Etiological and pathogenetic factors of chronic pelvic pains

Full Text

В последние десятилетия проблема боли привлекает пристальное внимание исследователей. Не вызывает сомнения, что боль имеет огромное значение для адаптации живого организма к условиям внешней и внутренней среды. Хроническая тазовая боль (ХТБ), являясь распространенным физическим страданием, наносит значительный материальный и моральный ущерб и представляет собой общемедицинскую и социальную проблему.

Международная ассоциация изучения боли определяет боль как “неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или возможным повреждением тканей и описываемое в терминах такого повреждения” [34]. Хронической принято считать боль длительностью более 3 месяцев. Понятно, что отличия между острой и хронической болью носят не временной, а качественно иной характер. Эти два вида болей имеют различный физиологический смысл, различные клинические проявления и патофизиологические механизмы. Острая боль непосредственно связана с повреждением тканей. В то время как хроническая боль (ХБ) оценивается не только как проявление периферического воздействия, но и как сложный мультифакторный феномен, включающий эмоциональные, когнитивные и поведенческие компоненты.

К хронической тазовой боли у женщин относят постоянную локальную боль в области проекции половых органов, не связанную причинно с онкологическими заболеваниями [35]. Согласно данным литературы, наиболее часто выделяют органические боли, вызванные возбуждением афферентных волокон в результате тканевого повреждения; невропатические боли, которые предположительно возникают при повреждении соматосенсорной системы на любом ее уровне; психогенные боли, при которых исследователи не находят адекватного органического или патофизиологического объяснения для боли.

Органические боли. Гинекологические заболевания относятся к одним из наиболее частых органических причин хронических болей в области живота наряду с болями при повреждениях мышц живота и болезни позвоночника (16%), синдроме раздраженной толстой кишки (12%) и инфекции мочевых путей. Порфирия, тетания, рассеянный склероз, спинная сухотка, опухоли головного мозга, абдоминальная эпилепсия, абдоминальная мигрень, сирингомиелия относятся к редким причинам [3, 53]. Однако в 50% случаев и вовсе не удается найти органическую причину для ХБ в области живота [42]. Тогда как психогенный характер болей определяется у 40% пациентов с аб- доминалгиями [36].

Остановимся более подробно на гинекологических причинах ХТБ у женщин. К ним относят такие заболевания, как эндометриоз, в том числе внутренний генитальный эндометриоз - аденомиоз, ретрофлексия матки, миома матки, хронические воспалительные заболевания половых органов [35].

По данным исследования, проведенного в Великобритании, у 36% женщин длительная боль внизу живота вызвана спайками брюшины, у 14% - эндометриозом, у 13% - запорами, у 11% - объемными образованиями яичников, у 8% - воспалительными заболеваниями половых огранов. В 19% причина боли остается неизвестной [27].

Аналогичная работа, проведенная в Австралии, показала, что в 30% случаев причина боли внизу живота - это эндометриоз, а в 20% случаев - спайки брюшины [25].

Американские ученые в контролируемых исследованиях показали, что интенсивность и локализация болей при спайках и эндометриозе не коррелируют с тяжестью и локализацией патологического процесса [48, 62]. В связи с этим авторы задаются вопросом, вызывают ли “классические” гинекологические болезни (эндометриоз, спаечная болезнь) XT Б или для хронизации тазовых болей необходим ряд дополнительных условий - сексуальная дисфункция, депрессия, соматизация (трансформация психического дистресса в симптомы, схожие с соматической патологией и являющиеся причиной обращения к врачу), крайним выражением которой являются соматоформные болезни (истерия, ипохондрия)?

Интерес в плане диагностики гинекологических причин ХТБ представляет травматическое повреждение связочного аппарата матки, получившее название по имени авторов, впервые подробно J описавших его в 1953 году, - синдром Аллена-Мастерса. Одна из первых работ в этом плане в отечественной литературе принадлежит профессору Г.А. Савицкому [7], который не только описывал разновидности повреждений связок, но и изучал условия возникновения ХТБ при этой патологии, методы их лечения. Г. А. Савицкий с соавторами показал, что при отсутствии другой гинекологической патологии ушивание разрывов связок одновременно с исправлением положения матки (антефиксация) и частичной денервацией излечивает от ХТБ 52% женщин, у 31% пациенток улучшает состояние.

