On the issue of ectopic pregnancy

Full Text

Разнообразіе взглядовъ на діагностику и лѣченіе внѣматочной беременности и необходимость собрать и обработать казуистическій матеріалъ, чтобы этимъ путемъ установить точное распознаваніе и указать лучшіе методы лѣченія, побудили автора сообщить наблюдавшійся имъ случай. Но прежде сообщенія его авторъ даетъ краткій историческій очеркъ, въ которомъ излагаетъ взгляды авторовъ разныхъ періодовъ на внѣматочную беременность, коротко же приводитъ статистику частоты внѣматочной беременности и взгляды авторовъ на этіологію ея: закупорка фаллопіевыхъ трубъ (Fritsch, Virchow, Hecker), вызванная воспаленіями, перегибами и фиксаціями ихъ, ложными перепонками; послѣродовыя заболѣванія брюшины, налеты въ трубѣ (Leopold, Beck, Wyder), препятствовавшіе вхож- депію яйца въ матку; внутристѣночныя фибромы матки (Olshausen, Roth von Мacdonald), препятствовавшія, повидимому, поступленію въ нее яйца; гнойныя заболѣванія, вѣроятно, (Martin) вліяютъ или потерею рѣсничнаго эпителія, замедляющею движеніе яйца, или инфильтраціею стѣнокъ, уменьшающею просвѣтъ трубы; кратковременное набуханіе слизистой оболочки трубы, болѣе низкое положеніе брюшиннаго конца сравнительно съ маточнымъ концомъ ея (Pallen Freund); недоразвившіяся (инфантильныя) трубы съ ихъ загибами и пр.

На основаніи литературныхъ же данныхъ авторъ дѣлаетъ классификацію разныхъ видовъ внѣматочной беременности: 1) graviditas tubaria; 2) gravid. ovarialis и 3) gravid. abdominalis, при чемъ tubaria онъ подраздѣляетъ на: а) gravid. tubaria propria, б) gravid. tubo—uterina s. interstitialis, в) gravid tubo—abdominalis и г) tubo—ovarialis, заявляя, что по авторамъ, gr. tubaria propria есть самая частая форма внѣматочной беременности. Существованіе gravid. ovarialis и gravid. abdominalis одно время оспаривалось, но теперь онѣ обѣ безусловно доказаны и всѣми признаны. Сдѣлавши этотъ очеркъ, авторъ излагаетъ исторію видѣннаго имъ случая.

2 мая 1891 г. поступила больная, 24 л., менструирующая съ 16 л. правильно черезъ 4 нед. по 3—5 дня. Замужъ вышла 21 г. и на первомъ же году родила доношеннаго ребенка. Роды шли двое сутокъ; послѣдъ удаленъ искусственно. Послѣ родовъ болѣла 2 мѣсяца и послѣ того все время хворала. Послѣ родовъ крови держались по 6 —7 дней, были болѣе обильными, но срочны. За 10 недѣль до поступленія были послѣднія крови и вскорѣ больная почувствовала себя беременной, но при этомъ появились боли внизу живота, въ крестцѣ, вздутость живота и запоры. За двѣ недѣли до поступленія явились кровяныя пятна и боли живота обострились настолько, что уложили больную въ постель, и въ послѣдніе два для было нѣсколько обмороковъ; жалуется на боли въ животѣ, крестцѣ, частые позывы мочиться и на слабость.

Больная средняго тѣлосложенія, блѣдна, пульсъ 96. малъ, дыханіе поверхностное, животъ умѣренно вздутъ, слегка болѣзненъ, но боль сильна въ правомъ hypogastrium, которое значительно напряжено, притупленный звукъ внизу живота и тупой слѣва въ hypogastrium. Изъ рукава небольшія кровянистыя отдѣленія, стѣнки его рыхлы и мягки; portio vaginalis обращена кзади; тѣло въ дѣтскій кулакъ, мало подвижно, сливается съ неясно ограниченною припухлостью у правой широкой связки, правый и задній своды напряжены и очень чувствительны. 4 мая ночью послѣ потужныхъ болей съ небольшими кровями выдѣлилась decidua.

