Сравнительная оценка качества жизни у женщин в раннем постменопаузальном периоде в зависимости от уровня минеральной плотности костной ткани после наступления менопаузы естественным путем и в результате овариоэктомии
- Авторы: Зазерская И.Е.1, Яковлев В.Г.1, Александрова Л.А.1, Дячук А.В.2, Ниаури Д.А.3
-
Учреждения:
- Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова
- ФГБУЗ Центральная медико-санитарная часть № 119 ФМБА России
- Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта
- Выпуск: Том 54, № 4 (2005)
- Страницы: 35-48
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 15.12.2005
- Статья одобрена: 23.10.2021
- Статья опубликована: 15.12.2005
- URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/83584
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD83584
- ID: 83584
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В последние годы внимание исследователей привлечено к изучению роли нарушений кальциевого гомеостаза в развитии не только остеопороза, но и остеоартроза, артериосклероза, артериальной гипертензии, деменции. Указанные заболевания, наряду с остеопорозом, являются наиболее часто встречающимися у лиц пожилого возраста. Данную патологию предложено определять как «болезни, обусловленные дефицитом эстрогенов», «кальций-дефицитные» болезни. Одной из актуальных проблем остается определение патогенетической взаимосвязи между метаболическими нарушениями в постменопаузе и разнообразной соматической патологией, возникающей в данный период времени. Целью настоящего исследования явилось изучение частоты встречаемости, степени выраженности климактерических симптомов и экстрагенитальных заболеваний в зависимости от МПКТ у женщин с одинаковой длительностью эстрогендефицитного состояния после вступления в естественную и хирургическую менопаузы. Обследованы и включены в I группу исследования 120 женщин в естественной постменопаузе в возрасте от 44 до 54 лет (средний возраст 52,5±0,4 лет), во II группу — 80 женщин после билатеральной овариоэктомии в возрасте от 38 до 52 лет (средний возраст 46,2±2,3 лет). Выявлено, что качество жизни у женщин, вступивших в менопаузу после выполнения билатеральной овариоэктомии отличается в худшую сторону от качества жизни у женщин в естественной постменопаузе. Выявлена определенная взаимосвязь между степенью выраженности ряда климактерических симптомов, интенсивностью болевого синдрома в костно-мышечной системе, распространенностью экстрагенитальных заболеваний и уровнем МПКТ.
Ключевые слова
Полный текст
Качество жизни — оптимальное состояние, при котором психоэмоциональные, физические и социальные аспекты жизни человека не подвержены влиянию заболевания или лечения. Дефицит половых стероидов, возникающий в постменопаузальном периоде, вызывает функциональные изменения во всех гормональнозависи-мых органах, часто приводящих к развитию заболеваний. Принято выделять ранние, средневременные и поздние постменопаузальные симптомокомплексы в зависимости от длительности существования эстрогендефицитного состояния. Однако часто эти временные рамки перекрываются. Так, у 5 % женщин нейровегетативные и психоэмоциональные симптомы сохраняются даже через 20 лет после менопаузы [16]. В то же время метаболические нарушения обменноэндокринного комплекса у ряда больных проявляются в первые годы возникновения гипоэстрогенемии. Климактерический синдром (КС) у женщин, вступивших в менопаузу в результате хирургического вмешательства, по сравнению с естественной менопаузой чаще проявляется в средней и тяжелой форме, в нем доминируют психоэмоциональные жалобы и ранняя манифестация симптомов со стороны урогенитального тракта, метаболические нарушения [2, 8, 9]. Дефицит половых гормонов оказывает прямое и опосредованное влияние на кальций-фосфор-магниевый обмен и ремоделирование костной ткани. В частности, в предыдущей нашей работе показано, что снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ), соответственно остеопении и остеопорозу (ОП) в поясничном отделе скелета, в 2 раза чаще встречается у женщин с постовариоэктомическим синдромом (СПОЭ), чем у женщин в постменопаузе, в бедре — в 2,8 раза чаще, в дистальном отделе предплечья — в 2,3 раза, несмотря на одинаковую длительность эстрогендефицитного состояния и даже более молодой возраст участниц первой группы [1]. В том же исследовании показано, что спустя 4-5 лет после овариоэктомии сохраняется высокая скорость костного метаболизма с превалированием остеорезорбции, о чем свидетельствует однонаправленность изменений биохимических маркеров, характеризующих минеральный и костный обмены. Так же в последние годы внимание исследователей привлечено к изучению роли нарушений кальциевого гомеостаза в развитии не только остеопороза, но и остеоартроза, артериосклероза, артериальной гипертензии, деменции [3, 5, 6]. Указанные заболевания, наряду с остеопорозом, являются наиболее часто встречающимися у лиц пожилого возраста. Данную патологию предложено определять как «болезни, обусловленные дефицитом эстрогенов», «кальций-дефицитные» болезни. [3]. Однако в многогранной проблеме постменопаузального симптомокомплекса много спорных и нерешенных вопросов.
Таблица 1. Характеристика обследованных в постменопаузальном периоде в зависимости от уровня МПКТ
Показатели | Подгруппы | ||
I подгруппа, норма | II подгруппа, остеопения | III подгруппа, остеопороз | |
I группа (постменопауза) | n = 31 | n = 64 | n = 25 |
МПКТ в L1-L4, г/см2 | 1,005±0,120 | 0,839±0,140 | 0,797±0,030 |
Т-критерий, SD % | -0,39±0,13 96,0±2,5 | -1,65±0,31 79,9±1,6 | -2,48±0,12 76,0±2,7 |
Z-критерий, SD % | -0,66±0,22 88,6±5,1 | -0,71±0,14 83,7±1,7 | -0,85±0,26 81,6±3,1 |
II группа (СПОЭ) | n= 12 | n = 37 | n = 31 |
МПКТ, г/см2 | 0,983±0,070 | 0,848±0,060 | 0,705±0,040 |
Т-критерий, SD % | -0,58±0,20 93,9±1,9 | -1,78±0,40 81,2±0,6 | -3,11±0,40 67,2±0,6 |
Z-критерий, SD % | -0,24±0,20 97,2±1,9 | -1,17±0,50 86,9±0,6 | -2,21±0,10 74,5±1,0 |
Прежде всего, это определение патогенетической взаимосвязи между метаболическими нарушениями в постменопаузе и разнообразной соматической патологией.
Целью настоящего исследования явилось изучение частоты встречаемости, степени выраженности климактерических симптомов и соматической патологии в зависимости от уровня МПКТ у женщин с одинаковой длительностью эстроген- дефицитного состояния после вступления в естественную и хирургическую менопаузы.
Материалы и методы
Обследованы и включены в исследование 120 женщин в постменопаузе в возрасте от 44 до 54 лет (средний возраст 52,5±0,4 лет), родившихся и проживающих в Санкт-Петербурге (I группа). На базе Центра здоровья женщины и гинекологического отделения ЦМСЧ № 122 с 1998 по 2005 год выполняли прием пациенток, анкетирование, подписание информированного согласия, клиническое обследование, часть лабораторных тестов, остеоденситометрию. Критериями включения пациенток в исследование явились следующие состояния: естественное наступление менопаузы, длительность эстрогендефицитного состояния после наступления менопаузы от 3 до 6 лет, наличие регулярного менструального цикла в анамнезе, ежегодное наблюдение врачами поликлиники, подписание пациенткой информированного согласия. Критериями исключения из исследования явились следующие причины: соматические заболевания, которые могут быть причиной вторичного ОП, применение препаратов половых стероидов и других препаратов, влияющих на минеральный и костный обмены, работа на вредных производствах.
Характеристика обследованных I группы в зависимости от уровня МПКТ
В зависимости от данных абсорбционной остеоденситометрии в поясничном отделе позвоночника все обследованные разделены на три подгруппы согласно рекомендациям ВОЗ [19]: пациентки с нормальной костной массой Т-критерий от 0 до -1 SD (n = 31); с остеопенией — Т-критерий от -1 до -2,5 SD (n = 64); и ОП — Т-критерий меньше -2,5 SD (n = 25). Значение показателей МПКТ в подгруппах представлены в табл. 1. В дальнейшем анализ значений клинико-лабораторных параметров у женщин в постменопаузе проведен отдельно в каждой подгруппе, и в ряде случаев оценена корреляционная зависимость клинико-лабораторных показателей от МПКТ.