В серии работ, проведенных на нашей кафедре совместно с сотрудниками отделения оперативной гинекологии И АГ РАМН, установлено, что у большинства больных с синдромом Алена-Мастерса имеются пограничные психические расстройства, которые существенно влияют на интенсивность болевых ощущений и прогноз лечения в отношении ХТБ [15, 19, 20].

Невропатические боли. Как было отмечено в многочисленных исследованиях, боли этого вида имеют многофакторную этиологию, включая психогенные, эндокринные, метаболические, сосудистые причины, и сложный патогенез, окончательно не изученный. Уже исходя из этого становится понятно, что разделение болей на невропатические и психогенные в ряде случаев представляется условным.

Приведем следующий пример. С конца 20-х и до конца 60-х годов хроническую тазовую боль у женщин, которую нельзя было напрямую связать с патологическим процессом в гениталиях, пытались объяснить патологией вегетативной нервной системы и хроническими нарушениями тазовой гемодинамики. Согласно учению об инфекционно-воспалительном поражении вегетативных ганглиев, вегетоганглионевриты обуславливали течение симпатических пелвиалгий. В качестве методов лечения предлагались резекции верхнего подчревного сплетения, сакральные ризотомии, различные способы “денервации матки” [8, 9, 41]. Кроме того, развитие ХТБ связывали с хронической гипоксией тканей в результате нарушения кровобращения тазовых органов с исходом в фиброз. Однако полученные авторами данные не позволяли полностью объяснить этиопатогенез ХТБ и эффективно лечить эту патологию. В дальнейшем была убедительно доказана сомнительность таких диагнозов, как солярит, соляралгия у больных с болями в животе [2]. По наблюдению Вейна А.М. и др. [2] большинство больных с соляритами и ганглионевритами должно быть отнесено к группе пациентов с психогенными абдоминалгиями. Показано, что пациентки с хроническим нарушением кровообращения в венах таза часто имеют психические нарушения и не получают облегчения после экстирпации матки [55]. Таким образом, перед медициной вновь возникает задача поиска причин и адекватных способов лечения пациенток с ХТБ без очевидных гинекологических заболеваний.

Психогенные боли. Krishnan К. и др. [40], исследуя 50 пациенток с хроническими болями, у 34 из них отмечают перенесенные в анамнезе эндогенные депрессии и более высокий процент наследственной отягощенности по аффективным расстройствам, чем у остальных 16. Magni G. [43] сравнивает 3 группы пациенток с ХТБ без очевидной гинекологической патологии, гинекологических больных с ХТБ и гинекологических пациенток без боли. Автор показывает, что в первой группе (ХТБ без очевидной гинекологической патологии) уровень депрессии, измеряемый по шкале Zung, достоверно выше, чем в других группах. На основании изложенных результатов исследователь предполагает, что в некоторых случаях ХБ без очевидной гинекологической патологии может быть проявлением депрессивного расстройства.

В работе Н.П.Ванниковой [1] диагностирована эндогенная субпсихотическая депрессия с тревожно-депрессивными проявлениями у 22 из 50 пациенток с хронической абдоминальной болью, у которых не выявлена адекватная по тяжести хирургическая патология органов брюшной полости. При обследовании гинекологических пациенток с ХТБ получены схожие результаты [59].

Raskin D.E. [49] докладывает о 66% случаев синдрома Брике среди пациенток с ХТБ. Синдромом Брике (по имени французского психиатра Брике, описавшего его в 1859 году) именуют хроническую полисимптоматическую истерию, которая в современной классификации МКБ-10 получает название соматизированного расстройства [5].

Исследований, посвященных изучению ипохондрии среди пациенток с ХТБ, в доступной нам литературе не встретилось. В то же время известно, что феноменология расстройств, относимых к кругу ипохондрических, в обязательном порядке включает сенсорные нарушения, среди которых важное место занимают болевые расстройства [10, 11, 12, 39].

У больных с ХБ ипохондрические расстройства отмечаются при длительном течении болевого синдрома [56], видоизменяя депрессивные нарушения [1].