6 мая у больной легкая желтуха кожи. Надъ правой пупартовой связкой на 4 пальца выступаетъ ограниченная, тѣстоватая, малочувствительная опухоль, которая при внутреннемъ изслѣдованіи оказывается принадлежащею правой широкой связкѣ. Матка стала меньше, отодвинута слегка влѣво, подвижнѣе, зѣвъ закрытъ, небольшое кровянистое отдѣленіе изъ рукава.

До 20 мая больная жаловалась на боли внизу живота и колотье въ боку. Опухоль за это время заняла почти весь hypogastrium, имѣетъ круглую форму, плотно-эластическую консистенцію и въ нижней части бугриста, чувствительна и неподвижна. Влагалищная часть обращена кзади и вправо, тѣло матки окружено опухолью и отдѣльно прощупать его нельзя.

3 іюня показались въ небольшомъ количествѣ крови, а 5—рвота, длившаяся до 13 числа.

18 іюня снова явились крови. Опухоль болѣе подвижна, величиною въ кулакъ. Portio vaginalis прижата книзу влѣво.

2 іюля 38,6, наружно опухоль больше кулака, расположена подъ правой пупартовой связкой, нечувствительна. Тонъ здѣсь тупой. Двуручно найдено: опухоль малоподвижна, безболѣзненна, занимаетъ широкую маточную связку и цилиндрическимъ отросткомъ располагается позади правой горизонтальной вѣтви лобковой кости. Лѣвый край ея сращенъ съ маткой, тѣло которой рыхло, безъ рѣзкихъ контуровъ и отодвинуто влѣво. Влагалищная часть сдвинута внизъ и слегка вправо.

Отъ оперативной помощи больная наотрѣзъ отказалась и переведена на лиманъ. За это время лѣченіе было противовоспалительное, разрѣшающее и припадочное. Въ теченіи 6 н. проведенныхъ больною на лиманѣ опухоль значительно выросла и за двѣ недѣли до выхода стала чувствовать шевеленіе плода.

Въ началѣ осени у больной найдено: опухоль по средней линіи и стоитъ выше пупка, слышно сердцебіеніе плода, матка рыхла, величиною отвѣчаетъ 3 мѣсяцамъ беременности.

Въ концѣ ноября явились родовыя боли и длились около двухъ сутокъ, явилось молоко въ грудяхъ, а изъ матки выдѣлялось большое количество крови, которое длилось недѣлю. Съ прекращеніемъ схватокъ исчезло движеніе плода.

31 декабря 1891 г. при поступленіи снова въ больницу найдено: на видъ здорова, всѣ отправленія нормальны, только при дефекаціи легкія схватывающія боли въ животѣ. Вся нижняя часть живота занята круглою, гладкою, плотно-эластическою, безболѣзненною опухолью, стоящею на 2 пальца выше пупка, а нижнимъ краемъ упирается въ лонную дугу, отъ которой съ нѣкоторымъ насиліемъ можетъ быть приподнята немного кверху, но въ стороны движеніе очень ограничено. Тонъ по опухоли тупой, съ боковъ и сверху тимпаничный. Наибольшая окружность живота по опухоли 86 ст. Входъ въ рукавъ слегка гиперемированъ, слизистая рукава слегка темно- фіолетовая, разрыхлена, изъ рукава выдѣляется немного серозно-кровянистой жидкости. Portio vaginal. по срединной линіи слегка отодвинуто къ крестцу, зѣвъ слегка пріоткрытъ. Матка небольшая, въ anteflexio, слегка подвижна и прилегаетъ задней стороной къ нижненередней части опухоли, вдающейся въ малый тазъ. Т° нормальна, пульсъ 80. Моча мутная отъ содержанія фосфорно-кислыхъ солей.

8 февраля 1892 г. наканунѣ операціи больная вдругъ почувствовала сильную боль во всемъ животѣ и подпираніе подъ ложечку, область epigastrii вздулась. Пульсъ сталъ малъ и частъ.

