Saint Petersburg centre of the unbearing pregnancy prophylactics and treatment, results of the scietific and practical activity

Full Text

Проблемой невынашивания беременности (НБ) Институт и отделение патологии беременности занимается давно. Первое сообщение на эту тему профессора Белошапко П.А. относится к 1947 году. Активно этими вопросами занимались проф. С.М. Беккер [3] и др. Изучались разные аспекты этой проблемы с теоретических и практических позиций. Однако наименее изученными оставались вопросы организации амбулаторного обслуживания и оказания специализированной помощи женщинам, страдающим НБ. Важным этапом в их решении явилось выполнение научной работы совместно с Московским ВНИИ социальной гигиены и организации зравоохранения им. Н.А. Семашко, посвященной работе женских консультаций по профилактике и лечению НБ. Итогом этой работы явилась разработка и внедрение в практику зравоохранения научно обоснованной системы лечебно-профилактической помощи женщинам с НБ в амбулаторно-поликлинических условиях. Эта система была апробирована в работе крупной женской консультации № 19, осуществляющей 30 врачебных приемов [14].

Следующим этапом явилось создание Центра профилактики и лечения невынашивания беременности и специализированных приемов в женских консультациях (№ 19,22,16,5). Было разработано положение о центре и алгоритм его работы. В алгоритм работы Центра были включены ряд подразделений ИАГ — отделение патологии беременности, родильное, детское отделение, лаборатории бактериологии, иммунологии, генетики, родильный дом № 1.

Целью работы Центра явилось создание системы лечебно-профилактической помощи женщинам, страдающим НБ, направленной на снижение частоты НБ, улучшение показателей перинатальной заболеваемости и смертности недоношенных детей.

Центр является структурой, в которой проводится апробация и внедрение научных разработок ИАГ им. Д. О. Отта РАМН.

Практическими задачами работы Центра являлись:

1. Обследование и лечение женщин с невынашиванием в анамнезе вне беременности
2. Подготовка к планируемой беременности.
3. Обследование и лечение беременных с невынашиванием.
4. Анализ результатов лечения женщин с НБ.
5. Участие в разработке и внедрении в практику новых методов диагностики и лечения НБ.

В Центре осуществляются практически почти все необходимые обследования: бактериологические, иммунологические, гормональные, генетические, биохимические, гистологические (табл. 1). Проводится определение состояния перешеечно-шеечного отдела матки с целью диагностики ИЦН органического генеза, биопсия эндометрия, УЗИ, утерография при беременности. Все необходимые обследования проводятся бесплатно по системе ОМС.

За 12 лет существования Центра наблюдалось 6753 женщин, в том числе 2856 беременных и 3 899 небеременных, страдающих НБ.

Анализ работы Центра дает возможность понять этиопатогенез НБ, оценить различные методы лечения НБ и четко

представить особенности контингента женщин, страдающих НБ. Среди них высок процент экстрагенитальных заболеваний, частота которых в отдельные годы у небеременных достигала 76,8%, а у беременных — 84,4%. В том числе болезни сердечно-сосудистой системы у небеременных колебались от 8,3% до 15,8%, у беременных — от 17,8% до 24,6%, заболевания мочевыделительной системы — соответственно от 11% до19,1% и от 10% до 16,6%, желудочно-кишечного тракта — от 9,4% до 23,6% и от 10% до 14,5%. Повысилась частота выявления заболеваний щитовидной железы. Если в 1990-93 гг. у небеременных эта цифра составила 7,9%, а у беременных — 7,6%, то в 1998 году она достигла у небеременных 44%, а у беременных — 40,6%, [диффузный нетоксический зоб (ДНЗ) -31,7%, аутоиммунный тиреоидит (АИТ) — 8,9%], а в 2001 году соответственно была 41,3% (ДНЗ-29,8% и АИТ-

11,5%). Ожирение в последние годы увеличилось в 2-3 раза и достигло 7,7% в 2001 году. Хронический тонзиллит среди беременных имел место у 11,7%-20,4%.

