагалищных выделений и наличие по крайней мере двух из следующих признаков: pH влагалищного секрета < 4,5, отрицательный аминный тест, отсутствие “ключевых” клеток при микроскопическом исследовании мазка. Лечение считалось с частичным эффектом при отсутствии клинических симптомов и сохранении 2-3 лабораторных признаков бактериального вагиноза. О неэффективности лечения свидетельствовало сохранение обильных жидких выделений с неприятным запахом и 2-3 лабораторных признака бактериального вагиноза.

Результаты проведенного 10- дневного курса лечения тканевым углеродным сорбентом АУТ-М представлены на рис. 8.

 

 

Рис. 8. Результаты лечения у беременных бактериального вагиноза тканевым углеродным сорбентом АУТ-М (n=50).

 

По данным 1-го контрольного обследования, проведенного через 10 дней после окончания лечения, терапия сорбентом оказалась эффективной у 40 из 50 беременных, что составило 80%. При этом выявлена определенная закономерность - чем меньше срок беременности, тем более эффективно лечение. У беременных со сроком до 10 недель эффективность 10-дневного курса всегда была 100%. Частичный эффект при 1-м контрольном исследовании наблюдался у 8(1 6% ) беременных, срок беременности у всех был более 15 недель. Неэффективным было лечение у 2(4%) беременных - у одной по окончании лечения проявились явления ОРВИ, другая страдала дисбактериозом кишечника, срок беременности был у них 20 и 22 недели соответственно. Все беременные, у которых лечение было неэффективным либо с частичным эффектом, получили второй десятидневный курс лечения сорбентом. Эффективность лечения при 2-м контрольном лечении и в итоге составила: полный эффект - у 44 (88%) беременных, частичный - у 3 (6%), без эффекта - у 3 (6%) женщин. К двум предыдущим беременным, не поддавшимся лечению, присоединилась третья с проявлениями хронического бронхита. Перед родами БВ отсутствовал у тех же 44 (88%) беременных. У 4 (8%) беременных влагалищные выделения были умеренными, аминотест был положительный, pH > 6, “ключевые” клетки отсутствовали. У двух беременных перед родами в мазках обнаружены “ключевые” клетки, количество выделений было умеренным, аминотест положительный, pH > 6. Этим женщинам перед родами было рекомендовано местное лечение влагалищными таблетками Клион-Д 100.

Обсуждение

Подходы к этиотропному лечению БВ определялись после того, как стала очевидной полимикробная этиология этого заболевания при абсолютном доминировании облигатных анаэробов грамотрицательных бактерий во влагалищном микроценозе. В связи с этим выбор остается за препаратами антианаэробного действия. Наиболее эффективны из них метронидазол и клиндамицин. Предлагаются системные и вагинальные схемы лечения.

В результате проведенного исследования установлено, что местное лечение БВ тканевым углеродным сорбентом АУТ-М не уступает по эффективности пероральной терапии и имеет ряд преимуществ: возможность применения у беременных и лактирующих женщин, сорбент наносится непосредственно в место локализации возбудителя заболевания, не оказывает химического воздействия на организм беременной женщины. В проведенном исследовании при использовании в лечении БВ тканевого углеродного сорбента АУТ- М у 50 беременных женщин не было осложнений, которые заставили бы пациенток прекратить лечение. Следует подчеркнуть, что у всех женщин до лечения грибы при микробиологическом исследовании не были обнаружены и в анамнезе не было указаний на вагинальный кандидоз. После проведенного лечения предложенным нами способом ни у одной беременной не было выявлено канди- дозных осложнений, как при других существующих методах лечения метронидазолом и клиндамицином. Поэтому при положительных результатах лечения сорбентом с целью стимуляции активного развития и быстрого восстановления нормального уровня лактобацилл всем женщинам мы назначали эубиотик бифидумбактерин или лактобактерии 10 дневным курсом в виде вагинальных свечей. Нежелательных: эффектов при этом не было. У всех женщин при микроскопии вагинальных мазков после окончания лечения отмечен нормальный уровень лактобацилл. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы об эффективности эубиотиков для нормализации микроценоза влагалища после лечения Б В вагинальным кремом “Далацин” [8].

Эффективность лечения тканевым углеродным сорбентом АУТ-М при беременности составила 80% при 10-дневном курсе лечения и 88% - при 20-дневном. Среди беременных со сроком до 10 недель эффективность 10-дневного курса составила 90,9%. Следовательно, предложенный нами способ лечения БВ является высокоэффективным и может быть применен при любом сроке беременности. Мы убедились, что сорбент не токсичен, не вызывает неблагоприятных изменений в тканях, хорошо модулируется во влагалище. Простота и удобство в использовании, высокая эффективность и безопасность обуславливают перспективность применения сорбента как в стационарных и амбулаторных, так и в домашних условиях.

В родильном отделении 4-й городской больницы скорой медицинской помощи были родоразрешены 32 пациентки исследованной группы. Роды у всех протекали без осложнений. Состояние всех новорожденных при рождении было оценено по шкале Апгар 8-9 баллов. Воспалительных осложнений в послеродовом периоде у родильниц и новорожденных не было.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о высокой эффективности и целесообразности местного применения тканевого углеродного сорбента АУТ-М для лечения Б В у беременных, особенно в I триместре беременности. Этот метод лечения БВ может быть применен при любом сроке беременности и предпочтителен у женщин с отягощенным аллергологическим анамнезом. Мы рекомендуем придерживаться двухэтапного метода терапии БВ. На I этапе назначать тканевой углеродный сорбент АУТ-М предложенным нами способом. На II этапе лечения применять эубиотики бифидумбактерин или лактобактерии по 1 свече вагинально на ночь в течение 10 дней. Данный метод лечения позволит снизить риск развития инфекционных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода, тем самым снизить репродуктивные потери.

Необходимо отметить, что у беременных с клиникой угрозы прерывания беременности, где причиной является БВ, наряду с основной терапией угрозы необходимо параллельно проводить лечение БВ, что быстрее купирует признаки угрозы прерывания беременности, сократит длительность медикаментозной терапии и длительность пребывания беременной в стационаре.

About the authors

E. I. Nesdominova

Stavropol State Medical Academy

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Stavropol

V. A. Aksenenko

Stavropol State Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Stavropol

V. M. Rogov

Stavropol State Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Stavropol

G. V. Kornienko

Stavropol State Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Stavropol

K. S. Stolyarova

Stavropol State Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Stavropol

References

Supplementary files