Epidemiology and diagnosis of cervical cancer

Full Text

Рак шейки матки остается одной из наиболее распространен­ных злокачественных опухолей женских гениталий. Ежегодно в мире выявляется более 400 000 новых случаев инвазивного рака шейки матки, при этом 75% из них приходится на развивающие­ся страны. По данным МАИР (Международное агентство по изучению рака), наиболее высокие стандартизованные показатели заболеваемости* РШМ в 1990-е годы в мире зафиксированы в Зим­бабве-67,2 на 100 000 населения (%), среди европейских стран в восточной части Германии-21,2%ооо, тогда как наиболее низ­кие-в Финляндии-3,6% 000 [3]. В настоящее время в этиологии рака шейки матки значительная роль отводится папилломавирус­ной инфекции (HPV 16, 18, 31, 33, 35 и др. серотипов), передаваемой половым путем. Только в стра­нах с проводимыми скрининговы­ми программами отмечается зна­чительное снижение показателей заболеваемости раком шейки мат­ки. Вместе с тем в последние годы в экономически развитых странах отмечен рост частоты возникно­вения рака шейки матки среди женщин молодого возраста. Бо­лее 40% больных инвазивным ра­ком шейки матки умирают от прогрессирования заболевания в течение первых 5-ти лет с момен­та установления диагноза [4]. Вновь актуальными становятся вопросы профилактики и ранней диагностики рака шейки матки.

Цель

Целью работы явилось изуче­ние вопросов эпидемиологии и ди­агностики рака шейки матки в одном из мегаполисов России г. Санкт-Петербурге (5 млн населе­ния) за период с 1980 по 1999 гг. Материалы исследования

Материалом для исследования послужили данные популяционно­го и госпитальных раковых регис­тров, цитологических и иммуноло­гических лабораторий г. Санкт-Петербурга. Приводимые сведения раковых регистров касаются только инвазивных форм опухоли, так как в статистических про­граммах современных популяцион­ных раковых регистров как в на­шей стране, так и за рубежом преинвазивный рак не внесен в графы отчетных форм.

Результаты

На протяжении многих лет в г. Санкт-Петербурге регистриру­ются самые высокие в России уровни онкологической заболевае­мости и смертности от злокаче­ственных опухолей, что связано с комплексом экологических и соци­ально-экономических факторов, постарением населения города и рядом других причин. В 1999 году общие показатели онкологической заболеваемости в Санкт-Петер­бурге составили 400,1 на 100 000 населения, а в России 300,8. Вмес­те с тем, уровень заболеваемости женского населения раком шейки матки в Санкт-Петербурге в 1999 году был несколько ниже, чем в Российской Федерации в целом; он составил 9,8% (в России-11,3%). В структуре онкологи­ческой заболеваемости женского населения Санкт-Петербурга в 1999 году рак шейки матки соста­вил 3,6%, а в структуре смертно­сти-3,2%. Среди злокачествен­ных новообразований женских ге­ниталий рак шейки матки зани­мает третье место после рака эндометрия и рака яичников, тог­да как в России пока остается на втором, уступая только раку эн­дометрия. Стандартизованный показатель смертности от рака шейки матки в Санкт-Петербур­ге в 1998 равнялся 4,7, в России-4,8%. В структуре онкогинекологической смертности Санкт-Пе­тербурга и России рак шейки мат­ки находится на третьем месте после рака яичников и рака эндо­метрия [1, 2].

 

Таблица 1. Распределение больных раком шейки матки по стадиям в Санкт-Петербурге с 1986 по 1998 год (%)

Годы / стадия	I-II	III	IV
1986	75,3	17,4	7,3
1990	69,3	22,0	8,7
1995	61,0	24,7	8,4
1997	47,8	31,0	14,3
1998	52,0	34,0	11,9

(у некоторых больных стадия заболевания не была установлена)

 

Таблица 2. Частота инфицированности папилломавирусами онкогенных типов (HPV-16,18, 31, 33 и т.д.) среди 729 женщин в возрасте от 18 до 65 лет в г. Санкт-Петербурге

Метод диагностики	Число женщин	HPV-	HPV+
ПЦР (полимеразная цепная реакция)	259(100%)	184(71,1%)	75(28,9%)
НС-2 (молекулярная гибридизация-2)	470(100%)	347(73,8%)	123 (26,2%)
Всего	729(100%)	531 (72,8%)	198(27,2%)

 

Рис. 1. Динамика стандартизованных показателей заболеваемости раком шейки матки в Санкт-Петербурге с 1980 по 1999 годы (количество случаев на 100000 женского населения, %)

 

Ежегодно в Санкт-Петербур­ге регистрируются более 350 но­вых случаев рака шейки матки. Средний возраст больных раком шейки матки в 1990-е годы в г.