Велика частота гинекологических заболеваний. В последние 7 лет (1995-2001) они составляют среди беременных 67,8%-77,4%. Среди них ведущее место занимают воспалительные заболевания придатков матки 27,6%-39,1%. Кольпиты и цервициты выявлены в 50-60%. Нарушение менструального цикла имеет место у 14,7%-29,1% беременных женщин, эрозия шейки матки у 13,6%-27,6%, миома матки у 5%-13,6%, аномалии развития матки у 2,1%-3,5% женщин.

 

Таблица 1. Объем обследования при невынашивании беременности

	Характер	берем. вне	берем. при
1.	Осмотр акушера-гинеколога	+	+
2.	Осмотр эндокринолога	+	+
3.	Осмотр иммунолога	+	+
4.	Осмотр андролога-уролога	+	+
5.	Осмотр психотерапевта	+	+
6.	6. Бактериологическое и вирусологическое обследование	+	+
7.	Гормональное обследование
	Тесты функциональной диагностики:
	— колъпоцитология	+	+
		+	+
	Гормоны крови	+	+
	Суточная моча на 17 KS *	+	+
	Биопсия эндометрия *	+
8.	УЗИ	+	+
9.	Тонометрия шейки матки *	+	—
10	Определение углеводного обмена *	+	+
11	Иммунологическое обследование: *
	— Rh и ABO антитела	+	+
	— антитела к фосфолипидам	+	+
	— антиспермалъные антитела	+
	— антиовариальные антитела	+
	— антитела к хорионическому гонадотропину	+
12	Интерфероновый статус	+	—
13	Гемостазиограмма	+	+
14	Утерография	—	+
15	Генетическое обследование
	— кариотипирование супругов	+	+
	— пренатальная диагностика	—	+
	— молекулярно-биологический скрининг	+	+
	генов внешней среды

* — по показаниям

 

Особенностью возбудителей генитальных инфекций в современных условиях являются частые их ассоциации. Микробиологическое обследование женщин с НБ показало, что за последние годы сменился микробиоценоз генитальных инфекций. Если в 1995-1996 гг. преобладали хламидии, частота которых у небеременных достигала 18,5% и М. hominis выявлялась в 22%, то в последнее время первые места занимает уреаплазма, достигшая в 2001 году 27,5%, Candida albicans — 237%, гарднерелла — 15,3%.

Частота спонтанных абортов в разные годы при хламидиозе колеблется от 2,2% до 12,9%, при микоплазмозе от 6,3% до 9,4%, при кандидозе — от 3,5% до 5%. При уреаплазмозе спонтанные аборты имеют место в 6,3%, а при бактериальном вагинозе — в 8%. Если при хламидиозе и микоплазмозе аборты наступают в ранние сроки, то при уреаплазмозе — в поздние. При урогенитальной инфекции велика частота неразвивающихся беременностей в те же сроки беременности.

При колонизации влагалища и шейки матки некоторыми видами микроорганизмов возможно развитие воспалительного процесса не только в гениталиях, но и в мочевыделительных органах. В последние годы отмечается рост пиелонефритов как у небеременных, так и у беременных. Если в 1992 году эти цифры были 10%-10,4%, то в 2001 году — 16,6%-19,1%.

Как правило, причин, ведущих к прерыванию беременности, бывает несколько, особенно при привычном невынашивании. Центр является базой для научных разработок и внедрения научных результатов, полученных в ИАГ им. Д.О. Отта РАМН. Так, хроническая стрессовая ситуация, нереализованная мотивация материнства, является ведущим фактром в поддержании патологического симптомкомплекса привычного невынашивания. В работе Щегловой И.Ю. [18] показано, что у большинства женщин повторное самопроизвольное прерывание беременности формирует психологическую установку на неудачу. Женщины, страдающие невынашиванием, требуют психотерапевтической помощи до наступления беременности. Это профилактирует невротические расстройства и угрозу невынашивания при беременности.

Среди причин невынашивания ранних сроков беременности особое место занимают нейроэндокринные нарушения в организме матери. Этой теме были посвящены несколько научных исследований.