Характеристика обследованных I группы по возрасту, длительности постменопаузы и индексу массы тела
Для сбора и анализа анамнестических данных нами была разработана анкета, содержащая более ста вопросов. Анкета предлагалась пациентке для заполнения в присутствии, а иногда и при помощи врача на первом визите, поскольку в ряде случаев выявляла критерии исключения из исследования. Анализ данных анкет выявил следующее. Средний возраст пациенток во всех трех подгруппах как при вступлении в менопаузу, так и при включении в исследование достоверно не различался (табл. 2). Длительность постменопаузы колебалась от 4,2 лет в подгруппе с нормальной МПКТ до 4,8 лет у женщин с ОП. Хотя длительность постменопаузы у женщин с ОП недостоверно больше, чем у пациенток с нормальной МПКТ, все же данный факт может быть причиной большего снижения МПКТ в III подгруппе. Ранняя менопауза в 2 раза чаще имела место у женщин с остеопенией по сравнению с пациентками с нормальной МПКТ.
Таблица 2. Характеристика обследованных в постменопаузальном периоде по возрасту, длительности эстрогендефицитного состояния и ИМТ
Показатели | Подгруппы | ||
I подгруппа, норма | II подгруппа, остеопения | III подгруппа, остеопороз | |
I группа (постменопауза) | n-31 | n-64 | n-25 |
Средний возраст при включении в исследование, лет | 54,9±0,4 | 54,3±1,2 | 53,9±1,7 |
Средний возраст при вступлении в менопаузу, лет | 50,8±0,7 | 49,2±1,8 | 49,6±2,6 |
Ранняя менопауза (до 45 лет), чел/% | 4 12,9±6,0% | 2 3,1±2,2% | 8 32,0±9,3% |
Длительность постменопаузы, лет | 4,26±0,40 | 4,15±0,3 | 4,8±0,8 |
ИМТ на момент включения — рост/вес, кг/м2 | 28,3±0,8 | 27,8±0,6 | 23,6±1,2 |
ИМТ в 25 лет, кг/м2 | 24,3±0,5 | 22,8±0,7 | 20,7±0,4 |
II группа (СПОЭ) | n = 12 | n= 37 | n = 31 |
Средний возраст при включении в исследование, лет | 45,8±2,3 | 44,2±3,3 | 47,2±3,1 |
Средний возраст на момент операции, лет | 41,6±3,2 | 40,5±3,5 | 43,0±2,4 |
Длительность постменопаузы, лет | 3,6±0,6 | 4,7±0,7 | 5,9±0,9*' |
ИМТ в 25 лет, кг/м2 | 21,7±0,8 | 23,5±0,7 | 22,0±0,9 |
ИМТ на момент включения | 25,1±0,8 | 25,5±0,7 | 26,6±0,8 |
*I —достоверность различий рI-III < 0,05
*I —достоверность различий рI-III < 0,05
При включении в исследование индекс массы тела (ИМТ) у женщин с ОП оказался несколько ниже, чем у пациенток с нормальной МПКТ. Ожирение I степени встретилось достаточно пропорционально среди обследованных: у 3 (9,6 %) женщин в I подгруппе, у 7 (10,9 %) во II и у 2 (8 %) в III. Женщины с большими степенями ожирения и дефицитом массы тела не включались в исследование. Проанализировано влияние ИМТ на прочность костной ткани. В целом по группе выраженного влияния ИМТ на МПКТ не получено. В подгруппах сила связи следующая: при ОП r от 0 до 0,57, при остеопении от 0,05 до 0,32, в норме от 0,16 до 0,80. Сила связи достоверно выше у пациенток с нормальной МПКТ, чем с остеопенией и ОП. Отно-сительно регионов скелета максимальное влияние массы тела оказывает на МПКТ проксимального бедра (r от 0,27 до 0,80). При анализе встречаемости сниженного ИМТ в подгруппах выявлено, что длительно сохраняющийся ИМТ ниже 22 кг/м2 повышает риск развития ОП в постменопаузе в 5 раз (RR = 5,0; OR = 6,22).
Характеристика гормональных показателей обследованных I группы в зависимости от уровня МПКТ
Оценивая в целом гормональный профиль женщин в постменопаузе, мы не обнаружили каких-либо значительных отклонений показателей от нормы, типичной для постменопаузального возраста (табл. 3). Уровень ФСГ и ЛГ находится в середине границы нормы без существенной разницы между подгруппами. Концентрация ЛГ также в средних значениях нормы. Соотношение ФСГ/ЛГ в I группе составило 4,4; во II — 3,0; в III — 3,7. Секреция ТТГ у всех женщин соответствует стандарту, но в подгруппе с остеопенией отмечено недостоверное повышение ТТГ по сравнению с другими подгруппами. Уровень эстрадиола относительно высокий для постменопаузы у всех обследованных: от 76,7±7,1 пмоль/л до 86,2±7,8 пмоль/л. Корреляционной связи между содержанием эстрадиола в сыворотке крови у женщин в постменопаузе и МПКТ не выявлено. Показатели тестостерона сохранялись в пределах нормальных значений. При анализе его концентрации в подгруппах получены высокие значения у женщин с нормальной МПКТ, достоверно отличающиеся (р < 0,05) от таковых у женщин с ОП. Достоверные различия в подгруппах I группы обнаружены в содержании паратгормона. У пациенток с ОП уровень паратгормона в 2,4 раза выше, чем у женщин с нормальной МПКТ (р < 0,05) и в 1,7 раза выше (р < 0,05), чем у обследованных с остеопенией. Отмечено повышение паратгормона выше лабораторной нормы (на 26 %), при этом максимальные цифры составляют 82,0 нг/мл.
Во II группу обследованы и включены 80 женщин после билатеральной овариоэктомии в возрасте от 38 до 52 лет (средний возраст 46,2±2,3 лет), родившиеся и проживающие в Санкт-Петербурге. Критериями включения в исследование явились следующие состояния: длительность эстрогендефицитного периода с момента операции 3-5 лет, доброкачественные заболевания яичников и матки в анамнезе, которые явились причиной гистерэктомии и овариоэктомии, регулярный менструальный цикл до операции, подписание информированного согласия на участие в исследовании.
Таблица 3. Содержание гормонов в сыворотке крови у женщин в постменопаузальном периоде в зависимости от уровня МПКТ
Показатели | Норма лабораторных показателей | Подгруппы | ||
I подгруппа норма | II подгруппа остеопения | III подгруппа остеопороз | ||
I группа (постменопауза) | п = 31 | n = 64 | n = 25 | |
ФСГ, МЕ/л | 31-130 | 94,5±5,3 | 106,4±8,4 | 97,8±6,9 |
ЛГ, МЕ/л | 8,6-42,0 | 21,6±3,7 | 35,8±4,6 | 26,5±3,4 |
ТТГ, мМЕ/л | 0,25-4,00 | 1,89±0,4 | 2,33±0,6 | 1,97±0,5 |
Эстрадиол, пмоль/л | 54-150 | 86,2±7,8 | 83,4±6,5 | 76,7±7,1 |
Общий тестостерон, нмоль/л | 0,5-4,3 | 1,84±0,4 | 1,63±0,3 | 1,10±0,20 |
Пролактин, мМЕ/л | 66-720 | 130,0±10,2 | 155,0± 13,3 | 190,0±21,2 *I |
Паратгормон, нг/мл | 15,0-65,0 | 24,8±4,2 | 34,1±6,4 | 58,3±7,5*2, *4 |
II группа (СПОЭ) | n = 12 | n = 37 | n = 31 | |
ФСГ, МЕ/л | 31-130 | 87,2±4,4 | 104,0±7,5 | 98,4±6,1 |
ЛГ, МЕ/л | 8,6-42,0 | 38,1±3,8 *5 | 40,2±3,5 | 37,3±2,8 *5 |
ТТГ, мМЕ/л | 0,25-4,00 | 2,34±0,3 | 2,49±0,4 | 2,80±0,4 |
Эстрадиол, пмоль/л | 54-150 | 30,0±2,1 *6 | 32,0±2,4 *6 | 30,0±1,8 *6 |
Общий тестостерон, нмоль/л | 0,5-4,3 | 0,96±0,2 | 0,78±0,4 | 0,92±0,3 |
Пролактин, МЕ/л | 66-720 | 174,0±8,6*5 | 192,0±7,5*5 | 188,0±8,8 |
Паратгормон, нг/мл | 15,0-65,0 | 62,4±4,1*6 | 83,5±5,3*3, *б | 72,6±6,2 |
*1 — достоверность различий р3--5 < 0,05; *2 — р3- 5 <0,01; *3 — достоверность различий р3-4 < 0,05;
*4 — достоверность различий р4-5 < 0,05; *5 — достоверность различий pIV-III < 0,05; *6 — pIV-III < 0,01
Критериями исключения из исследования явились следующие причины: онкологические заболевания, наличие соматической патологии, которая может вызывать вторичный остеопороз, работа на вредных производствах, применение препаратов половых стероидов и других, влияющих на костный обмен. Оперативные вмешательства об-следованным выполнялись с 1993 по 2000 год на базе гинекологического или хирургических отделений ЦМСЧ № 122, Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта, ЦНИРРИ, городских больниц г. Пушкина и Железнодорожной больницы. Показаниями для операции явились следующие состояния: для 24 женщин (30,0 %) — некупирующиеся явления пельвиоперитонита и сформированные гнойные тубо- овариальные образования, для 18 (22,5 %) кисты яичника, для 5 пациенток (6,3 %) — распростра-ненный эндометриоз. Эндометриоидные гетеротопии в яичниках и аденомиоз были обнаружены у последних больных по ходу операции. У II женщин (13,8 %) выполнена гистерэктомия в связи с множественными миоматозными узлами и размерами матки более «12 недель беременности». Ретенционные образования в яичниках, выявленные по ходу операции, явились причиной овариоэктомии у 9 пациенток (11,3 %). У 12 (15,0 %) женщин с эндометриоидными кистами данные операции были повторными, в анамнезе они уже перенесли резекции одного или двух яичников. У 7 (8,8 %) пациенток клинических симптомов заболеваний не было, показаниями для операции явились размеры (больше 5 см) кист яичников, выявленные при эхографическом исследовании. Гистологическое исследование препаратов подтвердило серозные кисты (для 4 пациенток) и фолликулярные (для 3 женщин). Для 68 (85 %) пациенток была выполнена операция двухсторонней овариоэктомии, для 12 (15 %) — односторонней овариоэктомии и резекции второго яичника в значительном объеме. У всех 12 женщин с частично оставленными участками яичников после операции развились симптомы тотальной постовариоэктомии и имело место лабораторное подтверждение гипоэстрогенемии (ФСГ 74,6±10,6 МЕ/л; Е2 12,0±1,1 пмоль/л). В дальнейшем данные пациентки рассматриваются в группе вместе с женщинами с тотальной овариоэктомией. Для 74 пациенток (92,5 %) билатериальная овариоэктомия была выполнена совместно с гистерэктомией, а для 6 (7,5 %) -— без гистерэктомии.
