Ureter injury in obstetric-gynecologic practice

Full Text

Осложнение оперативных вмешательств на брюшной полости и органах малого таза травмой мочеточника не частое явление, но достаточно грозное. Большинство опытных хирургов (акушеры-гинекологи, общие хирурги, проктологи) на практике не раз сталкивались с подобной ситуацией, когда имело место повреждение мочеточника той или иной степени, которое, к величайшему сожалению, в большинстве случаев (65-70%) диагностировалось в послеоперационном периоде (Вайнберг В.С., 1997 г.).

Анализ литературы за последние 10 лет, а также собственный опыт клиники урологии ВМедА (1994-2000 гг.) указывает на то, что лидирующие позиции в ятрогенных повреждениях мочеточника занимают акушеры-гинекологи (60%), урологи (30%), общие хирурги (10%). Причем наибольшую опасность представляют радикальные, расширенные операции по поводу злокачественных заболеваний шейки матки. В свою очередь, по данным различных авторов, ятрогенная травма мочеточника при операциях по удалению доброкачественных образований матки и/или по поводу воспалительных заболеваний колеблется от 0,5 до 46% и от 0,1 до 17% случаев соответственно. Повреждение мочеточника возможно при кесаревом сечении, особенно в нижнем маточном сегменте при рассечении шейки матки в поперечном направлении, а также при гистерэктомии влагалищным доступом. Другой причиной травмы мочеточника является изменение топографических соотношений, обусловленных опухолевыми и воспалительными процессами.

 

 

Рис. 1. Локализация наиболее типичных повреждений мочеточников в гинекологической практике.

 

 

Рис. 2. Сканограмма почки при ятрогенном повреждении мочеточника (3-е сут. после перевязки нижней трети левого мочеточника).

 

 

Рис. 3. Внутривенная отсроченная урограмма (4-е сут. после перевязки нижней трети левого мочеточника).

 

 

Рис. 4. Ретроградная уретерограмма при ятрогенном повреждении мочеточника (ангуляция нижней трети левого мочеточника).

 

Доскональное знание анатомии этой области, безусловно, на порядок уменьшает число вышеуказанных осложнений. Так, наиболее уязвимыми анатомическими зонами для повреждения мочеточника являются:

1. овариальная ямка, где мочеточник перекрещивается овариальными сосудами из lig. infundibulo-pelvicum;
2. перекресток мочеточника с маточной артерией;
3. пузырно-влагалищное пространство, где дистальный отдел мочеточника прилегает к шейке матки и стенке влагалища (Переверзев А.С., 2000 г.).

Для профилактики повреждений мочеточника в ходе операции целесообразны следующие мероприятия:

1. Катетеризация мочеточников до операции;
2. Широкий хирургический доступ, обеспечивающий возможность свободных манипуляций в ране;
3. Отделение мочевого пузыря от шейки матки и влагалища продольным рассечением брюшины вдоль круглой связки;
4. Оценка мочеточника от места перекрестка с маточной артерией до впадения в мочевой пузырь при восстановлении заднего свода влагалища после экстирпации матки;
5. Идентификация тазовых отделов мочеточников во время операции с ориентацией на подвздошные сосуды;
6. Отделение мочеточника от заднего листка широкой маточной связки в ходе экстирпации матки;
7. Тщательное отсечение крестцово-маточных связок при экстирпации матки;
8. Перевязка сосудов матки после широкого раскрытия пузырно-маточного и околопузырного пространства и отсепарирование заднего листка брюшины.

 

Таблица. Частота повреждений мочеточников в ходе гинекологических операций*

Авторы	Год публикации	Частота повреждений мочеточников, %
Wertheim F.	1900	10,0
Higgins С.С.	1967	30,0
Бургеле Т., Симич П.	1972	1,0-5,0
Smith А.М.	1975	0,5-1,0
Bright Т.С., Peters P.S.	1977	1,0
Shmidt H., Stark G.	1981	2,0
Кан Д.В.	1986	1,0-5,7
Dowling R.А.	1986	1,0
Люлько А.В.	1994	12,0-13,0
Lask D.	1995	10,0-30,0
Selzman А.А.	1995	2,0-30,0

* По данным Кана Д.В. (1986), двусторонняя травма мочеточников наблюдается примерно в 5-6 раз реже.

