Modern views on cure-diagnostics tactics of pregnancy and delivery observation in women with pelvic traumas and post-traumatic altering support-moving apparatus (literature review)

Full Text

Травмы и ранения костей таза и опорно-двигательного аппарата при беременности представляют одну из серьезных и сложных проблем в области акушерства, неотложной хирургии и травматологии. Это определяется не только тем, что травмы относятся к наиболее тяжелым повреждениям женского организма, которые приводят не только к функциональным нарушениям со стороны опорно-двигательного аппарата, длительной нетрудоспособности, а также вызывают тяжелые моральные, физические страдания и нарушения репродуктивного здоровья. Беременная, получившая травму, является уникальной больной в том смысле, что опасности подвергаются сразу две жизни: матери и плода, чувствительность у которых к травме и реакции на нее различны. Это вызывает особые затруднения при выборе тактики и объема помощи беременным в зависимости от характера травмы, срока беременности и других факторов [5].

Наибольшую опасность, по заключению большинства авторов, для жизни как матери, так и плода представляют повреждения позвоночника и таза с нарушением стабильности последних. Ведение беременных и родоразрешение подобной категории, по мнению C.R. Nunn et al. (1996), пострадавших требует особого подхода и затрат. J.G. Gilson et al. (1995) описывают случай травматического подвывиха 6-7 шейных позвонков у беременной женщины с развитием тяжелых неврологических расстройств. Тем не менее, гемодинамический контролъ и мониторинг плода в течение 3 недельного периода спинального шока матери фиксировали стабильные показатели обоих.

F. Venditteli et al. (1994) с медико-юридических позиций рекомендуют уточнить методы дифференциальной диагностики травматических осложнений при беременности. J. D. Lipton et al. (1994), указывая на то, что серьезные физиологические изменения и патологические состояния, наблюдающиеся при беременности, усложняют диагностический и лечебный процесс, отмечают важность раннего выявления беременности и целесообразность применения с этой целью экспресс-тестов диагностики. D. C. Astarita et al. (1997) сообщают о наблюдавшемся травматическом разрыве беременной матки при сроке 27 недель в результате давления ремнем безопасности на живот в момент автоаварии. Гибель плода с интраабдоминальным его расположением была диагностирована методом кардиотогографии. В результате неотложной лапаротомии матка была восстановлена, погибший плод удален. Через 7 лет у данной пациентки была установлена очередная беременность. R.D. Levin (1994) предлагает при наличии макрогематурии после механических травм у беременных обязательно проводить стандартное урологическое и гинекологическое обследования.

С целью определения необходимости экстренной помощи пострадавшим в автоавариях беременным, A. Aitokallio-Tallberg et al. (1997) провели анализ 35 эпизодов дорожно-транспортных происшествий с участием женщин с различными сроками беременности (от 20 до 39 недель). Отмечены явные признаки угрозы прерывания беременности у 15 пациенток вследствие непосредственного удара в результате аварии. Некоторые из них нуждались в токолитической терапии и госпитализации до 8 дней. Присутствие эритроцитов плода в материнской крови (Kleibauer-Betke тест) было исследовано у 15 пациенток, но только у одной они были обнаружены. Авторы отмечают, что в большинстве случаев признаки угрозы прерывания беременности очевидны сразу после инцидента, поэтому ранняя выписка из госпиталя возможна, если не выявлено патологических отклонений в течение первых часов.

Предложены разнообразные диагностические критерии и методы оценки тяжести травмы у беременных, однако целесообразность их применения дискутируется. Так, R. Towery et al. (1993), на основании ретроспективного анализа лечения в травматологическом центре первого уровня 125 беременных с тупыми травмами, провели сравнительную оценку значимости трех диагностических тестов: УЗИ плода ( US), внешнего мониторинга плода (EFM) и Kleihauer-Betke (К-В)-тест в определении ассоциированных с беременностью и плодом посттравматических осложнений, и пришли к заключению о полезности и высокой точности первых двух тестов в первые 6 часов наблюдения в стационаре. К.Н. Johnson (1997), напротив, дает высокую оценку Kleihmier-Betke теста в практике оказания помощи травмированным беременным пациенткам. Подобного мнения придерживаются G.S. Rozycky, М.М. Kmidson (1996), которые рекомендуют использовать К-В-тест при травме беременной для подтверждения факта проникновения крови плода в сосудистое русло матери. В случае положительного теста пробу повторяют через 24 часа, чтобы констатировать прекращение или продолжение внутриутробного кровотечения. Кроме того, положительный К-В-тест предопределяет риск изосенсибилизации у резус-отрицателъных беременных и необходимость введения резус-иммуиного глобулина. M. A. Dahmus, B. M. Sihai (1993) считают, что исследование коагуляционного профиля у всех пострадавших беременных не является прогностически полезным методом, а КВ-тест необходимо выполнять только пациенткам с Rh-отрица-тельной принадлежностью крови. Пролонгированный мониторинг плода (24 часа) с контролем за сократительной активностью матки (6 и более сокращений в час), при болезненности живота, вагинальном кровотечении и гипотензии рекомендутся проводить в случае угрозы преждевременной отслойки плаценты. Авторы подчеркивают, что шаблонная госпитализация всех беременных свыше 4 часов не считается оправданной.

