Comparative estimation of life quality in women of early postmenopausal period depending on level of mdbt after menopausae developed in the natural way and as a result of ovarioectomia

Full Text

Качество жизни — оптимальное состояние, при котором психоэмоциональные, физические и социальные аспекты жизни человека не подвержены влиянию заболевания или лечения. Дефицит половых стероидов, возникающий в постменопаузальном периоде, вызывает функциональные изменения во всех гормональнозависи-мых органах, часто приводящих к развитию заболеваний. Принято выделять ранние, средневременные и поздние постменопаузальные симптомокомплексы в зависимости от длительности существования эстрогендефицитного состояния. Однако часто эти временные рамки перекрываются. Так, у 5 % женщин нейровегетативные и психоэмоциональные симптомы сохраняются даже через 20 лет после менопаузы [16]. В то же время метаболические нарушения обменноэндокринного комплекса у ряда больных проявляются в первые годы возникновения гипоэстрогенемии. Климактерический синдром (КС) у женщин, вступивших в менопаузу в результате хирургического вмешательства, по сравнению с естественной менопаузой чаще проявляется в средней и тяжелой форме, в нем доминируют психоэмоциональные жалобы и ранняя манифестация симптомов со стороны урогенитального тракта, метаболические нарушения [2, 8, 9]. Дефицит половых гормонов оказывает прямое и опосредованное влияние на кальций-фосфор-магниевый обмен и ремоделирование костной ткани. В частности, в предыдущей нашей работе показано, что снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ), соответственно остеопении и остеопорозу (ОП) в поясничном отделе скелета, в 2 раза чаще встречается у женщин с постовариоэктомическим синдромом (СПОЭ), чем у женщин в постменопаузе, в бедре — в 2,8 раза чаще, в дистальном отделе предплечья — в 2,3 раза, несмотря на одинаковую длительность эстрогендефицитного состояния и даже более молодой возраст участниц первой группы [1]. В том же исследовании показано, что спустя 4-5 лет после овариоэктомии сохраняется высокая скорость костного метаболизма с превалированием остеорезорбции, о чем свидетельствует однонаправленность изменений биохимических маркеров, характеризующих минеральный и костный обмены. Так же в последние годы внимание исследователей привлечено к изучению роли нарушений кальциевого гомеостаза в развитии не только остеопороза, но и остеоартроза, артериосклероза, артериальной гипертензии, деменции [3, 5, 6]. Указанные заболевания, наряду с остеопорозом, являются наиболее часто встречающимися у лиц пожилого возраста. Данную патологию предложено определять как «болезни, обусловленные дефицитом эстрогенов», «кальций-дефицитные» болезни. [3]. Однако в многогранной проблеме постменопаузального симптомокомплекса много спорных и нерешенных вопросов.

 

Таблица 1. Характеристика обследованных в постменопаузальном периоде в зависимости от уровня МПКТ

Показатели	Подгруппы
	I подгруппа, норма	II подгруппа, остеопения	III подгруппа, остеопороз
I группа (постменопауза)	n = 31	n = 64	n = 25
МПКТ в L1-L4, г/см2	1,005±0,120	0,839±0,140	0,797±0,030
Т-критерий, SD %	-0,39±0,13 96,0±2,5	-1,65±0,31 79,9±1,6	-2,48±0,12 76,0±2,7
Z-критерий, SD %	-0,66±0,22 88,6±5,1	-0,71±0,14 83,7±1,7	-0,85±0,26 81,6±3,1
II группа (СПОЭ)	n= 12	n = 37	n = 31
МПКТ, г/см2	0,983±0,070	0,848±0,060	0,705±0,040
Т-критерий, SD %	-0,58±0,20 93,9±1,9	-1,78±0,40 81,2±0,6	-3,11±0,40 67,2±0,6
Z-критерий, SD %	-0,24±0,20 97,2±1,9	-1,17±0,50 86,9±0,6	-2,21±0,10 74,5±1,0

 

Прежде всего, это определение патогенетической взаимосвязи между метаболическими нарушениями в постменопаузе и разнообразной соматической патологией.

Целью настоящего исследования явилось изучение частоты встречаемости, степени выраженности климактерических симптомов и соматической патологии в зависимости от уровня МПКТ у женщин с одинаковой длительностью эстроген- дефицитного состояния после вступления в естественную и хирургическую менопаузы.

Материалы и методы

Обследованы и включены в исследование 120 женщин в постменопаузе в возрасте от 44 до 54 лет (средний возраст 52,5±0,4 лет), родившихся и проживающих в Санкт-Петербурге (I группа). На базе Центра здоровья женщины и гинекологического отделения ЦМСЧ № 122 с 1998 по 2005 год выполняли прием пациенток, анкетирование, подписание информированного согласия, клиническое обследование, часть лабораторных тестов, остеоденситометрию. Критериями включения пациенток в исследование явились следующие состояния: естественное наступление менопаузы, длительность эстрогендефицитного состояния после наступления менопаузы от 3 до 6 лет, наличие регулярного менструального цикла в анамнезе, ежегодное наблюдение врачами поликлиники, подписание пациенткой информированного согласия. Критериями исключения из исследования явились следующие причины: соматические заболевания, которые могут быть причиной вторичного ОП, применение препаратов половых стероидов и других препаратов, влияющих на минеральный и костный обмены, работа на вредных производствах.

Характеристика обследованных I группы в зависимости от уровня МПКТ

В зависимости от данных абсорбционной остеоденситометрии в поясничном отделе позвоночника все обследованные разделены на три подгруппы согласно рекомендациям ВОЗ [19]: пациентки с нормальной костной массой Т-критерий от 0 до -1 SD (n = 31); с остеопенией — Т-критерий от -1 до -2,5 SD (n = 64); и ОП — Т-критерий меньше -2,5 SD (n = 25). Значение показателей МПКТ в подгруппах представлены в табл. 1. В дальнейшем анализ значений клинико-лабораторных параметров у женщин в постменопаузе проведен отдельно в каждой подгруппе, и в ряде случаев оценена корреляционная зависимость клинико-лабораторных показателей от МПКТ.

Характеристика обследованных I группы по возрасту, длительности постменопаузы и индексу массы тела

Для сбора и анализа анамнестических данных нами была разработана анкета, содержащая более ста вопросов. Анкета предлагалась пациентке для заполнения в присутствии, а иногда и при помощи врача на первом визите, поскольку в ряде случаев выявляла критерии исключения из исследования. Анализ данных анкет выявил следующее. Средний возраст пациенток во всех трех подгруппах как при вступлении в менопаузу, так и при включении в исследование достоверно не различался (табл. 2). Длительность постменопаузы колебалась от 4,2 лет в подгруппе с нормальной МПКТ до 4,8 лет у женщин с ОП. Хотя длительность постменопаузы у женщин с ОП недостоверно больше, чем у пациенток с нормальной МПКТ, все же данный факт может быть причиной большего снижения МПКТ в III подгруппе. Ранняя менопауза в 2 раза чаще имела место у женщин с остеопенией по сравнению с пациентками с нормальной МПКТ.