 

Первым признаком осложненного послеоперационного течения является высокая лихорадка, неопределенные боли в нижней части живота, слабо выраженные или полностью отсутствующие симптомы раздражения брюшины. Частым осложнением повреждения мочеточника является формирование в послеоперационном периоде мочеточниково-влагалищных свищей, но гораздо более тяжело протекают мочевые затеки с инфильтрацией забрюшинной, тазовой клетчатки мочой или с образованием флегмон, что зависит от сроков распознавания возможной причины осложненного послеоперационного периода.

В стандартный набор исследований, необходимых для уточнения диагноза, входит экскреторная урография, ретроградная уретеро-пиелография, хромоцистоскопия, ультразвуковое исследование забрюшинного пространства.

В большинстве случаев экскреторная урография дает представление об уровне и характере повреждения, тогда как хромоцистоскопия только о его локализации.

 

 

Рис. 5. Виды повреждения мочеточников в гинекологической практике.

 

Следующим этапом является определение вариантов устранения повреждения, среди которых возможны:

1. Хирургическое лечение (открытая операция);
2. Эндоурологическое лечение (консервативное, оперативное);
3. Сочетание перкутанной и открытой операции.

Оптимальные сроки восстановления целостности мочеточника активно обсуждаются, однако в настоящее время в мире придерживаются тактики, которая предполагает следующие моменты:

- При отсутствии острого воспалительного процесса в почке и мочевых затеков в зоне перевязки мочеточника - немедленное его восстановление;

- При наличии острых воспалительных процессов в почке и мочевых затеков в зоне повреждения мочеточника показано отведение мочи с помощью перкутанной нефростомии на 6-8 недель с последующей пластической операцией.

Знание характера повреждения, несомненно, облегчает задачу его ликвидации как непосредственно в ходе операции, так и особенно в послеоперационном периоде. Принято различать следующие виды ятрогенных повреждений мочеточника: ангуляция (фиксированный перегиб) (1), перевязка (2), прошивание (3), пересечение (4), рассечение (5), размозжение (6), фульгурация (7), деваскуляризация (8).

Ниже приведены варианты операций при ятрогенных повреждениях мочеточников, обнаруженных в послеоперационном периоде:

1. Нефростомия;
2. Снятие лигатуры;
3. Уретеролиз;
4. Уретеро-уретероанастомоз;
5. Уретеро-цистонеоанастомоз;
6. Пересадка почки;
7. Нефрэктомия;
8. Перекрестный уретеро-уретероанастомоз;
9. Замещение мочеточника кишкой.

Нельзя упускать из вида, что существует масса факторов, влияющих на выбор тактики хирургического лечения, такие как:

• Вид повреждения;
• Локализация повреждения;
• Характер осложнений;
• Время с момента повреждения.

Основные принципы хирургического лечения повреждений мочеточников в зависимости от вида и локализации:

При фиксированных перегибах (ангуляции) проводится уретеролиз, во всех остальных случаях - резекция поврежденного участка с последующим анастомозом; при повреждении мочеточника в нижней трети выполняется уретеро-уретероанастомоз; при повреждении мочеточника в предпузырном отделе выполняется цисто-урете- ронеоанастомоз. При протяженном дефекте мочеточника выполняются реконструктивно-восстановительные операции. Все операции, связанные с наложением анастомоза, необходимо завершать установкой стента на три недели. К месту анастомоза подводят страховые дренажи.

Вывод

Таким образом, проблема предупреждения ятрогенных повреждений мочеточников в гинекологической практике и их лечения еще далека от решения и требует пристального внимания и тесного сотрудничества урологов и гинекологов. Ее актуальность с расширением оперативной активности и внедрением новых технологий только увеличилась.

About the authors

S. B. Petrov

Military Medical Academy

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

E. S. Shpilenya

Military Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

Z. A. Kakushadze

Military Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

A. B. Bogdanov

Military Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files