Two cases of central perineal rupture

Abstract

Central tears of the perineum during labor with expulsion, especially of the fetus through the rupture, are extremely rare phenomena.

Full Text

Центральные разрывы промежности во время родовъ съ изгнаніемъ, особенно, плода черезъ разрывъ, принадлежатъ къ чрезвычайно рѣдкимъ явленіямъ. Собранный Charpentier’омъ въ его монографіи казуистическій матеріалъ пополненный впослѣдствіи Delcroix, обнимаетъ всего 74 случая, изъ которыхъ въ 38 родоразрѣшеніе послѣдовало черезъ образовавшійся разрывъ. Упомянувъ о найденныхъ въ литературѣ еще четырехъ случаяхъ (Bigelow, Сое, Ashton, Marta), авторъ обогащаетъ казуистику центральныхъ разрывовъ промежности двумя новыми случаями, представившимися его наблюденію въ теченіи короткаго времени одинъ за другимъ. Въ первомъ случаѣ дѣло касалось III-para, 34 л., два раза нормально рожавшей доношенныхъ дѣтей въ 1881 и 1885 году. Шесть лѣтъ тому назадъ по причинѣ выпаденія рукава ей была произведена на влагалищѣ и промежности пластическая операція (prolapsoperation); послѣдніе роды протекали въ ягодичномъ положеніи при чрезвычайно сильныхъ родовыхъ схваткахъ. Образовавшійся вначалѣ небольшой разрывъ въ срединѣ промежности, въ которомъ показалась ножка плода, подъ вліяніемъ потугъ быстро увеличился и чрезъ разрывъ родился ребенокъ (мертвый) вплоть до головки съ обращенной кпереди спинкой. Головка затѣмъ также извлечена чрезъ разрывъ. По размѣрамъ и вѣсу плодъ былъ доношеннымъ. Широко зіяющій разрывъ начинался на 3 cm., позади совершенно цѣлой задней спайки, длиною въ 9 cm., съ изорванными и разможженными краями, простираясь до сжимающей задній проходъ мышцы, оставшейся неповрежденной. Введенной въ разрывъ рукой подъ мостикомъ изъ уцѣлѣвшей ткани промежности удавалось проникнуть во влагалище съ совершенно неповрежденнымъ, очень узкимъ и неподатливымъ входомъ. По наложеніи частью узловатыхъ, частью непрерывнаго этажнаго кетгутовыхъ швовъ, разрывъ зажилъ первымъ натяженіемъ за исключеніемъ небольшаго промежностновлагалищнаго свища въ переднемъ углу раны, закрывшагося чрезъ шесть недѣль. Длина промежности по прошествіи послѣродоваго періода равнялась 7,5 ст. Размѣры таза слѣдующіе: D. sp. 24 cm., D. cris. 27 cm., D. tr. 32,5 cm., Conj. ext. 18 cm., наклоненіе таза въ вертикальномъ положеніи съ параллельно поставленными ногами—34°, что по сравненію съ нормой (55°—60° Реф.) является слишкомъ малымъ. Второй случай относился къ здоровой женщинѣ 25 л., тоже III—para. Двое предшествовавшихъ родовъ нормальны. На седьмомъ мѣсяцѣ второй беременности паденіе на промежность съ поврежденіемъ рукава, зажившимъ чрезъ нѣсколько дней безъ шва. Теченіе послѣднихъ (3-хъ) родовъ очень быстрое. Подъ вліяніемъ сильныхъ потугъ головка выпятила предъ собою промежность въ видѣ свода; истонченная промежность разорвалась по срединѣ и ребенокъ въ затылочномъ положеніи родился черезъ разрывъ. Послѣдній, начинаясь на 2 ст. позади задней спайки, простирался вплоть до задняго прохода. Введенной рукой легко можно было проникнуть во влагалище. Входъ послѣдняго, кожа и слизистая наружныхъ половыхъ частей остались неповрежденными. Лѣченіе состояло въ наложеніи непрерывна о этажнаго кет- гутоваго шва; заживленіе первымъ натяженіемъ. Размѣры и наклоненіе таза (55°) нормальны. Въ мягкихъ частяхъ никакихъ рѣзкихъ уклоненій. Съ этіологической стороны въ происхожденіи центральныхъ разрывовъ промежности авторъ придаетъ первенствующее значеніе слишкомъ малому наклоненію таза, отъ котораго въ свою очередь зависитъ ненормальное положеніе наружныхъ половыхъ частей, расположенныхъ болѣе впередъ и вверхъ, и затѣмъ черезчуръ значительной высотѣ промежности. (Высокая и длинная промежность, равно какъ и слишкомъ узкій входъ во влагалище являются иногда, какъ въ первомъ случаѣ автора, слѣдствіемъ пластическихъ операцій). При существованіи подобныхъ условій поворотъ предлежащей части по направленію къ половой щели затрудненъ и давленіе сосредоточивается въ теченіи долгаго времени на тазовомъ днѣ и промежности. Кромѣ этого въ первомъ случаѣ существовалъ еще цѣлый рядъ другихъ моментовъ, признаваемыхъ различными авторами предрасполагающими къ центральнымъ разрывамъ, а именно: узкій входъ во влагалище, рубцы въ промежности, чрезвычайно бурная потужная дѣятельность и ягодичное положеніе. Что же касается второго случая, то здѣсь, за отсутствіемъ всѣхъ другихъ моментовъ, центральный разрывъ, авторъ объясняетъ черезчуръ быстрымъ теченіемъ родовъ въ зависимости отъ весьма сильной потужной дѣятельности и быть можетъ малой величины головки, размѣровъ которой къ сожалѣнію, онъ не имѣлъ въ своемъ распоряженіи (оба случая поступили подъ наблюденіе автора уже послѣ родовъ съ образовавшимися разрывами). Профилактика центральныхъ разрывовъ должна состоять въ содѣйствіи возможно скорому прорѣзыванію предлежащей части. Головку выжимаютъ по способу Olshausen’a, со стороны прямой кишки или извлекаютъ щипцами. При ягодичномъ наложеніи оттягиваютъ предлежащую часть за пахавой сгибъ въ направленіи къ симфизу — при живомъ плодѣ пальцемъ, при мертвомъ—тупымъ крючкомъ. Въ случаѣ недостаточнаго наклоненія таза авторъ совѣтуетъ оперировать при свѣшенныхъ внизъ бедрахъ, благодаря чему половая щель смѣщается отчасти внизъ и кзади. Если же, не смотря на всѣ принятыя мѣры, на глазахъ происходитъ разрывъ, то лучше всего, слѣдуя совѣту Charpentier’а, тотчасъ прибѣгнуть къ разсѣченію всего передняго мостика ткани. Этимъ путемъ, по мнѣнію автора, можно воспрепятствовать дальнѣйшему продолженію разрыва на sphincter ani. Цѣлесообразность такого превращенія центральнаго разрыва въ обыкновенный тѣмъ болѣе очевидна, что при послѣдующемъ наложеніи швовъ является возможность лучшей оріентировки и болѣе тщательнаго прилаживанія раненыхъ поверхностей, а вмѣстѣ съ тѣмъ и больше надежды на заживленіе первымъ натяженіемъ.