Efficiency of early monitoring gestational process in women with risk of pregnancy loss

Full Text

Вопросы, связанные с изучением медико-демографических процессов, особенно касающиеся воспроизводства и состояния здоровья населения, всегда находились в числе наиболее актуальных. Снижение перинатальной смертности и заболеваемости остается актуальной научно-практической проблемой в акушерстве. Достижение прогресса в этой области невозможно без использования точных и безопасных способов пренатальной диагностики [13].

Современные технологии функциональной и лабораторной диагностики позволяют проводить дифференцированную оценку течения беременности в зависимости от сроков гестации, а широко внедренный лабораторный мониторинг гестационного процесса должен способствовать снижению перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6, 15]. Но несмотря на значимость внедренных в практическое акушерство методов антенатальной диагностики (УЗИ, допплерометрии и других), до настоящего времени нет ни одного метода диагностики состояния плода настолько совершенного, чтобы датъ достоверно позитивный эффект [3, 4].

В настоящее время в связи с отсутствием единых критериев комплексной оценки течения беременности на ранних сроках и значимости этой оценки для последующего развития гестационного процесса, большое внимание уделяется изучению возможных проблем первого триместра. Нарушения в процессе ранней гестации могут приводитъ к нарушению нормального течения всей беременности и явиться причиной перинатальной патологии (в том числе самопроизвольного прерывания беременности) [1, 8, 10].

Анализ данных официальной статистики свидетельствует о неудовлетворительном состоянии репродуктивного здоровья граждан Российской Федерации. Состояние здоровья беременных имеет неблагоприятную динамику. В последние годы почти в 3 раза выросла частота анемий, в 2 раза — заболеваний мочеполовой сферы, в 1,5 раза — системы кровообращения.

Свидетельствами неблагополучия в этой области являются данные о реализации репродуктивной функции женщин: ухудшение состояния здоровья беременных, что в значительной мере определяет высокий процент перинатальных потеръ. Только 25% первородящих являются первобеременными, то есть у 75% женщин акушерский анамнез отягощен искусственными абортами или самопроизвольным прерыванием беременности, что, несомненно, нарушает репродуктивную функцию женщин. По популяционным данным в России каждая пятая желанная беременность прервалась самопроизвольно (М3 РФ, 1999). Проблема аборта — национальная проблема России (из 10 беременностей 7 завершаются искусственными абортами и только 3 — родами). Высокий уровень осложнений после искусственных абортов (острые и хронические заболевания гениталий, бесплодие, эндокринные нарушения, невынашивание беременности (НБ) ухудшает репродуктивное здоровье.

В связи с этим большой практический интерес приобретает вопрос диспансеризации на ранних сроках гестации беременных групп высокого риска по повторным репродуктивным потерям.

Цель исследования

Улучшить исходы беременности и родов у женщин с НБ в анамнезе путем оптимизации тактики ведения женщин группы риска по НБ в условиях женской консультации.

Для выполнения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования: оценить состояние репродуктивного здоровья женщин групп риска НБ, разработать комплекс мероприятий по профилактике повторных репродуктивных потерь у беременных с НБ в анамнезе на ранних сроках гестации и оценить его эффективность.

Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты обследования пациенток с НБ в анамнезе. В исследование включено 137 женщины (108 — основные группы, из них 69 пациенток в первом триместре беременности и 39 — во втором, 29 — контрольная группа).

Помимо общеклинических данных проанализированы специальные методы исследования.

Общеклинические исследования включали сбор анамнестических данных, изучение соматической и гинекологической заболеваемости, репродуктивного здоровья, антропометрическое обследование. При сборе анамнеза (дополнительно к общепринятой методике) использовали анкетирование пациенток для более глубокого изучения акушерского анамнеза и выявления факторов риска осложнений беременности.

Начиная с самых ранних сроков беременности, а точнее с момента первичного обращения в женскую консультацию, всем женщинам с ОАА проводилась метаболическая терапия, направленная на профилактику развития ПН, а также (при показаниях) коррекция биоценоза родовых путей.

Ультразвуковое сканирование и определение маточноплацентарного кровотока проводилось на ранних сроках гестации (с 7 до 14 недель). Исследование осуществляли с помощью прибора «Medison SonoAce 8800» (Южная Корея), снабженного допплерометрическим блоком пульсовой волны. Исследование состояло в изучении пульсационного индекса (ПИ) маточных артерий (МА).

Исследование лизосомальной активности ферментов: ß-D-глюкуронидазы (GLU) и N- ацетил-ß-D-глюкозоминидазы (АСЕ) в плазме крови проводили колориметрически, по скорости освобождения фенолфталеина из субстрата фенолфталеин-глюку- ронида и 4-нитрофенола из субстрата 4-нитрофенил-М-ацетил- ß-D-глюкозаминида (по общепринятой методике Сяткина С. П. и Фролова В. А., 1987).