Санкт-Петербурге составил 54,4 года. Каждая вторая-третья боль­ная была моложе 50 лет, каждая пятая моложе 40 лет, а боль­ные старческого возраста (стар­ше 75 лет) составили 13,7%. С 1980 по 1996 гг. отмечалось по­степенное снижение стандартизо­ванных показателей заболеваемо­сти с 13,2% до 8,2%ооо (рис. 1). Однако к 1999 году зафикси­рован их подъем до 9,9%ооо за счет увеличения заболеваемости жен­щин репродуктивного возраста: с 1980 по 1998 год в возрастной группе до 30 лет заболеваемость возросла с 0,6% до 2,9%, с 30 до 39 лет с 9,3%  до 11,6%, а в возрастном интервале с 40 до 49 лет с 14,0% до 20,5% При этом в возрастных группах с 50 до 59 лет и с 60 до 69 лет отме­чается значительное снижение за­болеваемости. Среди женщин старше 70 лет уровень заболева­емости раком шейки матки на протяжении последних 20 лет ос­тавался высоким.

 

Таблица 3. Результаты углубленной диагностики среди инфицированных папилломавирусами онкогенных типов, выявленных методом НС-2 (п=123)                                                                                                                                                                                                        

Заболевание шейки матки	Количество обследованных	%
Не выявлено	27	21,9
Доброкачественные (фоновые)	76	61,8
CIN2,3, в том числе Са in situ	20 6	16,3 4,9
Всего	123	100

 

Таблица 4. Частота сопутствующих генитальных инфекций у инфицированных папилломавирусами онкогенных типов

Вид инфекции	%
Смешанная инфекция	31,3
Моноинфекция в том числе:	18,8
генитальный герпес	34,8
хламидиоз	31,3
гарднереллез	43,8
микоплазмоз	12,5
уреаплазмоз	6,3

 

Располагая данными МАИР за период с 1988 по 1992 годы по за­болеваемости раком шейки мат­ки в странах мира, мы представ­ляем их в сопоставлении с пока­зателями Санкт-Петербурга в 1999 году (рис. 2).

Ежегодно в Санкт-Петербур­ге регистрируются более 200 слу­чаев смерти от рака шейки мат­ки. На протяжении последних двух десятилетий, несмотря на рост заболеваемости в последние годы, отмечено некоторое снижение по­казателей смертности от рака шейки матки с 5,6% до 4,7% 

Снижение показателей смерт­ности от рака шейки матки, не­сомненно, зависит от определен­ных успехов в лечении рака этой локализации, но, с другой стороны, нельзя не учитывать значитель­ное изменение структуры смерт­ности в Санкт-Петербурге в пос­леднее десятилетие. В общей структуре смертности населения с 1993 года произошло снижение удельного веса смертности от злокачественных новообразований за счет роста «устранимых» при­чин смерти (отравлений алкого­лем, убийств и других) и резкое повышение уровня смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы, связанное с социально-экономическими изменениями в нашей стране.

О неблагополучном состоянии проблемы рака шейки матки в Санкт-Петербурге в конце 1990-х годов свидетельствует резко воз­росшее число больных раком шей­ки матки с распространенным опухолевым процессом (III и IV ст.). При сопоставлении данных 1986 и 1999 гг. отмечено сниже­ние доли больных I-II стадии с 75,6% до 50,1%, увеличение числа больных III стадии с 17,4% до 34,7%, а IV стадии с 7,3% до 13,8%. (табл. 1). Учитывая сте­пень распространения опухолево­го процесса к моменту установления диагноза, а также отказ от лечения некоторых больных, чаще всего старческого возраста, спе­циальное лечение проводится ме­нее 90% заболевших раком шейки матки. Большинство больных ра­ком шейки матки, подвергавшихся лечению, получали только лучевую терапию (69,0%) или лучевую терапию в комбинации с хирурги­ческим вмешательством (15,5%). Операция как самостоятельный метод лечения была выполнена только 15,5% больным.