Характеристика обследованных II группы в зависимости от уровня МПКТ
В зависимости от данных Т-критерия абсорбционной денситометрии в поясничном отделе позвоночника все обследованные после овариоэктомии разделены на 3 группы: с нормальной МПКТ, соответствующей остеопении и ОП, аналогично пациенткам в постменопаузе (см. табл. 1.). Выявлено, что количество женщин с нормальной МПКТ в группе женщин с СПОЭ на 10,8 % меньше, чем в группе постменопаузальных пациенток, с остеопенией — на 7,1 % меньше, и больных ОП на 17,9 % больше.
Характеристика обследованных II группы по возрасту, длительности постменопаузы и индексу массы тела
Средний возраст пациенток в подгруппах нормы, остеопении и ОП как на момент операции, так и при включении в исследование достоверно не различались между собой (см. табл. 2.). Длительность эстрогендефицитного состояния колебалась от 3,6 до 5,9 лет (в среднем 4,3±0,6 лет). Длительность периода после операции у женщин в III подгруппе достоверно больше послеоперационного промежутка у пациенток I подгруппы (в 1,6 раза, р < 0,05). При включении в исследование ИМТ достоверно не различался между подгруппами. Если в группе постменопаузы низкий показатель ИМТ в 25-летнем возрасте чаще встречался у женщин с ОП, то для женщин после овариоэктомии данный показатель значимого влияния не имеет. Ожирение I степени в данной группе встретилось несколько чаще, чем III (р > 0,05). Распределение встречаемости ожирения по подгруппам пациенток с СПОЭ оказалось достаточно равномерным: 4 человека (33,3 %) среди женщин с нормальной МПКТ, 12 (32,4 %) — среди женщин с остеопенией и у 12 (38,7 %) — с ОП. Пациенток с ИМТ ниже нормы среди послеоперационных больных не выявлено.
Характеристика гормональных показателей обследованных II группы в зависимости от уровня МПКТ
Показатели концентрации гормонов в сыворотке крови проанализированы в сравнении с лабораторной нормой женщин в постменопаузе и такими же показателями в группе естественной постменопаузы. Уровень ФСГ находится ближе к верхней границе нормы без существенной разницы между подгруппами (см. табл. 3). Достоверных различий в его содержании между III и IV группами не выявлено. Концентрация ЛГ также ближе к верхней границе нормы. Соотношение ФСГ/ЛГ в I подгруппе составляет 2,3, во II — 2,6, в III также 2,6. Уровень гормонов, характеризу-ющих функцию щитовидной железы, у данных пациентов не выходит за пределы нормы. Содержание эстрадиола в сыворотке крови у пациенток после билатеральной овариоэктомии либо не определяется, либо тестируется на нижней границе нормы одинаково во всех подгруппах. Содержание эстрадиола у обследованных II группы по сравнению с I при нормальной МПКТ меньше в 2,9 раза, при остеопении — в 2,6 раза, при ОП также в 2,6 раза (р < 0,01). По-видимому, данный факт является ведущей причиной столь низкой МПКТ в группе женщин после овариоэктомии. Содержание тестостерона у обследованных во II группе находится на нижней границе нормы и даже ниже значений данного показателям в I группе обследованных.
Содержание паратгормона в данной группе превысило нормальные значения во II подгруппе на 22,2 % (р < 0,05), в III — на 10,5 %. У женщин I группы только у пациенток с ОП данный показатель находился в 10% интервале от верхней границе нормы. Степень повышения ПТГ коррелировала с уровнем снижения МПКТ во II группе (r = -0,57). Так, при нормальной МПКТ во II группе по сравнению с I ПТГ повышен на 60,3 % (р < 0,01), при остеопении — на 59,2 % (р < 0,01), при ОП — на 19,7 %. Относительное повышение концентрации ПТГ можно расценить как реакцию паращитовидных желез на дисбаланс в костном ремоделировании по причине длительной гипоэстрогенемии.
Минеральную плотность костной ткани определяли методом двухэнергетической рентгеновской остеоденситометрии (DEXA) на аппарате QDR 4500С фирмы Hologic (США) на базе МСЧ № 122. Диагностика остеопороза осуществлялась согласно критериям ВОЗ (1994 год) по Т-критерию, т.е. в стандартных отклонениях (SD) от нормативных показателей пиковой костной массы здоровых женщин. Величина SD до -1 расценивалась как норма, от -1 до -2,5 SD — остеопения, ниже -2,5 SD — остеопороз. Т-критерий в зоне L1-L4 поясничной области позвоночника у пациенток с СПОЭ составил -2,09±0,13 SD, а у женщин в постменопаузе -1,73±0,12 SD. Для статистических расчетов использовали абсолютные значения МПКТ в г/см2.
Определение содержания в сыворотке ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, паратиреоидного гормона, общего тестостерона и эстрадиола проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием наборов к иммунохемилюминесцентному анализатору Bayer ACS 180+ (США) на базе лаборатории ЦМСЧ № 122, с использованием наборов фирмы «Amersham» (Великобритания) на базе отдела эндокринологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта и с использованием наборов фирмы «Roche» (Франция) к электрохемилюминесцентному анализатору Elecsys 1010 на базе лаборатории иммунологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта. Техника забора крови — стандартная.
Таблица 4. Структура ММИ у женщин в постменопаузальном периоде
Степень тяжести ММИ | Группы | |||
I (постменопауза), n = 120 | II (СПОЭ), n = 80 | |||
Абс | М±m, % | Абс | М±m, % | |
Легкая (12-34 балл.) | 22 | 18,3±3,5 | 21 | 26,3±4,9 |
Средняя (34-58 балл.) | 8 | 6,7±2,3 | 37 | 46,2±5,6 *2 |
Тяжелая (более 58 балл.) | 3 | 2,5±1,4 | 16 | 20,0±4,5 *I |
Всего: | 33 | 27,5±4,1 | 74 | 92,5±2,9 *3 |
*I —достоверность различий р < 0,05; *2 — р < 0,01; *3 — рI-II < 0,001
Выраженность климактерического синдрома оценивали по модифицированному Е.В. Уваровой менопаузальному индексу Куппермана (ММИ). Каждый симптом оценивался по степени выраженности от 0 до 3 баллов в каждой группе. Сумма баллов составляет индекс ММИ. Для нейровегетативных нарушений значение ММИ до 10 баллов означает отсутствие проявлений климактерического синдрома, 11-20 баллов — лёгкая степень, 21-30 баллов — средняя степень, 31 и более баллов — тяжелая степень выраженности синдрома. Для обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений количество баллов от 1 до 7 означает лёгкую, 8-14 баллов — среднюю и 15 и более баллов — тяжелую степень симптомокомплекса.