 

Таблица 2. Характеристика обследованных в постменопаузальном периоде по возрасту, длительности эстрогендефицитного состояния и ИМТ

Показатели	Подгруппы
	I подгруппа, норма	II подгруппа, остеопения	III подгруппа, остеопороз
I группа (постменопауза)	n-31	n-64	n-25
Средний возраст при включении в исследова­ние, лет	54,9±0,4	54,3±1,2	53,9±1,7
Средний возраст при вступлении в менопаузу, лет	50,8±0,7	49,2±1,8	49,6±2,6
Ранняя менопауза (до 45 лет), чел/%	4 12,9±6,0%	2 3,1±2,2%	8 32,0±9,3%
Длительность постменопаузы, лет	4,26±0,40	4,15±0,3	4,8±0,8
ИМТ на момент включения — рост/вес, кг/м2	28,3±0,8	27,8±0,6	23,6±1,2
ИМТ в 25 лет, кг/м2	24,3±0,5	22,8±0,7	20,7±0,4
II группа (СПОЭ)	n = 12	n= 37	n = 31
Средний возраст при включении в исследова­ние, лет	45,8±2,3	44,2±3,3	47,2±3,1
Средний возраст на момент операции, лет	41,6±3,2	40,5±3,5	43,0±2,4
Длительность постменопаузы, лет	3,6±0,6	4,7±0,7	5,9±0,9*'
ИМТ в 25 лет, кг/м2	21,7±0,8	23,5±0,7	22,0±0,9
ИМТ на момент включения	25,1±0,8	25,5±0,7	26,6±0,8

*I —достоверность различий р_I-III < 0,05

*I —достоверность различий рI-III < 0,05

 

При включении в исследование индекс массы тела (ИМТ) у женщин с ОП оказался несколько ниже, чем у пациенток с нормальной МПКТ. Ожирение I степени встретилось достаточно пропорционально среди обследованных: у 3 (9,6 %) женщин в I подгруппе, у 7 (10,9 %) во II и у 2 (8 %) в III. Женщины с большими степенями ожирения и дефицитом массы тела не включались в исследование. Проанализировано влияние ИМТ на прочность костной ткани. В целом по группе выраженного влияния ИМТ на МПКТ не получено. В подгруппах сила связи следующая: при ОП r от 0 до 0,57, при остеопении от 0,05 до 0,32, в норме от 0,16 до 0,80. Сила связи достоверно выше у пациенток с нормальной МПКТ, чем с остеопенией и ОП. Отно-сительно регионов скелета максимальное влияние массы тела оказывает на МПКТ проксимального бедра (r от 0,27 до 0,80). При анализе встречаемости сниженного ИМТ в подгруппах выявлено, что длительно сохраняющийся ИМТ ниже 22 кг/м2 повышает риск развития ОП в постменопаузе в 5 раз (RR = 5,0; OR = 6,22).

Характеристика гормональных показателей обследованных I группы в зависимости от уровня МПКТ

Оценивая в целом гормональный профиль женщин в постменопаузе, мы не обнаружили каких-либо значительных отклонений показателей от нормы, типичной для постменопаузального возраста (табл. 3). Уровень ФСГ и ЛГ находится в середине границы нормы без существенной разницы между подгруппами. Концентрация ЛГ также в средних значениях нормы. Соотношение ФСГ/ЛГ в I группе составило 4,4; во II — 3,0; в III — 3,7. Секреция ТТГ у всех женщин соответствует стандарту, но в подгруппе с остеопенией отмечено недостоверное повышение ТТГ по сравнению с другими подгруппами. Уровень эстрадиола относительно высокий для постменопаузы у всех обследованных: от 76,7±7,1 пмоль/л до 86,2±7,8 пмоль/л. Корреляционной связи между содержанием эстрадиола в сыворотке крови у женщин в постменопаузе и МПКТ не выявлено. Показатели тестостерона сохранялись в пределах нормальных значений. При анализе его концентрации в подгруппах получены высокие значения у женщин с нормальной МПКТ, достоверно отличающиеся (р < 0,05) от таковых у женщин с ОП. Достоверные различия в подгруппах I группы обнаружены в содержании паратгормона. У пациенток с ОП уровень паратгормона в 2,4 раза выше, чем у женщин с нормальной МПКТ (р < 0,05) и в 1,7 раза выше (р < 0,05), чем у обследованных с остеопенией. Отмечено повышение паратгормона выше лабораторной нормы (на 26 %), при этом максимальные цифры составляют 82,0 нг/мл.

Во II группу обследованы и включены 80 женщин после билатеральной овариоэктомии в возрасте от 38 до 52 лет (средний возраст 46,2±2,3 лет), родившиеся и проживающие в Санкт-Петербурге. Критериями включения в исследование явились следующие состояния: длительность эстрогендефицитного периода с момента операции 3-5 лет, доброкачественные заболевания яичников и матки в анамнезе, которые явились причиной гистерэктомии и овариоэктомии, регулярный менструальный цикл до операции, подписание информированного согласия на участие в исследовании.

 

Таблица 3. Содержание гормонов в сыворотке крови у женщин в постменопаузальном периоде в зависимости от уровня МПКТ

Показатели	Норма лабораторных показателей	Подгруппы
		I подгруппа норма	II подгруппа остеопения	III подгруппа остеопороз
I группа (постменопауза)		п = 31	n = 64	n = 25
ФСГ, МЕ/л	31-130	94,5±5,3	106,4±8,4	97,8±6,9
ЛГ, МЕ/л	8,6-42,0	21,6±3,7	35,8±4,6	26,5±3,4
ТТГ, мМЕ/л	0,25-4,00	1,89±0,4	2,33±0,6	1,97±0,5
Эстрадиол, пмоль/л	54-150	86,2±7,8	83,4±6,5	76,7±7,1
Общий тестостерон, нмоль/л	0,5-4,3	1,84±0,4	1,63±0,3	1,10±0,20
Пролактин, мМЕ/л	66-720	130,0±10,2	155,0± 13,3	190,0±21,2 *I
Паратгормон, нг/мл	15,0-65,0	24,8±4,2	34,1±6,4	58,3±7,5*2, *4
II группа (СПОЭ)		n = 12	n = 37	n = 31
ФСГ, МЕ/л	31-130	87,2±4,4	104,0±7,5	98,4±6,1
ЛГ, МЕ/л	8,6-42,0	38,1±3,8 *5	40,2±3,5	37,3±2,8 *5
ТТГ, мМЕ/л	0,25-4,00	2,34±0,3	2,49±0,4	2,80±0,4
Эстрадиол, пмоль/л	54-150	30,0±2,1 *6	32,0±2,4 *6	30,0±1,8 *6
Общий тестостерон, нмоль/л	0,5-4,3	0,96±0,2	0,78±0,4	0,92±0,3
Пролактин, МЕ/л	66-720	174,0±8,6*5	192,0±7,5*5	188,0±8,8
Паратгормон, нг/мл	15,0-65,0	62,4±4,1*6	83,5±5,3*3, *б	72,6±6,2

*1 — достоверность различий р3--5 < 0,05; *2 — р3- 5 <0,01; *3 — достоверность различий р3-4 < 0,05;

*4 — достоверность различий р4-5 < 0,05; *5 — достоверность различий pIV-III < 0,05; *6 — pIV-III < 0,01

 