Изучение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов по результатам лизосомально-катионного теста (ЛКТ), предложенного Пигаревс- ким В.Е. (1979, 1988), обеспечивающего суммарное цитохимическое выявление катионных белков (КБ) в нейтрофильных гранулоцитах.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование проводили по общепринятой методике. Биоценоз родовых путей рассматривали в соответствии с классификацией, предложенной О. Ировцем, М. Петру, И. Малеком (1947). С помощью метода ПЦР выявляли урогенитальную инфекцию.

Полученные результаты исследования обработаны статистически. Для создания базы данных и обработки статистического материала использовался персональный компьютер IBM PC; в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICА® 5,0 for Windows. Результаты исследования считались достоверными при значениях р < 0,05.

Результаты исследования

Изучение клинико-анамнестических данных в группах женщин с самопроизвольным прекращением гестации в анамнезе (ОАА) по сравнению с контрольной группой были сопоставимы по следующим параметрам: началу половой жизни, менархе, регулярности менструального цикла, семейному положению, профессиональной занятости, осложненному течению беременности и родов, перинатальной патологии, по частоте и структуре  экстрагенитальных заболеваний.

Однако было выявлено много достоверных различий в группах женщин с НБ в анамнезе и контрольной группой, которые могли отрицательно влиять на процесс настоящей гестации.

Так, возраст всех женщин с НБ в анамнезе был старше в среднем на шестъ лет и составил 29,1±5,2 года.

Удельный вес гинекологических заболеваний среди обследованных женщин, в анамнезе которых самопроизвольный выкидыш был после предшествующего медицинского аборта, составил 100%. Наиболее часто в структуре гинекологических заболеваний у беременных с НБ в анамнезе встречались воспалительные заболевания гениталий и доброкачественные заболевания шейки матки. Сочетанная гинекологическая патология в данных группах была выявлена более чем в половине случаев (61,7%).

Репродуктивное здоровье обследованных женщин имеет некоторые особенности: с увеличением паритета снижалось количество соматически здоровых женщин. У пациенток, имеющих в анамнезе выкидыш после искусственного аборта, выявлена наиболее высокая частота гинекологической и экстрагениталъной патологии. Структура наиболее часто встречающихся экстрагениталъных заболеваний у женщин с НБ в анамнезе представлена следующим образом: анемия (58,1%), НЦД по гипотоническому типу (33,9%), хронический пиелонефрит (25,8%). Вышеперечисленные заболевания могут отрицательно влиять на процесс НБ [9, 14, 17]. Высокую частоту эутиреоидного зоба и ожирение у женщин с НБ в анамнезе можно рассматривать как одну из причин развития метаболических нарушений, отрицательно влияющих на течение гестационного процесса.

Практически в два раза чаще по сравнению с контрольной группой были выявлены осложнения в течение беременности в группе пациенток с НБ в анамнезе. Следует подчеркнуть, что у беременных с невынашиванием после искусственного аборта угроза прерывания на ранних сроках и угроза преждевременных родов составила 81,8% и 47,4% соответственно.

В то же время искусственное прерывание беременности в этой группе женщин было основным методом «планирования» рождаемости несмотря на высокий риск возникновения гинекологических заболеваний после искусственного аборта.

Настоящая беременность самопроизвольно прервалась у каждой седьмой пациентки, уже имеющей в анамнезе выкидыш после предшествующего искусственного аборта и у каждой тринадцатой после самопроизвольного выкидыша без предшествующего искусственного аборта (рис. 1).

Контрольная группа женщин, имеющих в анемнезе физиологическую беременность и/или роды
Группа пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности в анамнезе
Группа женщин, анамнез которых отягощен самопроизвольным прерыванием беременности после первых нормальных родов
Беременные, имеющие самопроизвольные выкидыши после предшествующих искусственных абортов в анамнезе

Рис.1. Перинатальные потери настоящей беременности, абс (%)

 

Ведущее место в структуре осложнений течения родов у женщин с ОАА принадлежало аномалиям родовой деятельности, что явилось показанием для проведения экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения (8,0%). У каждой восьмой родильницы с НБ в анамнезе проводилась операция ручного обследования стенок полости матки, что в 1,5 раза чаще по сравнению с контрольной группой. Таким образом, полученные нами данные подтверждают исследования авторов, что женщины со спорадическими выкидышами в анамнезе должны быть отнесены в группу риска по развитию перинатальной патологии.

В целях исследования нами было проведено изучение маточно-плацентарного кровотока, активности лизосомальных ферментов плазмы, защитной функции нейтрофильных гранулоцитов (НГ), особенностей микробиоценоза родовых путей на ранних сроках гестации (7-14 недель) у этой группы беременных.