Ценность сонографического исследования в диагностике травматического разрыва матки подчеркивают V.A. Catauzarite et al. (1996). Авторы приводят случай своевременной диагностики разрыва матки у первобеременной в результате автоаварии с гибелью плода. В результате экстренной операции матка была сохранена. При последующей беременности двойней у этой же женщины разрыв матки по рубцу был диагностирован сонографически, что позволило оперативным путем успешно родоразрешить пациентку. При этом, по мнению О. J. Ма (1996), проведение УЗИ у пострадавших беременных женщин в экстренных случаях возможно как хирургом-травматологом, так и врачом «скорой помощи» с целью своевременного выявления внутрибрюшных повреждений, а также оценки потенциальной жизнеспособности внутриутробного плода. G.S. Rozycky et al. (1993) считают, что для экстренного обнаружения внутрибрюшного кровотечения у травмированных женщин протяжении первого триместра беременности особенно подходит УЗИ, имея в виду его неинвазивность, безвредность, высокую точность, и предельно короткие сроки выполнения.

Важность проведения ультразвукового или допплер-исследования плода, как обязательного диагностического метода в качестве координации деятельности травматологов, акушеров-гинекологов и перинатологов для достижения оптимального исхода для матери и плода, подчеркивает E. George (1992). T. Esposito (1992) с упехом использует допплерографию в диагностике травматических осложнений на протяжении второго и третьего триместров, когда его точность, по опыту применения у 79 женщин, составила 95%. Критерии оценки состояния плода, позволяющие определить прогноз для его выживания при полученой матерью травме, изучали R.J. Scorpio et al. (1992), которые достоверно показали существенную корреляцию шкалы тяжести повреждений (ISS) и уровня бикарбоната натрия в сыворотке крови с исходом для плода. D. S. Astarita et al. (1997) подчеркивают ценность компьютерного томографического исследования брюшной полости для диагностики повреждений беременной матки. Для ранней диагностики отслойки плаценты после тупой травмы живота очень полезен, по мнению Н. Schneider (1993), непрерывный мониторинг ЧСС плода и сокращений матки в течение как минимум 4 часов наблюдения. При этом, если частота маточных сокращений превышает 1 за 15 минут, или сохраняются симптомы напряжения передней брюшной стенки, или появились кровянистые выделения из половых путей, то беременная пациентка должна наблюдаться в стационарных условиях в течение, по крайней мере,24 часов. Подчеркивается, что медицинской помощи, оказываемой пострадавшей беременной травматологом, должно предшествовать тщательное обследование больной гинекологом. D. A. Hill et al. (1996), которые указывают, что беременные с минимальной травмой при отсутствии кровотечения из половых путей, схваток и абдоминальных болей могут быть выписаны после 4-6 часов наблюдения, а пострадавшие с любым из выявленных осложнений должны быть госпитализированы для наблюдения в течение суток с непрерывным мониторингом ЧСС плода. Из общего обследования авторы рекомендуют исследование крови, мочи, коагуло-граммы, определение группы крови. УЗИ полезно для уточнения размеров и массы плода, эхо-структуры плаценты и околоплодных вод. Но, в качестве более чувствительного метода диагностики такого грозного осложнения, как отслойка плаценты, авторы отмечают токодинамометрию.

Анализ публикаций по данной проблеме позволяет сделать следующее обобщение. В программу неотложной диагностики беременных с травмами и переломами костей таза необходимо включать влагалищное и ректальное исследования с обращением внимания на выделения из влагалища (крови, амниотической жидкости). В итоге должны подтверждаться или могут быть исключены такие осложнения, как кровотечение (влагалищное, маточное) и гематомы, преждевременное излитие околоплодных вод. В неотложной диагностике при травмах у беременных применение любой диагностической методики должно оцениваться через призму ее отрицательного влияния на плод. Обязательную оценку состояния плода начинают с аускультации сердечных тонов и определения частоты сердечных сокращений. С помощью УЗИ определяют срок беременности, движения и сердечную деятельность плода, отслойку плаценты, разрыв плодных оболочек и излитие околоплодной жидкости. Судить о состоянии тонуса матки, а также о частоте, интенсивности и продолжительности ее сокращений удается при пальпации, поместив руку на ее дно. Если позволяют возможности, обстановка и характер травмы, рекомендуется мониторинг состояния плода и контроль за сократительной активностью матки. При необходимости выполнения рентгенологических исследований следует учитывать общие рекомендации:

• стремиться назначить минимальное число исследований для получения максимума информации;
• при малейшей возможности экранировать живот беременной, что уменьшает облучение плода примерно в 8 раз;
• при повторных исследованиях прибегать к дозиметрии, что облегчает контроль за лучевой нагрузкой.