Критериями исключения из исследования явились следующие причины: онкологические заболевания, наличие соматической патологии, которая может вызывать вторичный остеопороз, работа на вредных производствах, применение препаратов половых стероидов и других, влияющих на костный обмен. Оперативные вмешательства об-следованным выполнялись с 1993 по 2000 год на базе гинекологического или хирургических отделений ЦМСЧ № 122, Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта, ЦНИРРИ, городских больниц г. Пушкина и Железнодорожной больницы. Показаниями для операции явились следующие состояния: для 24 женщин (30,0 %) — некупирующиеся явления пельвиоперитонита и сформированные гнойные тубо- овариальные образования, для 18 (22,5 %) кисты яичника, для 5 пациенток (6,3 %) — распростра-ненный эндометриоз. Эндометриоидные гетеротопии в яичниках и аденомиоз были обнаружены у последних больных по ходу операции. У II женщин (13,8 %) выполнена гистерэктомия в связи с множественными миоматозными узлами и размерами матки более «12 недель беременности». Ретенционные образования в яичниках, выявленные по ходу операции, явились причиной овариоэктомии у 9 пациенток (11,3 %). У 12 (15,0 %) женщин с эндометриоидными кистами данные операции были повторными, в анамнезе они уже перенесли резекции одного или двух яичников. У 7 (8,8 %) пациенток клинических симптомов заболеваний не было, показаниями для операции явились размеры (больше 5 см) кист яичников, выявленные при эхографическом исследовании. Гистологическое исследование препаратов подтвердило серозные кисты (для 4 пациенток) и фолликулярные (для 3 женщин). Для 68 (85 %) пациенток была выполнена операция двухсторонней овариоэктомии, для 12 (15 %) — односторонней овариоэктомии и резекции второго яичника в значительном объеме. У всех 12 женщин с частично оставленными участками яичников после операции развились симптомы тотальной постовариоэктомии и имело место лабораторное подтверждение гипоэстрогенемии (ФСГ 74,6±10,6 МЕ/л; Е2 12,0±1,1 пмоль/л). В дальнейшем данные пациентки рассматриваются в группе вместе с женщинами с тотальной овариоэктомией. Для 74 пациенток (92,5 %) билатериальная овариоэктомия была выполнена совместно с гистерэктомией, а для 6 (7,5 %) -— без гистерэктомии.

Характеристика обследованных II группы в зависимости от уровня МПКТ

В зависимости от данных Т-критерия абсорбционной денситометрии в поясничном отделе позвоночника все обследованные после овариоэктомии разделены на 3 группы: с нормальной МПКТ, соответствующей остеопении и ОП, аналогично пациенткам в постменопаузе (см. табл. 1.). Выявлено, что количество женщин с нормальной МПКТ в группе женщин с СПОЭ на 10,8 % меньше, чем в группе постменопаузальных пациенток, с остеопенией — на 7,1 % меньше, и больных ОП на 17,9 % больше.

Характеристика обследованных II группы по возрасту, длительности постменопаузы и индексу массы тела

Средний возраст пациенток в подгруппах нормы, остеопении и ОП как на момент операции, так и при включении в исследование достоверно не различались между собой (см. табл. 2.). Длительность эстрогендефицитного состояния колебалась от 3,6 до 5,9 лет (в среднем 4,3±0,6 лет). Длительность периода после операции у женщин в III подгруппе достоверно больше послеоперационного промежутка у пациенток I подгруппы (в 1,6 раза, р < 0,05). При включении в исследование ИМТ достоверно не различался между подгруппами. Если в группе постменопаузы низкий показатель ИМТ в 25-летнем возрасте чаще встречался у женщин с ОП, то для женщин после овариоэктомии данный показатель значимого влияния не имеет. Ожирение I степени в данной группе встретилось несколько чаще, чем III (р > 0,05). Распределение встречаемости ожирения по подгруппам пациенток с СПОЭ оказалось достаточно равномерным: 4 человека (33,3 %) среди женщин с нормальной МПКТ, 12 (32,4 %) — среди женщин с остеопенией и у 12 (38,7 %) — с ОП. Пациенток с ИМТ ниже нормы среди послеоперационных больных не выявлено.

Характеристика гормональных показателей обследованных II группы в зависимости от уровня МПКТ

Показатели концентрации гормонов в сыворотке крови проанализированы в сравнении с лабораторной нормой женщин в постменопаузе и такими же показателями в группе естественной постменопаузы. Уровень ФСГ находится ближе к верхней границе нормы без существенной разницы между подгруппами (см. табл. 3). Достоверных различий в его содержании между III и IV группами не выявлено. Концентрация ЛГ также ближе к верхней границе нормы. Соотношение ФСГ/ЛГ в I подгруппе составляет 2,3, во II — 2,6, в III также 2,6. Уровень гормонов, характеризу-ющих функцию щитовидной железы, у данных пациентов не выходит за пределы нормы. Содержание эстрадиола в сыворотке крови у пациенток после билатеральной овариоэктомии либо не определяется, либо тестируется на нижней границе нормы одинаково во всех подгруппах. Содержание эстрадиола у обследованных II группы по сравнению с I при нормальной МПКТ меньше в 2,9 раза, при остеопении — в 2,6 раза, при ОП также в 2,6 раза (р < 0,01). По-видимому, данный факт является ведущей причиной столь низкой МПКТ в группе женщин после овариоэктомии. Содержание тестостерона у обследованных во II группе находится на нижней границе нормы и даже ниже значений данного показателям в I группе обследованных.

Содержание паратгормона в данной группе превысило нормальные значения во II подгруппе на 22,2 % (р < 0,05), в III — на 10,5 %. У женщин I группы только у пациенток с ОП данный показатель находился в 10% интервале от верхней границе нормы. Степень повышения ПТГ коррелировала с уровнем снижения МПКТ во II группе (r = -0,57). Так, при нормальной МПКТ во II группе по сравнению с I ПТГ повышен на 60,3 % (р < 0,01), при остеопении — на 59,2 % (р < 0,01), при ОП — на 19,7 %. Относительное повышение концентрации ПТГ можно расценить как реакцию паращитовидных желез на дисбаланс в костном ремоделировании по причине длительной гипоэстрогенемии.

Минеральную плотность костной ткани определяли методом двухэнергетической рентгеновской остеоденситометрии (DEXA) на аппарате QDR 4500С фирмы Hologic (США) на базе МСЧ № 122. Диагностика остеопороза осуществлялась согласно критериям ВОЗ (1994 год) по Т-критерию, т.е. в стандартных отклонениях (SD) от нормативных показателей пиковой костной массы здоровых женщин. Величина SD до -1 расценивалась как норма, от -1 до -2,5 SD — остеопения, ниже -2,5 SD — остеопороз. Т-критерий в зоне L1-L4 поясничной области позвоночника у пациенток с СПОЭ составил -2,09±0,13 SD, а у женщин в постменопаузе -1,73±0,12 SD. Для статистических расчетов использовали абсолютные значения МПКТ в г/см².

Определение содержания в сыворотке ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, паратиреоидного гормона, общего тестостерона и эстрадиола проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием наборов к иммунохемилюминесцентному анализатору Bayer ACS 180+ (США) на базе лаборатории ЦМСЧ № 122, с использованием наборов фирмы «Amersham» (Великобритания) на базе отдела эндокринологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта и с использованием наборов фирмы «Roche» (Франция) к электрохемилюминесцентному анализатору Elecsys 1010 на базе лаборатории иммунологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта. Техника забора крови — стандартная.

 

Таблица 4. Структура ММИ у женщин в постменопаузальном периоде

Степень тяжести ММИ	Группы
	I (постменопауза), n = 120		II (СПОЭ), n = 80
	Абс	М±m, %	Абс	М±m, %
Легкая (12-34 балл.)	22	18,3±3,5	21	26,3±4,9
Средняя (34-58 балл.)	8	6,7±2,3	37	46,2±5,6 *2
Тяжелая (более 58 балл.)	3	2,5±1,4	16	20,0±4,5 *I
Всего:	33	27,5±4,1	74	92,5±2,9 *3

*I —достоверность различий р < 0,05; *2 — р < 0,01; *3 — рI-II < 0,001

 

Выраженность климактерического синдрома оценивали по модифицированному Е.В. Уваровой менопаузальному индексу Куппермана (ММИ). Каждый симптом оценивался по степени выраженности от 0 до 3 баллов в каждой группе. Сумма баллов составляет индекс ММИ. Для нейровегетативных нарушений значение ММИ до 10 баллов означает отсутствие проявлений климактерического синдрома, 11-20 баллов — лёгкая степень, 21-30 баллов — средняя степень, 31 и более баллов — тяжелая степень выраженности синдрома. Для обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений количество баллов от 1 до 7 означает лёгкую, 8-14 баллов — среднюю и 15 и более баллов — тяжелую степень симптомокомплекса.