Детальное изучение гиперандрогении [4] показало, что, независимо от формы гиперандрогении (ГА), нарушение менструального цикла в анамнезе имеет место почти в половине случаев у женщин с надпочечниковой ГА и у 2/3 при смешанной ГА. При яичниковой форме ГА повышена частота аномалий развития матки. Воспалительных заболеваний гениталий у этих женщин имеют место у каждой 3-4 женщины, но это меньше чем в других группах. Беременность у женщин с ГА протекает с неоднократной угрозой прерывания почти в 100%, начиная с ранних сроков. У каждой третьей имеется истмико-цервикальная недостаточность. Обнаружено, что плацентарная недостаточность, которая выявляется у 77-81% женщин, начинает развиваться в ранние сроки беременности — в конце 1-го триместра. Осложненное течение беременности чаще встречается при яичниковой ГА. Разработанная тактика ведения больных с ГА дала возможность получитъ хорошие результаты. Если в прошлом у этих женщин частота спонтанных абортов и неразвивающихся беременностей доходила до 80-90%, то при ведении беременных по разработанной тактике дало возможность снизить их частоту до 6,7% при надпочечниковой ГА,5% — при смешанной ГА,4,8% — при яичниковой ГА.

Обследование гипоталамо-гипофизарной-яичниковой системы у женщин с невынашиванием вне беременности, установило, что недостаточность яичников при НБ ранних сроков полиэтиологична и наблюдается у женщин с антиовариальные антитела, антиспермальные, антитела к хорионическому гонадотропину и др. В работе Шаповаловой Е. А. [16] показана частота циркулации антифосфолипидных антител различной специфичности у женщин с НБ в различные сроки гестации. Впервые выявлена высокая частота стафилококконосительства у этих женщин. Дано патогенетическое обоснование использования протеолитических ферментов в терапии патологии беременности с наличием циркулирующих АФАт и показана высокая эффективность Вобэнзима при лечении этих осложнений беременности. Кроме того, в Центре при лечении женщин с циркулирующими АФАт широко используются препараты, богатые полиненасыщенными жирными кислотами: Тыквеол (масло семян тыквы), Полиены (масло из мышц холодовых рыб). При нарушении гемостазиограммы для нормализации системы гемостаза применяются антиагреганты (курантил, аспирин, трентал), антикоагулянты (фраксипарин), при выраженной активности волчаночного антикоагулянта — плазмоферез (в городском центре гемокоррекции).

ДНЗ, ожирением, хроническим аднекситом, эндометриозом, а также при функциональной гиперпролактинемии. Изучение особенностей гистологической структуры эндометрия показало, что у всех женщин, имеющих невынашивание беременности в ранние сроки, наблюдается функциональная недостаточность эндометрия, связанная с нарушением рецепции половых стероидов, которая обусловлена абсолютной или относительной гипоэстрогенией и нарушением секреции прогестерона [10].

Одной из причин, которая приводит к невынашиванию во II триместре беременности, является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), частота которой в разные годы колебалась от 7,3% до 13,5%. Важным является вопрос о показаниях к операции наложения кругового шва на шейку матки. Г. А. Савицкий, Н.В. Аганезова [1] создали оригинальную методику выявления органического варианта несостоятельности истмикоцервикальной зоны матки вне беременности с использованием ультразвуковой аппаратуры. Этот метод дает возможность дифференцированно оценить характер ИЦН и выделить пациенток, которым показана хирургическая корреция перешеечношеечной несостоятельности. В работе раскрыт биомеханизм несостоятельности перешеечношеечного отдела матки. Применение данного метода обследования дало возможность уменьшить частоту наложения шва на шейку матки почти в 2 раза (с 13,5% до 7,2%).

В научной и практической деятельности Центра много внимания уделяется иммунологическим аспектам НБ. В Центре ведется прием иммунолога и в лаборатории иммунологии ИАГ проводятся современные иммунологические обследования: антифосфолипидные антитела, определяется активность антифосфолипидных антител, Волчаночный антикоагулянт, гемостазиограмма,

Всем женщинам с привычным невынашиванием проводится обследование интерферонового статуса (ИФН). Вместе с врачом иммунологом назначается коррекция ИФН-статуса различными препаратами, при необходимости в/в введением иммуноглобулина. Для лечения привычного невынашивания применяется иммунотерапия (подсадка лимфоцитов мужа или донора) [17] с хорошим эффектом.