Следовательно, диагностика состояния беременной и плода при травмах и открытых переломах таза должна основываться на тщательной оценке клинических данных и анализе лабораторных и инструментальных методов исследования, позволяющих уточнить прогноз, критерии отбора беременных для консервативного ведения, установить показания к оперативному лечению.

Лечебная тактика в отношении беременных при закрытых повреждениях и ранениях таза анализируется и дискутируется врачами различных специальностей. Ряд авторов настаивает на необходимости выполнения кесарского сечения при острой травме, когда диагностирована угроза для жизни матери и плода (43; 44; 46; 48). H. Schultz et al. (1993) доложили случай внутриутробного ножевого проникающего ранения головки 29-недельного плода. Последний был извлечен путем экстренной операции кесарского сечения и прооперирован в связи с постгеморрагической гидроцефалией. Диагноз внутриутробного ранения плода и развившихся осложнений был установлен благодаря своевременному ультрасонографическому исследованию. E. J. Luger et al. (1995) при обширном травматическом разрыве лонного сочленения у 37-летней беременной выполнили кесарское сечение, что позволило не только спасти ребенка, но и осуществить открытую репозицию и внутреннюю фиксацию лонного сочленения. D. K. Grubb (1992) приводит наблюдение колотого проникающего ранения с повреждением беременной матки при сроке 30 недель. В данном случае была избрана консервативная тактика с выполнением осмотров в динамике и проведением постоянного мониторинга плода. Роды произошли 4 недели спустя с положительным исходом как для матери, так и для ребенка. Переломы у беременных G. S. Leiserowitz (1996) рекомендует лечить с помощью погружного остеосинтеза, что позволяет женщине сохранитъ подвижность, а также снижает риск тромбоэмболических осложнений. При неосложненных переломах таза проводиться консервативная терапия. Хирургическое вмешательство, по мнению автора, показано только в случае рефрактерного гиповолемического шока. R. Sanders et al. (1993) утверждают, что использование погружного антеградного остеосинтеза гвоздем при лечении переломов бедра не рекомендуется в случаях сочетания с переломами таза и шейки бедра; политравмой, требующей выполнения многократных симультантных процедур; и беременностью. Авторы в перечисленных случаях предлагают применять апробированный ими погружной ретроградный остеосинтез гвоздем.

На существование риска получения внутриутробной черепно-мозговой травмы у плода при закрытых травмах живота и переломах костей таза указывают G. Matthews et al. (1997). J.D. Palmer et al. (1994), отмечая значительные трудности диагностики внутриутробной черепно-мозговой травмы у плода при переломах костей таза у матери, настаивают на индивидуализации вопроса о производстве кесарского сечения в третьем триместре беременности при травмах.

Посмертное кесарево сечение является хотя и редким видом оперативного вмешательства, не исключается в практике неотложной медицины [2; 23]. А.Н. Нагнибеда и Л.П. Павлова (1998) считают, что клиническая смерть беременных в результате травм, не совместимых с жизнью, наступает раньше, чем внутриутробная гибель плода. В связи с этим при благоприятных обстоятельствах и рациональном тактическом решении возникает вероятность сохранения жизни ребенка путем оперативного родоразрешения погибшей с выхаживанием новорожденного.

T.J. Esposito (1994) отмечает, что беременные с травмами хотя и не частое явление даже в загруженных травматологических центрах, но вызывает значительное «напряжение» медицинской бригады. К оказанию помощи данной категории пострадавших в первую очередь должны привлекаться реаниматологи, травматологи, акушеры-гинекологи и неонатологи. Другие консультанты требуются по мере необходимости для коррекции и оптимизации лечения. Отмечается чрезвычайная важность предотвращения и раннего выявления скрытой гипоксии и гиповолемии матери.

H. Mighty (1994) утверждает, что при ведении беременных с травмой первоначальные усилия должны быть направлены на скорейшую стабилизацию состояния женщины с использованием доступных методов реанимационной помощи и интенсивной (в первую очередь — противошоковой) терапии. После выполнения указанных мероприятий основное внимание может быть обращено к плоду. Терапия последнего нуждается в междисциплинарном подходе с привлечением хирургов, акушеров-гинекологов и педиатров. Автор подчеркивает важность интерпретации стандартных лабораторных исследований с учетом физиологических изменений при беременности. Подобного мнения придерживаются J. P. Lavery et al. (1995), отмечающие, что лучшим «ключом» к выживанию плода является удачное лечение матери.