Операція. Опухоль оказалась слабо склеенною съ сальникомъ, верхняя периферія не свободна, свѣжія сращенія легко удалены рукой, но въ лѣвой подвздошной оказались сращенія съ S-romanum, разорванныя пальцами, при чемъ выдѣлилась жидкость, смѣшанная съ бѣлыми гноевидными хлопьями. Стѣнка мѣшка оказалась здѣсь продыравленною въ нѣсколькихъ мѣстахъ и покрытою плотно сидящимъ фибринознымъ налетомъ. Отверстія снутри прикрыты прижатою къ нимъ головкою плода. Справа при отдѣленіи пальцами сращеній брызнуло немного прозрачной жидкости. Кзади сращенія болѣе крѣпкія, въ видѣ тяжей, перерѣзаны между двумя лигатурами. Стѣнки мѣшка оказались здѣсь покрытыми конценрическими рядами соединительнотканныхъ слоевъ. Выведенный мѣшокъ сидѣлъ на короткой и широкой ножкѣ, въ которой заключалась правая трубка, перерѣзанная между лигатурами. По перерѣзкѣ сращеній съ маткою, послѣ наложенія лигатуры мѣшокъ удаленъ. Дугласово пространство было свободно, придатки не изслѣдованы за массою ложныхъ оболочекъ. Рана послѣ туалета брюшной полости зашита глубокими и поверхностными швами; въ нижнемъ ея углу заложенъ стеклянный съ іодоформ. марлей дренажъ, идущій въ Дугласово пространство, а между 2 и 8 швами снизу выведена изъ лѣвой подвздошной полоска іодоформенной марли. Пульсъ при операціи былъ очень малъ, а къ концу и совсѣмъ не ощутимъ. Послѣ пробужденія пульсъ поднялся. Къ вечеру тяжесть въ груди и мучительный кашель.

Опухоль представляла мѣшокъ въ большую голову. Наружная поверхность ея покрыта разной толщины ложными перепонками. На нижней лѣвой периферіи найдены отверстія, неправильно изорванной формы, прикрытыя прилегающей головкою. Въ мѣшкѣ найдено немного околоплодной жидкости съ vernix caseosa. Плодъ доношенный, не мацерированный, съ нормальнымъ членорасположеніемъ, оказался въ первомъ положеніи, плотно охваченный мѣшкомъ. Головка и верхняя часть тѣла покрыты толстымъ слоемъ vernix caseosa; длина его (дѣвочка) 89, наибольшая окружность головки 33 и длина пуповины 38 ctm.

Теченіе лихорадочное, t° в. до 38, 6, при пульсѣ до 120. На 6 сутки швы сняты, изъ уколовъ идетъ гной. На 11 день рана внизу разошлась на 3 пальца, t° в. 39. 29 февраля помѣчено новое расхожденіе раны, а 2 марта подъ кокаиномъ по освѣженіи краевъ положенъ матрасный шовъ, а въ нижній уголъ раны вмѣсто дренажа введены кетгутовыя нити. 9 Марта снова помѣчено расхожденіе раны и рвоты. 12 марта помѣчено паденіе t°. а 1¹/₂ мѣсяца спустя рана зарубцевалась, и при выпискѣ больная имѣла совершенно здоровый видъ. Разбирая признаки болѣзни, авторъ ставитъ вѣроятный діагнозъ правосторонней абортивной трубной беременности, что и подтвердилось какъ теченіемъ ея, такъ и операціей.