Оценка степени выраженности болевого синдрома в костях проводилась по балльной шкале:

0 — отсутствие болей;

1 — боли в позвоночнике после выраженной физической нагрузки;

2 — боли в позвоночнике при небольшой физической нагрузке и при длительной статической нагрузке;

3 — боли в позвоночнике и других костях скелета время от времени.

При анализе полученных данных определяли средние арифметические величины (М), среднее квадратичное отклонение (5) и ошибку (m); для сравнения достоверности различий между средними величинами использовали критерий Стьюдента, также определяли величину и направленность связи между явлениями (коэффициент корреляции г). Для определения отношения вероятности развития того или иного состояния использовали коэффициент соотношения шансов (odds ratio — OR).

Результаты и их обсуждение

Характеристика климактерических жалоб у обследованных в постменопаузальном периоде в зависимости от уровня МПКТ

Выраженность и многочисленность жалоб, предъявляемых обследованными после овариоэктомии, намного превышала таковые у пациенток в естественной постменопаузе (табл. 4). Те или иные симптомы СПОЭ присутствовали сразу после операции у всех женщин. На момент обследования плохое самочувствие отметили от 88 до 93 % пациенток с разной степенью потери МПКТ, что в среднем в 2,3 раза чаще, чем в постменопаузе. Из анализа общих данных ММИ следует, что женщины II группы в 3,4 раза чаще указывали на сохраняющиеся климактерические симптомы по сравнению с пациентками I группы. У женщин в хирургической менопаузе тяжелая степень КС встречалась в 8 раз чаще, средняя в 7 раз и легкая в 1,4 раза чаще, чем у пациенток в естественной ме-нопаузе. Средние данные ММИ по симптомокомплексам следующие. ММИ по нейровегетативным симптомам 18,0±0,6 балла; по психоэмоциональным жалобам 16,0±0,7 баллов; по обменноэндокринному синдрому 14,0±0,4 баллов.

Оценивая жалобы пациенток, мы выбрали наиболее специфичные для системного проявления эстрогендефицитного состояния. Так, к примеру, на быструю утомляемость и снижение работоспособности пожаловались почти все обследованные. Очевидно, причина такого состояния не только в снижении уровня эстрогенов. Считаем вполне закономерным немногочисленность климактерических жалоб у женщин I группы на момент обследования, в то время как при вступлении в менопаузу ту или иную степень климактерического синдрома отметили абсолютное большинство женщин (от 87,1 % до 92,2 %) (табл. 5). На момент обследования жалобы сохранялись у 25,8 % женщин с нормальной МПКТ, 28,1 % с остеопенией и 24 % с ОП. Беспокоили в основном нейро- вегетативные симптомы: повышение АД у 10 человек (32,3 %) в  подгруппе, 18 (28,1 %) — во II и 8 (32,0 %) — в III, редкие «приливы жара», соответственно, у 10 (32,3 %), 18 (28,1 %) и 9 (36,0 %) человек, нарушения сна у 12 (38,7 %), 29 (45,3 %) и 16 (64,0 %) женщин. Другие, более редкие симптомы, отражены в табл. 3.

Достаточно часто пациентки 1 группы отмечали психоэмоциональные симптомы (6,5 % в I подгруппе; 21,9 % во II и 60,0 % в III), среди них — преимущественно сниженное настроение (особенно в III подгруппе) и неуравновешенное. Неудовлетворенность психоэмоциональным состоянием: раздражительность и плаксивость отмечали, соответственно, 4 (12,9 %), 12 (18,8 %) и 9 (36,0 %) пациенток, неуравновешенное настроение подчеркнули 12 (38,7 %), 20 (31,3 %) и 16 (64,0 %) пациенток, снижение памяти выделили 1 (3,2 %), 3 (4,7 %) и 3 (12,0 %) обследованных, соответственно.

 

Таблица 5. Характеристика климактерических симптомов у женщин I группы

Показатели	Подгруппы
	I норма, n=31	II остеопения, n=64	III остеопороз, n=25	Всего
Наличие климактерических симптомов при вступлении в менопаузу, чел., %	27 87,1±6,0	59 92,2±3,4	23 92,0±5,4	109 90,8±2,6
Наличие климактерических симптомов на момент включения, чел., %	15 48,4±9,0	23 35,9±6,0	16 64,0±9,6 *3	54 45,0±4,5
Нейровегетативные всего, чел., %	10 32,3±8,4	13 20,3±5,0	4 16,0±7,3	27 22,5±3,8
«Приливы жара», чел., %	10 32,3±8,4	18 28,1±5,6	9 36,0±9,6	37 30,8±4,2
Повышение АД, чел., %	10 32,3±8,4	18 28,1±5,6	8 32,0±9,3	36 30,0±4,2
Вестибулопатии, чел., %	2 6,5±4,4	3 4,7±2,6	1 4,0±3,9	6 5,0±2,0
Приступы сердцебиения в покое, чел., %	4 12,9±6,0	5 7,8±3,4	4 16,0±7,3	13 10,8±2,8
Зябкость, ознобы, чел., %	6 19,4±7,1	8 12,5±4,1	2 8,0±5,4	16 13,3±3,1
Чувство онемения, чел., %	2 6,5±4,4	6 9,4±3,6	8 32,0±9,3*1,*3	16 13,3±3,1
Нарушение сна, чел., %	12 38,7±8,7	29 45,3±6,2	16 64,0±9,6	57 47,5±4,6
Сонливость, чел., %	1 3,2±3,2	3 4,7±2,6	1 4,0±3,9	5 4,2±1,8
Потливость, чел., %	0	3 4,7±2,6	4 16,0±7,3	7 5,8±2,1
Психоэмоциональные всего, чел., %	2 6,5±4,4	14 21,9±5,2	15 60,0±9,8*2, *3	31 25,8±4,0
Снижение памяти, чел., %	1 3,2±3,2	3 4,7±2,6	3 12,0±6,5	7 5,8±2,1
Раздражительность, чел., %	2 6,5±4,4	4 6,3±3,0	2 8,0±5,4	8 6,7±2,3
Плаксивость, чел., %	2 6,5±4,4	4 6,3±3,0	7 28,0±9,0*1, *3	13 10,8±2,8
Снижение либидо, чел., %	1 3,2±3,2	3 4,7±2,6	5 20,0±8,0	9 7,5±2,4
Обменно-эндокринные всего, чел., %	12 38,7±8,7	22 34,4±5,9	16 64,0±9,6*3	50 41,7±4,5
Ожирение, чел., %	3 9,7±5,3	7 10,9±3,9	2 8,0±5,4	12 10,0±2,7
Дисгормональная гиперплазия молочных желез, чел., %	9 29,0±8,2	21 32,8±5,9	8 32,0±9,3	38 31,7±4,2
Боли в мышцах и суставах, чел., %	2 6,5±4,4	12 18,8±4,9	10 40,0±9,8*I	24 20,0±3,7
Сухость, атрофия слизистых оболочек, чел., %	5 16,1±6,6	6 9,4±3,6	16 64,0±9,6*2, *4	27 22,5±3,8

*I — достоверность различий рI-III< 0,05; *2 — рI-III < 0,01; *3 — достоверность различий рII-III< 0,05; *4 — рII-III < 0,01

 

Среди обменно-эндокринных симптомов в постменопаузе превалировали колебания веса. Прибавку массы тела на 3 и более килограммов за период менопаузы отметили 21 (67,8%), 38 (59,4 %) и 5 (20,0 %) женщин в соответствующих подгруппах. Изменение структуры тела (характера распределения подкожной жировой клетчатки) заметили те же пациентки. Диффузный фаброаденоматоз молочных желез встречался достаточно равномерно в подгруппах. На боли в мышцах и суставах в 5 раз чаще жаловались женщины с ОП, чем здоровые. Сухость слизистых половых органов и связанные с этим состояния присутствовали во всех подгруппах, но у женщин с ОП в 64 %, что почти в 4 раза чаще, чем в I подгруппе.