Подробный психопатологический анализ болевого синдрома представлен в работах А. Б. Смулевича [10, 11, 12]. Первоначально болевые расстройства, необъяснимые соматической патологией, рассматривались в рамках небредовой ипохондрии при малопрогредиентной шизофрении. В дальнейшем, после принятия МКБ-10, у авторов появилась возможность отойти от этиопатогенетической оценки описываемых нарушений и предложить двухуровневую модель болезни в пределах одной категории - соматоформных расстройств.

Менее изученной остается немногочисленная группа больных с так называемыми идиопатическими болями, у которых ХБ отличаются отсутствием органической патологии, независимостью от внешних влияний, стойкостью проявлений и резистентностью к терапии (термин G.Ladee, 1966). С позиций современной классификации их расценивают как пациенток с соматоформным болевым расстройством. К отличительным клиническим особенностям относят настойчивое стремление пациенток к проведению диагностических пункций, лапаротомий и других оперативных вмешательств [10]. Например, у 12 изученных пациенток с идиопатическими тазовыми болями было выполнено 19 операций, а среднее число госпитализаций за год составило 4,8 [18].

Таким образом, становится понятным, что ХТБ могут выступать в роли гинекологической маски для таких психических болезней, как депрессия и соматоформные расстройства (истерия, ипохондрия, соматоформное болевое расстройство). Кроме того, Международная ассоциация по изучению боли рекомендует в случае ХТБ без адекватной по тяжести гинекологической патологии исключать психотические расстройства - маниакально-депрессивный психоз и шизофрению [35].

Психосоматический подход к феномену ХТБ. Анализ данных литературы свидетельствует, что современное понимание проблемы ХТБ не может быть осуществлено в рамках дихотомического подхода, суть которого сводится к представлениям о ХТБ как результате органного или психического заболевания [15]. Круг психосоматических состояний, возникающих в связи с генеративным циклом женщин (предменструальный, климактерический, посткастрационный синдромы, послеродовая депрессия, инволюционная истерия, синдром “грусти рожениц”) [12, 13, 29], может быть расширен за счет синдрома ХТБ. Когда речь идет о психосоматических отношениях, то целесообразно рассматривать не только психические нарушения, но и почву, на которую они падают. Прежде чем приступить к описанию личности пациентов ХБ, целесообразно обратить внимание на условия ее становления.

Начиная с 50-х годов был проведен целый ряд исследований по изучению ранних событий в жизни пациентов с ХБ. Большинство этих исследований основано на психоаналитической теории и является попыткой обнаружить психогенные причины возникновения ХБ. К ним относятся такие факторы, как размер семьи, социо-культуральные особенности семьи, отношения с родителями, потеря члена семьи в
раннем детстве, наличие в семье родственника с ХБ или депрессиями.

Sternbach R.A. [56] показал, что первенцы и единственные дети имеют более низкий уровень болевой толерантности, что может быть следствием родительского отношения к ним в раннем детстве в форме гиперопеки и защиты. Hill L. и Blendis L. [33], Gonda T. А. [30] указывают на связь между ХБ и количеством детей в семье. Они полагают, что пациенты с ХБ происходят из многодетных семей, приводя в качестве возможного объяснения следующее наблюдение: в детстве эти дети чаще жаловались на боль, чтобы привлечь внимание родителей.

Merskey Н. [44] выдвигал гипотезу о том, что большой размер семьи может обуславливать возникновения ХБ из-за низкого социально-экономического статуса. Вместе с тем эту связь он видел не только в худших условиях жизни, низком уровне медицинских знаний и невысоком качестве медицинского обслуживания. Он предположил, что рабочие по всей вероятности описывают любое свое состояние в терминах физических симптомов, а не психологических. Однако, по данным Gonda Т.А. [30], Hill L. и Blendis L. [33], Richards J. S. et. al. [51], никакого отличия по социально-экономическим показателям между пациентами с ХБ и без боли обнаружено не было. Хотя всеми авторами признается, что социально-экономические факторы влияют на субъективное переживание боли. Благоприятное окружение, которое обеспечивает поддержку и признание, связано с более низким уровнем боли, чем ситуация ответственности, производственного давления (напряженный рабочий день, нехватка времени, угроза увольнения), перемен в семейной жизни.