Для изучения характера кровотока в маточных артериях в динамике первого триместра беременности проведено динамическое допплерометрическое исследование кровотока в них в сроке от 7 до 14 недель. У пациенток контрольной группы ПИ МА в среднем составил 1,13±0,21, а у женщин с НБ в анамнезе он был 1,15±0,46. Таким образом, у женщин с НБ в анамнезе при угрозе выкидыша в первом триместре гестации нами не было выявлено явных изменений органного кровотока. В то же время у этих беременных могут иметь место нарушения кровотока на локальном уровне (под хориальные сосуды) [2].

В результате проведенного исследования выявлено снижение активности АСЕ (2,094 + 0,302) по сравнению с контрольной группой (2,452±0,549) и снижение ЛКТ НГ у женщин с НБ в анамнезе. Полученные данные согласуются с результатами других исследователей и могут служитъ неспецифическим тестом диагностики и прогноза развития ПН на ранних сроках беременности [7, 11, 12, 16].

Исследование микробиотопов урогенитального тракта у наблюдаемых женщин позволило установитъ, что нормоценоз был выявлен только у одной трети беременных с НБ в анамнезе. Наиболее часто у этой группы беременных выявляли mixt (вирусно-бактериальную) контаминацию влагалища и цервикального канала: ЦМВ, ВПГ, условно-патогенные микроорганизмы, микроаэрофилы, грибы и у 12% — хламидии. В контрольной группе беременных частота нормоценозов достигала 50%. Среди возбудителей вульвовагинальной инфекции преобладали условно-патогенные микроорганизмы (облигатные и факультативные анаэробы) и грибы рода Candida.

На основании полученных результатов обследования женщин с угрозой выкидыша в первом триместре и НБ в анамнезе, выявления высокой частоты метаболических нарушений и вульвовагинальных инфекций, был предложен алгоритм обследования этого контингента женщин в условиях женской консультации, а также предложена система лечебных мероприятий этиотропных и патогенетически обоснованных (в первом триместре беременности).

Алгоритм обследования

включает (рис. 2):

 

Рис. 2. Алгоритм обследования и лечения женщин с НБ в анамнезе

 

• раннюю диспансеризацию беременных с НБ в анамнезе;
• УЗИ и допплерометрическое исследование маточно-плацентарного (хориального) кровотока в первом триместре беременности;
• исследование лизосомальной активности ферментов плазмы крови и нейтрофильных гранулоцитов;
• микробиологическое и вирусологическое исследование микробиотопов влагалища и цервикального канала.

Комплекс лечебных мероприятий

на ранних сроках гестации состоит из метаболической терапии:

• стимуляторов биосинтеза белка, средств защиты мембран и увеличения АТФ в клетке, индукторов апоптоза [сумма токоферолов (витамин Е400ME), актовегин, эссенциале, хофитол)];
• средств, улучшающих реологические свойства крови [дезагре- ганты(аспирин, актовегин, куран- тил, трентал) и метилксантины (эуфиллин, но-шпа, папаверин)];
• назначения прогестинов (дюфастон — длительное курсовое лечение);
• фитоседативные средства (пустырник и валериана); и эти о патогенетически обоснованной коррекции микробиоценоза влагалища и цервикального канала:
• на I этапе [(бетадиновые свечи до 12 недель гестации, после 12 — этиотропное антибактериальное лечение (метронидазол, пимафуцин, макролиды)];
• на II — концентрация лакто-и бифидофлоры перорально (лакто-плюс бифидумбактерин, флоралдофил).

Сравнительная оценка результатов клинического и лабораторного обследования женщин с НБ в анамнезе показала следующее. Беременные, получавшие патогенетически обоснованную метаболическую терапию и коррекцию патологических микроценозов в первом триместре, имели самопроизвольное прерывание настоящей беременности в 1,5 раза реже по сравнению с женщинами, вставшими на учет по беременности в ЖК после 16 недель беременности. Повторные репродуктивные потери в вышеуказанных группах составили 8,7% и 12,8% соответственно. Это убедительно свидетельствует о необходимости раннего и адекватного мониторинга гестационного процесса у женщин группы риска НБ.

 

Рис. 3. Оценка эффективности метаболической коррекции и нормализации биоценоза родовых путей в зависимости от срока начала лечения

 

Таким образом, разработанные нами алгоритм обследования и применение патогенетически обоснованных лечебных мероприятий на ранних сроках гестации (первый триместр беременности) у женщин с НБ в анамнезе позволили снизитъ количество повторных репродуктивных потеръ (рис.З):

• в 1,5 раза по сравнению с беременными, поздно вставшими на учет по беременности (после 16 недель) и
• в 2 раза — по сравнению с популяционными данными за 1999 год.

About the authors

V. E. Radzinskiy

Peoples' Friendship University of Russia

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine

Russian Federation, Moscow

E. M. Demidova

Peoples' Friendship University of Russia

Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine

Russian Federation, Moscow

M. Y Bazovaia

Peoples' Friendship University of Russia

Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine

Russian Federation, Moscow

I. M. Ordiyants

Peoples' Friendship University of Russia

Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files