Оценка степени выраженности болевого синдрома в костях проводилась по балльной шкале:
0 — отсутствие болей;
1 — боли в позвоночнике после выраженной физической нагрузки;
2 — боли в позвоночнике при небольшой физической нагрузке и при длительной статической нагрузке;
3 — боли в позвоночнике и других костях скелета время от времени.
При анализе полученных данных определяли средние арифметические величины (М), среднее квадратичное отклонение (5) и ошибку (m); для сравнения достоверности различий между средними величинами использовали критерий Стьюдента, также определяли величину и направленность связи между явлениями (коэффициент корреляции г). Для определения отношения вероятности развития того или иного состояния использовали коэффициент соотношения шансов (odds ratio — OR).
Результаты и их обсуждение
Характеристика климактерических жалоб у обследованных в постменопаузальном периоде в зависимости от уровня МПКТ
Выраженность и многочисленность жалоб, предъявляемых обследованными после овариоэктомии, намного превышала таковые у пациенток в естественной постменопаузе (табл. 4). Те или иные симптомы СПОЭ присутствовали сразу после операции у всех женщин. На момент обследования плохое самочувствие отметили от 88 до 93 % пациенток с разной степенью потери МПКТ, что в среднем в 2,3 раза чаще, чем в постменопаузе. Из анализа общих данных ММИ следует, что женщины II группы в 3,4 раза чаще указывали на сохраняющиеся климактерические симптомы по сравнению с пациентками I группы. У женщин в хирургической менопаузе тяжелая степень КС встречалась в 8 раз чаще, средняя в 7 раз и легкая в 1,4 раза чаще, чем у пациенток в естественной ме-нопаузе. Средние данные ММИ по симптомокомплексам следующие. ММИ по нейровегетативным симптомам 18,0±0,6 балла; по психоэмоциональным жалобам 16,0±0,7 баллов; по обменноэндокринному синдрому 14,0±0,4 баллов.
Оценивая жалобы пациенток, мы выбрали наиболее специфичные для системного проявления эстрогендефицитного состояния. Так, к примеру, на быструю утомляемость и снижение работоспособности пожаловались почти все обследованные. Очевидно, причина такого состояния не только в снижении уровня эстрогенов. Считаем вполне закономерным немногочисленность климактерических жалоб у женщин I группы на момент обследования, в то время как при вступлении в менопаузу ту или иную степень климактерического синдрома отметили абсолютное большинство женщин (от 87,1 % до 92,2 %) (табл. 5). На момент обследования жалобы сохранялись у 25,8 % женщин с нормальной МПКТ, 28,1 % с остеопенией и 24 % с ОП. Беспокоили в основном нейро- вегетативные симптомы: повышение АД у 10 человек (32,3 %) в подгруппе, 18 (28,1 %) — во II и 8 (32,0 %) — в III, редкие «приливы жара», соответственно, у 10 (32,3 %), 18 (28,1 %) и 9 (36,0 %) человек, нарушения сна у 12 (38,7 %), 29 (45,3 %) и 16 (64,0 %) женщин. Другие, более редкие симптомы, отражены в табл. 3.
Достаточно часто пациентки 1 группы отмечали психоэмоциональные симптомы (6,5 % в I подгруппе; 21,9 % во II и 60,0 % в III), среди них — преимущественно сниженное настроение (особенно в III подгруппе) и неуравновешенное. Неудовлетворенность психоэмоциональным состоянием: раздражительность и плаксивость отмечали, соответственно, 4 (12,9 %), 12 (18,8 %) и 9 (36,0 %) пациенток, неуравновешенное настроение подчеркнули 12 (38,7 %), 20 (31,3 %) и 16 (64,0 %) пациенток, снижение памяти выделили 1 (3,2 %), 3 (4,7 %) и 3 (12,0 %) обследованных, соответственно.
Таблица 5. Характеристика климактерических симптомов у женщин I группы
Показатели | Подгруппы | |||
I норма, n=31 | II остеопения, n=64 | III остеопороз, n=25 | Всего | |
Наличие климактерических симптомов при вступлении в менопаузу, чел., % | 27 87,1±6,0 | 59 92,2±3,4 | 23 92,0±5,4 | 109 90,8±2,6 |
Наличие климактерических симптомов на момент включения, чел., % | 15 48,4±9,0 | 23 35,9±6,0 | 16 64,0±9,6 *3 | 54 45,0±4,5 |
Нейровегетативные всего, чел., % | 10 32,3±8,4 | 13 20,3±5,0 | 4 16,0±7,3 | 27 22,5±3,8 |
«Приливы жара», чел., % | 10 32,3±8,4 | 18 28,1±5,6 | 9 36,0±9,6 | 37 30,8±4,2 |
Повышение АД, чел., % | 10 32,3±8,4 | 18 28,1±5,6 | 8 32,0±9,3 | 36 30,0±4,2 |
Вестибулопатии, чел., % | 2 6,5±4,4 | 3 4,7±2,6 | 1 4,0±3,9 | 6 5,0±2,0 |
Приступы сердцебиения в покое, чел., % | 4 12,9±6,0 | 5 7,8±3,4 | 4 16,0±7,3 | 13 10,8±2,8 |
Зябкость, ознобы, чел., % | 6 19,4±7,1 | 8 12,5±4,1 | 2 8,0±5,4 | 16 13,3±3,1 |
Чувство онемения, чел., % | 2 6,5±4,4 | 6 9,4±3,6 | 8 32,0±9,3*1,*3 | 16 13,3±3,1 |
Нарушение сна, чел., % | 12 38,7±8,7 | 29 45,3±6,2 | 16 64,0±9,6 | 57 47,5±4,6 |
Сонливость, чел., % | 1 3,2±3,2 | 3 4,7±2,6 | 1 4,0±3,9 | 5 4,2±1,8 |
Потливость, чел., % | 0 | 3 4,7±2,6 | 4 16,0±7,3 | 7 5,8±2,1 |
Психоэмоциональные всего, чел., % | 2 6,5±4,4 | 14 21,9±5,2 | 15 60,0±9,8*2, *3 | 31 25,8±4,0 |
Снижение памяти, чел., % | 1 3,2±3,2 | 3 4,7±2,6 | 3 12,0±6,5 | 7 5,8±2,1 |
Раздражительность, чел., % | 2 6,5±4,4 | 4 6,3±3,0 | 2 8,0±5,4 | 8 6,7±2,3 |
Плаксивость, чел., % | 2 6,5±4,4 | 4 6,3±3,0 | 7 28,0±9,0*1, *3 | 13 10,8±2,8 |
Снижение либидо, чел., % | 1 3,2±3,2 | 3 4,7±2,6 | 5 20,0±8,0 | 9 7,5±2,4 |
Обменно-эндокринные всего, чел., % | 12 38,7±8,7 | 22 34,4±5,9 | 16 64,0±9,6*3 | 50 41,7±4,5 |
Ожирение, чел., % | 3 9,7±5,3 | 7 10,9±3,9 | 2 8,0±5,4 | 12 10,0±2,7 |
Дисгормональная гиперплазия молочных желез, чел., % | 9 29,0±8,2 | 21 32,8±5,9 | 8 32,0±9,3 | 38 31,7±4,2 |
Боли в мышцах и суставах, чел., % | 2 6,5±4,4 | 12 18,8±4,9 | 10 40,0±9,8*I | 24 20,0±3,7 |
Сухость, атрофия слизистых оболочек, чел., % | 5 16,1±6,6 | 6 9,4±3,6 | 16 64,0±9,6*2, *4 | 27 22,5±3,8 |
*I — достоверность различий рI-III< 0,05; *2 — рI-III < 0,01; *3 — достоверность различий рII-III< 0,05; *4 — рII-III < 0,01
Среди обменно-эндокринных симптомов в постменопаузе превалировали колебания веса. Прибавку массы тела на 3 и более килограммов за период менопаузы отметили 21 (67,8%), 38 (59,4 %) и 5 (20,0 %) женщин в соответствующих подгруппах. Изменение структуры тела (характера распределения подкожной жировой клетчатки) заметили те же пациентки. Диффузный фаброаденоматоз молочных желез встречался достаточно равномерно в подгруппах. На боли в мышцах и суставах в 5 раз чаще жаловались женщины с ОП, чем здоровые. Сухость слизистых половых органов и связанные с этим состояния присутствовали во всех подгруппах, но у женщин с ОП в 64 %, что почти в 4 раза чаще, чем в I подгруппе.