Излагая вопросъ о лѣченіи внѣматочной беременности, авторъ, согласно съ большинствомъ авторовъ, различаетъ 3 періода ея: 1) до жизнеспособности плода, 2) отъ жизнеспособности до смерти плода или до нормальнаго срока беременности и 3) послѣ смерти плода или нормальнаго срока окончанія беременности. Сообразно съ этимъ онъ, приводя статистику авторовъ, перечисляетъ способы лѣченія. Чтобы сдѣлать внѣматочную беременность безвредною, надо или убить плодъ или удалить его. Проколъ плоднаго мѣшка опасенъ кровотеченіями и часто не достигаетъ цѣли, ибо плодъ продолжаетъ жить. Впрыскиваніе морфія не всегда убиваетъ плодъ, и иногда отравляетъ мать. Электричество достигаетъ цѣли только до 4 мѣсяцевъ, а позднѣе оно ненадежно. Самымъ надежнымъ, хотя и опаснымъ способомъ является ранняя laparotomia, которую въ первый разъ примѣнилъ въ 1883 г. J. Veit, а всего имъ до 1890 г. сдѣлано 16 лапаротомій съ потерею 2 больныхъ. Такимъ образомъ вопросъ о примѣненіи чревосѣченія въ раннемъ періодѣ не осложненной внѣматочной беременности рѣшенъ, но авторы расходятся во взглядахъ на осложненную разрывомъ плоднаго мѣшка. Одни считали такіе случаи за что то въ родѣ noli me tangere, ибо оперировать такихъ анемичныхъ опасно; другіе выжидали, разсчитывая, что всосавшись кровь возстановитъ силы больной, и можетъ наступить произвольное излѣченіе; указывалось на трудность операцій безъ приготовленія, гдѣ придется, безъ антисептики, что, пока дѣлается лапаротомія, больная можетъ умереть отъ анеміи и проч.; все это заставило признать право гражданства за операціей и въ подтвержденіе приводится статистика, собранная Schauta, въ которой помѣщено 121 случай операцій при разрывѣ съ внутреннимъ кровотеченіемъ, съ потерею 19 женщинъ, тогда какъ безъ операціи умерло 115 и выздоровѣло 7. Спѣшить особенно съ операціей при разрывѣ, кромѣ очень рѣдкихъ случаевъ, и приводить какъ доказательство, что, пока сдѣлана будетъ операція, больная умретъ, — нельзя, ибо ранній срокъ наступленія смерти 16 ч.

Разногласіе авторовъ при осложненной внѣматочной беременности въ болѣе позднемъ періодѣ ея еще значительнѣе. Одни совѣтуютъ выжидать, ибо опасность отъ разрыва уже миновала, но выжиданіе, въ случаѣ интра- лигаментарнаго развитія беременности, не выгодно для операціи; поэтому многіе авторитеты высказываются за операцію. Послѣ 30 недѣль внѣматочный плодъ жизнеспособенъ. По этому пункту одни, боясь кровотеченій, если случайно разрѣзъ пройдетъ по плацентѣ, совѣтуютъ ждать смерти плода, и вѣрность своего положенія подкрѣпляютъ статистикой смертей при операціяхъ при живомъ и мертвомъ плодѣ, другіе ставятъ операцію обязательною, разъ плодъ жизнеспособенъ, и подкрѣпляютъ свой взглядъ новѣйшей статистикой, давшей хорошіе результаты. Авторъ только считаетъ необходимымъ для спасенія плода вскрывать мѣшокъ только послѣ полнаго освобожденія его и послѣ предварительной перевязки ligamentum infundibulopelvicum съ идущими въ немъ vasa spermatica, и анастомозы между arteria uterina и spermatica, въ свободномъ мѣшкѣ легче прощупать плаценту и обойти ее при разрѣзѣ, а сосудовъ для газообмѣна плода еще будетъ достаточно.

Старые врачи, въ случаѣ смерти плода, чаще ожидали петрификаціи (lithopedion) его и ничего не предпринимали, но теперь, въ виду массы фактовъ гибели больныхъ при нагноеніи отъ истощенія, піэміи и септицеміи, установился взглядъ оперировать, какъ только установлена смерть плода, ибо иначе ложные роды могутъ вызвать разрывъ мѣшка съ грозными его послѣдствіями. По минованіи же бурныхъ явленій родовъ, при хорошемъ состояніи больной, слѣдуетъ ждать операціи до запустѣнія сосудовъ плаценты, каковое наступаетъ спустя 6—8 недѣль по смерти плода.

About the authors

A. Zabolotskiy

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files