 

Таблица 5. Причины обращения сексуально активных подростков к гинекологу (п=425)

Причины обращения	Количество обратившихся	%
Беременность	149	35,1
Патологические бели и дизурические расстройства	111	26,1
Нарушения менструального цикла	47	11,1
Генитальные бородавки	26	6,1
Боли внизу живота	32	7,5
Профилактические осмотры	38	8,9
Другие причины	22	5,2
Всего	425	10

 

При ретроспективном анализе установлено, что только у 12% больных рак шейки матки был выявлен на профилактических ос­мотрах.

Рост заболеваемости инвазив­ным раком шейки матки, особенно среди молодых женщин г. Санкт-Петербурга, и выявление почти у половины больных «запущенных» форм заболевания явилось, по на­шему мнению, следствием умень­шения объемов массовых профи­лактических гинекологических ос­мотров женского населения с про­ведением цитологического скринин­га. Это приводит к низкому уров­ню выявления, а следовательно, и лечения преинвазивных форм рака шейки матки (CIN -cervical intraepithelial neoplasia), когда можно вылечить практически 100% больных.

В настоящее время в популя­ционном раковом регистре Санкт-Петербурга формируется база данных на все случаи преинвазивногорака шейки матки. Так, в 1997 году было зарегистрировано толь­ко 137 случаев преинвазивного и 367 инвазивного рака шейки мат­ки (соотношение 1:2,7), в 1998 г. 120 преинвазивного и 383 инвазив­ного (1:3,2). В странах с хорошо налаженными скрининговыми про­граммами данное соотношение носит обратный характер: 2:1 или 4:1. Средний возраст больных преинвазивным раком шейки матки был 42,1 год, что на 12 лет моло­же среднего возраста всех боль­ных инвазивным раком и на 6 лет больных раком шейки матки I стадии. Это еще раз подтверж­дает тот факт, что время про­грессии рака шейки матки от преинвазивных форм (CIN3) до ин­вазивных превышает 5 лет.

 

Рис. 2. Стандартизованные показатели заболеваемости раком шейки матки в мире в 1990-е годы (число случаев на 100000 женского населения), %

 

Таблица 6. Возраст сексуального дебюта сексуально активных девочек-подростков и число сексуальных партнеров (п=425 обследованных)

Возраст сексуального дебюта	Количество обследованных	%
12-13	20	4,7
14	75	17,6
15	162	38,1
16	130	30,5
17	38	8,9
Количество сексуальных партнеров
1	123	28,9
2-3	160	37,6
4-5	70	16,4
6 и более	72	16,9

 

Цель онкологического скринин­га выявление при массовом об­следовании населения опухоли на доклиническом этапе заболевания в стадии предрака или начально­го рака. Ввиду низкой эффектив­ности скрининговых программ для многих опухолей в настоящее вре­мя экспертами ВОЗ регламенти­рованы скрининги только для не­скольких злокачественных опухо­лей: рака молочной железы, легко­го, толстой кишки, предстатель­ной железы и рака шейки матки. Цитологический скрининг рака шейки матки остается «золотым стандартом» в онкологии. Профи­лактика и ранняя диагностика рака шейки матки включает 2 этапа: 1) массовое цитологичес­кое обследование женщин на про­филактических осмотрах, 2) углуб­ленная диагностика при выявле­нии патологии (кольпоскопия, био­псия). Успех цитологического скри­нинга рака шейки матки зависит от его организации.

В г. Санкт-Петербурге в 1977 году были созданы 6 межрайонных цитологических лабораторий, ко­торые могут обеспечить сегодня менее половины необходимого объе­ма цитологического обследования женского населения Санкт-Петер­бурга. До настоящего времени не решен вопрос о возрастном соста­ве населения, подлежащего цито­логическому скринингу, и периодич­ности его проведения. В различ­ных странах интервалы между скринингами колеблются от одно­го года до пяти лет. По нашему мнению, интервал между цитоло­гическими скринингами не должен превышать два-три года, и обсле­дование должны проходить все женщины с возраста начала по­ловой жизни, оптимально с 20 до 65 лет.

Эффективность цитологичес­кого скрининга во многом зависит от его чувствительности и колеб­лется от 66% до 83%. Причиной ложноотрицательных ответов остается не столько ошибочная интерпретация цитологических данных, сколько плохой забор ма­териала для цитологического ис­следования. Не менее важным яв­ляется проведение 2-го этапа об­следования, а именно прицельной биопсии в случае обнаружения па­тологии при цитологическом ис­следовании. По данным одной из цитологических лабораторий горо­да, только 70% женщин, у кото­рых при цитологическом исследо­вании был заподозрен рак шейки матки, выполнялась биопсия с пос­ледующим гистологическим иссле­дованием биопсийного материала.