Известно, что модель детского поведения во многом зависит от родительского паттерна, в том числе и при болезни. Этот факт может объяснить сообщение о возрастании жалоб на боли в семьях пациентов с ХБ [61]. Turkat I.,Rock D. [60] сообщают, что особо значима в этом случае материнская модель поведения. Эта точка зрения нашла подтверждение в работе Edwards Р. с соавторами [22], которые обнаружили положительную связь между случаями непостоянной боли у 288 студентов колледжа и встречаемостью ХБ у их матерей. Наряду с высокой частотой хронической боли или болезни у членов семьи пациентов с ХБ интересным является тот факт, что локализация боли сходна с параметрами боли матери или другого близкого родственника [39].

Оказывается, что существуют культуральные различия в восприятии порога болевой чувствительности и болевой толерантности. К примеру, по данным американских исследователей, ирлано-американское население менее эмоционально относится к боли, чем американцы итальянского происхождения [56].

Клиническое описание Engel G. личности, “склонной к боли”, часто цитируется в литературе. Автор в своем исследовании, ставшем уже классическим, приводит несколько факторов из событий раннего детства пациентов с ХБ. К ним относятся наказания и оскорбления будущих пациентов с ХБ со стороны родителей или дистанциированные, холодные отношения между детьми и матерями. Engel G. описывает людей, “склонных к боли”, как депрессивных или пессимистичных, которые сами ставят себя в ситуации, где они могут быть ранимы. Переживание неудачи порождает у них чувство горя, которое находит свое выражение в болях психогенного происхождения [23]. В более поздних работах мнение Engel G. нашло свое подтверждение. Показано, что пациенты, “склонные к боли”, имеют родителей, которые в детстве наказывали, пренебрегали, физически или сексуально травмировали своих детей [48, 52]. Матери у этих детей часто описываются как тревожные, критически настроенные, занятые своим собственным эмоциональным состоянием. Как правило, они не умеют распознавать эмоциональные потребности детей, проявлять внимание к ним, предпочитают обращаться к медицинской помощи для разрешения психологических конфликтов.

Вместе с тем следует отметить, что большинство из цитируемых работ оперирует с ретроспективной информацией, полученной в результате интерпретации данных с точки зрения психоаналитической теории и носят описательный характер, что не позволяет считать их безусловно доказательными с современных позиций.

Особый интерес представляют исследования пациенток с хроническими тазовыми болями. Gross R.c соавторами [31] при изучении 25 пациенток с тазовыми болями свидетельствуют, что 20 из этих пациенток происходят из семейств с нарушенными отношениями, в которых происходило насилие. Они также отмечают недостаток материнской теплоты в этих семьях. Кроме того, Gross с соавт. приводят данные о том, что дополнительной проблемой для пациенток с ХТБ могли быть сексуальные отношения в возрасте до 20 лет с легальными родственниками. История кровосмешения отмечалась у 36% больных, которых они изучали. Возможность того, что инцест был важным ранним событием для пациенток с ХТБ, поддержана Roy R. [52], который сообщает о 2 случаях инцеста из 4 наблюдений. В целом ряде последующих исследований показано, что у женщин с ХТБ в сравнении с контрольной группой без боли достоверно чаще наблюдается указание на сексуальную травму в детстве (инцест, изнасилование, повторные малистации) и более высокий уровень соматизации [50, 62].

Сексуальную травму в детстве и высокий уровень соматизации, как считают авторы, следует учитывать в качестве факторов риска возникновения ХТБ без очевидной причины. Однако исследователи недостаточно определенно отражают причинно-следственные связи между указанными переменными. Reiter R. С. с соавт. [50] приводят в качестве одного из возможных объяснений следующее: женщины, у которых часто возникают соматические жалобы без физических причин, склонны преувеличивать или выдумывать истории о сексуальных травмах. В таком случае закономерно возникает вопрос о необходимости психиатрического консультирования этих пациенток с целью дифференциальной диагностики соматоформных расстройств.

Обобщая данные относительно боли и родительской семьи пациентов с ХБ, следует заключить, что поиск этиологических факторов дает противоречивые результаты. В литературе встречаются сообщения о родителях, которые наказывали, пренебрегали и оскорбляли пациентов, однако необходимы контролируемые исследования. Показано, что размер семьи, наличие в семьях пациентов родственников с ХБ, социально-экономические условия играют роль в этиологии ХБ. Однако взаимосвязь этих факторов не может быть признана изученной, а результаты исследований носят неоднозначный характер.

