Abortion pregnant: immunologycal and gormonale aspects

Full Text

Достигнутые в последние годы успехи в эндокринологии и иммунологии позволяют с новых позиций оценивать роль гормональных факторов и иммунной системы при гестационном процессе, осложненном невынашиванием. В настоящее время многими исследователями показано, что ведущими причинами невынашивания беременности (НБ), особенно в ее ранние сроки, являются гормональные и иммунные нарушения [1, 8, 9]. Несмотря на большое число работ, посвященных изучению иммунного гомеостаза при НБ, данные, полученные в результате этих исследований, весьма разноречивы.

Развитие невынашивания гормонального генеза может быть обусловлено снижением функции синцитиотрофобласта с нарушением выработки хорионического гонадотропина (ХГ), плацентарного лактогена (ПЛ), трофобластического бета-гликопротеина (ТБГ) [3, 4]. В этих ситуациях при прогрессировании беременности развивается первичная плацентарная недостаточность, а ее клинические проявления наблюдаются в виде угрожающего и начавшегося выкидыша, замершей беременности. Так, по данным Е.А. Степаньковой [6], у 85% женщин с угрозой невынашивания беременности наблюдались изменения гормональной функции плацентарной системы. ХГ, ПЛ и ТБГ рассматривают маркерами нормального развития беременности. При снижении их выработки нарушается гестационный процесс, критическим проявлением которого является прерывание беременности [4, 6].

Целью настоящего исследования явилось изучение некоторых показателей иммунной системы, и количественное определение ХГ, ПЛ и ТБГ как маркеров, отражающих гормональный генез невынашивания беременности.

Материал и методы исследования

Основную группу (2) составили 154 беременные, поступившие на лечение в отделение консервативной гинекологии родильного дома им. К.А. Гуткина с угрожающим и начавшимся выкидышем в I триместре беременности, группа сравнения (1) представлена 16 здоровыми беременными женщинами.

Определение бета-хорионического гонадотропина в крови производили с помощью иммуно-ферментного метода, основанного на принципе «сэндвича». Определение трофобластического бета-гликопротеида и плацентарного лактогена проводилось с помощью метода иммунодиффузии со стандартной тест-системой. Обследование иммунологических показателей проводилось у 42 женщин. Группу сравнения составили 12 здоровых беременных.

Количество Т-лимфоцитов определяли методом непрямой иммунопероксидазной реакции с использованием моноклональных антител на препаратах лимфоцитов типа «Высушенной капли»: СИЗ-антиген Т-клеток, CD4-антиген Т-хелперов, CD8-антиген Т-супрессоров, СD22-антиген В-клеток. Содержание иммуноглобулинов А,М,G определяли методом радиальной иммунодиффузии по Mancini (1965) с расчетом их концентрации по программе «Иммунодиффузия» Е.Л. Гельфгат (1986). Статистическая обработка результатов исследования проводилась методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента и корреляционного анализа (R) по Пирсон. Данные обрабатывались с использованием статистического анализа Statqraphics

Результаты исследования и их обсуждение

Все беременные с угрожающим и начавшимся выкидышем получали комплексную терапию: постельный режим, психоэмоциональный покой, путем назначения настойки валерианы или пустырника, витаминотерапия-Е по 30 мг 3 р. в день, спазмолитическая терапия — но-шпа по 0,04 г. 2 р. или 3 р. в день, метацин 2% раствор по 1,0 мл 1р. в сутки внутримышечно, гормональная терапия:

• или масляный раствор прогестерона 1% — 1,0 мл в сутки внутримышечно или дюфастон (суточная доза по показаниям) с 7 недель беременности, прекращали после ликвидации симптомов угрозы или к моменту плацентации (12-14 недель беременности);
• или раствор хорионического гонадотропина по 1500 ME-1000

ME в сутки с ранних сроков беременности и до купирования явлений угрозы прерывания беременности, затем дозу постепенно снижали до 1000 ME в неделю и на этой дозе продолжали до момента плацентации;

• или сочетали введение хорионического гонадотропина с прогестероном или туриналом по описанным выше методикам;

физиотерапевтические методы:

• эндоназальная гальванизация или воротник по Щербаку по 14 сеансов на курс лечения.