Оценивая степень выраженности климактерических симптомов по модифицированному менопаузальному индексу. Куппермана (ММИ), мы пришли к следующему заключению. Выраженность нейровегетативных жалоб у женщин I группы соответствовала легкой у 18 (66,7 %) или средней степени тяжести у 9 (33,3 %) женщин, примерно поровну во всех подгруппах. На психоэмоциональные симптомы чаще и сильнее жаловались женщины с ОП— в среднем 15,5±2,1 баллов против 6,5±1,3 баллов в I и 8,0±1,6 баллов во II подгруппах (р < 0,05). Выраженность обменно-эндокринных симптомов значительнее у женщин с нормальной МПКТ: 16,0±2,5 баллов против 12,5±1,5 во II и 7,0±1,0 в I подгруппе (р < 0,05).

Таким образом, у женщин в естественной постменопаузе на 4-5 году эстрогендефицитного состояния превалировали психоэмоциональные и обменно-эндокринные симптомы, а нейровегетативные имели тенденцию к снижению.

Каждая пациентка после хирургического вмешательства предъявляла от 6 до 18 жалоб из разных групп. Считаем необходимым отметить, что в большинстве случаев предъявление жалоб у пациенток с СПОЭ эмоционально окрашено, выражает отчаяние женщины и потерю надежды на восстановление здоровья. При анализе частоты встречаемости симптомов эстрогендефицитного состояния, в зависимости от данных МПКТ, выявлено следующее (табл. 6).

 

Таблица 6. Характеристика климактерических симптомов у женщин IIгруппы

Показатели	II группа (СПОЭ)				I группа (постменопауза), всего, n = 120
	I норма n = 12	11 остеопения n = 37	III остеопороз n = 31	Всего n = 80
Наличие климактерических симптомов при вступлении в менопаузу, чел., %	12 100	37 100	31 100	80 100	109 90,8±2,6
Наличие климактерических симптомов на момент включения, чел., %	10 83,3±10,8	33 89,2±5,1	29 93,5±4,4	72 90,0±3,4	54 45,0±4,5*5
Нейровегетативные, всего, чел., %	10 83,3±10,8	26 70,3±7,5	25 80,6±7,1	61 76,3±4,8	27 22,5±3,8*5
«Приливы жара», чел., %	8 66,7±13,6	26 70,3±7,5	25 80,6±7,1	59 73,8±4,9	37 30,8±4,2*5
Повышение АД, чел., %	4 33,3±13,6	15 40,5±8,1	14 45,2±8,9	33 41,3±5,5	36 30,0±4,2
Вестибулопатии, чел., %	1 8,3±8,0	4 10,8±5,1	4 12,9±6,0	9 11,3±3,5	6 5,0±2,0
Приступы сердцебиения в покое, чел., %	2 16,7±10,8	11 29,7±7,5	9 29,0±8,2	22 27,5±5,0	13 10,8±2,8*3
Зябкость, ознобы, чел., %	2 16,7±10,8	15 40,5±8,1	10 32,3±8,4	27 33,8±5,3	16 13,3±3,1*3
Чувство онемения, чел., %	1 8,3±8,0	7 18,9±6,4	8 25,8±7,9	16 20,0±4,5	16 13,3±3,1
Нарушение сна, чел., %	7 58,3±14,2	26 70,3±7,5	17 54,8±8,9	50 62,5±5,4	57 47,5±4,6
Сонливость, чел., %	1 8,3±8,0	4 10,8±5,1	2 6,5±4,4	7 8,8±3,2	5 4,2±1,8
Потливость, чел., %	7 58,3±14,2	22 59,5±8,1	12 38,7±8,7	41 51,3±5,6	7 5,8±2,1*5
Психоэмоциональные, всего, чел., %	9 75,0±12,5	24 64,9±7,8	25 80,6±7,1	58 72,5±5,0	31 25,8±4,0*5
Снижение памяти, чел., %	7 58,3±14,2	26 70,3±7,5	23 74,2±7,9	56 70,0±5,1	7 5,8±2,1*5
Раздражительность, чел., %	3 25,0±12,5	15 40,5±8,1	17 54,8±8,9	35 43,8±5,5	8 6,7±2,3*4
Плаксивость, чел., %	7 58,3±14,2	14 37,8±8,0	22 71,0±8,2 *2	43 53,8±5,6	13 10,8±2,8*4
Снижение либидо, чел., %	10 83,3±10,8	32 86,5±5,6	26 83,9±6,6	68 85,0±4,0	9 7,5±2,4*5
Обменно-эндокринные, всего, чел., %	7 58,3±14,2	13 35,1±7,8	15 48,4±9,0	35 43,8±5,5	50 41,7±4,5
Ожирение, чел., %	4 33,3±13,6	12 32,4±7,7	12 38,7±9,7	28 35,0±5,3	12 10,0±2,7 *4
Диффузный фиброаденоматоз молочных желез, чел., %	2 16,7±10,8	12 32,4±7,7	14 45,2±8,9*1	28 35,0±5,3	38 31,7±4,2
Боли в мышцах и суставах, чел., %	2 16,7±10,8	13 35,1±7,8	15 48,4±9,0 *I	30 37,5±5,4	24 20,0±3,7*3
Сухость, атрофия слизистых, чел., %	1 8,3±8,0	3 8,1±4,5	5 16,1±6,6	9 11,3±3,5	27 22,5±3,8*3

*1— достоверность различий р_2-4 < 0,05; *2 — достоверность различий р^ < 0,05; *3 — достоверность различий р_5-6 < 0,05; *4 —р_5-6 < 0,01; *⁵ — р_5-6 < 01

 

В целом нейровегетативные симптомы представлены у 76,3-83,3 % женщин с СПОЭ. В большей степени пациенток с разной степенью потери МПКТ беспокоили «приливы жара», повышение АД, приступы сердцебиения в покое, нарушение сна, потливость. Психоэмоциональные симптомы также представлены у подавляющего большинства пациенток II группы - от 64,9 % в подгруппе остеопении (что в 3 раза чаще, чем в естественной постменопаузе) до 80,6 % у женщин с ОП (что в 1,3 раза чаще, чем в I группе). Каждая обследованная указала на 3 - 4 симптома из этой группы, поэтому, как видно из табл. 6, выраженность жалоб достаточно равномерная. Количество обменно-эндокринных симптомов у женщин в хирургической постменопаузе и естественной сопоставимы: от 34,4 до 64,0 % в I (см. табл. 5) и от 35,1 до 58,3 % во II группе. На ожирение, приобретенное с момента операции, указали в 3,5 раза больше женщин с СПОЭ, чем в постменопаузе. Кроме того, если в постменопаузе большинство обследованных указали на относительно равномерную прибавку в весе в год после менопаузы (в среднем 1,8±0,4 кг в год), то каждая вторая женщина с избыточным весом в хирургической менопаузе отметила стремительное увеличение веса до 10 кг (в среднем 4,5±1,2 кг) в течение первого года после операции. На боли в мышцах и суставах в 1,9 раза чаще жалуются пациентки с хирургической менопаузой по сравнению с естественной. В то же время сухость слизистых в 2 раза чаще беспокоит женщин I группы, чем II. Так же, как и у пациенток I группы, у обследованных после хирургического вмешательства вид обменно-эндокриных нарушений различается в зависимости от МПКТ. Так, сухость слизистых беспокоит в 2 раза чаще женщин с ОП после удаления яичников, чем сохранивших нормальную МПКТ. Боли в мышцах и суставах также в 3 раза чаще встречаются у жен-щин II группы с ОП по сравнению с пациентками с нормальной МПКТ.