Плохие супружеские отношения и отсутствие сексуальной гармонии часто обнаруживаются при изучении брачных отношений пациенток с ХБ. Наиболее ранними исследованиями Gidro-Frank L. и Gordon Т.[28] установлено, что пациентки с ХТБ неудовлетворены браком, сексуальными отношениями и реже испытывают оргазм в сравнении с контрольной группой женщин без боли. Эти результаты сопоставимы с таковыми при последующих исследованиях [8, 44, 50].

Исследования сексуального функционирования и ХБ недостаточно определенно отражают причинно-следственные связи между ними. К примеру, некоторые авторы считают половую дисгармонию еще одним признаком внутриличностного конфликта в этой группе пациентов: боль может являться механизмом ухода от сексуальных отношений, которые были неудовлетворительными до начала боли. Между тем Gidro-Frank и Gordon [28] на основании результатов своей работы указывают, что половая дисгармония может быть вызвана самой болью. Согласно полученным данным, пациенты с ХБ чаще предпочитают состоять в браке, чем лица из контрольных групп. Кроме того, их браки длятся гораздо дольше, несмотря на супружеские и половые проблемы [44]. Предполагают, что роль больного с ХБ является стабилизирующей для брака.

При интерпретации результатов необходимо учитывать следующее:

• возможно, что пациентки с ХБ идеализируют свои отношения с супругами до возникновения боли;
• показатели половой дисфункции у пациенток с ХТБ должны быть сравнены с соответствующими показателями у здоровых; 3) нерешенными остаются вопросы относительно причинно-следственной связи между ХТБ и дисгармонией - половой, супружеской: является сексуальная и супружеская дисгармония результатом ХТБ или она вызвана ими?

На наш взгляд, ответы на эти вопросы не могут быть однозначными. Изучая сексуальные нарушения у пациенток с ХТБ с соматизированными расстройствами (“псевдоним” истерии по МКБ-10), мы обнаружили, что для них характерен широкий спектр сексуальных расстройств. Наиболее часто встречаются снижение люмбрикации, полового влечения и коиталгии. Генез этих нарушений включает психические и физические факторы. В основе коиталгий до интроитуса (введение полового члена во влагалище) лежат невротические механизмы, связанные с переработкой “генитальной тревоги” (термин К. Хорни, 1933) - страха перед болью, беременностью, родами. Невротические механизмы также прослеживаются и в случае коиталгий после окончания копулятивного акта при отсутствии оргазма, обусловленные тревожным ожиданием фрустрации при аноргазмии и враждебностью по отношению к партнеру. Мы полагаем, что у исследованных женщин наряду с психическими травмами имели место внутриличностные конфликты, находящие свое выражение в сексуальных дисфункциях, манипулятивном характере стратегии сексуального поведения. Кроме того, необходимо обратить внимание на явления нарушенной гемодинамики в области малого таза, являющиеся важными условиями развития коиталгий во фрикционном периоде и коиталгий через несколько часов после акта, что является возможным следствием неотреагированного полового возбуждения [17].

Как указано выше, в многочисленных исследованиях отмечается связь депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с ХБ. Изученные работы могут быть объединены в 3 основные группы. В первой группе представлена точка зрения авторов, согласно которой депрессия и тревога рассматриваются как самостоятельные психические заболевания, проявления которых маскированы хронической болью. Ученые другой группы считают, что депрессивные и тревожные эмоции являются неотъемлемой составной частью переживания длительной боли. Что касается третьей позиции, то она представлена мнением Swanson D. [57], который полагает, что ХБ представляет собой самостоятельную эмоцию, аналогичную депрессии и тревоге.

Вместе с тем депрессия и тревога не ограничивают спектр эмоционально-негативных состояний. Он может быть расширен за счет представлений о роли гнева и враждебности в генезе чувственного переживания. Установлено, что у пациентов с ХБ гнев является прогностическим показателем боли [24]. На основании интерпретации косвенных данных высказывается предположение о том, что боль может быть результатом переживания чувства гнева. При этом авторы полагают, что гнев не осознается и вытесняется в подсознание, так как является эмоцией, осуждаемой в обществе, особенно у женщин [32]. Вместе с тем эти данные представляют интерес не только в теоретическом плане, но и в практическом для совершенствования методов психотерапевтического лечения больных с хроническими болями.