 

Таблица 1. Показатели клеточного иммунитета (%) в периферической крови наблюдаемых женщин

Показатели	Группа	I триместр		II триместр	III триместр
		до лечения	после лечения
CD8	1	27,67±2,19 n=12		20,72±1,36 p < 0,01 n=10	20,80±1,11 n=10
	2	19,37±2,43*** n=42,0	33,77±3,24 p< 0,05 n=42	28,25±1,43* p1<0,01 n=42
CD3	1	47,00±2,68 n=12		48,81±3,07 n=10	47,20±2,43 n=10
	2	62,94±2,19* n=42	49,54±1,95 p< 0,001 n=42	48,03±1,06 n=42	51,33±2,92 n=35
CD4	1	40,00±2,67 n=12		31,34±2,86 p< 0,05 n=10	35,80±3,09 n=10
	2	52,94±1,79** n=42	45,84±1,88 n=42	41,58±2,29 n=10	27,91±1,98*** p2 < 0,01 n=35
CD22	1	28,66±3,68 n=12		29,59±2,58 n=10	24,60±2,46 n=10
	2	31,88±1,70 n=10	29,19±1,52 n=10	39,97±1,64** p1 <0,05 n=10	32,39±2,73*** p2 < 0,05 n=10

Примечание: * — p < 0,001, ** — p < 0,01, *** — p < 0,05 отличие от контрольной группы по триместрам.

Достоверность различий: p — после лечения, p1 — между I и II, p2 — между II и III триместрами беременности

 

У беременных с невынашиванием до начала терапии уровень CD3 (табл. 1) был значительно выше, чем в группе сравнения (р < 0,001), т. е. при клинике невынашивания беременности отмечена существенная активация Т-клеток. По завершении терапии было отмечено снижение CD3, по сравнению с 1-й группой беременных (р <0,001). Во II и III триместрах беременности уровень CD3 существенно не отличался от показателей группы сравнения.

При клинике угрожающего и начавшегося выкидыша у пациенток выявлено снижение CD8 в сравнении с 1-й группой (р < 0,001). После лечения у беременных с невынашиванием отмечено резкое повышение CD8 (р < 0,05). Во II триместре у беременных 2-й группы отмечено снижение CD8 в сравнении с результатами, полученными после лечения, однако этот показатель оставался более высоким, чем у здоровых беременных. В III триместре продолжалось снижение CD8 и его уровень приблизился к таковому у беременных 1-й группы. По данным В. И. Ашуровой [2], П. И. Фогел [7], активность Т-супрессоров у женщин с угрозой прерывания беременности была почти втрое меньше по сравнению со здоровыми беременными. Аналогичные результаты получены в исследовании В. М. Фролова с соавт. [8].

Эти данные позволяют предположить, что в генезе невынашивания беременности играет роль нарушение супрессорной функции иммунной системы.

 

Таблица 2. Содержание ТБГ (мкг/мл) в периферической крови беременных женщин

Группы беременных	I триместр		II триместр	III триместр
	до лечения	после лечения
1	25,14±7,49 n=16		53,82±12,04 р1 < 0,05 n=15	107,64±18,7 р2 < 0,05 n=15
2	4,53±0,33** n=138	9,33±0,62 р<0,001 n=138	24,50±1,50 р1< 0,001 n=100	65,81±3,24*** р2< 0,001 n=83

Примечание: ** — р < 0,01; *** — р < 0,05 отличие от контрольной группы

Достоверность различий — р — после лечения; р1 — между I и II; р2 — между II и III триместрами беременности

 

У беременных с невынашиванием на момент поступления выявлено достоверное увеличение СД4 в сравнении с 1-й группой (p< 0,01). После купирования явлений угрозы прерывания беременности показатель CD4 снизился, но не до величин этого показателя в группе сравнения. Во II триместре у всех беременных, перенесших угрозу прерывания, уровень CD4 в сравнении с результатами здоровых беременных был повышен (p< 0,01). В III триместре беременности у беременных с невынашиванием наблюдалось снижение показателя CD4, как относительно II триместра, так и в сравнении с показателем здоровых беременных (p< 0,01).

Повышение содержания Т-хелперов (CD4) у беременных с невынашиванием отметили в своих исследованиях В. М. Фролов с соавт. [8].

 

Таблица 3. Содержание ПЛ (гамма/мл) в периферической крови беременных женщин

Группы беременных	I триместр		II триместр	III триместр
	до лечения	после лечения
1	1,14±0,14 n=16		1,82±0,12 p1 < 0,001 n=15	5,27±0,94 p2 < 0,001 n=15
2	0 n=138	0,05±0,04** n=138	1,17±0,20 p1 < 0,001 n=100	3,98±0,39*** p2 < 0,001 n=83

Примечание: ** — p< 0,01; *** — p<0 05 отличие от контрольной группы

Достоверность различий — p1 — между I и II; p2 — между II и III триместрами беременности

 

Содержание В-лимфоцитов (CD22), отражающих гуморальное звено иммунной системы, у беременных с невынашиванием, как при клинике угрозы прерывания беременности, так и после завершения терапии не отличалось от показателя беременных группы сравнения. Более значительное его повышение по сравнению с показателями 1-й группы отмечено во II и III триместрах беременности (p< 0,05). Для оценки функциональной активности В-лимфоцитов проведено определение иммуноглобулинов А,М,G. Значимых изменений в содержании иммуноглобулинов нами не выявлено. Показатель IgA у пациенток 2 группы колебался от 2,44±0,19-2,46±0,26 в течение гестационного периода и от 2,18±0,38-2,56±0,24 у женщин в группе сравнения, IgM от 2,03±0,13-1,96±0,08 и 2,10±0,24-1,83±0,23 соответственно, IgG от 19,31±0,74-18,97±0,51 и 18,60±2,55-17,80±1,60 соответственно. По данным ряда авторов [11], у беременных с невынашиванием концентрации IgG и IgM были достоверно снижены.