С середины 1990-х годов в Санкт-Петербурге многие крупные диагностические лаборатории с помощью методов полимеразной цепной реакции (ПЦР) и молеку­лярной гибридизации 2-го поколе­ния (НС-2) идентифицируют па­пилломавирусы онкогенных серо­типов, при выявлении которых ре­комендуется углубленное колъпоскопическое и морфологическое (ци­тологическое и гистологическое) исследование. Эти методы моле­кулярной генетики следует как можно шире внедрять в клиничес­кую практику для профилактики и ранней диагностики рака шейки матки. Основанием для такого заключения могут служить полу­ченные нами ранее данные популяционного исследования в г. Санкт-Петербурге, в ходе кото­рого наблюдались 729 женщин в возрасте от 18 до 65 лет, обра­щавшихся в женские консультации по различным причинам [3]. У 198 женщин (27,2%) была выявлена инфицированность папилломавируса­ми онкогенных серотипов (табл. 2). Наиболее высокая инфицированностъ этими папилломавируса­ми (36,5%) отмечалась среди женщин с различными патологи­ческим изменениями шейки мат­ки. При углубленном обследовании 123 женщин с папилломавирусной инфекцией только у 21,9% не было выявлено патологии шейки мат­ки, у 61,8% обнаружены доброка­чественные фоновые заболевания, а у 16,3% были диагностированы внутриэпителиальные неоплазии 2-й и 3-й степени выраженности (CIN2, CIN3). У 4,9% женщин был выявлен преинвазивный рак (Са in situ), что значительно выше, чем в целом по женской популя­ции (табл. 3).

 

Таблица 7. Спектр генитальной инфекции у сексуально активных подростков (п= 425)

Нозологическая форма		Количество обследованных
Сифилис		5
Гонорея		13
Трихомоноз		17
Хламидиоз		12
Микоплазмоз		11
Уреаплазмоз		8
Гарднереллез		14
Кондиломы		19

 

Таблица 8. Частота генитальной вирусной инфекции и CIN 1,2 среди сексуально активных подростков в сексуальных партнеров (п= 425) зависимости от числа

Число сексуальных партнеров	Число обследованных	Частота генитальной вирусной инфекции	Частота CTN1,2
1-3	283 (100%)	54(19,1%)	6 (2,2%)
Более 3	142 (100%)	60(42,3%)	13 (9,2%)
Всего	425 (100%)	129 (30,3%)	19 (4,5%)

 

Необходимо отметить, что среди женщин, инфицированных папилломавирусами онкогенных серотипов, определялась высокая частота других инфекционных факторов. По нашим данным, в этой группе женщин у 34,8% была выявлена герпетическая инфекция, у 31,5% хламидиоз, у 43,8% гарднереллез, у 12,5% микоплаз­моз, у 6,3% уреаплазмоз. Сме­шанная инфекция превалировала над моноинфекцией (31,3% и 18,8% соответственно) (табл. 4). Высокий уровень инфицированности папилломавирусами онко­генных серотипов зафиксирован в возрастной группе женщин от 20 до 30 лет.

В настоящее время установле­но, что риск заболеть раком шей­ки матки наиболее высок у жен­щин промискуитетной группы (раннее начало половой жизни, частая смена сексуальных парт­неров, наличие инфекций, передаю­щихся половым путем). Нами были обследованы 425 сексуально активных девочек-подростков, об­ращавшихся в медицинские подро­стковые центры г. Санкт-Петер­бурга. Причиной обращения дево­чек-подростков к гинекологу пре­имущественно была нежелатель­ная беременность или различные инфекции (табл. 5). Возраст сек­суального дебюта, число сексуаль­ных партнеров и частота гинеко­логических инфекций представле­ны в табл. 6. Обращает на себя внимание высокая частота различ­ных генитальных инфекцией в этой группе обследуемых (табл. 7). При цитологическом исследо­вании шейки матки у 129 из 425 сексуально активных девочек-под­ростков (30,3%) были выявлены койлоциты особый вид клеток, указывающих на наличие вирусной инфекции, при этом у 19 из 425 диагностированы C1N1,2 (4,5%). Следовательно, из 129 случаев ге­нитальной вирусной инфекции, вы­явленной у сексуально активных подростков, уже в 14,8% была обнаружена дисплазия легкой или умеренной степени выраженности. Среди девочек-подростков, у кото­рых количество сексуальных парт­неров было менее трех, частота вирусной инфекции составила 19,1%, у 2,2% выявлена CIN 1,2; при количестве сексуальных парт­неров более трех вирусная инфек­ция была у 42,3% и у 9,2% CIN 1,2 (табл. 8).