Таким образом, у женщин с СПОЭ по сравнению с постменопаузальными пациентками частота сохраняющихся климактерических симптомов и их клиническая выраженность при одинаковой продолжительности эстрогендефицитного состояния достоверно выше.

Характеристика обследованных в постменопаузальном периоде по выраженности болевых симптомов

Чувство боли, которое в той или иной степени отметили все пациентки с ОП, возможно усугубляло субъективные жалобы на климактерические симптомы. Так, боль в спине при движении отметили 68 % женщин с ОП, боль время от времени — 64%, боль в покое— 12%. Пациентки с МПКТ, соответствующей нормальным показателям, также жаловались на боли при движении (12,9 %), но не в покое, а последний является наиболее патогномоничным симптомом ОП. Ощущение «ломоты в костях» значительно чаще посещает больных с ОП (100 % против 40-48 % в других подгруппах), что также наиболее специфично для ОП.

Боль в опорно-двигательном аппарате оказалась распространенной жалобой у женщин после билатеральной овариоэктомии. На боль в спине при движении женщины II группы жаловались в 1,7 раза чаще, чем в I, на боль в спине в покое - в 8 раз чаще, на боль в спине время от времени и чувство «ломоты в костях» — на 5,5 % женщин больше. При анализе распределения болевых жалоб по подгруппам выявлено следующее. Женщин после овариоэктомии с МПКТ, соответствующей ОП, достоверно чаще (р < 0,01) беспокоит боль как при движении, так и в покое, что очевидно соответствует глубоким структурным изменениям микроархитектоники кости. Пациентки с остеопенией во II группе по сравнению с таковыми из I группы в 2 раза чаще отмечали боль в спине при движении, в 10 раз— боль в спине в покое (см. табл. 4). Обследованные с нормальной МПКТ в обеих группах значительно не отличались друг от друга по данным симптомам.

Характеристика обследованных в постменопаузальном периоде по наличию экстрагенитальных заболеваний

Несмотря на то, что на момент обследования пациентки не предъявляли жалоб, типичных для экстрагенитальных заболеваний, каждая третья женщина в постменопаузе отметила те или иные перенесенные или хронические заболевания. Обращает на себя внимание тот факт, что у женщин с ОП в 3 раза чаще встречаются сердечно-сосудистые заболевания по сравнению со здоровыми (88,0±6,5 % против 29,0±8,2 %; р < 0,01), и в 2,2 раза чаще, чем у женщин с остеопенией (88,0±6,5 % против 40,6±6,1; р < 0,01; RR = 2,44; OR = 2,8) (табл. 7).

 

Таблица 7.Структура экстрагенитальных заболеваний у женщин I группы

Нозология	Подгруппы			Всего
	I норма, n = 31	II остеопения, n = 64	III остеопороз, n = 25
Ишемическая болезнь сердца, чел., %	1 3,2±3,2	6 9,4±3,6	3 12,0±6,5	10 8,3±2,5
Перенесенный инфаркт миокарда, чел., %	0	1 1,6±1,6	1 4,0±3,9	2 1,7±1,2
Гипертоническая болезнь, чел, %	8 25,8±7,9	19 29,7±5,7	18 72,0±9,0*I, *2	45 37,5±4,4
Сердечно-сосудистые заболевания, всего чел., %	9 29,0±8,2	26 40,6±6,1	22 88,0±6,5	57 47,5±4,6
Хронический бронхит, чел., %	5 16,1±6,6	2 3,1±2,2	4 16,0±7,3	11 9,2±2,6
Хронический тонзиллит, чел., %	7 22,6±7,5	12 18,8±4,9	8 32,0±9,3	27 22,5±3,8
Хронический холецистит, чел., %	2 6,5±4,4	4 1,6±1,6	0	6 5,0±2,0
Хронический гастрит или гастродуоденит, чел., %	2 6,5±4,4	8 12,5±4,1	6 24,0±8,5	16 13,3±3,1
Хронический пиелонефит, чел., %	1 3,2±3,2	3 4,7±2,6	1 4,0±3,9	5 4,2±1,8
Фиброаденоматоз молочных желез, очаговая форма, чел., %	2 6,5±4,4	6 9,4±3,6	3 12,0±6,5	11 9,2±2,6
Остеохондроз позвоночника, чел., %	26 83,8±6,6	58 90,6±3,6	23 92,0±5,4	107 89,2±2,8
Неспецифический полиартрит, чел., %	1 3,2±3,2	2 3,1±2,2	2 8,0±5,4	5 4,2±1,8
Аппендэктомия, чел., %	1 3,2±3,2	5 7,8±3,4	0	6 5,0±2,0
Холецистэктомия, чел., %	2 6,5±4,4	3 4,7±2,6	0	5 4,2±1,8
Аденомэктомия молочной железы, чел., %	2 6,5±4,4	1 1,6±1,6	0	3 2,5±1,4

*I — достоверность различий pI-III < 0,01; *2 — достоверность различий рII-III < 0,01

 

В 4 раза чаще пациентки с ОП страдают хроническим гастритом или гастроэнтеритом по сравнению с обследованными с нормальной МПКТ (RR = 2,94; OR = 3,12). На остеохондроз позвоночника указали 83,8 % женщин I, 90,6 % II и 92 % III подгруппы. Можно предположить, что жалобы на боли в позвоночнике, которые описаны выше, у части пациенток, в частности, с нормальной МПКТ, связаны именно с остеохондрозом. Другие заболевания представлены в небольшом количестве и распределены относительно равномерно по группам.

Спектр предъявленных пациентками перенесенных или имеющихся экстрагенитальных заболеваний после овариоэктомии в данной группе достаточно большой (табл. 8).