 

Таблица 4. Содержание ХГ (МЕ/мл) в периферической крови беременных женщин

Группы беременных	I триместр		II триместр	III триместр
	до лечения	после лечения
1	171094,7±19348,2   n=16		78422,3±7999,8 p1< 0,001 n=15	66427,2±9587,5   n=15
2	163993,1±9141,7 n=138	206493,4±9421,5** p< 0,001 n=138	78854,0±10475,4 p1< 0,001 n=100	54250,6±8117,9 p2 < 0,05 n=83

Примечание: ** — р < 0,01 отличие от контрольной группы

Достоверность различий — p— после лечения; p1 — между I и II; p2 — между II и III триместрами беременности

 

Таким образом, у беременных с невынашиванием к моменту госпитализации изменения в иммунной системе характеризуются активацией иммунологических показателей, которые проявляются повышением общего количества Т-лимфоцитов, снижением Т-супрессоров и увеличением Т-хелперов. После купирования клиники НБ в I и II триместрах отмечено значительное повышение супрессоров. Подобные изменения можно расценить как реакцию иммунного гомеостаза в виде выраженной мобилизации системы супрессорных механизмов, направленных на сохранение беременности.

У беременных при клинике угрожающего или начавшегося выкидыша отмечено резкое снижение уровня ТБГ (табл. 2) в сравнении с показателем 1-й группы (p<0,01). После купирования явлений угрозы прерывания у всех беременных отмечено повышение уровня ТБГ в 2-3 раза. По мере прогрессирования беременности у женщин с невынашиванием уровень ТБГ повышался, но оставался более низким, чем в 1-й группе. Аналогичные данные приводит ряд исследователей [4, 5]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что определение ТБГ может быть использовано в качестве прогностического теста, указывающего на нарушение гормональной функции синцитиотрофобласта и необходимость проведения корригирующей терапии.

У беременных с невынашиванием при поступлении плацентарного лактогена (ПЛ) (табл. 3) не определялся. После купирования явлений угрозы прерывания отмечено его появление только в очень низкой концентрации. В процессе гестации содержание ПЛ оставалось более низким, в сравнении с показателями контрольной группы.

По данным Н.М. Мамедалиевой с соавт. [4], наибольшую информационную ценность при прогнозировании формирующейся первичной плацентарной недостаточности при невынашивании беременности имеет снижение уровня ПЛ более чем на 50% по сравнению с его физиологическим уровнем. Таким образом, наблюдаемые беременные с невынашиванием, по полученным результатам относятся в группу риска по первичной плацентарной недостаточности.

У беременных с невынашиванием при поступлении содержание ХГ (табл. 4) было достаточно высоким и достоверно не отличалось от показателя контрольной группы. После купирования явлений угрозы прерывания беременности отмечено повышение уровня ХГ (р < 0,05). Уровень ХГ во II и III триместрах беременности у женщин с невынашиванием соответствовал таковому у беременных группы сравнения.

При привычном невынашивании беременности, самопроизвольном выкидыше Н.М. Мамедалиева, I.D. Fortman [4, 10] отмечали снижение выработки ХГ.

По нашим данным, у женщин с клиникой угрожающего или начавшегося выкидыша в I триместре отмечается существенное снижение выработки цитотрофобластом ТБГ и ПЛ, что можно использовать с диагностической и прогностической целью диагностики первичной плацентарной недостаточности.

Проводимая тактика ведения беременных с угрожающим и начавшимся выкидышем на протяжении гестации позволила нам получить рождение доношенных детей у 96,2% женщин. У беременных, которым не проводилась профилактика плацентарной недостаточности во II и III триместрах беременности, частота преждевременных родов составила 8,3%.

Таким образом, выявленные изменения в иммунной и гормональной системах у женщин с невынашиванием беременности подтверждают важность этих патогенетических аспектов в генезе невынашивания беременности. В связи с этим выявляется необходимость проведения профилактических курсов угрозы невынашивания и плацентарной недостаточности во II и III триместрах беременности.

About the authors

L. A. Samorodinova

Petrozavodsk State University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology

Russian Federation, Petrozavodsk

T. L. Kormakowa

Petrozavodsk State University

Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology

Russian Federation, Petrozavodsk

References

Supplementary files