Таким образом, анализ негатив­ной динамики заболеваемости ра­ком шейки матки в последние годы в г. Санкт-Петербурге (увеличе­ние заболеваемости, особенно в молодом возрасте, и поздняя ди­агностика) указывает на необхо­димость возобновления массовых цитологических программ, а так­же, возможно, и вирусологических, — для выявления папилломавиру­сов канцерогенных серотипов. Однако в Санкт-Петербурге, как и в стране в целом, отсутствует центр, который мог бы координи­ровать и контролировать скри­нинг рака шейки матки. Для по­вышения эффективности скринин­га рака шейки матки представля­ется необходимым создание обще­российской программы, регламенти­рующей его организацию и прове­дение с учетом всех факторов, ко­торые будут способствовать ус­пешной профилактике и ранней диагностике опухолей шейки мат­ки.

 

About the authors

A. F. Ourmantcheeva

Medical Academy of Postgraduate Education; Research Institute of Oncology. prof. N. N. Petrov; Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after N.N. BEFORE. Ott; Pediatric Medical Academy; City Oncological Dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

V. M . Merabishvili

Medical Academy of Postgraduate Education; Research Institute of Oncology. prof. N. N. Petrov; Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after N.N. BEFORE. Ott; Pediatric Medical Academy; City Oncological Dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

S. A. Selcov

Medical Academy of Postgraduate Education; Research Institute of Oncology. prof. N. N. Petrov; Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after N.N. BEFORE. Ott; Pediatric Medical Academy; City Oncological Dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

V. I. Novik

Medical Academy of Postgraduate Education; Research Institute of Oncology. prof. N. N. Petrov; Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after N.N. BEFORE. Ott; Pediatric Medical Academy; City Oncological Dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

N. R. Safronnikova

Medical Academy of Postgraduate Education; Research Institute of Oncology. prof. N. N. Petrov; Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after N.N. BEFORE. Ott; Pediatric Medical Academy; City Oncological Dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

G. F. Kutusheva

Medical Academy of Postgraduate Education; Research Institute of Oncology. prof. N. N. Petrov; Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after N.N. BEFORE. Ott; Pediatric Medical Academy; City Oncological Dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

A. E. Vorontsova

Medical Academy of Postgraduate Education; Research Institute of Oncology. prof. N. N. Petrov; Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after N.N. BEFORE. Ott; Pediatric Medical Academy; City Oncological Dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

A. S. Lisyanskaya

Medical Academy of Postgraduate Education; Research Institute of Oncology. prof. N. N. Petrov; Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after N.N. BEFORE. Ott; Pediatric Medical Academy; City Oncological Dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

G. N. Vedeneeva

Medical Academy of Postgraduate Education; Research Institute of Oncology. prof. N. N. Petrov; Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after N.N. BEFORE. Ott; Pediatric Medical Academy; City Oncological Dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

V. A. Golovanova

Medical Academy of Postgraduate Education; Research Institute of Oncology. prof. N. N. Petrov; Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after N.N. BEFORE. Ott; Pediatric Medical Academy; City Oncological Dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

F. R. Kutueva

Medical Academy of Postgraduate Education; Research Institute of Oncology. prof. N. N. Petrov; Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after N.N. BEFORE. Ott; Pediatric Medical Academy; City Oncological Dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

D. R. Zeldovich

Medical Academy of Postgraduate Education; Research Institute of Oncology. prof. N. N. Petrov; Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after N.N. BEFORE. Ott; Pediatric Medical Academy; City Oncological Dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

G. M. Manikhas

Medical Academy of Postgraduate Education; Research Institute of Oncology. prof. N. N. Petrov; Research Institute ofMedical Academy of Postgraduate Education, Research Institute of Oncology. prof. N. N. Petrov; Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after N.N. BEFORE. Ott; Pediatric Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

E. K. Ailamazyan

Medical Academy of Postgraduate Education; Research Institute of Oncology. prof. N. N. Petrov; Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after N.N. BEFORE. Ott; Pediatric Medical Academy; City Oncological Dispensary

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files