 

Таблица 8.Структура экстрагенитальных заболеваний у женщин IIгруппы

Нозология	IV группа (СПОЭ)				III группа (пост- менопауза), всего, n= 120
	I норма, n= 12	II остеопения, n = 37	III остеопороз, n = 31	Всего, n = 80
Ишемическая болезнь сердца, чел., %	2 16,7±10,8	3 8,1±4,5	2 6,5±4,4	7 8,8±3,2	10 8,3±2,5
Перенесенный инфаркт миокарда, чел., %	-	-	-	-	2 1,7±1,2
Гипертоническая болезнь, чел., %	3 25,0±12,5	9 24,3±7,1	11 35,5±8,	23 28,8±5,1	45 37,5±4,4
Сердечно-сосудистые заболевания, всего чел., %	5 41,7± 14,2	12 32,4±7,7	13 41,9±8,8	30 37,5±5,4	57 47,5±4,6
Хронический бронхит, чел., %	I 8,3±8,0	2 5,4±3,7	5 16,1±6,6	8 10,0±3,4	11 9,2±2,6
Хронический тонзилит, чел., %	8 66,7±13,6 *5	2 5,4±3,7 *4	3 9,7±5,3	13 16,3±4,1	27 22,5±3,8
Аутоиммунный тиреоидит, чел., %	4 33,3±13,6*I	3 8,1±4,5	1 3,2±3,2	8 10,0±3,4 *6	-
Узловой нетоксический зоб, чел., %	1 8,3±8,0	4 10,8±5,1	1 3,2±3,2	6 7,5±2,9 *6	-
Хронический холецистит, чел., %	3 25,0±12,5	2 5,4±3,7	1 3,2±3,2	6 7,5±2,9	6 5,0±2,0
Хронический гастрит или гастродуоденит, чел., %	2 16,7±10,8	17 45,9±8,2 *5	12 38,7±8,7	31 38,8±5,4 *7	16 13,3±3,1
Хронический панкреатит, чел., %	-	4 10,8±5,1	2 6,4±4,4	6 7,5±2,9 *6	-
Язвенная болезнь желудка, чел., %	-	2 5,4±3,7	1 3,2±3,2	3 3,8±2,1	-
Язвенная болезнь 12 п.к., чел., %	1 8,3±8,0	7 18,9±6,4 *3	1 3,2±3,2	9 11,3±3,5 *6	-
Хронический цистит или уретрит, чел., %	1 8,3±8,0	19 51,4±8,2 *3, *5	8 25,8±7,9	28 35,0±5,3 *7	-
Хронический пиелонефит, чел., %	1 8,3±8,0	2 5,4±3,7	1 3,2±3,2	4 5,0±2,4	5 4,2±1,8
Неспецифический полиартрит, артрит, чел., %	3 25,0±12,5	12 32,4±7,7 *3	2 6,4±4,4	17 21,3±4,6 *6	5 4,2±1,8
Артроз одного или нескольких суставов, чел., %	2 16,7±10,8	14 37,8±8,0 *3	5 16,1±6,6	21 26,3±4,9 *7	-
Остеохондроз позвоночника, чел., %	7 58,3±14,2	16 43,2±8,1	17 54,8±8,9	56 70,0±5,1 *6	107 89,2±2,8
Атопический дерматит, чел., %	1 8,3±8,0	2 5,4±3,7	6 19,4±7,1	9 11,3±3,5 *6	-
Псориаз, чел., %	3 25,0±12,5 *I, *3	-	-	3 3,8±2,1	-
Фиброаденоматоз молочных желез очаговый, чел., %	1 8,3±8,0	1 2,7±2,7	-	2 2,5±1,7 *6	11 9,2±2,6
Аппендэктомия, чел., %	4 33,3±13,6 *3, *5	-	1 3,2±3,2	5 6,3±2,7	6 5,0±2,0
Холецистэктомия, чел., %	2 16,7±10,8	1 2,7±2,7	-	3 3,8±2,1	5 4,2±1,8
Полипэктомия толстой кишки, чел., %	-	1 2,7±2,7	1 3,2±3,2	2 2,5±1,7	-
Аденомэктомия молочной железы, чел., %	-	2 5,4±3,7	-	2 2,5±1,7	3 2,5±1,4

*1 — достоверность различий р2-4 < 0,05; *2 — р2-4 < 0,01; *3 — достоверность различий р3-4 < 0,05; *4 — р3-4 <0,01; *5 — достоверность различий р2-3 < 0,05; *6 — достоверность различий р5-6 < 0,05; *7 — р5-6 < 0,01

 

Женщины этой группы подчеркнули, что через 1-4 года после операции у них развились заболевания, о которых они ранее не предполагали. Количество сердечно-сосудистых заболеваний в I и II группах почти одинаковое, несмотря на более молодой возраст послеоперационных пациенток. 82,6 % больных указали на развитие гипертонической болезни после операции в среднем через 3,7±0,4 года. Обращает на себя внимание достоверно большая встречаемость заболеваний желудочно-кишечного тракта в хирургической постменопаузе. Обследованные после операции в 3 раза чаще имеют хронический гастрит или гастродуоденит (р < 0,01). Пациентки данной группы указали на развитие хронического панкреатита (7,5 %), язвенной болезни желудка (3,8 %), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (11,3 %), 28 пациенток (35 %) - на симптомы хронического уретрита или цистита, причем 19 из них (67,9 %) отметили начало заболеваний в среднем через 2,3±0,4 года после операции. Неспецифическим артритом болеют в 5 раз чаще женщины в хирургической менопаузе по сравнению с естественной. Диагноз артроз суставов не был установлен у обследованных в I группе, тогда как в II группе выявлена 21 женщина (26,3 %) с данной патологией. Развитие атрофического дерматита, аутоиммунного тиреоидита также отмечено после оперативного вмешательства. Обращает на себя внимание такой факт: что даже первые клинические проявления такого генетически детерминированного заболевания как псориаз, трое пациенток заметили через 0,86±0,2 года после билатеральной овариоэктомии. Таким образом, у женщин с ОП и остеопенией во II группе достоверно чаще встречаются хронический цистит или уретрит (RR = 5,0; OR = 7,3), хронический гастродуоденит (RR = 2,5; OR = 3,7), артроз суставов (RR= 1,7; OR = 2,0), атопический дерматит (RR = 1,5; OR = 1,4), диффузная форма ФАМ (RR = 1,2; OR = 1,8), хронический бронхит (RR = 1,3; OR = 1,3).

Результатом нашего исследования является заключение, что сниженная МПКТ у женщин после билатеральной овариоэктомии ассоциируется с более частым развитием заболеваний желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата после операции, а в постменопаузе — с сердечнососудистыми заболеваниями и заболеваниями опорнодвигательного аппарата. Можно предполагать взаимосвязь между развитием ОП и указанных заболеваний при возникновении эстрогендефицитного состояния. Наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, по нашим представлениям, скорее всего создает предрасположенность к остеопеническому синдрому и остеопорозу по причине длительного нарушения абсорбции кальция из желудочно-кишечного тракта. Развитие же заболеваний опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой патологии при возникновении эстрогендефицитного состояния имеет по современным представлениям общее происхождение. Так, обсуждается вопрос о том , что в основе развития ОП и артрита лежат сходные патофизиологические механизмы, поскольку основу воспаления составляет единый каскад биохимических и иммунологических процессов, регуляция которых осуществляется очень большим числом гуморальных медиаторов [6, 12]. Среди них особое место занимают цитокины — небольшие белковые молекулы, обеспечивающие межклеточные коммуникации в процессе иммунного ответа и воспаления. Особенности нарушений иммунного ответа при различных заболеваниях человека во многом определяются преимущественной активацией определенных субпопуляций Т-лимфоцитов (главным образом CD 4+ клеток), способных синтезировать цитокины различных типов или реагировать на их действие. Условно выделяют 2 субпопуляции Т-лимфоцитов, которые обозначают как ТЫ - и Th 2-клетки. К цитокинам ТЫ типа относят интерлейкин (ИЛ)-2, ИЛ- 12, интерферон (ИФН)- γ, ИЛ-17 и в, определенной степени, фактор некроза опухоли (ФНО)-а, а к цитокинам Th 2 типа—ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-13. Цитокины Th 1 типа принимают участие в реакциях клеточного иммунитета (гиперчувствительность замедленного типа, воспаление, клеточная цито-токсичность) и определяются как «провоспалительные». Цитокины Th 2 типа обеспечивают вспомогательный («хелперный») сигнал для синтеза антител (или аутоантител) и при определенных условиях тормозят синтез «провоспалительных» цитокинов; при определенных условиях проявляя, таким образом, антивоспалительную активность.