Оценивая степень выраженности климактерических симптомов по модифицированному менопаузальному индексу. Куппермана (ММИ), мы пришли к следующему заключению. Выраженность нейровегетативных жалоб у женщин I группы соответствовала легкой у 18 (66,7 %) или средней степени тяжести у 9 (33,3 %) женщин, примерно поровну во всех подгруппах. На психоэмоциональные симптомы чаще и сильнее жаловались женщины с ОП— в среднем 15,5±2,1 баллов против 6,5±1,3 баллов в I и 8,0±1,6 баллов во II подгруппах (р < 0,05). Выраженность обменно-эндокринных симптомов значительнее у женщин с нормальной МПКТ: 16,0±2,5 баллов против 12,5±1,5 во II и 7,0±1,0 в I подгруппе (р < 0,05).
Таким образом, у женщин в естественной постменопаузе на 4-5 году эстрогендефицитного состояния превалировали психоэмоциональные и обменно-эндокринные симптомы, а нейровегетативные имели тенденцию к снижению.
Каждая пациентка после хирургического вмешательства предъявляла от 6 до 18 жалоб из разных групп. Считаем необходимым отметить, что в большинстве случаев предъявление жалоб у пациенток с СПОЭ эмоционально окрашено, выражает отчаяние женщины и потерю надежды на восстановление здоровья. При анализе частоты встречаемости симптомов эстрогендефицитного состояния, в зависимости от данных МПКТ, выявлено следующее (табл. 6).
Таблица 6. Характеристика климактерических симптомов у женщин IIгруппы
Показатели | II группа (СПОЭ) | I группа (постменопауза), всего, n = 120 | |||
I норма n = 12 | 11 остеопения n = 37 | III остеопороз n = 31 | Всего n = 80 |
| |
Наличие климактерических симптомов при вступлении в менопаузу, чел., % | 12 100 | 37 100 | 31 100 | 80 100 | 109 90,8±2,6 |
Наличие климактерических симптомов на момент включения, чел., % | 10 83,3±10,8 | 33 89,2±5,1 | 29 93,5±4,4 | 72 90,0±3,4 | 54 45,0±4,5*5 |
Нейровегетативные, всего, чел., % | 10 83,3±10,8 | 26 70,3±7,5 | 25 80,6±7,1 | 61 76,3±4,8 | 27 22,5±3,8*5 |
«Приливы жара», чел., % | 8 66,7±13,6 | 26 70,3±7,5 | 25 80,6±7,1 | 59 73,8±4,9 | 37 30,8±4,2*5 |
Повышение АД, чел., % | 4 33,3±13,6 | 15 40,5±8,1 | 14 45,2±8,9 | 33 41,3±5,5 | 36 30,0±4,2 |
Вестибулопатии, чел., % | 1 8,3±8,0 | 4 10,8±5,1 | 4 12,9±6,0 | 9 11,3±3,5 | 6 5,0±2,0 |
Приступы сердцебиения в покое, чел., % | 2 16,7±10,8 | 11 29,7±7,5 | 9 29,0±8,2 | 22 27,5±5,0 | 13 10,8±2,8*3 |
Зябкость, ознобы, чел., % | 2 16,7±10,8 | 15 40,5±8,1 | 10 32,3±8,4 | 27 33,8±5,3 | 16 13,3±3,1*3 |
Чувство онемения, чел., % | 1 8,3±8,0 | 7 18,9±6,4 | 8 25,8±7,9 | 16 20,0±4,5 | 16 13,3±3,1 |
Нарушение сна, чел., % | 7 58,3±14,2 | 26 70,3±7,5 | 17 54,8±8,9 | 50 62,5±5,4 | 57 47,5±4,6 |
Сонливость, чел., % | 1 8,3±8,0 | 4 10,8±5,1 | 2 6,5±4,4 | 7 8,8±3,2 | 5 4,2±1,8 |
Потливость, чел., % | 7 58,3±14,2 | 22 59,5±8,1 | 12 38,7±8,7 | 41 51,3±5,6 | 7 5,8±2,1*5 |
Психоэмоциональные, всего, чел., % | 9 75,0±12,5 | 24 64,9±7,8 | 25 80,6±7,1 | 58 72,5±5,0 | 31 25,8±4,0*5 |
Снижение памяти, чел., % | 7 58,3±14,2 | 26 70,3±7,5 | 23 74,2±7,9 | 56 70,0±5,1 | 7 5,8±2,1*5 |
Раздражительность, чел., % | 3 25,0±12,5 | 15 40,5±8,1 | 17 54,8±8,9 | 35 43,8±5,5 | 8 6,7±2,3*4 |
Плаксивость, чел., % | 7 58,3±14,2 | 14 37,8±8,0 | 22 71,0±8,2 *2 | 43 53,8±5,6 | 13 10,8±2,8*4 |
Снижение либидо, чел., % | 10 83,3±10,8 | 32 86,5±5,6 | 26 83,9±6,6 | 68 85,0±4,0 | 9 7,5±2,4*5 |
Обменно-эндокринные, всего, чел., % | 7 58,3±14,2 | 13 35,1±7,8 | 15 48,4±9,0 | 35 43,8±5,5 | 50 41,7±4,5 |
Ожирение, чел., % | 4 33,3±13,6 | 12 32,4±7,7 | 12 38,7±9,7 | 28 35,0±5,3 | 12 10,0±2,7 *4 |
Диффузный фиброаденоматоз молочных желез, чел., % | 2 16,7±10,8 | 12 32,4±7,7 | 14 45,2±8,9*1 | 28 35,0±5,3 | 38 31,7±4,2 |
Боли в мышцах и суставах, чел., % | 2 16,7±10,8 | 13 35,1±7,8 | 15 48,4±9,0 *I | 30 37,5±5,4 | 24 20,0±3,7*3 |
Сухость, атрофия слизистых, чел., % | 1 8,3±8,0 | 3 8,1±4,5 | 5 16,1±6,6 | 9 11,3±3,5 | 27 22,5±3,8*3 |
*1— достоверность различий р2-4 < 0,05; *2 — достоверность различий р^ < 0,05; *3 — достоверность различий р5-6 < 0,05; *4 —р5-6 < 0,01; *5 — р5-6 < 01
В целом нейровегетативные симптомы представлены у 76,3-83,3 % женщин с СПОЭ. В большей степени пациенток с разной степенью потери МПКТ беспокоили «приливы жара», повышение АД, приступы сердцебиения в покое, нарушение сна, потливость. Психоэмоциональные симптомы также представлены у подавляющего большинства пациенток II группы - от 64,9 % в подгруппе остеопении (что в 3 раза чаще, чем в естественной постменопаузе) до 80,6 % у женщин с ОП (что в 1,3 раза чаще, чем в I группе). Каждая обследованная указала на 3 - 4 симптома из этой группы, поэтому, как видно из табл. 6, выраженность жалоб достаточно равномерная. Количество обменно-эндокринных симптомов у женщин в хирургической постменопаузе и естественной сопоставимы: от 34,4 до 64,0 % в I (см. табл. 5) и от 35,1 до 58,3 % во II группе. На ожирение, приобретенное с момента операции, указали в 3,5 раза больше женщин с СПОЭ, чем в постменопаузе. Кроме того, если в постменопаузе большинство обследованных указали на относительно равномерную прибавку в весе в год после менопаузы (в среднем 1,8±0,4 кг в год), то каждая вторая женщина с избыточным весом в хирургической менопаузе отметила стремительное увеличение веса до 10 кг (в среднем 4,5±1,2 кг) в течение первого года после операции. На боли в мышцах и суставах в 1,9 раза чаще жалуются пациентки с хирургической менопаузой по сравнению с естественной. В то же время сухость слизистых в 2 раза чаще беспокоит женщин I группы, чем II. Так же, как и у пациенток I группы, у обследованных после хирургического вмешательства вид обменно-эндокриных нарушений различается в зависимости от МПКТ. Так, сухость слизистых беспокоит в 2 раза чаще женщин с ОП после удаления яичников, чем сохранивших нормальную МПКТ. Боли в мышцах и суставах также в 3 раза чаще встречаются у жен-щин II группы с ОП по сравнению с пациентками с нормальной МПКТ.
Таким образом, у женщин с СПОЭ по сравнению с постменопаузальными пациентками частота сохраняющихся климактерических симптомов и их клиническая выраженность при одинаковой продолжительности эстрогендефицитного состояния достоверно выше.