Безусловно перспективными для понимания феномена ХТБ являются представления о нем, как о расстройстве адаптации. Среди возможных причин дезадаптации указывают на неэффективность копинг-механизмов - механизмов совладания с болью [37, 38]. Ряд авторов рассматривают ХБ как патологическое поведение [26, 47]. Однако работы, касающиеся взаимосвязи ХТБ и когнитивно-поведенческих аспектов, носят сугубо психологический характер. Продолжение исследования в этом направлении нуждается в комплексном междисциплинарном подходе, с учетом многообразия механизмов хронизации боли.

Место психиатрической помощи в лечении ХТБ. В результате проведенных в течение последнего десятилетия работ удалось сформулировать ряд положений о месте психиатрической помощи в комплексном обследовании и лечении пациенток с ХТБ. Мы полагаем, что каждая пациентка с ХТБ в случае гинекологической патологии, не выявляемой рутинными методами, должна быть предварительно обследована у психиатра или медицинского психолога с целью исключения психической патологии. Речь идет о психических расстройствах, которые маскированы тазовыми болями, или о тех, которые могут существенно повлиять на исход оперативного лечения (тревожно-депрессивные, ипохондрические и истерические расстройства). Принятие стратегически важного решения, особенно о целесообразности радикального хирургического лечения при упорных тазовых болях, также должно приниматься после консультации психиатра [15]. Мировой опыт существования многоотраслевых противоболевых клиник свидетельствует об эффективности комплексного подхода к терапии пациентов ХБ. Учитывая первостепенную значимость психических факторов в хронизации болей, лечение пациенток с ХТБ должно включать наряду с хирургическим лечением психофармакологические и психотерапевтические методы [21].

У всех больных с ХТБ лечение должно проводиться антидепрессантами [4], которые имеют не только тимолептический, но и анальгезирующий эффект за счет серотонинергических и адренергических влияний [14]. Препаратами выбора являются трициклические антидепрессанты (амитриптилин), четырехциклические антидепрессанты (мапротилин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин) [6, 12, 54]. Препараты назначаются в средних терапевтических дозах на срок не менее 8 недель. Антидепрессанты могут использоваться при монотерапии, а также входить в схему лечения наряду с нестероидными противовоспалительными средствами, транквилизаторами, препаратами кальция [14, 16]. Конкретная тактика назначения лекарств определяется клинико-психопатологическими особенностями пациентки (преобладание тревоги, депрессии) и профилем побочных эффектов антидепрессантов.

Психотерапевтические методы включают релаксационные техники, когнитивно-поведенческий, психодинамический и феноменологический подходы. Основной механизм релаксационных техник (гипноз, аутотренинг, биологическая обратная связь) заключается в снижении уровня тревоги и мышечном расслаблении. Они являются симптом-ориентированными методами. В ходе психодинамической терапии работа проводится с внутриличностными конфликтами пациента, происходившими в прошлом. В процесс лечения предлагается включать семейное окружение, которое является либо стабилизирующим, либо деструктивным фактором в течении ХТБ [45]. Когнитивно-поведенческая психотерапия предполагает обучение пациенток набору стратегий, необходимых для совладания с болью. Вполне понятно, что этот подход не ограничивается сугубо бихевиоральными техниками. Когнитивные (мыслительные) процессы включают использование воображения, новых способов мышления и применение стратегий совладания [46]. Сторонники феноменологического подхода убеждены, что “человек - не арена для решения внутриличностных конфликтов и не бихевиоральная глина, из которой благодаря научению лепится личность”. Пациенты должны осознавать, что с ними происходит, и самостоятельно принимать решение относительно своего поведения и образа жизни. Тем самым ожидается, что происходит коррекция масштаба переживания болезни, осознание “психологических” выгод, извлекаемых из наличия ХТБ, выбираются алътерантивные способы решения трудных жизненных ситуаций.

В связи с многообразием лечебных подходов к терапии пациенток с ХТБ большое значение приобретает сравнение различных терапевтических стратегий, направленных на разнообразные патогенетические факторы ХБ, с целью создания оптимальных лечебных программ.

About the authors

I. Ju. Scheglova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

References

Supplementary files