В норме Т-лимфоциты, вероятно, не играют существенной роли в регуляции костного обмена. Однако «патологическая» активация Т-лимфоцитов, для которой характерно нарушение баланса между продукцией «провоспалительных» и «антивоспалительных» цитокинов [14], может индуцировать нарушение обмена костной ткани. Это связано с тем, что провоспалительные цитокины обладают способностью стимулировать, а антивоспалительные — тормозить резорбцию костной ткани (табл. 9). Кроме того, открытие в конце 90-х годов новой группы цитокинов и их рецепторов, принимающих участие в ремоделировании костной ткани, — RANKL, RANK — и остеопротегерина (OPG) [15], внесло существенный вклад в разработку не только проблемы патогенеза заболеваний суставов, но и остеопороза. Стало очевидным, что система RANKL/RANK/ OPG — важное звено в регуляции цитокинзависимой резорбции костной ткани.

 

Таблица 9. Медиаторы воспаления при остеопорозе и артрите (по Е.Л. Насонову, 2003)

Медиаторы	Влияние на воспаление		Влияние на костную резорбцию
	Стимуляция	Подавление	Стимуляция	Подавление
ИЛ-1	+	*	+	*
ФНО-а	+	*	+	*
ИЛ-6	+	*	+	*
ИЛ-8	+	*	+	*
ГМ-КСФ	+	*	+	*
ИЛ-11	*	*	+	*
ИЛ-17	—	*	+	*
Онкостатин М	+	*	+	*
ИЛ-4	*	+	*	+
ИФН-у	*	+	*	+
ИЛ-10	*	+	*	+
ИЛ-13	*	+	*	+
Антагонисты рецептора ИЛ-1	*	+	*	+
Растворимый рецептор фактора некроза опухоли	*	+	*	+

* — действие неизвестно

 

Ассоциация развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний в постменопаузальном периоде была обнаружена еще в 1991 году, когда на основании эпидемиологического исследования [10] 9 700 женщин в возрасте старше 65 лет обнаружили, что каждое снижение МПКТ на одно стандартное отклонение от нормы увеличивает риск преждевременной смерти от сердечнососудистых заболеваний на 40 % в течение последующих 2 лет. Было обнаружено, что частота геморрагического или ишемического инсульта увеличивалась на 60 % у пожилых женщин при снижение МПКТ [11].

Особый интерес представляют полученные недавно данные о том, что окисленные липопротеиды (ОЛП), как и тромбоцитарный фактор роста - р, стимулируют минерализацию, опосредованную как костными остеобластами (ОБ), так и ОБ-подобными клетками, изолированными из кальцифицированной сосудистой стенки [18]. Это дало основание предположить, что ОЛП не только принимают участие в развитии атеросклероза, но и стимулируют дифференцировку ОБ-подобных клеток в стенке сосудов.

В исследованиях [13, 17] было установлено, что у женщин в постменопаузе, у которых выявлено снижение МПКТ, отмечается увеличение отложения кальция в коронарных артериях по данным компьютерной томографии. Примечательно, что аортальный кальцификат состоит из тех же компонентов, что и нормальная кость - солей каль-ция и фосфата, связанных с гидроксиапатитом. Выявленные С.Б. Маличенко (2000) достоверные корреляционные взаимосвязи при сопоставлении степени нарушений морфофункционального состояния миокарда от уровня состояния МПКТ, а также изменения в связи с этим церебрального кровообращения и тканевого кровотока позволили предположить, что именно дефицит кальция является общим механизмом, определяющим прогрессирование не только ОП, но и внекостной кальцификации, в том числе в сосудистой стенке.

С другой стороны, адекватный прием кальция ассоциируется с достоверным снижением систолического артериального давления. Накопление внутриклеточного кальция стимулирует клеточную пролиферацию, ускоряет развитие структурно-функциональньх изменений в сосудах. Отмечена высокая частота более тяжелого течения артериальной гипертензии (АГ) и ее осложнений у женщин с выраженным ОП, а также высокая корреляционная взаимосвязь значений ионизированного кальция и параметров гемодинамики. Ряд экспериментальных исследований позволяет рассматривать нарушение кальциевого гомеостаза и ремоделирования одними из пусковых механизмов развития АГ, ухудшающими ее прогноз [3].

Выводы

1. Качество жизни у женщин, вступивших в менопаузу после выполнения билатеральной овариоэктомии, отличается в худшую сторону от качества жизни у женщин в естественной постменопаузе. Выявлена определенная взаимосвязь между степенью выраженности ряда климактерических симптомов, распространенностью соматических заболеваний и уровнем МПКТ.
2. Получены достоверные различия по частоте и выраженности сохраняющихся симптомов всех климактерических синдромов между группами женщин с СПОЭ и в постменопаузе при одинаковой продолжительности эстрогендефицитного состояния в обеих группах. Так, в хирургической менопаузе тяжелая степень климактерического синдрома встречалась в 8 раз чаще, средняя в 7 раз и легкая в 1,4 раза чаще, чем у пациенток в естественном постменопаузальном периоде.
3. У женщин в естественной постменопаузе на 4—5 году эстрогендефицитного состояния превалируют психоэмоциональные и обменно-эндокринные симптомы, а нейровегетативные имеют тенденцию к снижению. Для женщин с СПОЭ характерно доминирование психоэмоциональных симптомов, сохранение нейровегетативных жалоб и распространенность обменно-эндокринных симптомов.
4. Обследованные с остеопорозом, по сравнению с женщинами с нормальной МПКТ из I группы, достоверно чаще предъявляют нейровегетативные, психоэмоциональные, обменно-эндокринные жалобы. У пациенток с остеопорозом из II группы превалируют обменно-эндокринные симптомы.
5. Болевой синдром в костно-мышечной системе более выражение представлен у женщин со сниженной костной массой в хирургической постменопаузе. Пациенток после овариоэктомии с МПКТ, соответствующей остеопорозу, чаще беспокоит боль как при движении (р < 0,01), так и в покое (р < 0,01), что, очевидно, соответствует глубоким структурным изменениям микроархитектоники кости.
6. Распространенность экстрагенитальных заболеваний, возникших в период эстрогендефицитного состояния, близка по значениям в I и II группах, несмотря на более молодой возраст женщин с СПОЭ. У обследованных с остеопорозом из I группы в 3 раза чаще встречаются сердечнососудистые заболевания по сравнению с пациентками с нормальной МПКТ (RR = 2,44; OR = 2,8), в 4 раза чаще заболевания желудочно-кишечного тракта (RR = 2,94; OR = 3,12). У женщин с ОП и остеопенией во II группе достоверно чаще выявляют хронический цистит или уретрит (RR = 5,0; OR = 7,3), хронический гастродуоденит (RR = 2,5; OR = 3,7), артроз суставов (RR=1,7; OR = 2,0), атопический дерматит (RR =1,5; OR = 1,4), диффузная форма ФАМ молочных желез (RR = 1,2; OR =1,8), хронический бронхит (RR=1,3; OR = 1,3).

About the authors

I. Е. Zazerskaja

State Medical University named after academician I.P. Pavlova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

V. G. Jakovlev

State Medical University named after academician I.P. Pavlova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

L. А. Alexandrova

State Medical University named after academician I.P. Pavlova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

А. V. Djachuk

FGBUZ Central Medical and Sanitary Unit No. 119 FMBA of Russia

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

D. А. Niauri

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files