Характеристика обследованных в постменопаузальном периоде по выраженности болевых симптомов
Чувство боли, которое в той или иной степени отметили все пациентки с ОП, возможно усугубляло субъективные жалобы на климактерические симптомы. Так, боль в спине при движении отметили 68 % женщин с ОП, боль время от времени — 64%, боль в покое— 12%. Пациентки с МПКТ, соответствующей нормальным показателям, также жаловались на боли при движении (12,9 %), но не в покое, а последний является наиболее патогномоничным симптомом ОП. Ощущение «ломоты в костях» значительно чаще посещает больных с ОП (100 % против 40-48 % в других подгруппах), что также наиболее специфично для ОП.
Боль в опорно-двигательном аппарате оказалась распространенной жалобой у женщин после билатеральной овариоэктомии. На боль в спине при движении женщины II группы жаловались в 1,7 раза чаще, чем в I, на боль в спине в покое - в 8 раз чаще, на боль в спине время от времени и чувство «ломоты в костях» — на 5,5 % женщин больше. При анализе распределения болевых жалоб по подгруппам выявлено следующее. Женщин после овариоэктомии с МПКТ, соответствующей ОП, достоверно чаще (р < 0,01) беспокоит боль как при движении, так и в покое, что очевидно соответствует глубоким структурным изменениям микроархитектоники кости. Пациентки с остеопенией во II группе по сравнению с таковыми из I группы в 2 раза чаще отмечали боль в спине при движении, в 10 раз— боль в спине в покое (см. табл. 4). Обследованные с нормальной МПКТ в обеих группах значительно не отличались друг от друга по данным симптомам.
Характеристика обследованных в постменопаузальном периоде по наличию экстрагенитальных заболеваний
Несмотря на то, что на момент обследования пациентки не предъявляли жалоб, типичных для экстрагенитальных заболеваний, каждая третья женщина в постменопаузе отметила те или иные перенесенные или хронические заболевания. Обращает на себя внимание тот факт, что у женщин с ОП в 3 раза чаще встречаются сердечно-сосудистые заболевания по сравнению со здоровыми (88,0±6,5 % против 29,0±8,2 %; р < 0,01), и в 2,2 раза чаще, чем у женщин с остеопенией (88,0±6,5 % против 40,6±6,1; р < 0,01; RR = 2,44; OR = 2,8) (табл. 7).
Таблица 7.Структура экстрагенитальных заболеваний у женщин I группы
Нозология | Подгруппы | Всего | ||
I норма, n = 31 | II остеопения, n = 64 | III остеопороз, n = 25 |
| |
Ишемическая болезнь сердца, чел., % | 1 3,2±3,2 | 6 9,4±3,6 | 3 12,0±6,5 | 10 8,3±2,5 |
Перенесенный инфаркт миокарда, чел., % | 0 | 1 1,6±1,6 | 1 4,0±3,9 | 2 1,7±1,2 |
Гипертоническая болезнь, чел, % | 8 25,8±7,9 | 19 29,7±5,7 | 18 72,0±9,0*I, *2 | 45 37,5±4,4 |
Сердечно-сосудистые заболевания, всего чел., % | 9 29,0±8,2 | 26 40,6±6,1 | 22 88,0±6,5 | 57 47,5±4,6 |
Хронический бронхит, чел., % | 5 16,1±6,6 | 2 3,1±2,2 | 4 16,0±7,3 | 11 9,2±2,6 |
Хронический тонзиллит, чел., % | 7 22,6±7,5 | 12 18,8±4,9 | 8 32,0±9,3 | 27 22,5±3,8 |
Хронический холецистит, чел., % | 2 6,5±4,4 | 4 1,6±1,6 | 0 | 6 5,0±2,0 |
Хронический гастрит или гастродуоденит, чел., % | 2 6,5±4,4 | 8 12,5±4,1 | 6 24,0±8,5 | 16 13,3±3,1 |
Хронический пиелонефит, чел., % | 1 3,2±3,2 | 3 4,7±2,6 | 1 4,0±3,9 | 5 4,2±1,8 |
Фиброаденоматоз молочных желез, очаговая форма, чел., % | 2 6,5±4,4 | 6 9,4±3,6 | 3 12,0±6,5 | 11 9,2±2,6 |
Остеохондроз позвоночника, чел., % | 26 83,8±6,6 | 58 90,6±3,6 | 23 92,0±5,4 | 107 89,2±2,8 |
Неспецифический полиартрит, чел., % | 1 3,2±3,2 | 2 3,1±2,2 | 2 8,0±5,4 | 5 4,2±1,8 |
Аппендэктомия, чел., % | 1 3,2±3,2 | 5 7,8±3,4 | 0
| 6 5,0±2,0 |
Холецистэктомия, чел., % | 2 6,5±4,4 | 3 4,7±2,6 | 0
| 5 4,2±1,8 |
Аденомэктомия молочной железы, чел., % | 2 6,5±4,4 | 1 1,6±1,6 | 0
| 3 2,5±1,4 |
*I — достоверность различий pI-III < 0,01; *2 — достоверность различий рII-III < 0,01
В 4 раза чаще пациентки с ОП страдают хроническим гастритом или гастроэнтеритом по сравнению с обследованными с нормальной МПКТ (RR = 2,94; OR = 3,12). На остеохондроз позвоночника указали 83,8 % женщин I, 90,6 % II и 92 % III подгруппы. Можно предположить, что жалобы на боли в позвоночнике, которые описаны выше, у части пациенток, в частности, с нормальной МПКТ, связаны именно с остеохондрозом. Другие заболевания представлены в небольшом количестве и распределены относительно равномерно по группам.
Спектр предъявленных пациентками перенесенных или имеющихся экстрагенитальных заболеваний после овариоэктомии в данной группе достаточно большой (табл. 8).
Таблица 8.Структура экстрагенитальных заболеваний у женщин IIгруппы
Нозология | IV группа (СПОЭ) | III группа (пост- менопауза), всего, n= 120 | ||||
I норма, n= 12 | II остеопения, n = 37 | III остеопороз, n = 31 | Всего, n = 80 |
|
| |
Ишемическая болезнь сердца, чел., % | 2 16,7±10,8 | 3 8,1±4,5 | 2 6,5±4,4 | 7 8,8±3,2 | 10 8,3±2,5 |
|
Перенесенный инфаркт миокарда, чел., % | - | - | - | - | 2 1,7±1,2 |
|
Гипертоническая болезнь, чел., % | 3 25,0±12,5 | 9 24,3±7,1 | 11 35,5±8, | 23 28,8±5,1 | 45 37,5±4,4 |
|
Сердечно-сосудистые заболевания, всего чел., % | 5 41,7± 14,2 | 12 32,4±7,7 | 13 41,9±8,8 | 30 37,5±5,4 | 57 47,5±4,6 |
|
Хронический бронхит, чел., % | I 8,3±8,0 | 2 5,4±3,7 | 5 16,1±6,6 | 8 10,0±3,4 | 11 9,2±2,6 |
|
Хронический тонзилит, чел., % | 8 66,7±13,6 *5 | 2 5,4±3,7 *4 | 3 9,7±5,3 | 13 16,3±4,1 | 27 22,5±3,8 |
|
Аутоиммунный тиреоидит, чел., % | 4 33,3±13,6*I | 3 8,1±4,5 | 1 3,2±3,2 | 8 10,0±3,4 *6 | - |
|
Узловой нетоксический зоб, чел., % | 1 8,3±8,0 | 4 10,8±5,1 | 1 3,2±3,2 | 6 7,5±2,9 *6 | - |
|
Хронический холецистит, чел., % | 3 25,0±12,5 | 2 5,4±3,7 | 1 3,2±3,2 | 6 7,5±2,9 | 6 5,0±2,0 |
|
Хронический гастрит или гастродуоденит, чел., % | 2 16,7±10,8 | 17 45,9±8,2 *5 | 12 38,7±8,7 | 31 38,8±5,4 *7 | 16 13,3±3,1 |
|
Хронический панкреатит, чел., % | - | 4 10,8±5,1 | 2 6,4±4,4 | 6 7,5±2,9 *6 | - |
|
Язвенная болезнь желудка, чел., % | - | 2 5,4±3,7 | 1 3,2±3,2 | 3 3,8±2,1 | - |
|
Язвенная болезнь 12 п.к., чел., % | 1 8,3±8,0 | 7 18,9±6,4 *3 | 1 3,2±3,2 | 9 11,3±3,5 *6 | - |
|
Хронический цистит или уретрит, чел., % | 1 8,3±8,0 | 19 51,4±8,2 *3, *5 | 8 25,8±7,9 | 28 35,0±5,3 *7 | - |
|
Хронический пиелонефит, чел., % | 1 8,3±8,0 | 2 5,4±3,7 | 1 3,2±3,2 | 4 5,0±2,4 | 5 4,2±1,8 |
|
Неспецифический полиартрит, артрит, чел., % | 3 25,0±12,5 | 12 32,4±7,7 *3 | 2 6,4±4,4 | 17 21,3±4,6 *6 | 5 4,2±1,8 |
|
Артроз одного или нескольких суставов, чел., % | 2 16,7±10,8 | 14 37,8±8,0 *3 | 5 16,1±6,6 | 21 26,3±4,9 *7 | - |
|
Остеохондроз позвоночника, чел., % | 7 58,3±14,2 | 16 43,2±8,1 | 17 54,8±8,9 | 56 70,0±5,1 *6 | 107 89,2±2,8 |
|
Атопический дерматит, чел., % | 1 8,3±8,0 | 2 5,4±3,7 | 6 19,4±7,1 | 9 11,3±3,5 *6 | - |
|
Псориаз, чел., % | 3 25,0±12,5 *I, *3 | - | - | 3 3,8±2,1 | - |
|
Фиброаденоматоз молочных желез очаговый, чел., % | 1 8,3±8,0 | 1 2,7±2,7 | - | 2 2,5±1,7 *6 | 11 9,2±2,6 |
|
Аппендэктомия, чел., % | 4 33,3±13,6 *3, *5 | - | 1 3,2±3,2 | 5 6,3±2,7 | 6 5,0±2,0 |