B.S. Davidson et al. (1993) указывают, что усовершенствование интенсивной терапии у женщин с открытыми переломами таза привело к заметному увеличению выживаемости среди таких пострадавших. О преимуществе «отсрочки» оперативного родоразрешения беременных в сроке от 25 до 30 недель настаивают R. L. Cooper et al. (1993).

F.L. Agnoli & M.E. Deutchman (1993) считают, что семейные врачи, сталкивающиеся в своей практике с практическим акушерством и различными неотложными состояниями, должны знать уникальность и специфичность проблемы диагностики и лечения травмированных беременных. Р. Smart (1994) настаивает на необходимости знания медицинским персоналом травматологического профиля, ухаживающим за беременными с травмами, физиологических изменений, происходящих в течение беременности. Эти изменения при травматической патологии у женщин, по выражению J.D. Neufeld (1993), — «иногда многозначительны, необыкновенны в плане находок и спорны». C.J.Vaizey et al. (1994) также подчеркивают важность учета у травмированных женщин физиологических изменений, связанных с беременностью, в период реанимации и дальнейшего специализированного лечения независимо от профиля лечебного департамента. Подобного мнения придерживается L.G. Smith (1994), рассматривающий раненую беременную женщину «уникальной» в плане диагностики и лечения, так как изменения, обусловленные беременностью, могут одновременно маскировать и имитировать полученные повреждения. Успех терапии автор видит в тесном сотрудничестве и комплексном подходе специалистов разного профиля, так как два пациента (мать и плод) должны лечиться одновременно.

Особое место занимает тактика ведения беременности и родов в отдаленные периоды после перенесенных травм. Мэррей Энкин и соавт. (1999) сообщают, что при использовании как рентгенологической, так и клинической пельвиометрии не доказана их прогностическая значимость для выявления несоответствия размеров таза и головки плода. Точность прогноза при этом не достигает уровней, достаточных для планирования кесарского сечения при головном предлежании плода. По мнению авторов, лучше всего несоответствие размеров головки плода и таза выявляется при внимательном наблюдении за течением родов, а рентгенопельвиометрия должна стать исключительной редкостью, либо вообще не применяться с этой целью. На отсрочке рентгенологических исследований области живота у беременных именно из-за плода настаивают S.М. Goldman, L.К. Wagner (1996). Для компьютерных исследований живота у беременных, по данным J. Geleijins et al. (1994), допускается доза 15—20 mSv.

J.Clasper et al. (1996), проанализировав истории родов 23 женщин с травмами таза в анамнезе, отметили высокую частоту кесарского сечения в данной группе. Оценка степени деформаций таза основывалась на результатах ортопедических измерений и данных рентгенологических исследований. Решение о родоразрешении беременных оперативным путем принимались самостоятельно врачами-акушерами и лишь в одном случае — по рекомендации консультанта-травматолога. Сделан вывод, что желание избежать осложнений при родах через естественные родовые пути может способствовать увеличению частоты кесарского сечения. S. Bozhinova et al. (1996) изучили течение родов у 48 женщин с различными деформациями таза. Роды велись под контролем кардиотокографии. Авторами отмечено достоверное увеличение частоты оперативного родоразрешения у беременных с деформациями таза травматического характера.

Таким образом, при травмах таза у беременных недиагностированные своевременно повреждения половых органов служат причиной кровотечений, гипоксии и гибели плода, развития инфекций, включая сепсис, в последующем — эндокринных расстройств и нарушения репродуктивной функции. Именно наличие беременности обусловливает основные особенности клинических проявлений, трудность постановки диагноза и лечения.

Выбор врачебной тактики в настоящее время остается дискуссионным. Необходимость и объем оперативных вмешательств определяются степенью тяжести состояния беременной и плода, особенностями травмы, сроком гестации, возрастом беременной, состоянием репродуктивной функции. Постмортальное кесарское сечение прежде всего определяется сроками беременности (26 недель и более) и временем после наступления смерти (прогноз при извлечении плода через 5-10 минут — хороший, через 20-29 минут — выживание мало вероятно).

About the authors

U. V. Tsveliov

Russian Military Medical Academy

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Doctor of Medical Sciences, Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Natural Sciences, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology named after A. Ya. Krassovsky

Russian Federation, Saint Petersburg

S. V. Divin

Russian Military Medical Academy

Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology named after A. Ya. Krassovsky

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files