Одной из ведущих причин НБ ранних сроков считают генетический фактор. В патологии самопроизвольных выкидышей ранних сроков важную роль играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. НБ может быть обусловлено хромосомными аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью [2]. В ра-

боте Беспаловой О. С. [5], законченной в 2001 году, впервые проведено комплексное обследование супружеских пар с ПН ранних сроков вне и во время беременности с учетом цитогенетических характеристик. При цитогенетическом обследовании у каждой 7-й супружеской пары с ПН ранних сроков в анамнезе выявлены хромосомные аберрации (транлокации, инверсии и добавочные хромосомы), у каждой 4-й супружеской пары выявлены хромосомные варианты, связанные с увеличением гетерохроматиновых районов хромосом. Исследование генов «детоксикации» у супружеских пар с ПН с нормальным кариотипом показало, что при наличии определенных генотипов риск невынашивания повышается в 2-4,5 раза.

Мужской фактор в проблеме невынашивания имеет огромное значение. При обследовании мужей в супружеской паре с привычным невынашиванием и вторичным бесплодием была выявлена бактериоспермия почти у всех пациентов (96,6%), в большом проценте диагностируются инфекции ЗППП. В 71,2% случаев выявлена патология гормонального статуса [15]. У 58% мужей выявляется патология спермы.

Выявленные изменения в системе репродукции часто приводят к неразвивающейся беременности, частота которых, среди обратившихся по поводу НБ, увеличилась с 6,3% в 1990 году до 39,1 % в 2001 году.

Всем женщинам, наблюдающимся в Центре при беременности, обычно проводится профилактика плацентарной недостаточности. Включение в комплексную терапию угрозы прерывания беременности препарата «Bumpym-Пренатал-Форте» (ВПФ), в который входят 13 витаминов и 10 микроэлементов, в том числе антиоксиданты, бета-каротин и селен, которых нет в других поливитаминах, активизировало гормональную функцию плаценты, особенно при назначении препарата в 12-14 недель беременности. Уровень эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови, пониженный у этих женщин, после проведения месячного курса лечения увеличился в 3-4 раза. Преждевременных родов не было. Все дети родились в срок, в хорошем состоянии.

Разработанная в Центре тактика ведения беременных с невынашиванием дала возможность снизить частоту госпитализаций этих женщин с 53% в 1995 году до 19,8% в 2001 году, что имеет, безусловно, большой экономический эффект.

Тесный контакт и преемственность в работе Центра и различных отделений и лабораторий ИАГ им. Д.О. Отта РАМН дали возможность выполнить и защититъ 5 кандидатских диссертаций. Написано 2 методические рекомендации [6, 12],4 статьи в помощь практическому врачу [8, 9, 10, 13] по проблеме невынашивания и т. д. Систематически идут научно-практические конференции в женских консультациях города. Кроме того, результаты исследований докладываются на научно-практических конференциях города и России. По вопросам НБ проводится работа по повышению квалификации врачей женских консультаций по данной проблеме.

Ежегодные отчеты главных специалистов города показывают, что за последние 10 лет частота экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности не имеют тенденции к снижению, а напротив — увеличиваются. На этом фоне результаты, полученные в Центре у контингента женщин, имеющих 100% потерю беременности в прошлом, оказались весьма успешными. Так, частота преждевременных родов в 1994 году до лечения в Центре составила 24,6%, после лечения — 6,9%. В 1997 году соответственно эти цифры были 18,6% и 6%, в 2001 году -8,5% и 2,7%. Спонтанные аборты после лечения составили в 1994 году 5,9%, в 1997 году -4,2%, в 2001 году — 7,6%. Частота преждевременных родов в 2000 году в Санкт-Петербурге снизилась до 6,7%, по сравнению с предыдущими годами, когда она была 7,6% и 7,7%. По-видимому, работа Центра оказывает влияние на снижение общей частоты преждевременных родов в городе Санкт-Петербурге.

About the authors

N. G. Kosheleva

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott; Saint Petersburg Center for the Prevention and Treatment of Miscarriage

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

T. A. Pluzhnikova

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott; Saint Petersburg Center for the Prevention and Treatment of Miscarriage

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

References

Supplementary files