|
Холецистэктомия, чел., % | 2 16,7±10,8 | 1 2,7±2,7 | - | 3 3,8±2,1 | 5 4,2±1,8 |
|
Полипэктомия толстой кишки, чел., % | - | 1 2,7±2,7 | 1 3,2±3,2 | 2 2,5±1,7 | - |
|
Аденомэктомия молочной железы, чел., % | - | 2 5,4±3,7 | - | 2 2,5±1,7 | 3 2,5±1,4 |
|
*1 — достоверность различий р2-4 < 0,05; *2 — р2-4 < 0,01; *3 — достоверность различий р3-4 < 0,05; *4 — р3-4 <0,01; *5 — достоверность различий р2-3 < 0,05; *6 — достоверность различий р5-6 < 0,05; *7 — р5-6 < 0,01
Женщины этой группы подчеркнули, что через 1-4 года после операции у них развились заболевания, о которых они ранее не предполагали. Количество сердечно-сосудистых заболеваний в I и II группах почти одинаковое, несмотря на более молодой возраст послеоперационных пациенток. 82,6 % больных указали на развитие гипертонической болезни после операции в среднем через 3,7±0,4 года. Обращает на себя внимание достоверно большая встречаемость заболеваний желудочно-кишечного тракта в хирургической постменопаузе. Обследованные после операции в 3 раза чаще имеют хронический гастрит или гастродуоденит (р < 0,01). Пациентки данной группы указали на развитие хронического панкреатита (7,5 %), язвенной болезни желудка (3,8 %), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (11,3 %), 28 пациенток (35 %) - на симптомы хронического уретрита или цистита, причем 19 из них (67,9 %) отметили начало заболеваний в среднем через 2,3±0,4 года после операции. Неспецифическим артритом болеют в 5 раз чаще женщины в хирургической менопаузе по сравнению с естественной. Диагноз артроз суставов не был установлен у обследованных в I группе, тогда как в II группе выявлена 21 женщина (26,3 %) с данной патологией. Развитие атрофического дерматита, аутоиммунного тиреоидита также отмечено после оперативного вмешательства. Обращает на себя внимание такой факт: что даже первые клинические проявления такого генетически детерминированного заболевания как псориаз, трое пациенток заметили через 0,86±0,2 года после билатеральной овариоэктомии. Таким образом, у женщин с ОП и остеопенией во II группе достоверно чаще встречаются хронический цистит или уретрит (RR = 5,0; OR = 7,3), хронический гастродуоденит (RR = 2,5; OR = 3,7), артроз суставов (RR= 1,7; OR = 2,0), атопический дерматит (RR = 1,5; OR = 1,4), диффузная форма ФАМ (RR = 1,2; OR = 1,8), хронический бронхит (RR = 1,3; OR = 1,3).
Результатом нашего исследования является заключение, что сниженная МПКТ у женщин после билатеральной овариоэктомии ассоциируется с более частым развитием заболеваний желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата после операции, а в постменопаузе — с сердечнососудистыми заболеваниями и заболеваниями опорнодвигательного аппарата. Можно предполагать взаимосвязь между развитием ОП и указанных заболеваний при возникновении эстрогендефицитного состояния. Наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, по нашим представлениям, скорее всего создает предрасположенность к остеопеническому синдрому и остеопорозу по причине длительного нарушения абсорбции кальция из желудочно-кишечного тракта. Развитие же заболеваний опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой патологии при возникновении эстрогендефицитного состояния имеет по современным представлениям общее происхождение. Так, обсуждается вопрос о том , что в основе развития ОП и артрита лежат сходные патофизиологические механизмы, поскольку основу воспаления составляет единый каскад биохимических и иммунологических процессов, регуляция которых осуществляется очень большим числом гуморальных медиаторов [6, 12]. Среди них особое место занимают цитокины — небольшие белковые молекулы, обеспечивающие межклеточные коммуникации в процессе иммунного ответа и воспаления. Особенности нарушений иммунного ответа при различных заболеваниях человека во многом определяются преимущественной активацией определенных субпопуляций Т-лимфоцитов (главным образом CD 4+ клеток), способных синтезировать цитокины различных типов или реагировать на их действие. Условно выделяют 2 субпопуляции Т-лимфоцитов, которые обозначают как ТЫ - и Th 2-клетки. К цитокинам ТЫ типа относят интерлейкин (ИЛ)-2, ИЛ- 12, интерферон (ИФН)- γ, ИЛ-17 и в, определенной степени, фактор некроза опухоли (ФНО)-а, а к цитокинам Th 2 типа—ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-13. Цитокины Th 1 типа принимают участие в реакциях клеточного иммунитета (гиперчувствительность замедленного типа, воспаление, клеточная цито-токсичность) и определяются как «провоспалительные». Цитокины Th 2 типа обеспечивают вспомогательный («хелперный») сигнал для синтеза антител (или аутоантител) и при определенных условиях тормозят синтез «провоспалительных» цитокинов; при определенных условиях проявляя, таким образом, антивоспалительную активность.
В норме Т-лимфоциты, вероятно, не играют существенной роли в регуляции костного обмена. Однако «патологическая» активация Т-лимфоцитов, для которой характерно нарушение баланса между продукцией «провоспалительных» и «антивоспалительных» цитокинов [14], может индуцировать нарушение обмена костной ткани. Это связано с тем, что провоспалительные цитокины обладают способностью стимулировать, а антивоспалительные — тормозить резорбцию костной ткани (табл. 9). Кроме того, открытие в конце 90-х годов новой группы цитокинов и их рецепторов, принимающих участие в ремоделировании костной ткани, — RANKL, RANK — и остеопротегерина (OPG) [15], внесло существенный вклад в разработку не только проблемы патогенеза заболеваний суставов, но и остеопороза. Стало очевидным, что система RANKL/RANK/ OPG — важное звено в регуляции цитокинзависимой резорбции костной ткани.
Таблица 9. Медиаторы воспаления при остеопорозе и артрите (по Е.Л. Насонову, 2003)
Медиаторы | Влияние на воспаление | Влияние на костную резорбцию | ||
Стимуляция | Подавление | Стимуляция | Подавление | |
ИЛ-1 | + | * | + | * |
ФНО-а | + | * | + | * |
ИЛ-6 | + | * | + | * |
ИЛ-8 | + | * | + | * |
ГМ-КСФ | + | * | + | * |
ИЛ-11 | * | * | + | * |
ИЛ-17 | — | * | + | * |
Онкостатин М | + | * | + | * |
ИЛ-4 | * | + | * | + |
ИФН-у | * | + | * | + |
ИЛ-10 | * | + | * | + |
ИЛ-13 | * | + | * | + |
Антагонисты рецептора ИЛ-1 | * | + | * | + |
Растворимый рецептор фактора некроза опухоли | * | + | * | + |
* — действие неизвестно
Ассоциация развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний в постменопаузальном периоде была обнаружена еще в 1991 году, когда на основании эпидемиологического исследования [10] 9 700 женщин в возрасте старше 65 лет обнаружили, что каждое снижение МПКТ на одно стандартное отклонение от нормы увеличивает риск преждевременной смерти от сердечнососудистых заболеваний на 40 % в течение последующих 2 лет. Было обнаружено, что частота геморрагического или ишемического инсульта увеличивалась на 60 % у пожилых женщин при снижение МПКТ [11].
Особый интерес представляют полученные недавно данные о том, что окисленные липопротеиды (ОЛП), как и тромбоцитарный фактор роста - р, стимулируют минерализацию, опосредованную как костными остеобластами (ОБ), так и ОБ-подобными клетками, изолированными из кальцифицированной сосудистой стенки [18]. Это дало основание предположить, что ОЛП не только принимают участие в развитии атеросклероза, но и стимулируют дифференцировку ОБ-подобных клеток в стенке сосудов.
В исследованиях [13, 17] было установлено, что у женщин в постменопаузе, у которых выявлено снижение МПКТ, отмечается увеличение отложения кальция в коронарных артериях по данным компьютерной томографии. Примечательно, что аортальный кальцификат состоит из тех же компонентов, что и нормальная кость - солей каль-ция и фосфата, связанных с гидроксиапатитом. Выявленные С.Б. Маличенко (2000) достоверные корреляционные взаимосвязи при сопоставлении степени нарушений морфофункционального состояния миокарда от уровня состояния МПКТ, а также изменения в связи с этим церебрального кровообращения и тканевого кровотока позволили предположить, что именно дефицит кальция является общим механизмом, определяющим прогрессирование не только ОП, но и внекостной кальцификации, в том числе в сосудистой стенке.
С другой стороны, адекватный прием кальция ассоциируется с достоверным снижением систолического артериального давления. Накопление внутриклеточного кальция стимулирует клеточную пролиферацию, ускоряет развитие структурно-функциональньх изменений в сосудах. Отмечена высокая частота более тяжелого течения артериальной гипертензии (АГ) и ее осложнений у женщин с выраженным ОП, а также высокая корреляционная взаимосвязь значений ионизированного кальция и параметров гемодинамики. Ряд экспериментальных исследований позволяет рассматривать нарушение кальциевого гомеостаза и ремоделирования одними из пусковых механизмов развития АГ, ухудшающими ее прогноз [3].
Выводы
- Качество жизни у женщин, вступивших в менопаузу после выполнения билатеральной овариоэктомии, отличается в худшую сторону от качества жизни у женщин в естественной постменопаузе. Выявлена определенная взаимосвязь между степенью выраженности ряда климактерических симптомов, распространенностью соматических заболеваний и уровнем МПКТ.
- Получены достоверные различия по частоте и выраженности сохраняющихся симптомов всех климактерических синдромов между группами женщин с СПОЭ и в постменопаузе при одинаковой продолжительности эстрогендефицитного состояния в обеих группах. Так, в хирургической менопаузе тяжелая степень климактерического синдрома встречалась в 8 раз чаще, средняя в 7 раз и легкая в 1,4 раза чаще, чем у пациенток в естественном постменопаузальном периоде.
- У женщин в естественной постменопаузе на 4—5 году эстрогендефицитного состояния превалируют психоэмоциональные и обменно-эндокринные симптомы, а нейровегетативные имеют тенденцию к снижению. Для женщин с СПОЭ характерно доминирование психоэмоциональных симптомов, сохранение нейровегетативных жалоб и распространенность обменно-эндокринных симптомов.
- Обследованные с остеопорозом, по сравнению с женщинами с нормальной МПКТ из I группы, достоверно чаще предъявляют нейровегетативные, психоэмоциональные, обменно-эндокринные жалобы. У пациенток с остеопорозом из II группы превалируют обменно-эндокринные симптомы.
- Болевой синдром в костно-мышечной системе более выражение представлен у женщин со сниженной костной массой в хирургической постменопаузе. Пациенток после овариоэктомии с МПКТ, соответствующей остеопорозу, чаще беспокоит боль как при движении (р < 0,01), так и в покое (р < 0,01), что, очевидно, соответствует глубоким структурным изменениям микроархитектоники кости.
- Распространенность экстрагенитальных заболеваний, возникших в период эстрогендефицитного состояния, близка по значениям в I и II группах, несмотря на более молодой возраст женщин с СПОЭ. У обследованных с остеопорозом из I группы в 3 раза чаще встречаются сердечнососудистые заболевания по сравнению с пациентками с нормальной МПКТ (RR = 2,44; OR = 2,8), в 4 раза чаще заболевания желудочно-кишечного тракта (RR = 2,94; OR = 3,12). У женщин с ОП и остеопенией во II группе достоверно чаще выявляют хронический цистит или уретрит (RR = 5,0; OR = 7,3), хронический гастродуоденит (RR = 2,5; OR = 3,7), артроз суставов (RR=1,7; OR = 2,0), атопический дерматит (RR =1,5; OR = 1,4), диффузная форма ФАМ молочных желез (RR = 1,2; OR =1,8), хронический бронхит (RR=1,3; OR = 1,3).
Об авторах
И. Е. Зазерская
Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург
В. Г. Яковлев
Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург
Л. А. Александрова
Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург
А. В. Дячук
ФГБУЗ Центральная медико-санитарная часть № 119 ФМБА России
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург
Д. А. Ниаури
Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Зазерская И.Е., Кузнецова Л.В., Дячук А.В. и др. Особенности костного обмена у женщин репродуктивного возраста после билатеральной овариоэктомии//Ж. акуш. жен. болезн. - 2005. - Т. LIV, Вып. 3. - С. 28-37.
- Кулаков В.И., Сметник В.П., Краснов В.Н. и др. Аффективные расстройства после овариоэктомии, психосоматические и терапевтические аспекты//Ж. акуш. жен. болезн. — 1999. - Т. XLVIII, Вып. 4. - С. 2-30.
- Маличенко С.Б. Особенности клинического течения сердечно-сосудистых заболеваний при постменопаузальном остеопорозе. Возможности применения фемостона при поздних осложнениях климактерия//Остеопороз и остеопатии. - 2000. - № 2. - С. 27-32.
- Маличенко С.Б. Принципы диагностики, профилактики и фармакотерапии постменопаузального симптомокомплекса//Клинич. геронтология и гериатрия. — 1999, — № 1. - С. 60-70.
- Насонов Е.Л. Остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы//Кардиология. - 2002. - № 3. - С. 80-82.
- Насонов ЕЛ., Самсонов М.Ю. Новые направления исследования воспаления при ревматических заболеваниях//Избранные лекции по клинической ревматологии / Под. ред. В.А. Насоновой и Н.В. Бунчука. — М.: Медицина. — 2001 — 270 с.
- Руководство по остеопорозу / Под. ред. Л.И. Беневоленской//М.: БИНОМ. - 2003. - С. 346-363.
- Юренева С.В., Сметник В.П., Любимова Н.В., Абаев В.М. Маркеры костного ремоделирования у пациенток с хирургической менопаузой при заместительной гормональной терапии препаратом дивигель//Вестник Росс. Ассоц. Акуш.-гинек. — 2001. - № 2. — С. 55_59
- Юренева С.В., Сметник В.П. Состояние костной ткани у женщин репродуктивного возраста в различные сроки. После овариоэктомии//Акуш. и гинек. - 1995. - № 3. - С. 41-44.
- Browner W.S., Sooley D.G. Non-Trauma mortality in eldery women with low bone mineral density//Lancet. - 1991. - Vol. 338. - P. 335-338.
- Browner W.S., Pressman A.R. Association between low density and stroke//1993. - Vol. 24. - P. 940-946.
- Dinarello C.A., Moldaver L.L. Proinflammatory and antiinflammatory cytokines in rheumatoid arthritis. A primer for clinicians//Amgen. - 2001. - 300 p.
- Europ. Consensus Development Conference on Menopause. Montereux, Switzerland / Eds.: M. H. Birkhauser, H. Rosenbaum, Editions//ESKA. - Paris. - 1995.
- Fox D.A. The role of T cells in the immunopathogenesis of rheumatoid arthritis: new perspectives//Arthritis Rheum. - 1997. - Vol. 40. - P. 598-609.
- Hofbauer L.C., Heufelder A.E. The role of osteoprotegerin and receptor activator of nuclear factor kB ligand in the pathogenesis and treatment of rheumatoid arthritis//Arthritis Rheum. - 2001. — Vol. 44. - P. 253-259.
- O’Brien S., Ismail K.M.K., Jain K. Premenstrual syndrome and the menopause I The Management of the menopause. J.Studd (eds.). //The Parthenon Publishing Group. — 2003. - P. 111-119.
- Riggs B.L. et al. Clinical trial of fluoride therapy in postmenopausal osteoporotic woman: extended observations and additional analysis//J. Bone Miner. Res. -1994. - Vol. 9. - P. 265-275.
- Von Eiff A.W. The effect of estrogens and progestins on blood pressure regulations of normotensisive women//J. AM Obstet. Gynecol. - 1971. - Vol. 109. - P. 887-892.
- WHO Study Group Assesment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis//World Health Organization. Technical Report Series. - 1994. - Vol. 843. — 129 p.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)